Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

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Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Die Medizin wird dominiert durch Kommerzialisierung und Industrialisierung. Unter dem Diktat von Bilanzen zählen Patientenfürsorge und Zuwendung nichts mehr“
(Dr. med. Günther Jonitz)

Quelle: Berliner Ärzte

Anmerkung: Von wem eigentlich genau?


01. Editorial

„Ökonomisierung der Medizin“: Naegler / Wehkamp zur Befindlichkeit vor Ort

„Ökonomisierung“ ist im hiesigen Gesundheitsbetrieb etwas ganz Schlimmes. Weil angeblich gegen das Patientenwohl gerichtet, wogegen die Ärzteschaft als vermeintlich einzige interessenwahrer der Patienten seit langem aus allen Rohren schießt[1], ohne dass bei diesem schillernden Kampfbegriff so ganz klar wäre, was sich genau dahinter verbirgt.

Umso verdienstvoller ist das beharrliche Bemühen der Professoren Dr. Dr. Karl Wehkamp und Dr. Naegler, in dieser Sache mehr Licht ins Dunkel zu bringen. Über erste Ergebnisse ihrer laufenden Abfrage der Befindlichkeit ausgewählter Schlüsselakteure aus Klinik und Verwaltung wurde hier schon berichtet. Kürzlich haben die beiden ihre Erkenntnisse im Spreestadt-Forum der TU Berlin präzisiert. Unter dem Titel „Ökonomisierung der Medizin. Krankenhaus zwischen Patienten- und Unternehmenswohl: Sichtweisen von Geschäftsführern und Ärzten“. Damit wollen wir uns hier – ihrer selbstgesetzten Agenda[2] folgend – etwas genauer befassen:

  • „Das Projekt ‚Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus‘ – Zielsetzung und Methodik
  • Ökonomisierung – was verstehen wir darunter?
  • Gründe für das Ökonomisieren patientenbezogener Entscheidungen
  • Problemfelder mit Beispielen
  • Konsequenzen für Mitarbeiter und Patienten
  • Empfehlungen“

Wehkamp und Naegler wählen dazu – in bewusstem Kontrast zu bisher überwiegenden statistischen Auswertungen großer, wenn auch nur begrenzt aussagefähiger Datenbestände – den Weg einer qualitativen Studie überschaubaren Umfangs:

  • „Um den angeblich objektiven und repräsentativen statistisch orientierten Studien in diesem Themenfeld die Welt der empirischen Erfahrung entgegenzustellen.
  • Weil die Daten (für die Politik) und die Kennzahlen (für das Management) genau jene Aspekte ausblenden, die für das Leben von Menschen eine entscheidende Rolle spielen: Kultur, Respekt, Würde, Hoffnung, Glaube, Liebe...“.

Mit eindrucksvollen, fürs Ganze durchaus repräsentativen Einblicken, weil im direkten Kontakt Manches präzisiert werden kann. Für die beiden Hochschullehrer ist „die Ökonomisierung das Ausrichten patientenbezogener und unternehmerischer Entscheidungen nicht nur an den Individual-Interessen der Patienten (= medizinischen Kriterien), sondern auch an den Bedürfnissen anderer Stakeholder (= nicht-medizinische Kriterien). Andere Stakeholder sind u. a. die Mitarbeiter, die Gesellschaft, der Krankenhaus-Eigentümer und die Krankenkassen“. Also ein insgesamt zweckrationales Verhalten.

Ausgangspunkt des Vorhabens sind diese Beobachtungen der beiden Forscher:

  • Eine starke Unzufriedenheit bei patientenbezogenen Berufen im Krankenhaus. Was erfahrungsgemäß als gesicherte Erkenntnis gelten kann. Samt der angenommenen Ursachen.
  • Hinweise auf eine Erosion des Vertrauens in die Medizin und in das Krankenhaus. Die ist ebenfalls vielfach belegt. Nicht aber die vermeintliche Kausalität von Ursache und Wirkung.
  • Eine Minderung intrinsischer Motivation bei Gesundheitsberufen. Die kann man nach den zuvor aufgezählten Beobachtungen annehmen. Doch dafür gibt es wohl auch andere Ursachen.
  • Konflikte/Abgründe (?) zwischen kaufmännischem Management/Politik und Ärzten/Pflegenden. Die gab es schon 1971[3]. Umso schlimmer, dass sie immer noch nicht beigelegt sind!
  • Zunehmende Mängel der medizinischen Versorgung. Die Behauptung hört man allerorten. Belege dafür sind rar, nicht zuletzt wohl auch mangels auswertbarer Aufzeichnungen.
  • Zweifel an Qualität und Qualitätsberichten. Dieser Mangel ist zwar eklatant. Doch was hat er mit der „Ökonomisierung“ zu tun?
  • Ziel ist, dem Phänomen Ökonomisierung mit etwas handfesteren Informationen zur Realität und ihrer Einschätzung durch die Schlüsselakteure stärker auf den Grund zu gehen.

Zur gründlicheren Durchleuchtung formulieren die beiden Studienautoren diese Leitfragen:

  • „Wie verändern sich das Krankenhaus, die Medizin, die Versorgungspraxis durch den Einfluss politischer und unternehmerischer Entscheidungen?
  • Trifft es zu, dass Patienten ohne ausreichende medizinische Indikation in die stationäre Behandlung aufgenommen, behandelt und entlassen werden? Wenn ja, warum ist dieses so?
  • Wie sollen die Veränderungen medizin- und wirtschaftsethisch bewertet werden?
  • Was verbirgt sich hinter dem Phänomen ‚Ökonomisierung‘?
  • Was bedeutet es, wenn die Krankenhäuser ihre Fallzahlen steigern, während die Anzahl der Kliniken und Klinikbetten zurückgeht?
  • Welche Folgen hat die Machtverschiebung im Krankenhaus von den Ärzten und Pflegenden zur kaufmännischen Führung?“

Dazu ein knapper historischer Exkurs:
Vor der gesetzlichen Abkehr vom Kostendeckungsprinzip und der Umstellung der stationären Abrechnung auf G-DRGs lebte der Arzt im Krankenhaus auf einer Insel der Seligen. Zumindest in ökonomischer Hinsicht nahezu ungestört von der Verwaltung. Von sporadischen ‚Sparbemühungen‘ abgesehen, wenn das mit den Kassen festgesetzte Gesamtbudget des Krankenhauses überzogen zu werden drohte[4]. Nach der Qualität – oder gar nach der Zweck-Mittel-Relation –  klinischen Handelns auch nur zu fragen, galt schon als ein eklatanter Mißtrauensbeweis. Die Qualität wurde geglaubt. Und glauben gemacht. Ohne erkennbares Bedürfnis nach einem Mehr an Transparenz.

Mit der veränderten Finanzierung wurden dem Krankenhaussektor – entgegen anderslautenden Behauptungen – keineswegs die finanziellen Mittel gekürzt. Im Gegenteil! Die wurden nur anders auf die Krankenhäuser verteilt. Etwas fairer, weil belastungsentsprechender. Darauf haben Krankenhausleitungen auf die hierzulande gewohnte Weise reagiert: Mit Mehrforderungen. Zumindest jene, deren Häuser angesichts eines bescheideneren Leistungsspektrums fortan mit geringeren Gesamterlösen auskommen mussten. Und mit einem verschärften Sparen.

Der Wechsel in der Finanzierung der Betriebskosten[5] wurde nicht etwa zum Anlass genommen, eine strategische Neuausrichtung der klinischen Organisation herbeizuführen, sei es zur Steigerung der Effizienz mittels Kostenvermeidung oder der Effektivität. Stattdessen überwiegen bislang die altbekannten Mehrforderungen deutscher Krankenhäuser zum Ausgleich angeblich ‚besonderer Verhältnisse‘[6]. (In der Studie nicht weiter kommentierte Beispiele sind die bekannten Dauerthemen „Kinderheilkunde“ und „Extremkostenfälle“, „Fördermittel“ und „Notfallambulanzen“).

Im  zunehmenden Ersatz der zuvor üblichen ‚Sparmaßnahmen‘ der Verwaltung reicht diese anteilige ‚interne Budgets‘ des mit den Kassen ausgehandelten Gesamtbudgets für Erlöse und Kosten an dezentrale Verantwortliche im klinischen Bereich weiter. Zur ‚eigenständigen Bewirtschaftung‘. Damit waren die Kliniker doppelt überfordert.

  • Zum einen sind Kliniker angetreten, stationäre Patienten zu versorgen und nicht den Pegelstand irgendwelcher Geldtöpfe undurchschaubarer Genese zu steuern. An der medizinisch  bestmöglichen Behandlung wollen sie weiter festhalten. Ungestört von der Verwaltung. Und von der Verpflichtung, sich mit ihrem Metier fremden Zahlenspielen herumzuschlagen. Bis hin zur Gefährdung der persönlichen wirtschaftlichen Existenz.
  • Zum anderen ist die InEK-Divisionskalkulation der G-DRGs mit ihren Durchschnittswerten zwar für die Preisbildung hinreichend geeignet. Nicht aber für die Kostenkalkulation von Fall zu Fall auch arztgeprägt unterschiedlicher Behandlungsabläufe bei gleicher G-DRG. Zumindset heute, fern von der Realität hochgradig standardisierter industrieller Prozesse[7].

Bei letzteren lassen sich mit einer derartigen, der Preisbildung dienenden Kalkulation die Produktkosten relativ realitätsnah abbilden. Doch nur dort. Nicht aber im heutigen deutschen Krankenhaus. Was einen plausiblen Nachvollzug der Behandlungskosten – oder gar ein gezieltes Herausharken unproduktiver Kosten – derzeit illusorisch macht. Zudem kursiert allerlei nicht zu Ende Gedachtes im Milieu. So sind z.B. „lukrative Behandlungen“ nach der Logik der InEK-Kalkulation nahezu unmöglich. Was Niemanden davon abzuhalten scheint, damit zu hantieren. Wie auch beide Studienautoren mit ihren Befragungen handfest belegen. Damit geht es bei einem Teil der hiesigen „Ökonomisierung“ auch noch um einen folgenschweren Selbstbetrug!

So viel zu den – vermeintlichen – Kosten. Mit der Abkehr vom Kostendeckungsprinzip Anfang der 90er Jahre geriet der Politik auch erstmals die patienten- und fallartenbezogene Qualität ins Visier (§ 137 SGB V). Als (messbarer) Gegenwert für die in der Krankenbehandlung eingesetzten personellen, materiellen und finanziellen Ressourcen. Diese Qualität wird in der Industrie – Stück für Stück – sorgfältig geplant und in der Routine gemessen. Nicht aber im deutschen Krankenhaus. Dort zieht man allerlei Sachverhalte für einen vermeintlichen Qualitätsbeweis heran, die mit der interessierenden Behandlungsqualität nicht direkt zu tun haben. Bis heute[8]. Das hat seinen Grund.

Doch absurderweise überließ man zur Regelung der Einzelheiten – bildlich gesprochen – ‚den Fröschen die Aufgabe, den Sumpf trockenzulegen‘. Hier genauer gesagt den Interessenvertretern in Selbstverwaltung und G-BA. Über die Köpfe der Patienten und ihrer Angehörigen hinweg[9]. Weshalb die Klinik wohl auch die Sinnhaftigkeit der ihr auferlegten zusätzlichen Aufzeichnungspflichten zu Recht bestreitet. Ob nacheinander für BQS, für AQUA oder für IQTIG. Verständlicherweise wird da mehr ‚Datensparsamkeit‘ gefordert. Bei genauerem Hinsehen ist der ganze Ansatz falsch!

Soweit ein Blick auf die Hintergründe. Wehkamp und Naegler wollen mit ihrem Vorhaben

  • „den Akteuren eine Stimme geben
  • die innere Dimension der Befragten würdigen
  • die empfundene Kluft zwischen der Erfahrung der Menschen und den „Qualitätsreports“ beseitigen
  • die unterschiedlichen Sichtweisen und Interpretationen der Repräsentanten der Medizin und der Geschäftsführungen diskursfähig machen“

Zugleich rücken die beiden Forscher den Wirtschaftlichkeitsbegriff zurecht: „Wirtschaftlichkeit ist ein Maß, das uns zeigt, ob ein erwünschtes Krankenhaus-Sachziel (= Behandlung einer vereinbarten Zahl von Patienten) mit dem geringstmöglichen Ressourcen-Einsatz erreicht worden ist“.

Wozu dieses Sachziel allerdings auch in Deutschlands Krankenhäusern erst einmal konkreter zu fassen sein wird. Als – patientenindividuell bzw. krankheitsbezogene –  Qualität von Kapazitäten, Strukturen, Prozessen und (vor allem) Ergebnissen. Und dem damit letztlich systematisch anzustrebenden sowie dem tatsächlich erzielten (vom Autor schon seit Jahren herangezogenen) Patientennutzen[10]. Dann – und nur dann – machten Vergleiche wie der Kostenbezug einer jeden Behandlung, z.B. bezogen auf deren Fallerlös, einen Sinn!

Bis dahin verkaufen Deutschlands Krankenhäuser für die stationäre Behandlung einer Krankheit die Katze im Sack. Und fast alle Angaben diesbezüglicher Portale führen in die Irre. Ohne individuelle Anfangs- und Endpunkte der Behandlung. Und jeden nachvollziehbaren Beleg des als angestrebte Besserung erzielten Effekts. Was man also gemeinhin so als ‚Qualität‘ bezeichnet! Zum Festpreis. Was auch mangels ‚rechenbarer‘ Aufzeichnung und Auswertung jeder Behandlung die systematische Anwendung des von den Studienautoren reklamierten Prinzips unmöglich macht:

Je konsequenter das Gebot der Wirtschaftlichkeit wirksam wird, umso mehr nimmt der Druck auf die Ökonomisierung patientenbezogener Entscheidungen ab. … Ein Gewinn kann nämlich auch dann – effiziente Behandlungs-, Support- und Betriebsführungsprozesse vorausgesetzt – erwirtschaftet werden, ohne dass Grundregeln guter medizinischer Praxis verletzt werden“.

Leider gibt es bei genauerem Hinsehen derartige „Grundregeln guter medizinischer Praxis“ erst in Ansätzen. In Deutschland. Selbst die – relativ wenigen bislang in S1-, S2- und S3-Leitlinien fixierten, der Öffentlichkeit als ‚evidenzbasiert‘ verkauften – Methoden sind immer noch irgendwo zwischen Glauben und Wissen angesiedelt. Zwischen ‚Erfahrung[11]‘ und tatsächlich mittels RCTs gesicherten Beweisen (‚evidence). Einerseits. Zum anderen gibt es hierzulande – von der Diagnostik über die Indikation bis zur Behandlung – auch bislang kaum verpflichtende Regeln für deren Durchführung und Dokumentation und daraus abzuleitende Konsequenzen.

Zudem versteht sich auch der deutsche Krankenhausarzt[12] als Freiberufler, der sich dank seiner verbrieften Therapiefreiheit einer Einordnung in einen verbindlichen Handlungsrahmens wie z.B. in der Zivilluftfahrt entzieht. Besonders als – je nach Charakter in unterschiedlicher Ausprägung über den Untergebenen schwebender – Chefarzt (oberärztlicher Originalton: ‚Der Chef hat sterile Hände‘). Was hierzulande eine checklistengestützte Standardisierung der arbeitsteiligen Prozesse ganz erheblich erschwert[13]. Auch dort, wo – offensichtlich allmählich immer häufiger – das Procedere bestimmter Behandlungen in immer größeren Teilen als fachlich hinreichend gesichert gilt[14].

Behandlungdetails und -ergebnisse werden hierzulande wohl schon deshalb nicht nachvollziehbar dokumentiert, weil sich die Einsicht vieler Akteure in die Sinnhaftigkeit derartigen Tuns – vorsichtig formuliert – in Grenzen hält. Außerdem wüchse damit ja auch die Gefahr der Nachvollziehbarkeit ärtzlichen Handelns[15]. Selbst für Abrechnungszwecke und zur klinischen Selbstkontrolle. Fächer- und berufsgruppenübergreifend geht das oft sowieso nicht. Entsprechend bescheiden ist in deutschen Krankenhäusern noch die  – IT-gestützte –Transparenz von Behandlungsprozessen und -ergebnissen. Samt der nachweislichen Kausalität letzterer. Auch im Vergleich mit der internationalen Entwicklung. Und damit die erste Voraussetzung, mit strafferen klinischen Prozessen einen möglichst großen Anteil an bislang systemimmanenter Verschwendung herauszuharken. Als Daueraufgabe.

Vorzugsweise auf dem Wege einer Kultur der – längst auch im Krankenhaus gesicherten – ‚Lean Production’ des Toyota-Produktionssystems (TPS)[16]. Nach einer irreversiblen Weichenstellung ‚ganz ‘ oben (top-down). Und einer anschließenden Umsetzung an der Basis (bottom-up), nachdem die zuvor systematisch auf eigenständige Verbesserungen vorbereitet und dazu ausdrücklich empowert wurde.

Also nicht quasi als ‚Ausgießung des heiligen Geistes‘ wie heute scheinbar des Öfteren interne Budgetvorgaben. Oder mit angeheuerten modebewußten Beratern, denen ‚Lean‘ mittlerweile – wenn auch mit enormer zeitlicher Verzögerung – auch in Deutschlands Krankenhäusern fröhlich von den Lippen geht. Sondern als konstitutives Element der klinischen Routine.

Was eine kritische Reflexion des hiesigen (chef-)ärztlichen Selbstbildes unausweichlich macht. Womit man sich in Deutschland – so jahrzehntelange Beobachtungen des Autors – in der angelsächsischen Medizin diesseits und jenseits des Atlantiks ungleich leichter tut als im romantikgeprägten Mitteleuropa. Dort kann man – beginnend schon in Großbritannien – eine Menge lernen, was den rationaleren Umgang mit der Materie betrifft. Schon darüber, was man im Patienteninteresse klinisch besser verbindlich (nicht) tun sollte[17]. Aber auch an professioneller Selbstkritik: ‘That an inward looking profession, obsessed with it’s own tribalism, collectively failed to make self-regulation work properly and so protect all patients from avoidable harm, is quietly ignored[18]’.

Dann würden sich auch die deutschen Krankenhausleitungen leichter zu tun, von ihrem heutzutage eher hilflosen Bemühen abzulassen, auch die Finanzen in der Klinik ins Lot zu bringen. Dass auch dort eine erhebliche Produktivitätssteigerung möglich wäre, zeigen ebenfalls internationale Beispiele. Wobei man sich der Reihenfolge der Veränderung stets bewusst sein muss: Erst kommt nachweislich höchstmögliche klinische Qualität für den Patienten. Dann erst kommt die ökonomische Optimierung! So können deutsche „Krankenhäuser Gewinne erwirtschaften“. Nicht nur in der Infrastruktur, sondern auch im klinischen Betrieb. „Die Geschäftsführung drängt auf das Einhalten der Leistungs-/Kosten-Budgets“. Das geschähe fortan, weil diesmal guten Gewissens, nur wesentlich konfliktärmer.

An diese Beobachtung knüpfen sich nach den vorherigen Ausführungen u.a. folgende Fragen:

  • Gibt es ein Führungskonzept? Wie ist das interne Zusammenspiel geregelt?
  • Ist die arbeitsteilige Behandlungsorganisation effektivitäts- / effizienzsteigernd optimiert?
  • Wie sind Fallzahlen, Leistungen, Case Mix und vorgehaltene Ressourcen abgestimmt?
  • Gibt es eine bedarfsgerechte, im Konsens abgestimmte  Behandlungsplanung?
  • Gibt es für die einzelnen Fallarten eine Programm- und Ausführungsplanung?
  • Welche standardisierten Prozesse gibt es für die Behandlung? Wie werden diese gepflegt?
  • Bestehen interne Regeln für Diagnostik, Indikation, Therapie und deren Verbesserung?
  • Wie werden intern die korrespondierenden Kosten – nicht die Erlöse! – je G-DRG bestimmt?
  • Wie teilen sich solchermaßen ermittelte Kosten auf Budgetverantwortungsbereiche auf?
  • Wie wird die vermeintliche Gewinnerzielung bestimmter Behandlungen auf Plausibilität geprüft?
  • Gibt es eine interne Revision zum Nachvollzug der Sinnhaftigkeit des konkreten Handelns?
  • Wer hat Regeln, Weg und Ergebnis geprüft und als zielführend bestätigt? Mit welcher Autorität?
  • Wie wird diesbezüglichen internen Konflikten ergebnisorientiert nachgegangen?

Selbstverständlich darf es keine willkürliche Einmischung in ärztliches Handeln geben! Aber für das Wohl der Menschen abgestimmte Ziele. Inhaltlich und organisatorisch. Nach dem Prinzip ‚Alle ziehen am gleichen Strick‘ Dafür haben die beiden Professoren ein Stück weiter die Augen geöffnet.

Es ist interessant, dass sich in deren Auswertung schon die – freiwillig geäußerte, wenn auch anonym veröffentlichte – Einschätzung der heutigen Realität zwischen Ärzten und Geschäftsführung massiv unterscheidet. Scheinbar gar nicht so seltene Beobachtungen wie „Ärzten wird nicht vermittelt, ob das Wohl der Patienten oder das Wohl des Krankenhauses Vorrang bei patientenbezogenen Entscheidungen hat“, signalisieren schwere Führungsmängel. Was dann an Aussagen folgt, grenzt streckenweise geradezu an – gegenüber den Interviewern freimütig offenbarten – Betrug! An der Grenze der Köperverletzung.

Besonders wenn auch noch versucht wird, Patienten unnötig aufzunehmen, sie routinemäßig entgegen der gesicherten Faktenlage ‚krankzukodieren‘, „kreative Indikationen“ zuzulassen, überflüssige, aber das ökonomische Ergebnis verschönernde Leistungen zu erbringen, den individuellen Patientendurchlauf gefährlich zu beschleunigen, stationäre Fälle zu zerlegen, Patienten vorzeitig zu entlassen oder unnötig festzuhalten und „Patienten ‚im Unternehmen‘ (zu) halten, auch wenn sie anderswo besser behandelt werden können“.

Etliche aus den Beobachtungen abgeleitete „Empfehlungen“ klingen eher hilflos-trivial. Viel zu allgemein. Und scheinbar vor allem die Politik (EXTERN) zum verschärften ‚microprocessing‘ auffordernd. Das wäre wohl der falsche Weg! Besser wäre es, den Krankenhausleitungen (INTERN) gesetzlich mehr Entscheidungsbefugnisse zu verschaffen. Und Verantwortung:

  • „Investitions-Finanzierung neu ausrichten (EXTERN)
  • Überkapazitäten beseitigen und verhindern, dass neue geschaffen werden (EXTERN)
  • Grund- und Regelversorgung neu definieren(EXTERN)
  • Bewertungsrelationen an Kostenstrukturen anpassen“ (EXTERN?)
  • Neugestaltung der Qualitätssicherung und der Dokumentation (EXTERN / INTERN)
  • kostendeckende Finanzierung der Notfallambulanzen (EXTERN)
  • Normative Unklarheiten beseitigen (INTERN, soweit aus Kontext ersichtlich)
  • Behandlungsleitbild entsprechend dem Regelwerk der AWMF auf Qualität und Effizienz ausrichten und seine Anwendung konsequent evaluieren (EXTERN / INTERN)
  • Die Anwendung der G-AEP(= German appropriate evaluation protocol)-Kriterien werden zur Pflicht (EXTERN / INTERN)
  • Planung der Abteilungsbudgets als Gegenstromverfahren (INTERN)[19]
  • Sicherstellung ausreichender Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter(EXTERN / INTERN)
  • Ermöglichen ethischer Fallbesprechungen (unter anderem zur Indikation!) (EXTERN / INTERN)

Eine – alle Beteiligten bindende – interne Verpflichtung auf das Patientenwohl und auf gemeinsame Werte durch die Krankenhausleitung ist schon überfällig. Im äußersten Fall auch sanktionsbewehrt. Daraus werden sich alle weiteren Folgen ergeben. Auch die immer bessere Nachvollziehbarkeit des krankheits- bzw. patientenbezogenen Vorgehens. Das ist eine genuine – nicht nach oben oder unten delegierbare – Managementaufgabe der obersten Krankenhausleitung! Bei der Verdeutlichung sowie beim Anstoßen von Pilotprojekten mag die Politik Hilfe leisten können. Ein herzliches ‚Danke!‘ an die beiden Professoren Dr. Dr. Karl Wehkamp und Dr. Naegler. Weitermachen! (+++)

 


[1] Auch beispielsweise als „Krise des Organisationsprinzips“. Siehe hier.

[2] Kursiv gedruckte Textteile im Originalton der Studienautoren.

[3] Dem Startjahr des Autors dieser Zeilen im Krankenhaus

[4] Letztere versuchten z.B. auch mittels ‚Wirtschaftlichkeitsprüfungen‘ etwas mehr Licht ins Dunkel zu bringen. Fast ausschließlich mittels Vergleichs der gefundenen Personalbesetzung mit Richtwerten.

[5] Investitionen sollten gemäß KHG bekanntlich im Zuge der gesetzlich vorgegebenen dualistischen Finanzierung vom Staat übernommen werden, der seiner gesetzlichen Pflicht schon lange nicht mehr hinreichend nachkommt.

[6] Davon handelt auch das im hmanage Newsletter 492 besprochene Buch.

[7] Die auch zunehmend bei internationalen Krankenhaus-Pionieren zum Einsatz kommen.

[8] Wer käme beispielsweise zur Beurteilung der Qualität eines Autos auf die Idee, die Personalbesetzung in der Lackiererei abzufragen?

[9] Die stimmrechtslos von oben ernannten “Patientenvertreter” haben hier nur eine Alibifunktion.  

[10] Patientennutzen (Patient Value) = (Health Outcomes + Service Outcomes) / Cost Outcomes.

[11] bzw. der Überzeugung herausragender Fachvertreter.

[12] mit der Rückendeckung seiner Standesvertreter

[13] Wo niemand auf die Schnapsidee kommt, die WHO-Checklisten in der Chirurgie nach der Operation auszufüllen.

[14] wie z.B. bei den RKI-Empfehlungen zur Händehygiene.

[15] Dagegen gibt es seit jeher massive Widerstände. Man denke nur an das jahrzehntelange Tauziehen um den Einblick des Patienten in seine eigene Krankenakte!

[16] Darüber wurde vielfach im hmanage Newsletter berichtet.

[17] Siehe dazu auch beispielsweise einen neueren Vortrag von Sir John Muir Gray, Value Based Healthcare Programme, University of Oxford.

[18] Siehe z.B. Raymond C. Tallis F.Med.Sci, FRCP, FRSA, verdienstvollerweise zitiert von Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin. Ob der sich wirklich der Sprengkraft dieses Satzes bewusst war?

[19] Besser wäre es wohl, interne Budgets zugunsten rationalerer Prozesse gleich  abzuschaffen.


02. (Fierce Health Finance) PwC: Krankenhauskonzerne verfehlen Economies of Scale für die Patienten

PwC: Large hospital systems fail to achieve economies of scale


03. (Health Facilities Management) „In neun Punkten war ein bekanntes Krankenhaus schon vor 10 Jahren seiner Zeit voraus“. In den USA.

9 ways Northwestern Memorial Hospital's design was ahead of its time

Anmerkung:
Hierzulande noch nicht einmal ein vager Wunschtraum. Es besteht also noch Verbesserungspotential.


04. (Health Leaders Media) In Deutschland noch Zukunftsmusik: Koordination der Krankenbehandlung durch Pflegekräfte

Solidify the Nurse Leader's Role in Care Coordination


05. (SHEA) „WHO-Vorgabe zur Händedesinfektion am wirkungsvollsten“

(WHO-)Six-Step Hand-Washing Technique Found Most Effective for Reducing Bacteria

Anmerkung: Wenn man sie einhält.


06. (PSQH) “Patientensicherheit: Über den Wert des Messens in der Krankenbehandlung”

What's the Value of Counting?”


07. (JAMA) „Für ein sichereres Gesundheitssystem die Messungen verbessern“

Toward a Safer Health Care System: The Critical Need to Improve Measurement 


08. (Becker’s Hospital Review) “Diese sieben chirurgischen Eingriffe stehen für die höchste Zahl an Komplikationen, Todesfällen und die höchsten Kosten“

These 7 surgical procedures account for most complications, deaths and costs


09. Buchbesprechung

Peter P. Pramstaller, Rettet die Medizin! Wie Ärzte das Ruder wieder selbst in die Hand nehmen können. Mit einem Geleitwort von Fredmund Malik, Berlin 2016

Mit Pramstaller äußert sich hier wieder einmal ein Vertreter jener Spezies mit einem Selbstbild, das Ärzte über alle anderen Zeitgenossen erhebt. Weil sie die einzigen seien, die bei ihrem Handeln stets jeden „einzelnen Patienten mit seinen ganz spezifischen Bedürfnissen“ im Blick hätten. Und in ihrem segensreichen Tun immer stärker vom „Krankenhausmanagement“ gehindert würden. Weshalb der Arzt diesem endlich wieder das Ruder entreißen müsse.

Der „Hauptgrund“ für die von ihm geortete Fehlentwicklung liege „darin, dass Manager und Verwaltungsfachleute zu den zentralen Entscheidern geworden sind“. Damit „Ärzte“ künftig nicht länger „beiseite gedrängt“ und „zu weisungsgebundenen Erfüllungsgehilfen eines immer weniger inhaltlich definierten Systems“ degradiert werden, „das Gewinne über die Marge erzielt und auf ‚Kunden‘ mit einem bestimmten Umsatzpotential reduziert“, sei ein Wandel überfällig.

(Dieser Doktor arbeitet übrigens in Bozen, also in Italien, dessen Gesundheitswesen ganz überwiegend steuerfinanziert ist. Und keineswegs ‚margengesteuert‘).

Pramstaller trauert einer Zeit nach, wo „Ärzte meist niemanden über sich hatten. Sie mussten also auch in der Regel niemandem gegenüber Rechenschaft über ihr Tun ablegen, und ihre Entscheidungen wurden nicht hinterfragt und nicht in Frage gestellt“.

Seither habe „die Medizin ihren edlen Glanz verloren“. Sie mute „heute in großen Bereichen wie ein sinnentleerter, unnatürlich gewachsener Industriebetrieb“ an. Womit sich nicht gerade Sachkunde manifestiert, was den neuzeitlichen Industriebetrieb samt seiner Kunden- und Qualitätsorientierung betrifft. Oder gar die fortschrittliche ‚Lean Production‘ des heutzutage weltweit stilprägenden Toyota-Produktionssystems (TPS). Das auch bei nicht profitorientierten Spitzeninstitutionen im Gesundheitswesen ist. Nur  leider – soweit bekannt – noch nicht in Deutschland.

Als vermeintlichen Beweis für seine Behauptung bietet Pramstaller mit einer amerikanischen Quelle (‚Medical Taylorism‘) ein persönliches Beispiel fürs ‚klinische Behauptungssyndrom‘ (siehe Editorial!). Dort belegen Pamela Hartzband und Jerome Groopman, zwei Harvard-Mediziner, dass sie auch keine Ahnung von aktuellen industriellen Prozessen zu haben scheinen.

Was John Toussaint, Patrick H. Conway und Stephen Shortell, drei ausgewiesene Fachleute für diese Materie, kurze Zeit später in einem Widerspruch in HealthAffairs klipp und klar belegten (‚The Toyota Production System: What Does It Mean, And What Does It Mean For Health Care?‘). Die werden in Pramstallers Buch nicht zitiert. Weil sie nicht ins Bild passen?

Ärzte würden – heißt es im Buch weiter – „durch eine überbordende, von Misstrauen geprägte Dokumentationspflicht von der Zuwendung für ihre Patienten abgehalten“ … Auf Erfahrung basierende Urteile würden nicht mehr geachtet, sondern als subjektiv und unwissenschaftlich diskreditiert“[h1] . Anderswo in der Welt wächst Vertrauen eher bei mehr Transparenz. Also der breiten Nachvollziehbarkeit von Weg und Ziel. Der produzierten Ergebnisse an Qualität und Sicherheit. Und des solchermaßen erzielten immer höheren Kundennutzens. Aber der Patient ist ja (auch) nach Pramstaller kein ‚Kunde‘!

Nach einem derartigen Lamento könnte man dazu neigen, das Buch getrost beiseitezulegen. So etwas kennt man ja nun schon seit etlichen Jahren als Ausdruck einer betrüblichen, verbreiteten ärztlichen Befindlichkeit, gegen die man tatsächlich angehen sollte. Und muss. Denn ein Abgesang auf eine goldene Zeit, die tatsächlich der Vergangenheit angehört, ist wenig hilfreich. Heute ist die Öffentlichkeit deutlich kritischer. Doch angesichts eines eher bescheidenen Fortschritts an hilfreicher Transparenz eher noch hilfloser als zuvor. Trotz einer überschäumenden Informationsflut (‚information pollution‘).

Doch das Buch hat auch eine andere Seite, die es von anderen Werken vergleichbarer Machart positiv abhebt. Nachdem zunächst unterschiedslos allerlei „Denkmodelle, Theorien und Managementtools von Größen wie Henry Mintzberg, Jim Collins, Clayton Christensen, Michael E. Porter …“ als ungeeignet für ärztliches Tun abgewatscht werden (was auf eine eher oberflächliche Befassung damit schließen lässt), werden von Pramstaller neben Viktor Frankl andere Management-Gurus wie Stephen R. Covey und Peter F. Drucker für die Entwicklung eines eigenen Veränderungsmodells in drei Schritten herangezogen, das neben Vor- und Nachsprüchen auch die Grundstruktur der Gliederung des – nicht sehr dicken – Buches in diese Hauptteile vorzeichnet. „Wie wir das Gesundheitswesen wirklich verändern und die Medizin retten können“:

  • Erster Schritt Neuorientierung: Innere Neuausrichtung
  • Zweiter Schritt Wissen: Lernendes Verinnerlichen
  • Dritter Schritt Veränderung anstoßen und gestalten

Dazu einige knappe Hinweise:

  • Zu Erster Schritt Neuorientierung: Innere Neuausrichtung
    Forderung nach einer inneren Neuausrichtung der Ärzte. Verpackt in viel Redundanz mit den einleitenden Klagen. Worin die Haltungsänderung bestehen soll, wird nur teilweise klar. Partnerschaftlich? OK! Wertebasiert? OK!
    Doch die Bildung neuen Vertrauens, weniger Selbstüberschätzung der eigenen Erfahrung[1], eine echte Verbesserung der Nachvollziehbarkeit eines standardmäßig wirklich zielführenden eigenen Handelns (evidence, smarter medicine) – und damit medizinisch und ökonomisch gleichmäßig gute Ergebnisse[2] – gehören für den Autor offensichtlich nicht dazu!
    Auch nicht die ärztliche Bereitschaft, sich für die Optimierung der eigenen Qualifikation und der Routine der arbeitsteiligen Prozesse und deren kontinuierlicher Verbesserung auf Augenhöhe mit den Patienten und Kollegen zu begeben. Patientenzentriert und ergebnisorientiert.
    Im Rahmen von miteinander verzahnten interdisziplinären und multiprofessionellen Teams. Hausintern und -extern. Offen für Kritik und Selbstkritik. In der freiwillig übernommenen Pflicht, Verbesserungen unverzüglich in die arbeitsteilige Routine zu bringen. Dann erübrigte sich auch – wie geschehen– die willkürliche Konstruktion von allerlei Antagonismen. Viel Spaß bei der persönlichen Neuorientierung![3]
  • Zu Zweiter Schritt Wissen: Lernendes Verinnerlichen
    Eine anregende Gebrauchsanweisung, die persönliche Weiterentwicklung systematisch voranzutreiben. Wenn auch nur die des Arztes. Inhaltlich über den Tellerrand des eigenen Metiers hinaus. Bis in Details wie die Entscheidungsmatrix. Ob es besonders klug ist, das werte eigene Ich so wie der Autor in den Mittelpunkt zu stellen, mag jeder selbst für sich entscheiden. Eine strikte Patientenzentrierung allen arbeitsteiligen Handelns – samt Einpassung ins ergebnisorientierte Team – wäre für den Rezensenten plausibler. Und ein bisschen mehr Demut! Die Schlüsselrolle des Arztes ergibt sich auch so von selbst.
  • Zu Dritter Schritt Veränderung anstoßen und gestalten
    Veränderungen sind nötig. Sie werden nur aus eigenem Antrieb erfolgen. Oder gar nicht. Verbunden mit dem gebotenen Führungswissen. So könnte „Ärzte als Veränderungstreiber … zur Rettung der Medizin beitragen“. Und wieder neue Freude an ihrer neuen Rolle entwickeln. Der Gedanke ist vergleichsweise neu. Und sicher nicht falsch.

Einige Vorbehalte. Doch alles in allem eine lohnende Lektüre! Wenn auch gelegentlich für Nichtmediziner etwas nervend. Doch trotz allem tolerabel. Besonders wenn man auch für sich selbst zur kritischen Reflexion des eigenen Handelns bereit ist. (++)


[1] Die nicht geringgeschätzt werden darf. Wobei der Erfolg letztlich am Ergebnis gemessen werden soll.

[2] Was mit der richtigen Reihenfolge absolut kein Widerspruch sein muss.

[3] Schon darauf ausdrücklich hingewiesen zu haben, ist ein Verdienst des Autors!


 

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positive Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)

 

 

 

 

 

 

 


10. Weitere Links

Deutschsprachige Links

 

leitlinienwatch.de: Das Transparenzportal für medizinische Behandlungsleitlinien

 (TK) Broschüre Behandlungsfehler

 (Beobachter) „Spitäler Fallpauschalen mit (angeblichen) Nebenwirkungen
Hier die Schweizerische Quelle (Springer/Ringier)

 (Curacon) „Krankenhausstudie 2015 – ohne Strategie kein Erfolg?“ 

(InEK) „Abschlussbericht zur Entwicklung der Investitionsbewertungsrelationen“:
Inhalt verstanden, aber nicht überzeugt!

 (Spiegel Online) “Pharmalohn für Ärzte: Vielen Dank für die Millionen!”
Zum persönlichen Aktivwerden.

 (IQTIG) „Qualitätsindikatoren und Bundesauswertung 2015
Scheinbar nichts Neues, nur anders präsentiert.

 (IQWiG) „Real World Data – ein Gewinn für die Nutzenbewertung?
Lesenswerte Gratislektüre!

 

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Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1): „Empirische Forschung

US-Cartoon (2) „Moderne Zeiten

 (1. Deutscher VBHC-Kongress) “Sir John Muir Gray, Value Based Healthcare Programme, University of Oxford
Sehr interessant! Siehe dazu auch die Veranstaltungsübersicht und die obige Nachricht.

(Hospital Impact) “Interdisciplinary rounds: A must for hospitals committed to quality

 (Fierce Health Finance) “Financial pressures may force more universities out of hospital business

 (Health Leaders Media) “Trigger Tool Adds Consistency to Adverse Event Tracking

 (Leapfrog) “NEVER EVENTS: DATA BY HOSPITAL ON NATIONALLY STANDARDIZED METRICS

  (Health Leaders Media) “3 Benefits of Military-Style Leadership Training

 (Health Leaders Media) “Wanted: Evidence That Improving Quality Cuts Costs

 (HBR) “The Dangers of Hiring a Nice CEO

(Forbes) “Value-Based Pay Slowly Hits Doctor Wallets

  (Health Leaders Media) “As Hospital Chains Grow, So Do Their Prices For Care

 (Fierce Healthcare) „Only half of patients experience benefits of care coordination

 (PSQH) “What's the Value of Counting?”

 (Health Leaders Media) “Changing Patient Behavior Through Technology

(H&HN) “The Effective CNO: 5 Skills Great Nurse Leaders Use to Manage Change

 (Becker’s Hospital Review) “5 reasons your physician champion will fail

(NPR) “Doctors Get Creative To Soothe Tech-Savvy Kids Before Surgery

 (Health Leaders Media) „Beyond Checklists, a Better Way to Assess Surgical Skill

 (H&HN) “Most Wired Hospitals Tackle Cybercrime, Telehealth and Predictive Analytics

 (Fierce Healthcare) “Geisinger's new nurse dress code inspired by patient feedback

 (Fierce Healthcare) “Electronic hand-hygiene monitoring cuts MRSA rates by nearly half

 (Health Leaders Media) “Saving Lives And Saving Money