Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Modern day healthcare organizations are inefficient and wasteful, unsafe, and frequently fail to deliver care consistent with either evidence-based practices or the values and preferences of patients and their loved ones“
(P. J. Pronovost et al.)

Quelle: Buch „Health Systems Management“, S. 302, besprochen im hmanage Newsletter 489.


01. Editorial

Unternehmenskultur für bessere Ergebnisse. Ein exemplarisches Beispiel.

Verfügen deutsche Krankenhäuser – wie gut geführte Unternehmen anderer Branchen – eigentlich über eine Unternehmenskultur? Also eine nachvollziehbare „Grundgesamtheit gemeinsamer Werte, Normen und Einstellungen, welche die Entscheidungen, die Handlungen und das Verhalten der Organisationsmitglieder prägen“ (Gabler Wirtschaftslexikon)? Wenn man dort Tätige  fragt, eher nein! Selbst wenn Leitbilder derlei häufig signalisieren. Die sind zumeist eh für die Katz. Reale Elemente einer Unternehmenskultur lassen sich aus den hierarchisch-autoritären Strukturen ableiten. Speziell im klinischen Bereich. Am Umgang miteinander. An starken Egos, besonders weiter oben in der ärztlichen Hierarchie. Und an einer erstaunlichen Selbstgewissheit im klinischen Handeln, die eigene Erfahrung regelhaft über eine nachweisliche Evidence stellt. Verbunden mit einem strikten Widerwillen gegen eine allzu große Nachvollziehbarkeit des eigenen Tuns. Auch für „Laien“, also für Patienten und all jene Mitmenschen, die keine (ärztlichen) „Kollegen“ sind.

Die Unterscheidung von Kollegen und Laien gelte „für alles!“, wie Rudolf Henke vom Marburger Bund vor Jahren gegenüber dem Autor dieser Zeilen spöttisch bemerkte. Verbunden mit dem Recht auf eine besondere Autonomie ärztlichen Handelns. Diese Omnikompetenz berechtigt dann wohl auch zur reflexartigen Ablehnung jedweder Einflussnahme von außen, speziell zu den Stichworten „Ökonomisierung“ und „Industrialisierung“. Was immer man darunter verstehen mag. So lassen sich auch gewohnheitsmäßig unbelegte Behauptungen erklären. Zu allem und jedem. Wie beispielsweise zur Fehlinterpretation der Einführung von DRGs als Sparmaßnahme.

Derlei gibt es nicht nur im Zentrum des Eminence Belt in Deutschland, sondern immer noch auch jenseits des Atlantiks, in den USA. Wo sich die evidence based medicine im klinischen Bereich ansonsten längst ebenso als oberste ärztliche Handlungsmaxime durchgesetzt hat wie die Abschaffung des Einzelkämpfertums, wo alle übrigen Beteiligten als ärztliches Assistenzpersonal verstanden wurden. Zugunsten eines ergebnisorientierten Denkens in Systemkategorien. Als konstitutivem Element einer patientenzentrierten Unternehmenskultur. Mit krankheits- bzw. behandlungsbezogenen Teams, bestehend aus auf Augenhöhe eigenständig handelnden – und ihre Prozesse routinemäßig weiter verbessernden – Angehörigen aller beteiligten Berufsgruppen.

Zumindest als Mainstream. Ein schönes Beispiel für das auch dort in Relikten immer noch verquere ärztliche Selbstbild des „Expertentums für alles“ findet sich selbst in einer renommierten wissenschaftlichen Fachzeitschrift wie The New England Journal of Medicine (NEJM). Unter dem Titel "Medical Taylorism" wird dort das längst obsolete „Scientific Management“ des Taylorismus mit dessen Gegenteil zusammengerührt, dem Toyota Produktionssystem (TPS): „We believe that the standardization integral to Taylorism and the Toyota manufacturing process cannot be applied to many vital aspects of medicine. … When it comes to medicine, Taylor was wrong: ‘man’ must be first, not the system“. Die TPS-Unternehmenskultur kennt einen derartigen Widerspruch nicht!

Auch nicht im Krankenhaus. Dafür gibt es mittlerweile etliche eindrucksvolle Praxisbeispiele. Anders als bislang (immer noch) in Deutschland finden sich in den USA daher rasch renommierte Mediziner und Ökonomen auch Autoren, die solch ein Zerrbild korrigieren. So z.B. John Toussaint, Patrick H. Conway und Stephen Shortell in diesem lesenswerten Text: „The Toyota Production System: What Does It Mean, And What Does It Mean For Health Care?“ Anklicken genügt! In Health Affairs kann man schlüssig nachlesen: TPS ist keine Fortsetzung des – nur historisch erklärbaren – Taylorismus! Aus einer Zeit, in der man die noch weithin fehlende Qualifikation der Mitarbeiter durch eine Zerlegung der Prozesse in einfache Arbeitsschritte ersetzte, um trotzdem gute Ergebnisse zu erzielen.

Eine sich solchermaßen auf strikte Anordnung und Ausführung sowie ein korrespondierend-engmaschiges System der Kontrollen stützende – mit einer immer besseren Ausbildung der Beschäftigten zunehmend dysfunktionale – Organisation wurde mit der neuen Kultur des TPS mit seinem Empowerment der Mitarbeiter überwunden. Und seit Anfang der 50er Jahre von Japan über die USA als KAIZEN, TQM und Lean Production allmählich in allen Branchen über die ganze Welt verbreitet. Auch in der Zivilluftfahrt. Seit der zweiten Hälfte der 80er Jahre zunehmend auch in der Medizin. Inklusive Null-Fehler-Prinzip. Zur Fehlervermeidung und zur Arbeitserleichterung muss man die eigenen Prozesse allerdings zunehmend standardisieren Wo möglich, checklistengestützt und IT-basiert. und die Kontrollen sowie die Weiterentwicklung in immer neuen PDSA-Zyklen an die Basis zu delegieren. Was wiederum Messungen und Auswertungen erleichtert und deren Akzeptanz enorm erhöht. Und die ersatzlose Streichung des branchenüblichen Reflexes, bei unerwünschten Ereignissen und Fehlern nach Schuldigen zu suchen, zur Selbstverständlichkeit macht.

Was Don Berwick bereits 1989 in einem Schlüsselartikel in The New England Journal of Medicine forderte und seither konsequent mitgeprägt hat. Damit sind uns die USA in dieser Hinsicht mittlerweile um Jahrzehnte voraus. Und die Lücke wächst. Zum Nachteil hiesiger Patienten.

Das Ganze funktioniert allerdings nur bei Vertrauen und absoluter Transparenz des arbeitsteiligen Vorgehens und seiner Ergebnisse. Also im deutschen Krankenhaus ohne einen durchgreifenden Kulturwandel nie. Doch die Entwicklung zum Besseren wird sich auch hier nicht aufhalten lassen. Was Pionieren, die sich trotzdem auf diesen Weg begeben, mit einer TPS-Unternehmenskultur einen unschätzbaren Wettbewerbsvorteil verschaffte.

So lange müssen deutsche Patienten halt damit leben, potentiell schlechter behandelt zu werden, als dies möglich wäre. Ohne dass dies mangels hinreichender Transparenz auch nur erkennbar würde. Umso einfacher ist es, die Behauptung einer hohen Qualität – und der gänzlichen Ausschöpfung aller Rationalisierung – ungestraft zu wiederholen. Niemand kann heute das Gegenteil beweisen. Ein Kulturwandel ist überfällig. Dann werden auch im deutschen Krankenhaus all jene Prozess- und Ergebnisverbesserungen möglich, die heutzutage zumeist nur behauptet werden. 


02. (NBC) “In welchen US-Krankenhäusern wimmelt es am meisten von Keimen?”

America's Germiest Hospitals? The Answer May Surprise You


03. (H&HN) “Welcher Fertigkeiten eine neue Generation von Chefärzten unf Ärztlicher Leiter bedarf”

Transforming Today’s MBA for Tomorrow’s Doctors


04. (Healthcare Finance) Hohe Kosten fragwürdiger Qualitätsberichterstattung

Quality reporting costs doctors more than $15.4 billion year, Health Affairs says


05. (H&HN) Das Krankenhaus immer besser machen. In 14 Minuten pro Tag

How to Improve Hospital Operations and Patient Safety in 14 Minutes a Day


06. (H&HN) “Uber bringt Patienten pünktlich zum Termin”

Maryland Health System Partners With Uber to Transport Patients


07. (Hospital Impact) Patientensicherheit ist vor allem eine Sache der Kultur

When it comes to patient safety, culture is everything


08. (Health Leaders Media) “Verschaffen Sie Ihren Patienten eine herausragend positive Erfahrung. Ausnahmslos jedem Patienten”

How to Create Exceptional Patient Experiences — Without Exception


09. Buchbesprechung

Atul Gawande, Being mortal, Illness, Medicine, and what Matters in the End, New York 2014 (, damit)

„This is Atul Gawande’s most powerful and moving book“ (Malcolm Gladwell)

Atul Gawande, MD, MPH ist heute weltberühmt. hmanage-Newsletter-Lesern ist er  schon seit langem vertraut. Und sie wissen, dass auch außerhalb der USA lesenswert ist, was und worüber er schreibt. Selbstkritisch, empathisch und nichts vertuschend, was das eigene ärztliche Metier betrifft. In Systemkategorien denkend und gleichwohl immer den einzelnen Patienten im Auge behaltend. Eindrucksvoll angereichert mit anrührenden, tief in dessen Persönlichkeitssphäre reichenden Fallbeispielen. Auch aus dem persönlichen Umfeld des Autors. Gawandes Buch ist schon ins Deutsche übersetzt erhältlich. Dann ist es allerdings deutlich teurer.

Im Buch dreht sich alles um die Frage: ‚Wie gehe ich – wie geht man – mit unheilbar kranken Patienten um?‘ Nicht allein mit Todkranken, sondern mit Patienten jeden Alters, denen der Arzt heutzutage auch (noch) nicht zu einer Wiederherstellung ihrer Gesundheit verhelfen kann. Ohne in seinem professionellen Selbstverständnis bei seinen Entscheidungen nach den Prioritäten und Erwartungen seiner Patienten zu fragen.

Gawandes Buch gliedert sich in diese (vom Rezensenten sinngemäß übersetzten) Kapitel:

  • Einführung
  • 1  Die Selbstständigkeit erhalten
  • 2  Wie der Verfall eintritt
  • 3  Abhängig werden
  • 4  Unterstützung brauchen
  • 5  Ein erfüllteres Leben anstreben
  • 6  Loslassen
  • 7  Schwierige Gespräche
  • 8  Mut zeigen
  • Epilog
  • Anmerkungen zu den Quellen
  • Danksagungen

Mit dem ersten Satz der Einführung geht es gleich richtig los: “I learned about a lot of things in medical school, but mortality wasn’t one of them”. Was auch dem medizinischen Laien klarmacht, welche weißen Flecken es in der Krankenbehandlung noch gibt. Und welchen Nachholbedarf bei den Ärzten. Es folgen Beispiele „technischer Erfolge“, die zwar den Arzt zufriedenstellen mögen, aber keineswegs im Patienteninteresse liegen. Der sich – getrieben vom anerzogenen Vorgehen – bemüht, überhaupt etwas zu tun. Besonders am Lebensende, auf das die Mediziner-Ausbildung nicht vorbereitet. Auch in den USA. Die historische Entwicklung der Familie in den letzten Generationen tut heute ein Übriges, neue Abhängigkeiten zu begründen.

Das Kapitel 1 ist dem obersten Ziel eines jeden Patienten gewidmet, der einer Behandlung bzw. Betreuung bedarf: Dem Erhalt der Selbstständigkeit. Was über die – auch hierzulande zumindest der Pflege bekannten – 8 Aktivitäten des täglichen Lebens weit hinausgeht: Also die eigenständige Benutzung einer Toilette, die Nahrungsaufnahme, das Ankleiden, Baden, Kämmen, das Aussteigen aus dem Bett, das Aufstehen von einem Stuhl, das Gehen. Gawande nennt zusätzlich 8 unabhängige Aktivitäten des täglichen Lebens: Selbstständig einkaufen, das Essen zubereiten, die Wohnung in Ordnung halten, seine Wäsche waschen, die Medikation sicherstellen, telefonieren, selbstständig reisen und die eigenen Finanzen handhaben. Was ist wirklich zu tun, die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten? Nicht unbedingt das, was der Arzt anordnet.

Vor dem Hintergrund eines zunehmenden Lebensalters sowie der wachsenden Möglichkeiten der Medizin verdeutlicht Gawande in den Kapiteln 2, 3 und 4, warum die Länge der Lebensphase der Hilfsbedürftigkeit gewachsen ist, ohne dass die Ärzte – und das Gesundheitssystem in toto – wirklich darauf vorbereitet wären. Ärzte sind ohnehin auf das Lösen von Einzelproblemen fixiert. Und es gibt trotz nachweislicher Erfolge (wohl nicht nur in den USA) viel zu wenige ganzheitlich denkende, geriatrisch ausgebildete / erfahrene Ärzte. Davon müssten vor allem auch Allgemeinmediziner Grundlegendes verstehen. Die Augen vor der Entwicklung verschließen, hilft nicht. Auch das Angebot an spezialisierten Pflegeinstitutionen reicht nicht, weder stationär noch ambulant. Nicht quantitativ und schon gar nicht qualitativ. Nicht nur für die USA, sondern wohl weltweit. Besonders dann nicht, wenn man darunter institutionell etwas Zielführenderes versteht als umgetaufte Verwahranstalten. Was das im Einzelnen heißen kann, wird beispielhaft anhand etlicher Pioniere vorgestellt. Gawande zitiert einen davon: „I love it when assisted living works. It’s that in most places it doesn‘t“. Es geht hier also nicht nur um eine sichere, um aller persönlichen Dinge beraubte Aufbewahrung, sondern um alles, was ein erfülltes Leben ausmacht.

Ein erfüllteres Leben gewährleistet nur, wer – so Kapitel 5 – innovativ gegen die drei Plagen einer retardierenden Kultur von Pflegeheimen vorgeht: Langeweile, Einsamkeit und Hilflosigkeit. Es geht um gänzlich unterschiedliche Weltsichten: „Were they running an institution or providing a home?“ Als Institution im Alter Autonomie und ein erfülltes Leben zu bieten, ist vergleichsweise neu und ungewohnt. Nicht nur die Möglichkeit, vollständig unabhängig zu leben, frei von Einschränkungen und Grenzen, sondern vor allem die Freiheit, Herr des eigenen Lebens zu sein. Krankheit und Alter seien schon beschwerlich genug. Daher sollten es die Leute und Institutionen, denen wir uns in einer solchen Situation anzuvertrauen haben, nicht alles noch schwerer machen. Das erfordert in den USA einen Neubeginn. Vermutlich auch in Deutschland.

Das Kapitel 6 trägt die Überschrift: „Loslassen“. Dort geht es um die Beantwortung der Frage: „Wann sollten wir weiter versuchen, Gesundheitsprobleme zu lösen, und wann sollten wir dies nicht mehr tun?“. Mit anderen Worten geht es um die Überversorgung, um eine Lebensverlängerung, die nur dem Arzt oder dem Krankenhaus nützen mag, nicht aber dem Patienten. Unabhängig davon, was die Prioritäten des Letzteren sein mögen. Selbst wissenschaftliche Studien belegten heutzutage, dass dies dem Patienten eher schadet. Es komme darauf an, z.B. in der Krebstherapie ein System zu schaffen, das den Leuten Fall für Fall das verschafft, was für sie am Ende des Lebens individuell am wichtigsten ist. Mit der rechtzeitigen Beantwortung – so Gawande – folgender Fragen:

  • Wollen Sie bei Herzversagen eine Wiederbelebung?
  • Wollen Sie aggressive Behandlungen wie eine Intubation oder eine künstliche Beatmung?
  • Wünschen Sie Antibiotika?
  • Wünschen Sie eine künstliche Ernährung?

Was nicht selten durch finanzielle Fehlanreize erschwert werden mag. Was das Gesundheitswesen USA keineswegs prinzipiell von dem unseren unterscheidet. Unterschiede gebe es nur in weniger entwickelten Gesellschaften. Keineswegs immer zum Nachteil der dortigen Patienten.

Man habe in den USA – im Kapitel 7 nachzulesen – begonnen, sich von institutionalisierten Formen des Umgangs mit dem Altern und Sterben zu lösen, ohne an ihrer Stelle schon neue Regeln zu etablieren. Weg von einer – auch hierzulande üblich – bevormundenden Medizin („Dr. Knows-Best“). Über eine dort zunehmend verbreitete informierende Medizin“ („Dr. Informative“), die den Patienten ratloser zurücklässt als zuvor. Hin zu einer „interpretierenden Medizin“, die dem Patienten hilft, seine Prioritäten und Befürchtungen zu artikulieren und danach selbst zu entscheiden, was mit ihm geschehen solle. Auch wenn es um eine künstliche Verlängerung der körperlichen Funktionen ohne Lebensqualität geht („My dad was more afraid of becoming quadriplegic than of dying“). Was allerdings das Leben des Arztes keineswegs einfacher mache. Besonders für den Chirurgen, denen Nichtstun besonders zuwider sei.

Das Kapitel 8 befasst sich mit den Konsequenzen dieser Entwicklung. Sie verlangen vom Patienten Mut, zu entscheiden, ob bei der Entscheidung seine Befürchtungen oder seine Hoffnungen ausschlaggebend sein sollen. Dazu gehört heute auch gegen alle ärztlichen Widerstände der assistierte Suizid („death with dignity“). „At root is about what mistakes we fear most – the mistake of prolonging suffering or the mistake of shortening valued life“. Gawande würde eine gesetzliche Beschlussfassung begrüßen, dem Patienten diese Entscheidung zu überlassen: „They want to end their stories on their own terms“. Auch gegen das Krankenhaus: „In a hospital built to ensure survival at all costs and unclear how to do otherwise, he understood his choices would never be his own“.

Der Epilog fasst die persönliche Nutzanwendung für die konkrete Situation des Einzelnen zusammen. Wie steht es mit dem Verständnis der konkreten Situation und der potentiellen Outcomes? Wie mit den diesbezüglichen Befürchtungen und Hoffnungen? Welche Schlüsse sollten daraus gezogen werden? Welche nicht? Mit welchen Konsequenzen?

Das Ganze ist – wie bei Gawande nach den bisherigen Erfahrungen nicht anders zu erwarten – höchst lesenswert! Sowohl für die Professionals und ihre Organisationen als auch für jeden Einzelnen, der sich mit der Materie auseinandersetzen möchte. Oder muss. (+++)

Siehe dazu auch das Interview mit Atul Gawande im österreichischen Standard.

 

 

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positive Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)


10. weitere Links

Deutschsprachige Links

 

(G-BA) „Patientenbeteiligung im G-BA jetzt mit eigener Internetpräsenz“ 

(nzz.ch) „Erfolgsprojekt Clinical Nurses: Die Viertelgöttinnen in Weiss“ 

(G-BA) „Was die Qualitätsberichte der Krankenhäuser bieten und wie sie sich nutzen lassen – Neuer Infoflyer des G-BA“ 

(aerzteblatt.de) „Helios: Gute IT-Strukturen sind für die Behandlungsqualität wichtiger als viel Personal

 Atul Gawande: Wie heilen wir die Medizin? | TED Talk | TED.com
Englisch mit deutschen Untertiteln

 

++++++++++++++++++

 

Englischsprachige Links

 

(H&HN) “Nurse Leaders' Authority, Access to Resources Play Large Role in Patient Outcomes, Study Finds

 (Health Affairs) “Most Americans Do Not Believe That There Is An Association Between Health Care Prices And Quality Of Care 

(Health Leaders Media) “Solidify the Nurse Leader's Role in Care Coordination 

h(SHEA) „ (WHO-)Six-Step Hand-Washing Technique Found Most Effective for Reducing Bacteria 

(H&HN) “Five Reasons to 'Like' Patients’ Use of Social Media 

(Fierce Health Finance) “bundled payment lessons from the Netherlands 

(Leapfrog) “Hundreds of hospitals score top marks as Leapfrog gives out safety grades 

(JAMA) “Toward a Safer Health Care System: The Critical Need to Improve Measurement 

 (Fierce Healthcare) “Medical errors fell in last decade 

(Fierce Healthcare) “Patients 50% more likely to die avoidable deaths in hospitals that score lowest in safety

 (Health Leaders Media) “Pair Consumer Cost, Quality Information Carefully

 (Hospital Impact) „Time for hospitals, physicians to get on board with transparency movement

(Becker’s Hospital Review) “These 7 surgical procedures account for most complications, deaths and costs

 (H&HN) “Transforming Today’s MBA for Tomorrow’s Doctors