Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„It's hard to make an argument against transparency in healthcare“
(John Commins)

Quelle: HealthLeaders Media


01.Editorial

Betr.: CORRECTIV „Wie Krankenhäuser ihre Qualität verschleiern“

Das Rechercheteam CORRECTIV („Wir decken Missstände auf ... unabhängig und nicht gewinnorientiert“) hat sich des Themas ‚Krankenhausqualität‘ angenommen[1]. Und dies in einer ungewohnten Weise: Weder als gängiges Wiederkäuen schönfärberischer und nicht nachprüfbarer Selbstdarstellungen aus der Branche noch als Ärzte-Bashing auf Skandal getrimmt. Zum einen gestützt auf öffentlich zugängliche Daten der Qualitätssicherung[2] in der Folge des § 137 SGB V. Zum anderen auf diverse ergänzende Recherchen. Mit eindeutigem, wenig schmeichelhaftem Ergebnis:

  • Wie Krankenhäuser ihre Qualität verschleiern“:
    Zunächst werden die – in Form und Inhalt verbindlich vorgeschriebenen[3]Qualitätsberichte nach gründlicher Aufbereitung der zugrunde liegenden Daten auf den Punkt gebracht: Sie „sind weitgehend unbrauchbar... unverständlich, verschleiern schlechte Krankenhausqualität und haben keine Konsequenzen“. Und das werde – klagt CORRECTIV – bis auf weiteres auch so bleiben. Denn der – dafür hierzulande letztlich für die Regelung zuständig gehaltene – Gesetzgeber habe das Thema derzeit nicht einmal auf der Agenda.

    G-BA zeigt sich– wen wundert’s – als dessen verlängerter Arm vom Wert der Qualitätsberichte naturgemäß von den bestehenden Vorgaben überzeugt: Sein neuester Infoflyer startet mit dem Satz: Was die Qualitätsberichte der Krankenhäuser bieten und wie sie sich nutzen lassen“. Ex cathedra. Auch ohne Belege: Die Gesundheitsversorgung in Deutschland hat ein hohes Niveau“. Die Qualität der Ausstattung, der Behandlungsprozesse und der so – Fall für Fall – erzielten Ergebnisse wird behauptet. Punkt. Fürs Land als Ganzes. Fürs einzelne Krankenhaus. Und für jeden Patienten. Nachweise wären auch gar nicht möglich. Dazu fehlte es immer noch an einer flächendeckend integrierten, IT-gestützten und -auswertbaren Routinedokumentation.
    Ob CORRECTIV dies weiß, bleibt offen. Ma zitiert nur beeindruckt (die vermeintlich große Zahl von) „416 Indikatoren“, ohne die Sinnhaftigkeit ihrer Auswahl und der von der Routine entkoppelten Erhebung kritisch zu hinterfragen. Ihre – als Tracer für ein patientenzentriert-ergebnisorientiertes Handeln verstandenen – Inhalte schon gar nicht! Sogar die freiwilligen Auswertungen bei IQM[4] (mit Peer Reviews zur systematischen Mängelbeseitigung[5] bei auffälligen „bad apples“) sind deutlich aussagefähiger als alle ‚amtlichen‘ Daten. Darauf geht CORRECTIV nicht ein. Auch nicht das hierzulande nahezu gänzliche Fehlen des – international schon auf die frühen 50er Jahre zurückgehenden – Prinzips kontinuierlicher Prozessverbesserung[6]. Im Sinne der Internationalen Qualitätspreise, von TPS & Lean. Als konstitutivem Element eines mit der Routine verwobenen Qualitätsmanagements. Und nicht nur als aufgezwungener Appendix. Woher soll der Ansatz auch kommen, wenn man sich selbst auch so für großartig hält?
    Der Ruf von CORRECTIV nach einem wirksamen Mikromanagement gesetzlicher Sanktionen ist kontraproduktiv. Schon angesichts der bestehenden Informationslücken.

  • Befehl von oben“:
    Chirurgische Eingriffe erfolgen in Deutschland – so hat auch CORRECTIV herausgefunden – offensichtlich nicht nur aus medizinischer Indikation, sondern auch mittels „Ökonomisierung“. Behauptet wird das schon länger. Wie verbreitet das Symptom duckmäuserischen Handelns ist, bleibt auch CORRECTIV leider verborgen. Die Politik, heißt es, reagiere halbherzig-desinteressiert mit Verboten. So ändere sich auch in Zukunft nichts zum Besseren.

    Sehr wahr! Nicht ausdrücklich angesprochen hat CORRECTIV die auf Verzögerung zielenden Auswirkungen der Lobby-Macht der Ärzteschaft[7]. Dass hierzulande z.B. kein Arzt belegen muss, nachweislich evidence based, also wissenschaftlich hinreichend gesichert, zu diagnostizieren und zu therapieren. Die sakrosankte Therapiefreiheit macht’s möglich. Dem G-BA gelingt es offensichtlich umso einfacher, einen (weiten) Rahmen zu setzen, je zuverlässiger er jedwede unerwünschte Transparenz der Qualität verhindert und zumindest hinauszögert. Man mache sich nur das traurige Los der guten Vorsätze zur „externen Qualitätssicherung“ klar, die bis heute 80%, darunter zentrale Bereiche der stationären Versorgung gänzlich auslässt.  
    Die Hinhaltetaktik folgt einem bewährten Ritual: Jede Standardisierung wird erst einmal wütend zurückgewiesen. So wurde die Gründung von IQWiG nach dem Muster des britischen NHS-NICE erst verzögert und schließlich zu relativer Harmlosigkeit geschrumpft[8]. Leitlinien werden als „Kochbuchmedizin“ denunziert, das confidential voluntary aviation reporting system der Zivilluftfahrt bis zur Zahnlosigkeit um-manipuliert (CIRS), Checklisten[9] zunächst für unärztlich erklärt, die ISO 9001 und aktuell die Normungsbemühungen der EU desgleichen. Letztere sogar mit anderen, weniger einflussreichen Gesundheitsberufen im Schlepptau[10].
    So lange sich ein halbes Einlenken eben hinauszögern lässt. Also jahrelang. Am Ende wird flugs so getan, als habe man die Innovation selbst erfunden. Oft via AEZQ, das dafür seinerzeit eigens ins Leben gerufen wurde[11].
    Verschwendungsfreiheit
    – die Kehrseite der Medaille eines wirksamen Qualitätsmanagements – wird dagegen von der hiesigen Ärzteschaft nahezu überhaupt nicht gefordert, der generelle Auftrag des § 12 SGB V nach einem wirtschaftlichen Handeln seit jeher nicht ernstgenommen. Stattdessen wird der Gesetzgeber gedrängt, ökonomisch geprägte krankenhausinterne Vorgaben zu unterbinden. Unter dem Sammelbegriff „Ökonomisierung“. Mit aktiver Unterstützung deutscher Medizinethiker. Und ähnlicher Unsinn. Stattdessen wird Ökonomen vom Deutschen Ethikrat eine medizinische Weiterbildung oder ein Pflegepraktikum anempfohlen.

  • Service: Das richtige Krankenhaus finden“:
    CORRECTIV konstatiert „heute viele Möglichkeiten, sich über die Qualität von Kliniken und Ärzten zu informieren“. Dafür sei ein geordnetes Vorgehen nötig. Für die Krankenhaus-Auswahl empfiehlt CORRECTIV dem Patienten diese drei Schritte:
    -- Schritt Eins: Eine Bestimmung der Auswahlkriterien
    -- Schritt Zwei: Das Arztgespräch
    -- Schritt Drei: Die Internetsuche
    Doch „nicht alle (Internet-Quellen seien) verlässlich“. Bei „gewissen Bewertungsportalen im Internet (sei) „Vorsicht“ geboten. Daher werden diese wohl gar nicht erst genannt. Als erste Anlaufstelle im Bedarfsfall wird von CORRECTIV „mithilfe der Berliner Verbraucherzentrale“ die Weiße Liste bezeichnet. Der Krankenhausnavigator der AOK ergänze die Informationen der Weißen Liste u.a. um Routinedaten der Abrechnung.

    Wie man so angesichts der – selbst im Falle des Einbezugs in die Präsentation – höchst beschränkten Informationen im konkreten Einzelfall unter den Anbietern der in Frage kommenden Behandlung (bzw. G-DRGs) eine verlässliche Auswahl treffen soll, verrät auch CORRECTIV nicht:
    -- Wie steht es mit dem Nachweis der Zielwirksamkeit Behandlung (evidence)?
    -- Wie steht es mit den Risiken und Erfolgschancen?
    -- Ist die Indikation im konkreten Fall zuverlässig gegeben?
    -- Welche Ergebnisse wurden – im Vergleich zur Branche – bisher erzielt?
    -- Wie steht es mit korrespondierenden nosokomialen Vorfällen?
    Von einem Nachweis der regelgerechten Anwendung und des erzielten Ergebnisses im Einzelfall gar nicht zu reden!
    Was einem ‚Nachschönen‘ der Auskünfte sowie jedweder Unter- oder Überdiagnostik und -therapie Tür und Tor öffnet. Was zwangsläufig immer gründlichere – und für das Krankenhaus ärgerliche – Kontrollen durch den MDK nach sich zieht.
    Die – offensichtlich eher eminenz- als evidenzbasierten Auskünfte der zum Thema befragten Experten sind ein schlagender Beweis für die immer noch bestehende Informations-Misere. Wie von CORRECTIV angeregt, den letztlich zuweisenden Arzt zu fragen, ist daher nie falsch. Eine wirkliche Hilfe für eine zuverlässige Krankenhaus-Auswahl wird damit leider auch nicht geboten. Es bleibt (fast) nur die Hoffnung, dass im Falle eines Falles alles gut geht. Wie bisher.
    Nicht wegen Verschleierung der diesbezüglichen Daten, sondern wegen Verschleierung der Tatsache, dass die allermeisten von deutschen Krankenhäusern mangels Eigeninteresses offensichtlich gar nicht auswertbar aufgezeichnet werden.

  • Wie Lobbyisten die Krankenhausqualität schönrechnen“:
    Unter dieser Überschrift wird an einem besonders absurden Beispiel die – seit Jahrzehnten gewohnte – Gepflogenheit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) aufgespießt, die Realität schönzureden. Der heutige Hauptgeschäftsführer Georg Baum errechnet angesichts von rund 3,2 Millionen dokumentierten Behandlungsfällen fürs Krankenhaus aus gerade einmal „1149 Auffälligkeiten in insgesamt 553 Krankenhäusern“ in den Qualitätsberichten für 2013 zu 99,9 Prozent „qualitativ gute“ Leistungen. Damit seien deutsche Krankenhäuser „Vorreiter in Sachen Qualität und Transparenz“. CORRECTIV zeigt, warum Baums Rechnung grundfalsch ist.

    Dabei erwähnt CORRECTIV nicht einmal die für eine wirklich vergleichende Qualitätsbewertung ‚der‘ deutschen Krankenhäuser kaum repräsentative Auswahl der Fallarten (G-DRGs) und Indikatoren in der Folge des § 137 SGB V, die oft eher willkürlich erscheinende  Auswahl der „Auffälligkeiten“ und die Erfassung von gerade einmal 20% aller stationären Behandlungen.
    Auch so erkennt CORRECTIV – sozusagen bis zum tatsächlichen Beweis des Gegenteils: „Gewiss leisten Deutschlands Krankenhäuser … erstklassige Arbeit. Umso mehr sollte ihnen daran gelegen sein, sie transparent und nachvollziehbar zu dokumentieren – und Mängel ehrlich offenzulegen. Die bisherigen Qualitätsberichte leisten das in keiner Weise“. Sehr wahr!

  • Werkstatt-Bericht: Die Krankenhaus-Daten“:
    Abschließend wird noch einmal zusammengefasst, was CORRECTIV beim IT-gestützten Durchforsten von „6800 Qualitätsberichten für das Jahr 2014“ und in ergänzenden Recherchen herausgefunden hat: Öffentlich zugängliche, in dieser Form nutzlose Qualitätsberichte, von Klinikleitungen zu Fehlleistungen gedrängte Chefärzte und viel zu häufig zu Operationen. Dazu eine Krankenhauslobby, die sich und der Öffentlichkeit die Qualität der Kliniken schönrechne.
    Großenteils mittels Datenbankrecherche. Beim telefonischen Nachhaken bei „Experten (Mediziner, Patienten, Funktionäre, Politiker und Forscher)“ wurde deutlich: Die Qualitätsberichte werden selbst von diesen nicht ernstgenommen („die Qualitätsberichte beweisen noch gar nichts“). „In der Ärzteschaft“ sei „es ein offenes Geheimnis, dass Mediziner von Klinikleitungen zu mehr und lukrativeren Operationen gedrängt werden“. CORRECTIV registriert das offensichtliche Vorhandensein einer ärztliche Omertá“, was dieses Thema betrifft.

    Dass die Qualitätsberichte die ihnen gewünschte Transparenz schon vom Ansatz her gar nicht bewirken können, haben seine „mehr als 100 Experten“ CORRECTIV offensichtlich nicht verraten. Dass die Qualitätsberichte „Auskunft über die schwersten Einzelfälle“ gäben, ist wohl – branchentypisch – frei geflunkert. Als Anpassung an Branchengepflogenheiten?
    Das (vermeintliche) Vorhandensein „lukrativerer Operationen“ ist anzuzweifeln. Trotz immer neuer Wiederholung der Behauptung. Letztere beruht angesichts der Methode zur Kalkulation der G-DRGs vermutlich sehr viel weniger auf nachprüfbaren Fakten denn auf unkritisch übernommenen unbewiesenen Behauptungen. Das hat wohl keiner der Befragten CORRECTIV erzählt. Weil die Experten solche Behauptungen unreflektiert wiederholen?

Fazit

Die Behandlungsqualität deutscher Krankenhäusern ist – alles in allem – sicher eher ordentlich. Qualitätsunterschiede liegen allerdings auch im Jahre 2016 weitaus im Dunklen. Dass das in Deutschlands Krankenhäusern eingerissene, als „Qualitätsmanagementsystem“ titulierte Procedere schon lange auf den Prüfstand gehört, hat auch die Politik kapiert. Top-down. Dazu wurde zusätzlich zu den bestehenden übergreifenden Strukturen das brandneue IQTiG erfunden. Ohne konkrete Gestaltungsziele etlicher internationaler Vorbilder. Und ohne jegliche Nutzen-Kosten-Abschätzung der bisherigen Bemühungen ums Thema ‚Qualität‘[12] oder gar eine Abschätzung möglicher – und absehbarer – Verbesserungspotentiale. Sowohl bei der Qualität der Outcomes als auch bei den Kosten. Als auch beim Nutzen-Kosten-Verhältnis (patient value) für den Patienten.

Doch die Bundesregierung hat absurderweise mit ihrer Delegation der inhaltlichen Ausfüllung an den sich selbst lähmenden G-BA den Bock zum Gärtner gemacht. In der Folge der vorherigen Selbstverwaltung über die Köpfe der Patienten hinweg zusammengesetzt aus Vertretern diametral entgegengesetzter Interessen („Bänken“ auf der Leistungserbringer- und der Krankenkassenseite), die darüber zu befinden haben, was den Patienten guttut und somit gesetzlich finanziert wird. Mit stimmrechtslosen „Patientenvertretern“ als – Jahre später nachgeschobenem – Zierrat. Und alle bislang erlaubten Nutzen-Kostenbetrachtungen sind wohl eher ein Witz. Was das IQTiG konkret tun wird, ist bis heute, gut 15 Monate seit dessen Gründung am 9.1.2015, noch nicht bekannt. Dass auch dessen künftige Arbeit kaum die Aussicht einer größeren Transparenz eröffnet, ist angesichts seiner „bewährten“ – dem G-BA bzw. dem IQWiG entlehnten Trägerschaft und Aufgabenbegrenzung – kaum zu erwarten. Das Fortbestehen des heute Bestehenden inklusive der Festpreise für qualitativ weitgehend unbekannte Produkte (G-DRGs) ist also weiter ‚gesichert‘.

Bis den Beteiligten angesichts eines rasch weiter wachsenden ökonomischen Drucks finanziell das ganze System um die Ohren fliegt. Umso wichtiger wird es sein, dass fortan Institutionen wie CORRECTIV künftig frühzeitiger für die nötige Transparenz sorgen. Was mit Hilfe des Internet ohne weiteres möglich sein sollte. Für die Patienten so etwas wie das Licht am Ende eines – wohl noch sehr langen – Tunnels.

 


[1] In der Selbstdarstellung das „erste gemeinnützige Recherchezentrum im deutschsprachigen Raum“.

[3] Mit anderen Worten: Deutsche Krankenhäuser werden vom Gesetzgeber angehalten, die bei ihnen herrschend Qualität einzunebeln, indem Inhalte gefordert werden, die nichts damit zu tun haben.

[4] Wie sie für gewisse Routinedaten z.B. in der Schweiz flächendeckend vorgeschrieben sind, siehe H+. umso lobenswerter ist in Deutschland die freiwillige Initiative der IQM-Krankenhäuser.

http://www.2015.hplus.ch/de/2015/qualitaet_im_fokus/die_partner_von_h/initiative_qualitaetsmedizin_iqm/

[5] Letztere gibt es in ähnlicher Form auch bei der „amtlichen“ QS, wird dort aber der arglosen Öffentlichkeit Jahr für Jahr als „weitere Qualitätssteigerung“ verkauft. Und von den Medien Jahr für Jahr kritiklos nachgeplappert.

[6] Also der patientenindividuellen Prozesse der Indikationsfindung, der zunehmenden evidence des Vorgehens, des zielführenden Mitteleinsatzes an Personal, Material und Anlagegütern und der kontinuierlichen Rückkopplung auf dem Wege zu besseren Behandlungsergebnissen (outcomes). Von einer Optimierung sektorenübergreifender Behandlungsketten unter Qualitäts- und Nutzen- Kosten-Aspekten (patient value) gar nicht erst zu reden.

[7] Damit sind nicht etwa die Ärzte als Berufsgruppe gemeint, sondern deren sich mehrheitlich durchsetzende konservative Vertreter.

[8] Umso erfreulicher ist es, was vor Ort trotz aller Einschränkungen damit gemacht wurde!

[9] Mittlerweile wird schon das bloße Vorhandensein („WHO!“) als Qualitätsmerkmal hinausgetutet. Von nachweislichen und nicht nur behaupteten – Verbesserungen ist bislang nichts bekannt.

[11] Das seither, wenn auch zögerlich, auch allerlei verdienstvolle Aktivitäten betreut.

[12] Nicht einmal die Höhe des Aufwands in Euro trotz aller Mühen interessanterweise nicht in Erfahrung zu bringen ist. Vom Nutzen-Kosten-Verhältnis für die Patienten ganz zu schweigen!


02. (Hospital Impact) „Die zehn Merkmale eines erstklassigen Gesundheitsunternehmens“

The 10 traits of a great healthcare organization

Sinngemäß ins Deutsche übertragen:

  • Gelebte Unternehmenskultur
  • Streben nach einer erstklassigen Führung
  • Management und klinisches Handeln evidence based
  • Kundendienst und Loyalität
  • Kontinuierliche Verbesserungen von Qualität & Kosten
  • Zunehmende Ausrichtung auf eine ganzheitliche Behandlung von Personen & Populationen
  • Immer integriertere  IT-Unterstützung
  • Multidiziplinäre Teams
  • Ausschluss von Minderleistungen
  • Ausrichtung auf die Stakeholder 


03. (Fierce Healthcare) „Checklisten in der Chirurgie können die Verweildauer und die Mortalität senken. Aber nur, wenn man sie auch sachgerecht einsetzt“

Surgical safety checklists: Save lives and cut length of stay. Proper implementation is critical, however, for the checklists to work”


04. (h&hn) Vier Voraussetzungen für ein sicheres Krankenhaus

Basics for Creating a Safer Health Care Facility


05. (H&HN) “Krankenhäuser sollten Patienten mögen, die soziale Medien nutzen”

Five Reasons to 'Like' Patients’ Use of Social Media


06. (Becker’s Hospital Review) “Die Pflegekräfte zu gestaltenden Schlüsselpersonen in der Hygiene machen. Empowered”

Nurses — The closest thing to a silver bullet in boosting hand hygiene compliance"


(Health Leaders Media) „Tagtägliche Provisorien im klinischen Betrieb werfen ethische Grundsatzfragen auf“

Workarounds in Hospitals Raise Ethical Questions


08. (Fierce Healthcare) “Sepsis. Standardisiertes Protokoll kann die Mortalität um 75% verringern“

Sepsis: New definition may help cut risks of deadly infection


09. Buchbesprechung

John Toussaint, M.D. (Autor), Emily Adams (Mitwirkende), Management on the Mend: The Healthcare Executive Guide to System Transformation, Appleton 2015

 

Hier geht es erneut um die Vorstellung einer erstklassigen Praxisquelle zur Erweiterung des professionellen Horizonts. Gleichermaßen geeignet, Lean Production zur Abwechslung gleich richtig zu verstehen. Nämlich nicht als kurzatmig punktuelle Bastelstunde, sondern als konsequenter Ansatz, im eigenen Verantwortungsbereich in Sachen Nutzen-Kosten-Verhältnis der Krankenbehandlung (patient value) zu immer besseren Resultaten zu gelangen. Im besten Patienteninteresse und hinsichtlich des überlebensnotwendigen ökonomischen Erfolgs. Ohne jegliche Forderung nach dauerhaft mehr Geld. Nachweislich. Und nicht als – mit allerlei Pseudonachweisen unterfütterte – leere Behauptung. Ohne jede Schuldzuweisung, nicht schon längst so gehandelt zu haben. Trotz unzähliger Praxisbeispiele weniger als exakte Gebrauchsanweisung zu verstehen denn als Ansporn und Ermutigung, dem Vorbild zu folgen.

Wenn man dies denn so will. Trotz einer amerikanischen Vorlage. Doch die Umsetzung erfordert es, um qualitativ und ökonomisch besserer Lösungen willen liebgewonnene Überzeugungen und Gewohnheiten in Sachen arbeitsteiliger Routineabwicklung in Klinik und Verwaltung sowie  mit dem Krankenhausumfeld kritisch auf den Prüfstand zu stellen. Inklusive Qualitäts- und Risikomanagement, Budgetierung sowie (Medizin-)Controlling. Und dann auch konsequent über Bord zu werfen, ohne bestehende Arbeitsverträge oder Einkommen in Gefahr zu bringen. Der Ansatz ist zwar international seit den frühen 50er Jahren bekannt und – auch im Gesundheitswesen – unzählige Male publiziert. Doch im hiesigen Krankenhaus scheut man ihn immer noch wie der Teufel das Weihwasser.

Toussaints Buch will einen Wandel zum (noch) Besseren anregen. Auf der Ebene der Institution und durch deren Leitung. Und diese Aufgabe nicht, wie in Deutschland, nach reflexartig „oben“ zu ‚delegieren‘, also an die Politik. Und ansonsten nur nach mehr Geld zu rufen und im Übrigen alles beim Alten zu lassen. Nur die derzeitige „Ökonomisierung“ sei verwerflich – was immer darunter genau zu verstehen sein mag. Einhergehend mit der Forderung nach einer unverzüglichen Rückübertragung der Entscheidungsmacht in die ärztliche Hand. Selbstverständlich weiter in den hierzulande trotz aller Zentrenbildungen immer noch höchst fragmentierten Strukturen. Schon im Krankenhaus, von sektorenübergreifenden Ansätzen gar nicht erst zu reden.

Der Autor weiß als gestandener Arzt und professionelle Führungskraft, wovon er spricht. Von einer Maximierung des Patientennutzens und deren logischer Konsequenz einer hohen ökonomischen Stabilität. Zudem hat er nicht nur jahrelang einen (freigemeinnützigen) Gesundheitskonzern aus Krankenhäusern, Ambulatorien etc. geleitet, sondern als spiritus rector und Motor einer grundlegenden Umgestaltung den Nachweis erbracht, wie wirksam Lean Production im Sinne von TPS zur Ergebnisverbesserung beitragen kann. Was die in Deutschland zum Thema kursierenden Horrorvorstellungen eines unverhältnismäßigen ökonomischen Drucks („der Patient ist kein Auto!“) überzeugend Lügen straft.

John Toussaint ist ein unermüdlicher Prediger der Botschaft. National und international. Die Liste seiner Publikationen ist eindrucksvoll. Hier wird sein jüngstes Buch besprochen. In diesem geht es nicht allein um punktuelle Verbesserungen, sondern um eine strategische Kurskorrektur dessen, was heutzutage kaum noch widersprochen „Gesundheitsunternehmen“ heißt, durch die oberste Leitung. Mit allen (Gestaltungs-)Rechten und Pflichten der vor Ort Beteiligten – einschließlich der Patienten und ihrer Angehörigen. In einem – konsequent kombinierten – Ansatz: Top-down und Bottom-up.

Zunächst einmal, wie im hmanage Newsletter seit jeher  üblich, eine frei übersetzte Inhaltsübersicht:

  • Einführung

Teil I: Revolution in sechs Schritten

  • 1   Legen der Fundamente
  • 2   Einen Kristallisationskern schaffen
  • 3   Werte und Prinzipien
  • 4   Die Rolle eines modellhaften Verbesserungsteams
  • 5   Tagtägliches Management
  • 6   Die Botschaft verbreiten

Teil II: Partner der Transformation

  • 7   HR: Die Mitarbeiter weiterqualifizieren
  • 8   Finanzen und Lean
  • 9   IT: Klinische Business Intelligence
  • 10   Hindernisse
  • 11   Erste Schritte

·       Teil III: Anhang

  • Anhang
  • Literatur
  • Danksagungen
  • Stichwortverzeichnis
  • Schlussbemerkung

Dazu einige Anmerkungen:

  • Zur „Einführung“
    Nach dem Bericht über eine ganz persönliche Erfahrung des Autors im Vorspann wird der gedankliche Ansatz vorgestellt. Und die Struktur des Buches. Festgemacht an einer US-Krankenhausrealität, die sich – entgegen hiesigen Spekulationen – hinsichtlich ihrer Mängel keineswegs so sehr von den Verhältnissen hierzulande unterscheidet. Eher ist unser organisatorischer Rückstand – und damit das Verbesserungspotential – in Deutschland noch ungleich größer!
    Schon hier wird der globale Ansatz von „Lean Healthcare“ plausibel erklärt. Samt seiner Unterschiede zu einer Kette punktueller Verbesserungen. Durch die – zuvor dafür trainierten – eigenen Mitarbeiter an der Routinefront selbst. (Mit externer Unterstützung, aber nie gänzlich ‚delegiert‘ an externe Berater oder an intern fürs Qualitäts-, Prozess- oder Risikomanagement zuständig Gemachte). Einschließlich aller erforderlichen Entscheidungen.
    Schon hier, am Anfang des Buches, findet sich eine Fundamentalkritik an der gängigen internen Budgetierung und der diesen zugrundeliegenden dysfunktionalen klinischen Strukturen einschließlich der Rolle der Verwaltung als Aufpasser (die der Autor dieser Zeilen seit seiner aktiven Zeit an der Spitze eines deutschen Universitätsklinikums teilt).


Teil I: Revolution in sechs Schritten

  • Zu „1   Legen der Fundamente“:
    Darlegung der Ergebnisorientierung & der kritischen Erfolgsfaktoren für einen Kulturwandel. Mit fünf Erfolgszielen: Sicherheit, Qualität, Mitarbeiter, Leistungserbringung und Kosten.
  • Zu „2   Einen Kristallisationskern schaffen:“
    Strikt auf das oberste Unternehmensziel ausgerichtet. Organisatorisch ganz hoch aufgehängt. Komplett auf eine routinemäßige Ergebnisoptimierung getrimmt. Festgemacht an der Lösung von Schlüsselproblemen, die für die ganze Organisation wichtig sind. Überschaubar, aber dort maximal in die Tiefe gehend. Vorstellung der prinzipiellen Wertstromentwicklung: 1. Ist-Prozess, 2. Soll-Prozess. Mit modellhafter Prozess-Standardisierung als Muster für die spätere Ausweitung zu einem Unternehmens-Wertstrom. Inklusive Ergebnismessung anhand maßgeschneiderter Schlüsselindikatoren. Die oberste Leitung muss von Beginn an aktiv mitmachen. Zwingend, weil erfolgsentscheidend. Vorstellung der – nicht nur hier nützlichen – Stretch-Goals.
  • Zu „3   Werte und Prinzipien“:
    Begriffliche Unterschiede. Lean-Prinzipien: Respekt vor jedem Individuum. Führen mit Demut. Anstreben von Perfektion. Qualität von Beginn an. Wissenschaftliches Denken. Fokus auf Prozesse. Systemdenken. Beharrlichkeit. Transparenz mittels Visualisierung.
  • Zu „4   Die Rolle eines modellhaften Verbesserungsteams“:
    Mit allen Rechten und Pflichten hauptberuflich tätig, nicht nebenher mitarbeitend. Zur Verinnerlichung des angestrebten Kulturwandels selbst verantwortlich für die erzielten Ergebnisse. Zwischenstufe für nächsten Karrieresprung. Unterschiede zu ISO 9000 und Six Sigma.
  • Zu „5   Tagtägliches Management“:
    Beispiele für Lean in der täglichen Routine.
  • Zu „6   Die Botschaft verbreiten“:
    Hier geht es vor allem um eine wirksame Vermittlung der Botschaft: „The real problem was that we didn’t ask, we told“. Die in der Routine tätigen Mitarbeiter müssen sich – ggf. assistiert – die Überzeugung der besseren Lösung selbst erarbeiten. Mit nachweislichen eigenen Erfolgen ändert sich auch allmählich die Überzeugung von Richtig und Falsch. Trotz eines bislang ggf. berufsständisch unverrückbaren Welt- und Selbstbilds, z.B. was die Standardisierung betrifft.

Teil II: Partner der Transformation

  • Zu „7   HR: Die Mitarbeiter weiterqualifizieren:“
    Konsequent vorangetrieben, verändert Lean das gesamte Unternehmen. Es ist damit auch ein vorzügliches, leicht zu handhabendes Mittel zur Personalentwicklung durch HR. Auf allen Ebenen. HR muss selbst “lean” werden: „Our first principle in lean healthcare is respecting people“.
  • Zu „8   Finanzen und Lean“:
    Soweit nicht gesetzliche Pflichten zu erfüllen sind, Vorschlag zur nahezu ersatzlosen Streichung des zeitraubenden, bei genauerem Hinsehen sinnlosen jährlichen Prozesses zur internen Budgetierung zugunsten eines Forecasting, das die absehbare qualitative und quantitative Entwicklung der Krankenbehandlung höchstmöglicher Qualität und ihrer diversen Supportprozesse ins Auge fasst und die diesbezügliche Planung in kurzen Rückkopplungsschleifen flexibel anpasst. Zitat zum heutigen Vorgehen: „Creating a budget is a major exercise in waste. The moment it is written on paper, it is obsolete“.
  • Zu „9   IT: Klinische Business Intelligence:“
    Die Realisierung einer zielführend integrierten IT-Lösung, aus der sich die fortan notwendigen Auswertungen herausdestillieren lassen, ist für Lean erfolgsentscheidend. Denn ohne Messen und Auswerten unter den zuvor genannten Aspekten gibt es kein Lean (oder wie hierzulande etwas, das bloß so heißt). Das bedeutet: „We don’t want a vendor driving our culture“. Dafür waren auch in den USA die IT-Anbieter zunächst nicht vorbereitet. Hierzulande mangels User-Nachfrage noch weniger.

  • Zu „10   Hindernisse“:
    Die ärztliche Ausbildung bringt den heroischen Einzelkämpfer hervor und keine Team Player. Es mangelt an öffentlich zugänglichen Ergebnisdaten. Die Art der Bezahlung von Fallarten und Leistungen führe zu perversen Anreizen: „Getting right the first time costs less money – a lot less money – and less pain for the patient“. Vorgehaltene Betten werden auch gefüllt. Ärzte fordern, die Behandlungsentscheidungen allein dem Arzt zu überlassen, der am besten wisse, was zu tun sei. Deshalb sei eine Standardisierung nur schädlich. Ein rationaleres Handeln im Sinne von Lean mindere tendenziell die Erlöse. Es fehle an routinemäßig strukturierten Verbesserungsprozessen.  
  • Zu „11   Erste Schritte“:
    -- Die Bereitschaft zum Wandel austesten
    -- Modellhaftes Verbesserungsteam schaffen
    -- Werte & Prinzipien fixieren
    -- Tagtägliches Management ändern
    -- Neue standardisierte Routine lateral ausdehnen (nicht einfach kopieren)
    „The purpose of this transformation ist to create a culture of care centered on the patient’s well-being“. Nicht nur rhetorisch.

  • Teil III: Anhang
  • Zum „Anhang“
    Anhang in der Form verdeutlichender Abbildungen (Nur eine – wichtige – ist unleserlich). Auch aus dem Internet herunterladbar.
  • Zur „Literatur“
    Zur erweiterten Lektüre.
  • Zu den „Danksagungen“
    Gesundheitsunternehmen, die Beispiele beigesteuert haben.
  • Zur „Schlussbemerkung“
    Vorstellung der daraus abgeleiteten Folgeaktivitäten.

Das Buch ist für all jene eine Offenbarung, die ernsthaft darangehen wollen, die Kollegen und Mitarbeiter zu mobilisieren, sich an eine Transformation des eigenen Gesundheitsunternehmens zu wagen. Und ihre eigene Rolle an der Spitze darauf neu auszurichten, diesen dabei zum Erfolg zu verhelfen. Methodisch vorzüglich aufbereitet (siehe Fig. 1 auf S. 183) und mit Hilfe einer journalistischen Unterstützung packend geschrieben. Uneingeschränkt (+++)

 

 

 

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positive Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)


10. Weitere Links

Deutschsprachige Links

 

(Cochrane) „WISSEN WAS WIRKT

 (Deutscher Ethikrat) „Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus

 (saez) „Indikation nach medizinischen oder ökonomischen Kriterien?

 (CORRECT!V) Recherche Krankenhausqualität: „Wie Krankenhäuser ihre Qualität verschleiern

 (Krankenhaus-IT-Journal Online) „IT im Krankenhaus vor dem Aus?

 (MedInfoWeb) „BQS und Picker begründen strategische Partnerschaft

 (G-BA) „Was die Qualitätsberichte der Krankenhäuser bieten und wie sie sich nutzen lassen – Neuer Infoflyer des G-BA

 (aerzteblatt.de) „Helios: Gute IT-Strukturen sind für die Behandlungsqualität wichtiger als viel Personal

 (DGCH) „Ökonomisierung der Medizin - Chefärzte beklagen zunehmend Konflikte mit der Verwaltung

 

++++++++++++++++++++++

 

Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1): „Sorgfalt geht vor Tempo

 US-Cartoon (2): „Rauchen verboten!

 US-Cartoon (3): „Prozessmanagement

 Institute for Hospital Optimizing

 Strategic Innovation Engine

 (NEJM) „Medical Taylorism

 (Health Affairs Blog) “The Toyota Production System: What Does It Mean, And What Does It Mean For Health Care?

 (Fierce Healthcare) „Brussels attack: US hospitals step up disaster prep but leaders worry it's not enough

 (H&HN) “Maryland Health System Partners With Uber to Transport Patients

 (Blogridge) “Where Success Isn’t an Accident: Process Management Tips from a Baldrige Award-Winning School District

(H&HN) “Five Opportunities for Hospitals to Increase Their Business Model's Sustainability

 (Fierce Healthcare) “Leapfrog: Hospital infection rates still too high

(Hospital Impact) “When it comes to patient safety, culture is everything

(Health Leaders Media) “Slashing CAUTI Rates

(Health Leaders Media) “How to Create Exceptional Patient Experiences — Without Exception

(H&HN) “7 Ways Lean Principles Can Help Manage Population Health

(Fierce Health Finance) “PwC: Large hospital systems fail to achieve economies of scale

(Hospital Impact) “The power of paradox in patient experience

(Health Facilities Management) “9 ways Northwestern Memorial Hospital's design was ahead of its time

(CNN) “When a surgeon should just say 'I'm sorry'

(Fierce Healthcare) “3 ways Magnet nurses deliver quality care

 (Health Leaders Media) “Bringing Factory Thinking to Healthcare

(Six Seconds) „State of the Heart 2016by Six Seconds
Siehe auch “
How emotionally intelligent is the healthcare industry?

(H&HN) “Nurse Leaders' Authority, Access to Resources Play Large Role in Patient Outcomes, Study Finds

(Health Affairs) “Most Americans Do Not Believe That There Is An Association Between Health Care Prices And Quality Of Care

(Health Leaders Media) “Solidify the Nurse Leader's Role in Care Coordination

(SHEA) „ (WHO-)Six-Step Hand-Washing Technique Found Most Effective for Reducing Bacteria

(H&HN) “Five Reasons to 'Like' Patients’ Use of Social Media

(Fierce Health Finance) “bundled payment lessons from the Netherlands

(Leapfrog) “Hundreds of hospitals score top marks as Leapfrog gives out safety grades

(JAMA) “Toward a Safer Health Care System: The Critical Need to Improve Measurement