Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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26.05.17 14:19

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Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

“To a man with a hammer, everything looks like a nail”
(Mark Twain)

Quelle: Quelle: Topol, Eric, M.D., The Creative Destruction of Medicine, How The Digital Revolution Will Create Better Health Care, New York 2013, p. 35


01. Editorial

„Eminenzbasierte Medizin“

„Evidence- bzw. Eminence-based Medicine sind Begriffe aus der modernen Medizin, die uns die rationalen Grundlagen für unser ärztliches Handeln liefern. Beide Bereiche tragen zum Wissensstand in der Medizin in komplementärer Form in erheblichem Maße bei“[1].

So kann man das auch sagen! So wird aus dem spöttischen Etikett für besserwisserische Ignoranten aus den Zeiten des Aufkommens der Evidence based medicine im Lande durch simple Verdrehung des Inhalts eine anerkannte Methode, die der Arzt jederzeit anwenden – und als Leistung abrechnen – kann. Ob die Verabreichung eines „Bestandsprodukts“ oder einer „NUB“ dem Patienten nun nutzt oder schadet, spielt für die Einschätzung keine Rolle: „Non olet“. Im Hintergrund werden schon mächtige Interessen dafür sorgen, dass das noch möglichst lange so bleibt. Dass dies wenigstens den vollmundigen Gebrauch des Begriffs „Ethik“ etwas bremste, wurde bisher nicht beobachtet. Die Unterscheidung von Ethik und Monetik kennen ja schließlich auch nur Insider!

Nach dem gleichen Muster funktioniert auch die Relativierung des – von Cochrane bis Sackett – an sich eindeutigen Begriffs „Clinical Evidence“ (= Beweis für die Zielwirksamkeit der Behandlung) mit der Eindeutschung zur „Evidenzbasierten Medizin“. Also zu etwas, das man – samt Zuordnung von „Evidenzgraden“ – getrost der Interpretation durch die „Eminenzen“ aus der jeweils zuständigen Fachgesellschaft überlassen kann. Eminence based. Ganz gleich, was sonst wo in der Welt – z.B. im Zusammenhang mit der zunehmenden „Pay for Performance (PfP)“ – in dieser Hinsicht geschieht. Falls letztere auch hierher kommt, wird man sich dazu schon die richtige „Evidenz“ einfallen lassen, z.B. ein KTQ-Zertifikat.

„Eminenzbasierte Medizin“ steht für eine Behandlung durch Ärzte, welche als Nachweis der Sinnhaftigkeit einer Behandlung in erster Linie die eigene Überzeugung heranziehen: „Evidence“ überflüssig. Und keine – nachprüfbaren – Belege, dass die von ihnen gewählte Behandlung tatsächlich bewirkt, was man von ihr erwartet: Also bei Wiederholung das gleiche Ergebnis. Wenn schon nicht routinemäßig, dann doch mindestens nachgewiesen durch seriöse RCTs! Eine Verwässerung ist nicht akzeptabel. Zumindest nicht aus der Sicht jedes einzelnen Patienten, aber auch nicht aus der Sicht der Gesellschaft insgesamt. Derart filigrane Überlegungen lassen sich zwar bei den Angelsachsen beobachten. Diesseits und jenseits des Atlantiks: Es ist eben alles eine Sache der Sozialisation. Große Egos gibt es bekanntlich in der Medizin auch heute noch mehr als genug! Und der „Halbgott“ ist auch nicht vom Himmel gefallen.

Die Geschichte der Medizin zeigt eindrucksvoll, welches Beharrungsvermögen – und welche Persönlichkeiten – dem medizinischen Fortschritt oft im Wege stehen, wenn sich Vorurteile erst einmal eingeschlichen haben. Ob medikamentös oder invasiv, in welchem Zweig und welcher Subspezialität der Medizin auch immer. Das funktioniert natürlich immer nur so lange, wie der Patient davon nichts merkt. Umso wichtiger ist also die Schaffung eines „Informed consent“. [2]Kein Wunder angesichts der Faktenlage, dass sich dagegen auch immer wieder neue Einwände auftun. Und darum, dass dies so bleibt, wird ja vielerorts nach wie vor aufs Vehementeste gekämpft. Zum Nachteil des Patienten, der im deutschen Krankenhaus weniger wahrscheinlich eine bestmögliche Behandlung findet und das Ganze auch noch auf die eine oder andere Weise zu bezahlen hat.

Irgendwann in den 90er Jahren wurde die Evidenz auch in der deutschen Ärzteschaft zum gängigen Begriff. Umso ärgerlicher ist es daher, dass er hierzulande – entgegen der Entwicklung an der Spitze des Fortschritts – seither für alles Mögliche verwendet wird. Zum Teil zu Recht, z.B. wo sich RCTs aus ethischen Gründen verbieten, weitaus überwiegend allerdings als unbewiesene Schutzbehauptung. Gegen Ende der 90er Jahre wurde das – vom Autor dieser Zeilen seither häufig verwendete - Bild der Einteilung der USA in „Belts“ (von Süden nach Norden „Sun Belt, Bible Belt und „Rust belt“) auf europäische Verhältnisse übertragen, die – jeder für sich – ganz charakteristische Eigenschaften kennzeichnen. Dazu gibt es einen passenden Blog[3], der hier auszugsweise zitiert werden soll: „(Der) … Europachef eines Weltpharmakonzerns … unterschied in Europa drei … unterschiedliche Kulturen ... Es gebe den evidence belt, dazu zählen Großbritannien, die Niederlande und Skandinavien. Ohne gute Studien könne man (dort) überhaupt nichts verkaufen. Dann gebe es den eminence belt, dazu gehörten Deutschland, Österreich und etwas weniger die Schweiz. (Dort) komme es darauf an, die Meinungsführer der Ärzteschaft für ein neues Produkt zu gewinnen, der Rest folge dann von allein. Und im garlic belt, gemeint sind die südeuropäischen Länder, zähle allein der Neuigkeitswert: Was neu ist, ist gut”.

Das Einteilungsprinzip gilt im Prinzip auch noch bis heute. Nicht nur beim Pharma-Vertrieb. Die Evidence based medicine wird zur „Evidenzbasierten Medizin“ umgedeutet, nach Kräften relativiert[4] und – statt dem Ganzen zu dienen – an eine eigens dafür neu gegründete Fachgesellschaft[5] „delegiert“ (= abgeschoben). Und die „Eminenzbasierte Medizin“ ist eine legitime Verwandte. Wir tun doch alles in einem der besten Gesundheitswesen der Welt! Oder?

_____________________

P.S. Wann unter diesen Bedingungen nützliches, d.h. gesichertes neues medizinisches Wissen in die Köpfe von wenigstens 50% der behandelnden Ärzte sickert, steht allerdings in den Sternen. In den USA dauert es nach übereinstimmenden Aussagen im Schnitt 15-17 Jahre[6]. Da sind immer mehr Patienten sicher künftig deutlich schneller! Dank Internet.

 


[1] Vgl. Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie, siehe http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00142-010-0626-8 .

[6] Vgl. John T. James, PhD, A Sea of Broken Hearts, Patient Rights in a Dangerous, Profit-Driven Health Care System, Bloomington IN 2007, S. 120 bzw. http://onegoal.ghc.org/?factid=6 .


02. (Fierce Healthcare) Organisationsprobleme schaden dem Krankenhausergebnis

"Operational failures that hurt hospital Performance"

Mehr

Siehe auch HBS Working Paper

xxxxxx

Siehe auch (HBR) Michael Porter zu einer Strategie fürs Gesundheitswesen

The Strategy That Will Fix Health Care

 


03. (Hospital Impact) Vier Verhaltensänderungen für bessere Patientenerfahrung

"4 core behaviors for patient experience success"

Mehr


04. (HealthLeaders Media) Wie man Stürze von Patienten zuverlässig verhindert

"How One Rural Hospital Prevents Patient Falls"

Mehr


05. (Fierce Health IT) Krankenversicherer interessierter an der Auswertung von Behandlungsdaten als Leistungserbringer

"Big data use: Providers, payers not on the same page"

Mehr


06. (Fierce Health IT) Finanzielle Anreize fördern die Akzeptanz der Elektronischen Krankenakte

"At Mass General, internal financial incentives key to EHR, tech adoption"

Mehr


07. (U-T San Diego) 5 Schritte zu mehr Patientensicherheit

"Making hospitals safer for patients"

Mehr


08. (Kevin MD) Nachdenkliches zur Evidenz ärztlichen Tuns. Und zum ärztlichen Selbstverständnis.

Don’t be foolish enough to think you control outcomes


09. Buchbesprechung

John T. James, PhD, A Sea of Broken Hearts, Patient Rights in a Dangerous, Profit-Driven Health Care System, Bloomington IN 2007, ISBN 978-1-4343-2136-7 (sc)

“This book is dedicated in loving memory to Airman John Alexander James (September 24, 1982 – September 18, 2002). Alex, like hundreds of thousands of Americans each year, lost his life due to uninformed, inattentive, and unethical medical care. His story echoes the untold stories of other children, of brothers, fathers, and grandpas, of mothers, sisters, and grandmas, who die because of medical errors. Death came to them as an ‘adverse event’.”

Dieses Buch habe ich gleich zweimal gelesen. Ein erstes Mal vor Jahren auf die übliche Weise, das zweite Mal – quasi als CME-Bemühung – kürzlich noch einmal Satz für Satz: Es lohnte die Mühe! Als Denkanstoß, im Patienteninteresse weniger reflexartig zu handeln. Zumindest für all jene, die, in der einen oder anderen Weise mit der Krankenbehandlung befasst, über aller geschäftigen Monetik die Ethik noch nicht gänzlich aus den Augen verloren haben. Was im Buch am konkreten Beispiel am US-Gesundheitswesen kritisiert wird, gilt hierzulande vermutlich noch in ungleich stärkerem Maße, ließe sich allerdings mangels Transparenz kaum so präzise rekonstruieren.

Das – hier sinngemäß übersetzte – Inhaltsverzeichnis zeigt schon für sich, worum es in diesem schmalen Bändchen (153 Seiten) geht: Um den mit Herzblut geschriebenen (und sehr hilfreich illustrierten) akribischen Nachvollzug eines vermutlich vermeidbaren Todesfalls, die exakte Beschreibung von Verlauf und Ursache und um das Herausschleichen aus der Verantwortung für die Routine, deren Dokumentation und Kontrolle. Mit großen Worten. Und mit der Rückendeckung der Standesregeln. Und es geht um Folgerungen daraus für die Politik und für jeden einzelnen Patienten:

  • „Glossar
  • Abkürzungen
  • Lesehinweis
  • Danksagung
  • Vorwort
  • Prolog vom 15. September 2002: Die längste Reise
  • Kapitel 1  Kardiologie – gut nachvollziehbar gemacht
  • Kapitel 2  Anatomie eines ‚Adverse Event‘: Tod eines jungen Leistungssportlers
  • Kapitel 3  Vergebliche Suche nach Gerechtigkeit
  • Kapitel 4  Der Pathologe als Gutachter: Arzt des Arztes?
  • Kapitel 5  Evaluation eines informierten Kardiologen
  • Kapitel 6  Staatliche Geheimnisse
  • Kapitel 7  Irren ist menschlich, das Ignorieren von Fehlern übertrieben
  • Kapitel 8  Wer sagt, dass ein Kardiologe weiß, was er tut?
  • Kapitel 9  Lektionen von anderen Professionen: Verkehrspiloten und Automechaniker
  • Kapitel 10 Veränderungsziele: Eine Gesetzgebung zur Patientensicherheit
  • Kapitel 11 Ein ‘Bill of Rights’ für Patienten
  • Quellen“

(Hervorhebung durch den Rezensenten) Statt weiterer Erläuterungen hier vor allem einige denkwürdige Zitate:

„The practice of medicine is not a precise undertaking, so there is always room for contrary opinions that may be more or less based on evidence“ (S. XV).

“Unfortunately, current practices of obtaining informed consent do not allow the patient to evaluate the true risk of a proposed procedure” (S. 12).

“The physician believes he knows what is best for the patient, and expects the patient will follow his advice” (S. 13).

“Finally, they faxed me a record showing that (the MRI) was ‘cancelled undiagnostic’. As I was to find out later, that’s hospital speak for ‘we screwed up’” (S. 31).

“(My Lawyer) said the typical physician mindset accommodates almost everything, but never an admission of a mistake” (S.48).

“Here you see the cardiologist’s mindset: if you cannot find a specific anatomical diagnosis, then you are not going to be held accountable, regardless of the evidence” (S. 55).

“Somehow a doctor’s call is always more important than a patient’s call” (S. 58).

“The ‘myocarditis’ scapegoat had been released and in the end did carry away the sins of the doctors because they were never held accountable for their many mistakes” (S. 71).

“I want you to understand that the combination of being uninformed in cardiology and being unwilling to criticize an uninformed colleague is a deadly combination that leaves patients incredibly vulnerable to ongoing mistakes of physicians” (S. 76).

“You might suppose that government entities exist to help patients from uninformed and unethical physicians. You would be wrong” (S. 84).

“Apparently, my son’s death would not have been counted as an error in this system because several cardiologists have said his care met or exceeded the standard” (S. 94).

“The lack of awareness exists because the vast majority of errors are not reported, and they are not reported because personnel fear they will be punished” (Zitat IOM, S. 97).

“Everyone makes mistakes. So, why do we doctors have such difficulty admitting them?” (S. 97)

“Unsafe care is one of the prices we pay for not having organized systems of care with clear lines of accountability” (Zitat IOM, S. 97).

“It is a myth; there is no standard” (S. 106).

“They (the physicians) have a lifetime certificate and that is all they need” (S. 109).

“The myth of continuing medical education (CME)” (S. 110).

Das Kapitel 9 sollte man unbedingt als Ganzes lesen, sein Tenor: Hätten Piloten Regeln, Gepflogenheiten und eine Fortbildung für Ärzte, sollte man besser kein Flugzeug besteigen. Und Detailwissen über neue Automodelle erreichte erst in 17 Jahren alle Automechaniker (S. 116ff).

„In fact, it is not uncommon for physicians to receive payment for correcting their secret mistakes“ (S. 119).

“Every ‘Bill of Patient’s rights’ must include a plan to ensure that patients know their rights. Vigorous enforcement, including criminal penalties for battery or tampering with evidence must occur” (S. 144).

Fazit: Es ist schrecklich, was dem Sohn des Autors des Buchs widerfahren ist: Von dem Behandlungsfehler aus Ahnungs- oder Sorglosigkeit bis hin zum ärztlichen (und staatlichen) Umgang mit Fakten, wenn ärztliche Kollegen betroffen sind. Und das in den USA, wo zumindest Leuchtturm-Institutionen schon längst eine andere Fehlerkultur installieren, während man hierzulande noch beim (Alibi-)CIRS verharrt. Und / oder beim Plakat mit bunten Fingern oder beim KTQ-Zertifikat. Das kann – und wird – hier wie dort im Patienteninteresse nicht so bleiben können! (Anregung für die Fortschreibung des Patientenrechtegesetzes). Die Lektüre dieses Buches (und mancher seiner Quellen) hilft, den Blick fürs Wesentliche zu schärfen. James’s ‘Bill of Patient’s rights’ sollte bald – ins Deutsche übersetzt – die heutige Selbstbeweihräucherung ersetzen: Hervorragend! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)
(-) = Nicht empfehlenswert.


10. Links

Deutschsprachige Links

(aerzteblatt.de) „Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Wo der Rubikon überschritten ist

(aerzteblatt.de) „Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen: Und führe uns nicht in Versuchung

(aerzteblatt.de) „Krankenhäuser: Fortschritt oft verzweifelt gesucht

(MedInfoWeb) „SRH-Klinikchef Dr. U. Leder zum Thema überbordende Bürokratie

(Die Zeit) „Die Kraft der Selbstheilung

(DocCheck) „Gesundheitswesen: Pflegebeben Stärke 9

http://www.antiidiotikum.de/

IQWiG Herbst-Symposium 2013 „Lebensqualität im Gesundheitswesen: Wissen wir, was wir tun? (Vorträge)

(PKV-PUBLIK) „Die Ziele der evidenzbasierten Medizin erfordern globale Zusammenarbeit

(BMG) „Die Patientenrechte stärken

(Gerechte Gesundheit) „Bestandsmarkt: Windeler stellt sich gegen Politik und G-BA

(Camp Catatonia) “Evidence, eminence, and garlic

 

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Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1) Obamacare: Frustrierend!

US-Cartoon (2) Obamacare im Wandel der Zeiten?

US-Cartoon (3) Klinik-Clowns – auch in den USA

US-Cartoon (4) Obamacare: Ganz Ohr?

US-Cartoon (5) Geschenktes Geld einfach ablehnen

US-Cartoon (6) Weihnachtsbescherung wie bei uns.

US_Cartoon (7) Rejustierung des Fokus

(Modern Healthcare) “Truven adds new metrics to performance measures for cardiac hospitals as momentum builds to avoid unnecessary tests, procedures

 (Hospital Impact) “Meet the hierarchy of patient needs to improve experience

(Boston Globe) “Children’s Hospital creates system for safe patient handoffs

(AHRQ) “About CUSP: Overview”: AHRQ’s Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP)  (Audio / Video)

(The New York Times) “A Doctor’s Formula for Care

(Fierce Healthcare) “UK report: Patients more likely to die on Friday than weekday

(Fierce Healthcare) “New research shows performance feedback may not improve outcomes

(Fierce Health IT) “FDA commissioner: mHealth requires scientific evidence

(WEF) “Scenarios for Sustainable Health Systems

(Fierce Health IT) “Kaiser CMIO: Data analytics lowers mortality rate 26%”

(The National Academies Press) “Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America

(Courier Journal) “Hospital surveys help improve patient experience

(Fierce Healthcare) “Hospital systems share resources, save millions

(Information Week) “Patient Satisfaction, Medical Outcomes Must Go Together

(ICT) “Public Gets Early Snapshot of MRSA and C. difficile Infections in Individual Hospitals

(The New York Times) “To Make Hospitals less Deadly, a Dose of Data

(NPI) “Before The Prescription, Ask About Your Doctor's Finances

(Fierce Health IT) “Hospitals often don't report robotic surgery adverse events

(Fierce EMR) “Mount Sinai EMR program slashes sepsis deaths

(HealthLeaders Media) “Top Healthcare Buzzwords for 2014, Part 1

(HealthLeaders Media) “Top Healthcare Buzzwords for 2014, Part 2

(Hospital Impact) “Healthcare innovation lessons from the barbershop

(Hospital Impact) Gary S. Kaplan: “It's time for a structured systems approach to delivering care