Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen


Motto des Tages

“Doctors prescribe medicine of which they know little, to cure diseases of which they know less, in human beings of which they know nothing”

(Francois-Marie Arouet Voltaire, vor etwa 250 Jahren)

Quelle: Eric Topol, M.D., The Creative Destruction of Medicine, How The Digital Revolution Will Create Better Health Care, New York 2013

 

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Wir wünschen schöne Feiertage und ein gutes, gesundes Neues Jahr!

 


01. Editorial: Wie steht es heutzutage um das Management der stationären Behandlungskosten?

„Wir wissen alles darüber, was ein Krankenhaus kostet. Aber wenig darüber, was es leistet“ (Lisa Niehaus, Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung)[1]

<h3>Die Realität</h3>

Schön wär’s! In Wirklichkeit kennen wir nur Fallarten (G-DRGs), Fallmengen sowie die ‚Festpreise“, die Krankenkassen für die einzelne G-DRG zu zahlen haben. Ergänzt um jene Diagnosen und (größeren) Prozeduren, die es in diesem Kontext zu dokumentieren gilt. Der mit dem Geld für die Patienten erzielte Gegenwert bleibt im Dunklen. Wie eh und je.

Die ‚Preisermittlung‘ für die G-DRGs mittels Vollkostenrechnung und Divisionskalkulation durch das InEK liefert aus Vergangenheitszahlen in Kalkulationskrankenhäusern Durchschnittswerte. Darauf ist das Kostenrechnungsverfahren zugeschnitten.

Die Einzelwerte je G-DRG streuen in deutschen Krankenhäusern angesichts nicht normierter Behandlungsketten erfahrungsgemäß breit. Das macht sie als Kosteninformation für die Preisbildung nur bedingt aussagefähig. Was u.a. die Dauerdiskussion über deren angeblich nicht angemessene, weil zu geringe Höhe angesichts der angeblichen Besonderheiten des eigenen Hauses erklärt. Auch eine betriebliche Steuerung ist damit nur bedingt möglich.

Immerhin dienen die – aus Basisfallwert und Bewertungsrelation für jede G-DRG abgeleiteten – ‚Festpreise‘ je G-DRG vielerorts als Orientierungsgrößen für die hauseigenen Fallkosten: Letztere müssen – auf die gleiche Weise kalkuliert – deutlich unter den Fallerlösen liegen, um für das einzelne Krankenhaus dauerhaft auskömmlich zu sein.

Die kaskadenartige Schlüsselung der Kosten vorgelagerter Kostenstellen verteilt die Kosten nur bedingt verursachungsgerecht auf die Fallarten (G-DRGs). Und auf Verantwortungsbereiche. Gleichwohl münden die Vergleiche oft in einer Deckungsbeitragsrechnung und in internen Budgets, an denen auch fallzahlenorientiert der Erfolg von Chefärzten gemessen – und honoriert – wurde.

Dass solch eine platte Denkweise mit ihren falschen Anreizen nicht dauerhaft ohne Widerspruch bleiben konnte, muss Niemanden verwundern: Der Zusammenhang mit dem klinischen Handeln im Patienteninteresse und dessen Resultaten fehlt hier völlig! Andererseits sind reflexartige Aufwallungen gegen jedwede „Ökonomisierung“ absolut unsinnig. Besonders wenn diese gleich mit der Forderung nach einer Rückkehr zu einer alleinigen ärztlichen Entscheidungsmacht verbunden werden: Schuster bleib bei Deinem Leisten!

Es wäre zwar blanker Unfug, im klinischen Betrieb gegen den ärztlichen Sachverstand (und ärztliche Interessen) agieren zu wollen. Genauso unsinnig ist allerdings auch der – scheinbar ungebrochene – ärztliche Glaube an eine Unterteilung der Mitmenschen in zwei Sorten: „Kollegen“ und „Laien“. Für alles. Nur wenn dies tatsächlich der Realität entspräche, hätten die Kritiker an „den Ökonomen“ Recht. Was nottut, ist ein Schulterschluss zwischen Klinikern und Fachleuten fürs Ökonomische!

<h3>Was wäre zu tun?</h3>

Unter „Kosten“ versteht man – ob zwecknotwendig oder nicht – jeden bewerteten Güterverzehr für die Herstellung eines Produkts oder einer Dienstleistung. Kostengünstig handelt, wer diesen Güterverzehr auf das angestrebte Ergebnis hin maßschneidert. Also nachweislich nie zu viel, aber auch nie zu wenig tut. Auch in der Krankenbehandlung. Ohne diesen Nachweis sagen stolze Überschüsse der einen Hälfte der Krankenhäuser allein ebenso wenig aus wie die – von der DKG stets allein hervorgehobenen – roten Zahlen der anderen Hälfte. Trotz aller Qualitätsbehauptungen! 

Die Kostenrechnung diente ursprünglich der industriellen Kalkulation, indem man die ermittelten Kostenarten mittels Betriebsabrechnungsbogens auf die Kostenstellen und auf die Kostenträger (Produkte) verteilte. Als realitätsnahe Durchschnittswerte eines gleichartig ablaufenden repetitiven Prozesses. In Einzel- oder Serienfertigung. Ergänzt um stichhaltige Qualitätsnachweise. Neuere Kostenrechnungsverfahren kommen im Zuge kontinuierlicher Prozessverbesserungen zum Einsatz. Im deutschen Krankenhaus ist man es bis heute nicht gewohnt, in derartigen Kategorien zu denken.

Weder ist der krankheitsbezogene Behandlungsprozess trotz aller Leitlinien hinreichend normiert, noch wird arbeitsteilig üblicherweise hochstrukturiert auf ein patientenindividuell hinreichend spezifiziertes Behandlungsergebnis hingearbeitet. Selbst dort, wo dies durchaus möglich wäre. Die Schrittfolge ist fächerbezogen fragmentiert. Spontanes ärztliches Handeln bestimmt den Takt. Der mit der G-DRG abrechenbare ‚Festpreis‘ muss also völlig unterschiedliche Sachverhalte abdecken, ohne dass diese als solche überhaupt erkennbar sind.

Dieses Prinzip hat sich bis heute – trotz aller jüngeren Zentren-Bildungen – nicht geändert. Eine in sich schlüssige, fächerübergreifend krankheitsbezogen standardisierte Prozessgestaltung mit einschlägigen Messungen ist scheinbar immer noch so gut wie unbekannt. Von einer kontinuierlichen Weiterentwicklung im Sinn von Lean Production[2], Lean Six Sigma[3] oder gar dem Toyota Production System fürs Krankenhaus[4] gar nicht erst zu reden! Der diesbezügliche Blick über den nationalen Tellerrand gehört nicht zu den besonderen Tugenden im Lande.

Was wäre zu tun? Auf dem Wege zu einem Überdenken bisheriger Gepflogenheiten ist der Behandlungsprozess in seiner Logik neu zu beschreiben, um die Routine in der Folge entsprechend zu organisieren: Als Schrittfolge von der Diagnosefindung über die Behandlung bis zum nachhaltig angestrebten Ergebnis. Über alle Berufsgruppen-, Fächer- und Sektorengrenzen hinweg. Dann kann man auch den – nach Art, Menge, Qualität, Zeit und Ort erforderlichen – Bedarf an personellen und materiellen Ressourcen und der damit verbundenen Kosten bestimmen. Und messen. (Über derartige Ansätze wurde schon des Öfteren in früheren Newslettern berichtet).

Dabei gilt es allerlei neuralgische Punkte zu beachten: Patienten mit vergleichbarer Diagnose und Indikation treffen mit einem unterschiedlichen Status im Krankenhaus ein. Sie haben hinsichtlich der individuellen Beteiligung und Betreuung unterschiedliche Präferenzen. Bei angemessener Aufklärung sicher auch für die Therapieauswahl. Der individuelle Krankheitsverlauf kann sich – in Grenzen – von Fall zu Fall unterscheiden. Auch auf einen vergleichbar guten Gesundheitszustand bei der Entlassung wird nicht explizit hingearbeitet. Es mangelt an IT-gestützt auswertbaren Routinemessungen und -auswertungen. Der gesamte Ablauf hängt stark von den persönlichen Gepflogenheiten der behandelnden Ärzte (und von den örtlichen Gegebenheiten) ab. Mit seiner Entlassung verschwindet der einzelne Patient vom Radar.

Umso wichtiger ist es auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht, (1) eine wissenschaftlich abgesicherte bestmögliche klinische Behandlung vorzustrukturieren und verbindlich zu machen. Dazu (2) den Verbrauch an personellen und Arbeitsplatz-Ressourcen (Zeitscheiben) sowie Ge- und Verbrauchsmaterial (Stückliste) punktgenau zu bestimmen und zuverlässig zu sichern. Samt Nachweis der Notwendigkeit und der Wirksamkeit. Daran haben sich (3) alle Beteiligten zwingend zu halten, solange der individuelle Krankheitsverlauf kein ärztliches Eingreifen erfordert: Die Therapiefreiheit gilt uneingeschränkt. Inklusive persönlicher Verantwortung). Das verlangt zwar insgesamt gewaltige Organisationsveränderungen. Doch viel schwieriger dürfte der dafür erforderliche Kulturwandel zu bewältigen sein: Den muss man schon ernsthaft wollen!

Solch eine Veränderung lässt sich exemplarisch auch ohne einen allzu großen Mitteleinsatz starten. Auf längere Sicht hilft allerdings am besten die strategische Investition eines arbeitserleichternd integrierten IT-Verfahrens für den klinischen Betrieb, das nach Hinterlegung krankheitsbezogener Prozessketten die gesamte Schrittfolge der individuellen Behandlung von der Aufnahme bis zur Entlassung interaktiv unterstützt. Und darüber hinaus. Womit sich per saldo erhebliche Kosten des klinischen Betriebs vermeiden ließen. (So etwas gibt es wirklich!)

Mit ‚vorgedruckten‘ ärztlichen Anweisungen und einer - ebenso vorproduzierten – ärztlichen und pflegerischen Dokumentation, die gleichermaßen klinische Aspekte und Kosteninformationen einschließt. Mit einer solchen Investition würde Ärzten und Pflegekräften die Zeit ‚freigeschaufelt‘, sich (wieder) vorrangig um den einzelnen Patienten zu kümmern. Wobei nahezu aller „Bürokratismus“ für die Kodierung und die Qualitätssicherung, den man heute so beklagt, für die Beteiligten unsichtbar im System verschwände.

Bis dahin könnte – und sollte – man jene heutigen Aktivitäten auf den Prüfstand stellen, die nicht gesetzlich vorgeschrieben sind, Kosten verursachen und das partnerschaftliche Zusammenspiel zwischen Klinik und Krankenhausleitung belasten. Dazu gehört vor allem das Hantieren mit internen Budgets, die das Augenmerk vom eigentlichen Krankenhausziel ablenken, in erster Linie dem Patientenwohl zu dienen. Und dafür keinerlei Ressourcen weiter zu verschwenden.

Frohes Fest!

 



[1] Vgl. Klinik Report, FAS, 1. November 2013, Nr. 44, S. 23

[2] Vgl. http://en.wikipedia.org/wiki/Lean_manufacturing sowie z.B. Mark Graban, Lean Hospitals, Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement, Second Edition, Boca Raton 2012. Dafür gibt es in Deutschland bislang nur spärliche (möglicherweise längst wieder versickerte) Ansätze, vgl. dazu z.B. http://www.aerzteblatt.de/archiv/50262/Universitaetsklinikum-Freiburg-Schlankheitskur-mit-Modellcharakter.

[4] Vgl. z.B. http://en.wikipedia.org/wiki/Toyota_Production_System, http://www.hospitalimpact.org/index.php/2013/03/18/title_89?utm_medium=nl&utm_source=internal, amednews.com/article/20130408/profession/130409954/1/ sowie Black, John R., Miller, David, The Toyota Way to Healthcare Excellence: Increase Efficiency and Improve Quality with Lean, Chicago 2009.


02. (Academic Pediatrics) Wie man Verbesserungsbemühungen im Gesundheitswesen am besten auswertet

Recommendations for Evaluation of Health Care Improvement Initiatives” (Zeitlich begrenzter Zugang)


03. (Hospital Impact) Was Krankenhäuser von der Zivilluftfahrt lernen können

"6 strategies hospitals should steal from the airline industry"

Mehr


04. (HealthLeaders Media) Qualität und Sicherheit bewerten und weiter steigern

"Assessing and Improving Quality and Safety"

Mehr


05. (JHQ) Ein Beispiel zur ganzheitlichen Messung der Patientensicherheit

"Whole-Patient Measure of Safety: Using Administrative Data to Assess the Probability of Highly Undesirable Events During Hospitalization"

Mehr


06. (Society to Improve Diagnosis in Medicine) “Gebrauchsanweisung” für die richtige Diagnosefindung

"Clinical Reasoning. User Guide"

Mehr


07. (ProPublica) Wie viele Menschen sterben an Behandlungsfehlern?

"How Many Die From Medical Mistakes in U.S. Hospitals?"

Mehr

Anmerkung:
Und bei uns? Was hat man hier seit dem Erscheinen der IOM-Publikation „To Err is Human“ dagegen getan?


08. (Hospital Impact) Die Erfolgsstory einer ergebnisverantwortlichen ACO

"A Pioneer ACO success story: Planning, infrastructure and compassion"

Mehr

Anmerkung: “ACO” steht für “Accountable Care Organization“: Eine Institution ist für die Gesundheit einer ganzen Population verantwortlich und wird für deren erfolgreiche Sicherstellung bezahlt.
Siehe dazu auch: Accountable Care Organisation (ACO)


09. Buchbesprechungen

Weber, Ludwig C., Reinigungsdienste und Hygiene in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen – Leitfaden für Hygieneverantwortliche, Berlin Heidelberg 2013, ISBN 978-3-642-37295-7

 

(Rezension von Franz Sitzmann, Berlin, bereitgestellt[1]. Redaktionell geringfügig verändert).

 

Angaben zum Hintergrund des Autors

Der Schreiber des Geleitwortes, Prof. Dr. Franz Daschner, langjähriger Inspirator und Vorkämpfer einer umweltbewussten verantwortungsvollen Krankenhaushygiene, stellt den Autor des Buches, Ludwig Weber, als eine der ersten Hygienefachkräfte Deutschlands vor. Die Anfänge einer systematischen, patientenorientierten Krankenhaushygiene in Deutschland sind eng mit ihm und seinem Chef, Prof. Daschner, verbunden.

Ludwig Weber erhielt seine Weiterbildungsqualifikation in den USA, arbeitete zunächst jahrzehntelang in der Krankenhaushygiene der Universitätsklinik Freiburg/Breisgau und dann als Hygieneberater deutschlandweit beim Beratungszentrum für Hygiene (BZH).

Schwerpunkte seiner Arbeit waren die Reinigung und Desinfektion im Krankenhaus. So war er auch 2012 als Sachverständiger für den Untersuchungsausschuss zur Aufklärung der Infektionswelle und der Todesfälle von frühgeborenen Kindern auf der neonatologischen Intensivstation im Klinikum Bremen Mitte tätig.

Inhalt

Das Buch gliedert sich in die Teile:

  • Einleitung
  • Reinigungsdienste und gesetzliche Regelungen
  • Kooperation von Gesundheitseinrichtungen und Reinigungsdienst
  • Qualitätsmanagementsysteme und Dokumentation
  • Tätigkeit und Arbeitsgeräte des Reinigungsdienstes
  • So geht’s richtig: Allgemeine Hygienemaßnahmen
  • Hygieneanforderungen in speziellen Bereichen
  • Schulungen im Reinigungsdienst
  • Ausblick – Der Reinigungsdienst der Zukunft
  • Stichwortverzeichnis

Hervorragend und in dieser Ausführlichkeit und korrekten Darstellung selten in einem Lehrbuch ist die ausgezeichnete und didaktisch wertvolle Gestaltung mit farbigen Abbildungen, in die Beschriftungen zu Prioritäten der Arbeitsausführung aufgenommen sind. Wichtig ist, dazu die jeweils detaillierte Bildlegende zu lesen, da vielfach im Krankenhausalltag übliche, aber unkorrekte Arbeitsweisen dargestellt und kommentiert werden. Im Text werden zu den „Schlechtausführungen“ ausführliche Begründungen gegeben.

In Kapitel 6: „So geht’s richtig: Allgemeine Hygienemaßnahmen” macht Ludwig Weber in fachlicher Hinsicht regelrecht „ein Fass auf”. Er plädiert für die Mitarbeiter des Reinigungsdienstes für chemiedichte Einmalhandschuhe mit langem Stulpen, da die bisher überwiegend benutzten chemiedichten Stulpenhandschuhe nach jedem Patientenzimmer desinfiziert werden müssten, um Kontaminationen zu vermeiden. Seine Begründungen sind gut nachvollziehbar.

Die Empfehlungen der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI), Anonym, 2004) führen wohl aus, dass „vor allem Reinigungslösungen, in gewissem Umfang aber auch Desinfektionsmittellösungen, in die der Wischlappen nach Abwischen von Flächen wieder eingetaucht wird, … schnell mit Erregern, wie … kontaminiert“ sind. Daher wird darauf hingewiesen, dass eine fortlaufende Anwendung dieser Lösung zu einer Weiterverbreitung von Mikroorganismen auf nachfolgend gewischten Flächen führt. Dass jedoch Reinigungs- und Desinfektionsverfahren durch die ständig wieder verwendeten Schutzhandschuhe zur Rekontamination der Fläche führen, wird nicht bearbeitet oder problematisiert (Anonym, 2004. Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2004 · 47:51–61).

Neuheit:

Es sind verkrustete Arbeitsverfahren, die bisher langjährig praktiziert, mit diesem wertvollen Buch in jeder Klinik und Pflegeeinrichtungen einer gründlichen Analyse und fachlichen Beurteilung unterzogen werden müssen. Dazu regt das Buch mit vielen Beispielen an, z. B. der Nutzung von Schutzhandschuhen ohne Wechsel, der Nutzung mehrfarbiger Reinigungstücher. Dabei bleibt es durchgehend frei von Industrieinteressen.

Vollständigkeit:

Das Thema Reinigung und Desinfektion in der Klinik wird unter allen möglichen Gesichtspunkten einer kritischen Würdigung unterzogen.

Aktualität:

Jeder der im Krankenhaus arbeitet oder als Patient gepflegt und behandelt werden muss, erlebt, wie aktuell die geschilderten Beispiele sind.

Die Schwächen, Mängel und Fehlerhäufigkeiten im Reinigungsbereich unserer Kliniken sind unbestreitbar und werden insbesondere von den Insidern an der Basis beobachtet. Doch wenn dazu von den Verantwortlichen überhaupt einmal eine Reaktion kommt, wird das Ganze bestritten oder als bedauerlicher Einzelfall abgetan. Die Reinigungspraxis wird wohl in vielen Patientenbeurteilungen als Schwäche angeführt, ändern tut sich wenig.

Vermittlung des Inhaltes, wie wird der Inhalt an den Leser transportiert:

Das Buch ist gut verständlich geschrieben, auch negative Bildbeispiele werden im Text sorgfältig korrigiert behandelt.

Präsentation und Layout des Buches

Es handelt sich um ein Lehrbuch im positiven Sinn: im Softcover gebunden, klar und übersichtlich gegliedert und auch in seiner Seitengestaltung lesefreundlich. Besonders hervorzuheben ist die didaktisch ausgezeichnete Gestaltung mit farbigen Abbildungen, in die Beschriftungen zur Kennzeichnung von Prioritäten aufgenommen sind. Viele farblich abgesetzte Hervorhebungen im Text und kurze Absätze strukturieren die Seiten.

Dem Verlag, insbesondere aber zukünftigen Kunden, ist größere Sorgfalt beim Gestalten der Werbe-Flyer zu wünschen. Das Buch umfasst 117 Seiten - und nicht wie im Fyer propagiert - 180 Seiten. Es erschien 2013 und nicht, wie angegeben, erst 2014. Im Flyer werden 100 Abbildungen angekündigt. Im Buch werden 90 Abbildungen genannt. Zudem wird im Verlagsflyer ein abschreckender Preis von € 49,99 genannt, der es nicht zugelassen hätte, dass sich Hygienebeauftragte selbst das Buch anschaffen. Es hätte gewartet werden müssen, ob der meist bei der Hygiene sehr sparsame Arbeitgeber bei dem niedrigen Jahresbudget für Buchanschaffungen in die Pflicht genommen werden kann.

Erreicht das Buch die selbstdefinierten Ziele?

Benötigt werden auf den Station und in den Funktionsbereichen ausreichende und qualifizierte Mitarbeiter in der Reinigung, die die Vorschriften und Hygieneempfehlungen auch verinnerlicht haben und zeitlich in der Lage sind, sie routinemäßig umzusetzen. Bei der Bestimmung korrekter Standards stellt das Buch eine wesentliche Hilfe dar.

Denn Mängel bei der Flächenreinigung, z. B. durch zu enge Zeitvorgaben für die Reinigungs-Mitarbeiter oder mangelnde Einweisung, können nicht durch die Zugabe von Desinfektionsmitteln zum Wischwasser ausgeglichen werden! Selbst nicht korrekt dosierte Desinfektionsmittel vermögen bei Mikroben Antibiotikaresistenzen zu entwickeln.

Warum ist das Buch wichtig für die Pflege?

Vielfach sind Pflegende mit einem Arbeitsbereich in der Hygiene die einzigen Ansprechpartner und Zuständige für den Reinigungsdienst. Sie beobachten neben den Patienten auch am ehesten mangelnde Leistung. Daher ist diesem tollen Buch eine weite Verbreitung zu wünschen.

Neben dem Stellenanteil und der Autorität des Hygienefachpersonals zeigte sich in Untersuchungen infektionsreduzierend, wenn die geeigneten Mitarbeiter wissenschaftliche Daten in der berufsbezogenen Fortbildung anwenden. Hygienefachpersonal sollte zudem beteiligt sein bei der Erarbeitung der Leistungsverzeichnisse und den schriftlich fixierten Ausführungsstandards sowie bei der Beobachtung der Compliance, z. B. während reinigungsbezogener Hygienevisiten, auch als Surveillance der Prozesse bezeichnet. Dazu bietet das Buch eine Menge Hilfen und Anregungen.

Abschließend

Ständige Stelleneinsparungen in quantitativer und qualitativer Form intensivieren in der patientenorientierten Behandlung und Pflege sowie dem hygienegerechten Arbeiten im Reinigungsdienst die Gefahr von Komplikationen und Fehlern.

Daher war es wichtig, dass dieses bemerkenswerte Buch zur Krankenhaushygiene von einem praktisch erfahrenen Meister in seinem Fach erarbeitet wurde. Als Zielgruppe ist dem Buch zu wünschen, dass genügend Geschäftsführer von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen, ambulanten Operationszentren und Reha-Kliniken es zur Kenntnis nehmen. Sie können mit dem Buch überzeugt werden von dem für das Patientenwohl unbedingt wichtigen Ziel, dass nur in einer „blitzsauberen“ Klinik die weiteren Anliegen der umfassenden Krankenhaushygiene erreicht werden können. Wenn ein Krankenhaus überall sehr sauber ist, haben Mikroben geringere Überlebensfähigkeit. 

Auch durch eine korrekte Krankenhausreinigung wird darüber entschieden, ob wir in Kliniken den Kampf gegen ständig wachsende Bakterienresistenzen mit dem untauglichen Mittel Antibiotika verlieren oder durch korrekte Standardhygiene und einem optimal organisierten und ausgebildeten Reinigungsdienst bewältigen können. (+++)


[1] Die Freiheit von Rechten Dritter wurde vom Autor ausdrücklich bestätigt.

 

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Mansky, Thomas, Nimptsch, Ulrike, Winkelmair, Claudia, Hellerhoff, Friedhelm, G-IQI | German Impatient Quality Indicators Version 4.0, Band 3 Erläuterungen und Definitionshandbuch für das Datenjahr 2013, 2. Auflage, Berlin 2013

Wer – bei IQM oder wo auch immer – im deutschsprachigen Raum mit dem IQI-Indikatoren-Satz arbeitet, bedarf der nachfolgenden Ausführungen nicht. Er hat dieses aufwendige Werk sicher längst intensiv studiert. Doch für mit der Materie weniger vertraute Leser mag die Lektüre von Nutzen sein. Vor allem Teil A ist ein genaueres Studium wert:

http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/

  • Vorwort
  • Teil A -  Einführungen
  • -- Einführung
  • -- Arten der Indikatoren
  • -- Literatur
  • -- Abkürzungsverzeichnis
  • -- Anhänge
  • Teil B – Technische Definitionen

Zu Beginn wird ausführlich beschrieben – und begründet – was zu den Indikatoren und der Art ihrer Verwendung geführt hat. Unter Einbeziehung internationaler Ansätze, was hierzulande ja schon für sich eine Rarität darstellt. Von den 17,7 Millionen stationären Krankenhausfällen im Jahre 2011 werden „mit den IQI-Indikatoren … 41,9% der vollstationären Krankenhausleistungen in Deutschland in sinnvollen medizinischen Kategorien dargestellt“. Also etwa doppelt so viele wie bei AQUA/IQM. Warum man sich damit begnügt, wird hier wie dort nicht erklärt.

Dafür aussagefähiger als dort. Und mit stärkerem Akzent auf der Ableitung von Verbesserungen bei erkannten Problemen. Denn „die Darstellung von Qualitätsindikatoren allein führt noch nicht zu Verbesserungen“. Im Unterschied zum ‚amtlichen‘ Verfahren wird hier die Auswahl der Indikatoren „für jedes Fachgebiet“ plausibel begründet (S. A-9). Verkürzt gesagt konzentriert man sich auf:

  • „Häufige Standardbehandlungen …
  • Komplexere, … vergleichsweise verbreitete Verfahren …
  • Spezialisierte, im  Fachgebiet bedeutende Verfahren …“

Auch der Fokus auf die Ergebnisindikatoren (A-10) überzeugt, zumal z.B. Indikations-Indikatoren keineswegs vernachlässigt werden. Und die Begrenzung der Indikatorenzahl (A-15): „Die Qualitätsmessung sollte sich … mit den Bereichen … befassen, in denen Qualitätsprobleme vorwiegend zu erwarten sind und in denen es ein vergleichsweise großes Verbesserungspotenzial gibt“. Das ist wohltuend, geradezu das Gegenteil von AQUA/SGQ! Bei der ‚externen Qualitätssicherung‘ gem. § 137 SGB V hat bei der Auswahl dagegen wohl eher der Zufall Pate gestanden. Verbunden mit Interessen, was die (Nicht-)Offenlegung von Einzelheiten der Behandlung angeht. Also finden sich dort eher ‚unschädliche‘ Indikatoren (Martin Hansis). Für den ‚Nachweis‘ der – nach dem ärztlichen Selbstbild hierzulande ohnehin ‚evidenten‘ – Qualität. Hier geht man zudem freiwillig zur Sache und nicht unter Zwang. Offensichtlich auch relativ ehrlich.

Das Buch geht nunmehr auch der Frage nach, inwieweit G-IQI (die deutsche Version von IQI) auch „im krankenhausinternen Qualitätsmanagement“ zum Einsatz kommen könne (A-19ff). Dazu wird der bei IQM erprobte Ansatz des externen Qualitätsvergleichs und der Beseitigung von Auffälligkeiten auf dem Wege eines externen Peer Reviews empfohlen. Dazu wird das externe Peer Review um interne Reviews erweitert, dem sich allfällige Verbesserungen (= Mängelbeseitigungen) anschließen.

Damit wird – nicht ganz zutreffend – die DMAIC-Schrittfolge des weltweiten Six Sigma-Ansatzes in Zusammenhang gebracht. Der wird, wo er ernsthaft und nicht nur als Zierrat zur Anwendung kommt, allerdings nirgends als „Qualitätsmanagement“  bezeichnet, sondern als ein QM-Werkzeug unter vielen. Wie auch CIRS. In deutschen Krankenhäusern allerdings eher ausnahmsweise,  weil die dafür erforderlichen Routinemessungen und -auswertungen fehlen. Und das Ziel einer immer geringeren Standardabweichung von 6s - oder ein Bezug darauf – im Zuge kontinuierlicher Verbesserungen gänzlich unbekannt ist. Auch insoweit ist IQM / G-IQI eine sensationelle positive Ausnahme!

In ärztlich geprägten Milieus Deutschlands ist es leider immer noch notwendig, den Begriff ‚Fehler‘ wortreich zu erläutern (A-21f). Dabei ist ein Fehler in einem (Fertigungs-)Prozess – wertfrei – nichts anderes als eine zu vermeidende Abweichung von einer Zielgröße. Das gilt selbstverständlich auch für die Behandlungsroutine, wie z.B. die Vermeidung nosokomialer Infektionen. Doch konkrete Ergebnisziele sowie das darauf bezogene Messen und Auswerten klinischer Routinedaten gehört hierzulande auch im Jahre des Herrn 2013 immer noch nicht zu den selbstverständlichen ärztlichen Tätigkeiten. Eine statistische Prozesslenkung zur medizinischen Ergebnisoptimierung schon gar nicht. Und kontinuierliche weitere Verbesserung der Qualität noch weniger.

Für den Rezensenten verständlicherweise erfreulich, dass man hier auch endlich US-Anregungen wie die des National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) aufnimmt. Und Verbesserungsmöglichkeiten mittels einer Fehlervermeidung wenigstens theoretisch durchspielt. (Wie werden hier Veränderungsziele begründet?) Deshalb sei auch der – etwas krampfhaft wirkende – Vergleich mit CIRS verziehen: Man braucht beides! Wenn es gut gemacht wird. Doch wie CIRS heute oft gehandhabt wird, kann man sich die Mühe auch gleich sparen!

„Quantitative Effekte des Qualitätsmanagements“ wird man deshalb in deutschen Krankenhäusern erst dann erzielen, wenn auch in der hiesigen Medizin quantitative Methoden als selbstverständliche Elemente einer überfälligen Qualitätskultur einziehen. Die dazu passende Rhetorik gibt es ja schon! Auf dem Wege zu einem praktisch qualitätssichernden und -verbessernden ärztlichen Handeln vermittelt die Lektüre der Einführung zu diesem eindrucksvollen Werk (bis zur Seite A-28) jedenfalls unschätzbar wichtige Anregungen.

Ab Seite A-29 wird knapp das Prinzip der Indikatorenfindung bei IQI beschrieben. Es folgen ausführlichere Erläuterungen der Indikatoren zu mehreren Dutzend wichtigen Sachverhalten. Ergänzt um einige Sonderaspekte, eine Kreuztabelle für Multiindikator-Fälle, ein ausführliches Literaturverzeichnis und ein nützliches Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen.

Ohne damit die – große – Bedeutung des vorliegenden Werks schmälern  zu wollen, hier noch einige Anregungen für Folgeauflagen:

  • Den Effekt der Krankenbehandlung zum Ergebnisziel jeglichen klinischen Handelns machen, das auch die Anwendung von Leitlinien einer Ergebniskontrolle unterzieht.
  • Den Kontext eines unternehmensweiten Qualitätsmanagements stärker herausarbeiten. Mit der (Ergebnis-)Qualität – Fall für Fall – als Kehrseite der Medaille des Festpreises der G-DRG.
  • Verdeutlichen, dass weder CIRS noch IQI als retrospektive Ansätze für die Sicherung einer hohen Qualität ausreichend sind, sondern routinemäßig qualitätsförderliche Behandlungsprozesse.
  • Eine – in jede Behandlung ,eingebaute‘ – Spitzenqualität erzielt man nur vor Ort: Auf dem Wege des Messens und Auswertens der eigenen patientenindividuellen Ergebnisse. Tagtäglich.
  • Dies wiederum erfordert in der Klinik eine neue Qualitäts- und Fehlerkultur, die erkannte Fehler als Anregung (und Verpflichtung) für weitere Verbesserungen begreift.
  • Was ist übrigens mit den bei IQI nicht berücksichtigten, über 50% aller Behandlungen?

Im Übrigen sollte das Werk für jeden, der sich mit der Qualität der Krankenbehandlung befasst, eine Pflichtlektüre sein! Zumindest dessen ‚nichttechnischer‘ Teil. (+++)

 

 

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)


10. Links

Deutschsprachige Links

 

(G-BA) „Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL): Änderung

(DKI) KRANKENHAUS BAROMETER - Umfrage 2013

 

(ÄrzteZeitung) „Qualitäts-Rangliste für Krankenhäuser“ - BCG

(aerzteblatt.de) „Peer Review: Abgucken erwünscht – neue Qualitätskultur auf Intensivstationen

 

(aerzteblatt.de) Arztbrief: Die Kommunikation optimieren

 

Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management e.V. (DGCC)

 

(hplus) „DefReha© Stationäre Rehabilitation: Spezialbereiche & Definitionen

 

(Zeit Online) „In der Pflege werden mehr akademisch qualifizierte Kräfte gebraucht

 

(IGES / VDEK) „Konsequenzen aus der Qualitätsmessung im Krankenhaus

 

(Clinotel) „Human Factors im Krankenhaus – Konzepte und Konsequenzen

 

(IQWiG) IQWiG publiziert neue Version seiner Allgemeinen Methoden

 

https://www.klinikstand.de/ „Stand der Dinge an deutschen Kliniken aus Sicht der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen“

 

(aerzteblatt.de) Gesundheitsversorgung: Medizin muss Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen

 

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Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1): Obamacare: Diskussion um Details

 US-Cartoon (2) Obamacare: Motor unterdimensioniert?

 US-Cartoon (3) Obamacare: Ikarus?

 US-Cartoon (4) Obamacare: Website?

 (OECD) “Health at a glance 2013 - OECD indicators

 EF English Proficiency Index (EF EPI)”

 

Improving Chronic Illness Care

 (Joint Commission) Targeted Solutions Tool for Hand Hygiene

 (The Washington Post) “Indian hospitals could show U.S. hospitals how to save money without cutting quality

(Fierce Health Finance) “ECRI Announces Top 10 Health IT Hazards

(AHRQ) “Talking with patients about other clinicians' errors

 (Fierce Healthcare) “Study debunks medical tourism myth

 (HBR Blog) “Constraints on Health Care Budgets Can Drive Quality

(Fierce EMR) “An 'unintended consequence' of EHR adoption: Litigation discovery

 

(Hospital Impact) The hidden costs of incentivizing patient satisfaction

 (Hospital Impact) Attack healthcare inefficiencies with data

 (AHA News) “AHA white paper examines bedside care team of the future

 (Fierce Health IT) “3 tips for proactively protecting PHI

(Fierce Healthcare) “18 U.S. hospitals named most architecturally impressive in the world

 (Fierce Healthcare) “Poll: Americans support greater access to NP care

 (Fierce Healthcare) „5 Fierce patient safety videos

 (Forbes) „7 Ways To Improve Patient Satisfaction, Experience, And Customer Service, From Consulting In Hospitals And Healthcare“

 

(NIST) “All Winners from Health Care and Education

(Fierce Health IT) “5 overrated, overpriced healthcare technologies

 Michigan Center for Effective IT Adoption (M-CEITA)

Michigan Center for Effective IT Adoption (MPRO)

 (H&HN) “Engineering a Fail-Safe Health System

 Consumer Reports) “Mistakes even good doctors make

 (AHRQ) “ECRI announces top 10 healthcare technology hazards

 

(Nursing Practice) “Audit of missed or delayed antimicrobial drugs

 (HBR Blog) Fix the Handful of U.S. Hospitals Responsible for Out-of-Control Costs

 

(Forbes) Hospitals May Be Disappearing In The Era Of Health Care Reform

 (H&HN) “Reporting from ACHE: Is That Doc Leadership Material?

 

(H&HN) “Managing Behavior in Operational Change

 (The Wallstreet Journal) “Here's What Your Operation Will Really Cost

 (The Commonwealth Fund) “Access, Affordability, and Insurance Complexity Are Often Worse in the United States Compared to 10 Other Countries”

 (AHRQ) “HANYS' Report on Report Cards

 (HealthLeaders Media) "What's Wrong With Healthcare Quality Measures? Part I

(HealthLeaders Media) "What's Wrong With Healthcare Quality Measures? Part II

 (Fierce Healthcare) “How international data-sharing can improve hospital outcomes”

 (Fierce Health IT) “How to humanize health IT

 (Hospital Impact) “What if patients designed experience surveys?

 (HealthLeaders Media Council) Patient Experience Beyond HCAHPS: Care Coordination and Cultural Transformation

 (Blogridge) “A Systems Approach to the Patient Room of the Future

 (Academic Pediatrics) “Recommendations for Evaluation of Health Care Improvement Initiatives

 (Wachter’s World) "Diagnostic Errors: Central to Patient Safety, Yet Still In the Periphery of Safety’s Radar Screen"

 (HealthLeaders Media) "Financial Incentives for Preventing HAIs Don't Add Up to Much"

(Medscape) “Alarm System to Prevent Hospital-Acquired Infections

 

(Health Consumer Powerhouse) Euro Health Consumer Index 2013 report

 (Fierce Healthcare) „5 Fierce patient safety videos

 (HealthLeaders Media) “Injuries Among Surgeons Carry Hidden Costs

 (Healthcare Source) “Journey to Magnet Excellence®. How Talent Management Influences Nursing Distinction

 (Modern Healthcare) “Truven adds new metrics to performance measures for cardiac hospitals as momentum builds to avoid unnecessary tests, procedures