Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Much oft he Mayo Clinic’s success in blending high quality with low cost isbuilt on the idea of streaming patients through a clinic without interruptions arising from fragmentation oft he workflow”
(Robert M. Gerst, Converge Consulting Group)

Quelle: ASQ Six Sigma Forum Magazine, Volume 12, Number 3, May 2013, p. 11)


01. Editorial

Führungsaufgabe Enterprise Risk Management (ERM)

„Everyone is a risk manager“[1]

<h3>Primum non nocere</h3>

Heilen, ohne Patienten Schaden zuzufügen: Das gehört zu den Grundprinzipien ärztlichen Handelns. Seit Hippokrates. Die Selbstverpflichtung bindet nicht nur den Arzt, sondern auch die Institution, die ihn beschäftigt. Und alle dort Beteiligten: Von der obersten Leitung bis zur Basis. Insofern ist das Risikomanagement (RM) fürs Krankenhaus keine neue Aufgabe. Förmlich eingeführt, schafft es – gemeinsam mit dem Patientenrechtegesetz – nur mehr Verbindlichkeit. Mit der ISO 31000 und / oder der ISO 15224 als Angeboten für den formalen Rahmen eines Enterprise Risk Managements (ERM).

Solch eine Bereitschaft, Risiken des eigenen Tuns im ganzen Hause anzuerkennen und etwas dagegen zu tun, verlangt einen Kulturwandel. Vor allem in der Klinik: Weg von einer paternalistischen Verabfolgung (und Abrechnung) von Leistungen ohne die faktengestützte Erklärung ihres Beitrags zum individuell angestrebten Behandlungsergebnis. Samt ihrer Chancen und Risiken. Und hin zu einem Behandlungsprozess unter mitdenkender (und aufpassender) Patientenbeteiligung. Das macht das Orten von Risiken wahrscheinlicher. Und deren rechtzeitige Prävention: Vier Augen sehen mehr!

Die Veränderung beginnt in den Köpfen. Der Akteure vor Ort. Damit verlangt das RM nicht unbedingt mehr Personal, das keinen messbaren Beitrag zum Patientennutzen [Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes] leistet. Das dadurch eingesparte Geld sollte besser in wirklich risikominimierende Prozesse investiert werden! Dann würden „Hospital acquired incidents (HAIs)“ nachweislich seltener. Denn „Nosokomial“ ist keineswegs „schicksalhaft“! Und aus CIRS wird endlich mehr als eine gefahrlos-schicke Ersatzhandlung zur Alibi-Produktion.

Derartige Klärungen hätten schon Anfang der 90er Jahre erfolgen sollen, als der § 137 SGB V ins Sozialgesetzbuch gelangte. Doch beim „Qualitätsmanagement (QM)“ ist das Kind schon in den Brunnen gefallen: Das „G-QM“ wurde – interessengeleitet – zum pflichtgemäßen Ausweis wohlfeiler „Surrogat-Indikatoren“ pervertiert. Mit inhaltsleeren Ritualen und Qualitätsberichten. Mit Zertifikat. Eine – nötige – Qualitätssicherung jeder Behandlung findet weiter nicht statt. Und damit kein Nachweis der Konformität mit einer als zielwirksam erkannten „Best Practice“.

Noch weniger gibt es – jenseits wohlfeiler Behauptungen – kontinuierliche Qualitätsverbesserungen. Wie sie z.B. der Logik des EFQM-Modells zugrunde liegen. Und in der Industrie, in der Zivilluftfahrt sowie längst auch bei den internationalen Pionieren im Gesundheitswesen in der einen oder anderen Form längst zum konstitutiven Element der Routine wurden. Mit handfesten Ergebnissen. Da ist man persönlich schon froh über lobenswerte, aber begrenzte Initiativen wie bei den Schön-Kliniken oder bei den Teilnehmern bei IQM oder KISS!

Doch die im internationalen Vergleich rückständige Haltung zum Thema wird auch hier vergehen. Denn auch wenn man „amerikanische Verhältnisse“ gern verdammt, wird doch keine von dort kommende Modewelle ausgelassen. Vorbildliches inklusive, wenn auch – wie beim QM – reichlich sinnentleert. Oder DRGs als krankheitsbezogener Festpreis-Ersatz von Tagessätzen für ein – sich flaschengeistartig ausdehnendes – Spektrum immaterieller Produkte nahezu unbekannter Qualität. Dafür zunehmend konfliktträchtig und in der Klinik immer widerstrebender administriert. (Mit diesem Hinweis soll keineswegs in den Chor der Klagen jener eingefallen werden, die unreflektiert die Abschaffung der G-DRGs fordern. DRGs sind schon O.K.!)

Ähnliches hat sich in Deutschland zeitversetzt in Sachen „Patientensicherheit“ entwickelt. Ohne die Verdienste Einzelner sowie des Aktionsbündnisses Patientensicherheit („APS“) zu schmälern, sieht man sich dort, statt ergebnismessend konkret zu werden, schon deklaratorisch auf dem Erfolgspfad: Mit Zusammenkünften, bunten Plakaten, einem eher zahnlosen CIRS sowie – wenn es hoch kommt – mit der Messung des Desinfektionsmittelverbrauchs zur Bekämpfung nosokomialer Infektionen. „Und die Karawane zieht weiter…“. So kommen deutsche Patienten unverändert zu Schaden, ohne dass dies die Verantwortlichen sonderlich zu stören scheint. Zumindest solange kein neuer „Skandal“ die Öffentlichkeit aufschreckt. Jahraus jahrein. Durchaus vermeidbar.

Beim QM hilft hierzulande nur noch ein Neubeginn („QM 2.0“). Mit dem Ziel einer tatsächlichen Sicherung der routinemäßigen Behandlungsqualität und kontinuierlichen Verbesserung zur nachhaltigen Steigerung des Patientennutzens (s.o.). Beim RM besteht noch eine gewisse Chance, (fast) von Beginn an alles richtig zu machen. Mit der Konsequenz, nicht bestenfalls punktuell Schadenspotentiale herauszufischen, sondern im Zuge einer – ohnehin überfälligen – Überwindung des Silo-Denkens von Beginn an krankenhausweit, patienten- bzw. krankheitsartenbezogen die (Sektoren- und) Fächergrenzen sprengend: Als Enterprise Risk Management (ERM).

Dazu ist der Risikobegriff eindeutig zu spezifizieren. Also nicht nur konventionell die Vermeidung eines (Haftpflicht-)Schadens im Auge zu haben, sondern mit dem Vermeiden von Abweichungen auch die Wahrscheinlichkeit zu maximieren, die Unternehmensziele erfolgreich zu erreichen: Also Fall für Fall die Maximierung des Patientennutzens (s.o.). Für das gesamte strategische Portfolio. Gemessen auf einer Skala zwischen den Polen der 100%igen Zielerreichung (oder gar dem Übertreffen des angestrebten Ziels) und einem Totalschaden. Mit der Selbstverpflichtung, negativen Abweichungen mit geeigneten Maßnahmen in Zukunft noch besser vorzubeugen. Und im Patienteninteresse nie – um den Begriff nochmals zu verwenden – zur Ausrede der „Schicksalhaftigkeit“ zu greifen.

<h3>Das Patientenwohl in den Mittelpunkt rücken</h3>

Gemessen an der bislang primär ökonomischen Ausrichtung des Managements mit Zahlen bedarf dies der risikominimierenden Neupositionierung auf die Produktion von Gesundheit: Mit dem Ergebnis einer krankheitsbezogen messbaren Maximierung des Patientennutzens (s.o.) im eigenen Verantwortungsbereich. Zielführende Innovationen frühzeitig adaptierend, auch wenn sie mit einem nie endenden Umbau der Prozesse und Strukturen und deren externer Verkettung verbunden sind. Gestützt auf ein Enterprise Risk Management (ERM). Dann – und erst dann – überzeugt eine Markenbildung („Branding“). Auch damit verbundene strategische Risiken gilt es zu minimieren.

Fortan gilt es, potentielle klinische Irrwege und Fehlerquellen auf dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis („evidence based“) nicht nur systematisch zu orten, sondern präventiv zu vermeiden. Dazu zählen neben einer inhaltlich und rechtlich unzulänglichen Aufklärung z.B. eine fehlerhafte Medikation, jedwede nosokomiale Schädigungen, vor allem Infektionen, schwere klinische Zwischenfälle, aber auch Stürze, nach Eingriffen im Körper vergessene Gegenstände etc. Oder auch eine nur oberflächliche Umsetzung oder gar Missachtung neu eingeführter Regeln für klinische Behandlungspfade, interaktive Checklisten sowie Messungen und Auswertungen.

Nicht länger über den Kopf des Patienten hinweg, ohne diesen – jeden Einzelnen – auch nur im Nachhinein zu ihren Beobachtungen und Erfahrungen zu befragen. Am besten wäre zu Beginn einer jeden Behandlung nicht nur eine sorgfältige individuelle Untersuchung und Anamnese, sondern auch – inklusive der Berücksichtigung von Sonderwünschen – eine krankheitsspezifische Zielvereinbarung mit einer Kette von Rückkopplungsschleifen im Behandlungsprozess. Und darüber hinaus.

<h3>Das Risiko der Zielverfehlung minimieren</h3>

Besteht Zielklarheit bezüglich des für das strategische Portfolio der im Krankenhaus (Enterprise) patientenindividuell anzustrebenden Patientennutzens (s.o.), kann man sich an die Arbeit machen, die damit krankheitsbezogen verbundenen Risiken der negativen Zielabweichung, oder gar von Schäden, durch geeignete Maßnahmen routinemäßig zu minimieren. Möglicherweise mit sachkundiger und unparteiischer externer Unterstützung. Auf jeden Fall aber unter Einbeziehung der Mitarbeiter vor Ort. Zur Festlegung der Rangfolge von Prioritäten sind die Risiken stringent zu

  • identifizieren
  • klassifizieren

sowie a) hinsichtlich der Schadenshöhe sowie b) der Eintretenswahrscheinlichkeit und c) der Dringlichkeit einer Bearbeitung zu

  • bewerten
  • gewichten

Als primäre Bezugsgröße für alle Risiken empfiehlt sich das krankheitsbezogene immaterielle Produkt des Krankenhauses. Samt zugehöriger G-DRG. Und nicht etwa, obwohl bequemer, die bestehende Strukturorganisation. Den dortigen klinischen Leitern – und nicht irgendwelchen Stabsstellen – ist die Verantwortung für eine regelgestützte Minimierung der zugehörigen Risiken zu übertragen. Mit Zielvereinbarung, was erst ein turnusmäßiges Monitoring und eine entsprechende interne und externe Berichterstattung in der Form von Plan-Ist-Vergleichen möglich macht.

In geeigneter Weise IT-gestützt. Die Priorisierung wird umso realitätsnäher möglich sein, je besser man den der Ergebniserzielung zugrunde liegenden Prozess im Griff hat. Krankheitsbezogen. Einschließlich aller möglichen Fehlerquellen. Dies dürfte in Deutschland bislang die Ausnahme sein. Lieber wird eine Planbarkeit der Krankenbehandlung immer noch gern bestritten. Ex cathedra. Eminenzbasiert. Und eine „Evidence based medicine“ gilt immer noch als eine vergängliche Modeerscheinung. Potentielle Fehlerquellen will man lieber gar nicht so genau wissen: „Ärztlichem Handeln ist Qualität immanent!“ (F. W. Kolkmann). Bis zu einer Besserung wird man sich wohl oder übel mit Schätzungen begnügen müssen. Das kann noch dauern.

Denn derartige Überlegungen werden in Deutschland gern als „praxisfern“ abgetan. Das stimmt auch, solange man nicht über den eigenen Tellerrand hinausblickt. Sonst würde man mit seinem Urteil vorsichtiger sein. Denn renommierteste klinische Institutionen in der Welt haben sich seit Jahren längst in diese Richtung weiterentwickelt. Daher besteht immerhin die Hoffnung, dass man sich auch in Deutschland in nicht allzu ferner Zukunft weiterbewegen wird. Im Patienteninteresse. Andernfalls begibt man sich nicht nur der Chance gleichmäßig besserer Behandlungsergebnisse, sondern auch einer nachhaltigen Minimierung vermeidbarer Risiken.

Doch die Gefahr ist groß, beim RM die Fehler der Einführung eines QM in deutschen Krankenhäusern zu wiederholen: Ziellos zu beginnen, was den angestrebten Beitrag zum Unternehmensergebnis betrifft. Die Aufgabe an machtlose Stäbe zu „delegieren“. Das Ganze nicht angemessen zu finanzieren. Und Symbolhandlungen an die Stelle konkreter Ergebnisse zu setzten. Dann wird das RM zu einem weiteren Schlag ins Wasser. Insoweit ist das RM Chefsache! Es lässt sich nicht delegieren. Veränderungen zum Besseren werden – klinisch und ökonomisch – erst eintreten, wenn das RM zur Ergänzung der routinemäßigen Dienstpflichten eines jeden Mitarbeiters an der Basis gemacht wird.

<h3>Risikofelder</h3>

Um sich die unterschiedlichen Risiken für eine plangemäße Maximierung des Patientennutzens zu verdeutlichen, empfiehlt es sich, diese – angelehnt an die ASHRM – zu Risikofeldern zu gruppieren. Zur besseren Handhabbarkeit und nicht als streng wissenschaftliche Abgrenzung.

Strategische Risiken: Ein „Weitermachen wie gehabt“ ist zwar hierzulande so etwas wie das Vorgehen der Wahl. Von der Krankenhausspitze und zum klinischen Betrieb. (Vermeintlich) neue Pflichten, z.B. zur Patientensicherheit und Hygiene, erfordern bei solch einem Denken zwangsläufig mehr Geld. Und Mittelkürzungen senken folgerichtig die Qualität. Ungeliebte neue Aufgaben werden konsequenterweise außerhalb bestehender (Macht-)Strukturen angesiedelt. Das verwässert die Verantwortung und erleichtert zugleich ihre Neutralisierung. Siehe QM.

Solch eine Haltung birgt für das Krankenhaus erhebliche Risiken. Sie wird sich schon angesichts der demografischen und wirtschaftlichen Entwicklung des Landes kaum aufrechterhalten lassen. Zumal der Status quo keineswegs die einzig denkbare Form der Gestaltung der stationären Behandlung ist. Denn dann schreitet die Politik zur Ersatzvornahme. Was fürs Krankenhaus nicht immer hilfreich ist, siehe Investitionsstau! Der – auch nicht gerade segensreiche – Einfluss von Interessengruppen tut ein Übriges, die Risiken für eine Maximierung des Patientennutzens (s.o.) unnötig zu steigern.

Hinzu kommt ein wachsender Konkurrenzdruck privater Ketten. Die kaufen zudem Arztsitze auf und lenken den Patientenstrom mittels MVZs sowie Früh-Reha- und Nachsorgeeinrichtungen in ihre Betten. Die aufkommenden Risiken der digitalen Revolution für die stationäre Versorgung im Kontext der sektorenübergreifenden Wertschöpfungskette werden scheinbar noch gar nicht so recht wahrgenommen. Vom damit zunehmenden Druck in die Richtung einer strikt wissenschaftlich begründeten, ausweislich ihrer Ergebnisse bestätigten Medizin nicht einmal zu reden!

Organisatorische Risiken: Für das Krankenhaus wird es erfolgsentscheidend, nicht nur von der erstklassigen Qualität des eigenen Tuns überzeugt zu sein, sondern den tatsächlich erzielten Patientennutzen (s.o.) belegen zu können. Risikominimierung inklusive. Am erfolgreichsten durch Organisation. Dazu sind – auch in der Krankenbehandlung – die Prozesse risikominimierend zu gestalten: Fächer- und berufsgruppenübergreifend so einfach und gleichmäßig wie möglich. Möglichst  auch partnerschaftlich über die Krankenhausgrenzen hinaus.

Und diese als solche nachvollziehbar festzuschreiben. Inklusive Interaktion und Kommunikation mit dem Patienten. Und Messung der (Zwischen-)Ergebnisse. Zur Arbeitserleichterung IT-gestützt. Dann ist die Abweichung von – solchermaßen angestrebten – Ergebnissen ein Maß für die erzielte Qualität. (Und nicht etwa der Prozentsatz der Patienten, die irgendwie auf dem „Pfad“ gehalten wurden). Alles andere ist eine Selbsttäuschung! Dazu muss man sich in Deutschlands Krankenhäusern ungleich stärker auf ein krankenhausweit (und extern) integriertes IT-System stützen. Und mit der daraus resultierenden neuen Mensch-Maschine-Arbeitsteilung den Patientennutzen weiter steigern.

Das Ziel der Risikominimierung – als Teilelement der Maximierung des Patientennutzens – führt zwangsläufig zu Veränderungen in der professionellen Arbeitsteilung bei Behandlung und Pflege. Und in den diese tragenden Strukturen. Dafür ist auch die Ver- und Entsorgung maßzuschneidern. Nicht aus ideologischen Gründen, sondern im Patienteninteresse! Doch damit sind Interessen berührt. Der Umgang damit erfordert Zielklarheit, verbunden mit einem Höchstmaß an Fingerspitzengefühl bei der tatsächlichen Umsetzung von Veränderungen: Ohne Verlierer! Das gelingt in der Praxis nur, wenn der Veränderungsprozess – beginnend bei der Wertschöpfungskette der Behandlung – von Beginn an flächendeckend angegangen wird. Verwoben mit einem Enterprise Risk Management (ERM).

Personelle Risiken: Besondere Aufmerksamkeit erfordert ein – nach Anzahl, Profession und Qualifikation –  risikominimierender Einsatz von Mitarbeitern mit besonderen Qualifikationen und Ansprüchen als der mit Abstand wertvollsten Ressource („Humankapital“). Für die Berechnung des Personalbedarfs reichen die früher leistungsbezogenen Anhaltszahlen nicht länger aus, auch wenn man sich immer noch gern darauf beruft (Beispiel „Gefährliche Pflege“). Umgekehrt kann – auch im Zusammenhang mit dem Risikomanagement – ein veränderter Umgang miteinander ungeahnte Energien freisetzen, die heutzutage oft verschüttet sind. Auf Augenhöhe, angstfrei und ohne Suche nach Schuldigen („Bad Apples“), wenn trotz aller Vorsicht einmal etwas schief geht.

Die zunehmende Knappheit auf dem Arbeitsmarkt macht die Personalauswahl und -bindung nicht leichter. Besonders wenn – allzu oft – der Ruf als Arbeitgeber schon gelitten hat. Eine als unfair empfundene Aufgabenzuordnung und Bezahlung tut ein Übriges. Ein zudem nicht wirklich nutzenmaximierender Personaleinsatz ist dann in mehrfacher Hinsicht erfolgsgefährdend. Von Übermüdung und Burnout hört man allzu häufig. Arbeitsunfälle beschwören neue Risiken herauf, die oft vermeidbar sind. Schwelende Führungsprobleme desgleichen. Auffällige Fehlzeiten können Krisensignale sein. Ausfallzeiten und eine übermäßige Fluktuation desgleichen.

Risiken aus Technik: Der Umgang mit Bauten, Geräten und Einrichtungen ist in vieler Hinsicht risikobehaftet. Besonders wenn sie nicht nachweislich (z.B. dank seriösem Prüfsiegel) sicher sind. Und werterhaltend gepflegt, gewartet und instandgehalten werden. Betriebsbereit vorgehalten und bedarfsgerecht bereitgestellt. Wobei es gewährleistet sein muss, dass die lokal verantwortlichen Mitarbeiter risikominimierend eingewiesen und eingearbeitet sind. Gestützt auf eine zuverlässig nachvollziehbare Dokumentation der Regeln und ihrer Einhaltung. Wenn nötig, über die – in Deutschland umfangreichen, aber kaum wirklich zielführenden –  gesetzlichen Erfordernisse hinaus.

Was in deutschen Krankenhäusern – aus Tradition und infolge einer gesetzeswidrig vorenthaltenen staatlichen Investitionsfinanzierung – wohl erst in Ausnahmefällen der Fall ist. Das macht den Routinebetrieb zusätzlich risikobehaftet, was Ausfallzeiten und Schäden für die Patienten und die Mitarbeiter betrifft. Das gilt sinngemäß auch für den Einsatz der Ver-und Gebrauchsgüter (speziell von Medizinprodukten). Inklusive ihrer sachgerechten Lagerung und Sicherung vor Diebstahl. (Eine ebensolche Sicherstellung von Beschaffung und Lagerung, Reinigung, Beköstigung, Sterilisation, Desinfektion, Aufbereitung und Transport etc. sei hier nur erwähnt).

Ein besonderes Augenmerk ist – technisch und organisatorisch – der Risikoprävention neuzeitlicher Informationstechnologie zu widmen, bei der es fürs deutsche Krankenhaus im internationalen Vergleich noch einen erheblichen Nachholbedarf gibt. Also der zeitgerechten Erfassung, Speicherung, Aufbereitung und Bereitstellung ergebnisnotwendiger Informationen, deren Kommunikation und zuverlässige Kurzzeit- und Dauersicherung der diesbezüglichen Daten. Speziell, aber keineswegs nur mit Patientenbezug. (Gesetzliche Datenschutzaspekte sind in diesem Zusammenhang nur ein –wichtiges – Teilthema). Selbstredend einschließlich der Erfüllung der Erfordernisse eines mittelfristig integrierten Risikomanagements.

Existenziell ist neben der generellen Security und Safety die zuverlässige Aufrechterhaltung eines ununterbrochenen IT-Betriebs. Inklusive Wiederanfahren bei jedweder Betriebsunterbrechung. Auch und gerade angesichts bald allgegenwärtiger Smartphones, Tablets sowie medizinischer und technischer Messwertaufnehmer etc. Besonders im Kontext einer wachsenden globalen Vernetzung. Internationale Patienten und – beginnend mit der EU – eine transnationale Zusammenarbeit in der Gesundheitssicherung und -wiederherstellung eingeschlossen.

Schadensrisiko: Unter dieser Überschrift seien hier geldwerte Schäden zusammengefasst, die rasch an die Substanz gehen können. Dazu gehören – von Brandschäden über Naturkatastrophen, unbestreitbare Behandlungsfehler bis hin zu kriminellen Akten - insbesondere Großschäden aller Art. Bis zur Geschäftsunterbrechung oder gar zum Totalverlust. Schäden an Personen und Sachen lassen sich nur teilweise – und angesichts der rapide wachsenden, möglicherweise nicht mehr bezahlbaren Haftpflichtprämien – bald gar nicht mehr versichern. Dieser Aspekt ist zwar angesichts der möglichen Folgen enorm wichtig, aber angesichts der gebotenen Fokussierung auf den Patientennutzen in der Gesamtbetrachtung für das Krankenhaus erst die andere - zweite – Seite der Medaille.

Finanzielle Risiken: Die Schwerpunktverschiebung der Unternehmensziele in die Richtung einer Maximierung des Patientennutzens darf nicht dazu verleiten, die Risiken einer Sicherung der wirtschaftlichen Stabilität des Hauses aus den Augen zu verlieren. Wobei – richtig angepackt – letztere erstere zwingend voraussetzt. Daher sind neben den Primärindikatoren für die Risiken für das zuverlässige Erreichen bester Ergebnisse in der Krankenbehandlung stets auch die korrespondierenden Sekundärindikatoren für deren organisatorische und finanzielle Absicherung sowie für den wirtschaftlichen Erfolg im Blick zu behalten.

Das schließt den Blick auf kurz- und langfristige Entwicklungen der Kosten- und Leistungsrechnung und des Medizincontrolling sowie von GuV und Bilanz ebenso ein wie die Entwicklung von Bonität und Liquidität. Unter besonderer Berücksichtigung der Wirkung auf die Kosten und Rückstellungen für die Haftpflichtversicherung und die Schadensregulierung. Nicht zu vergessen die heutzutage verschärften externen Berichtserfordernisse. Einschließlich Corporate Compliance.

Rechtliche Risiken: Dass Gesetze einzuhalten sind, ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Auch wenn das angesichts der deutschen Regelungswut alles andere als einfach ist. Und manchmal – wie bei der Qualitätssicherung – teilweise eher absurd ist. Daher sollte man besondere Sorgfalt auf jenen Feldern walten lassen, die – fürs Krankenhaus und seine Leitung (sowie für dessen gesamte Mitarbeiter) – der Risikoprävention bedürfen. Besonders wenn die Gesetze und Vorschriften (inklusive jener des G-BA) sanktionsbewehrt sind.

Klinische Risiken: Zur Betonung der Notwendigkeit eines klinischen Kulturwandels – und statt einer Zusammenfassung – sei nochmals ausdrücklich auf die künftig enorme Bedeutung des individuellen Nachweises eines maximalen Patientennutzens hingewiesen, der ohne Patientensicherheit im Sinne einer zuverlässigen Abwesenheit jedweder vermeidbarer Schäden nicht sicher möglich ist. Für den – über das Anekdotische hinausgehenden – Ruf und die dauerhafte Stabilität des Krankenhauses als Grundbaustein einer gesundheitlichen Daseinsvorsorge.

<h3>Voraussetzungen</h3>

Solange das – sowohl auf die Wertsicherung (Value protection) als auch dessen systematische Steigerung (Value creation)  ausgerichtete – RM in der Folge nicht gelebt wird, ist es allerdings noch lange nicht realisiert. Da helfen auch keine noch so schönen Zertifikate. Umso wichtiger ist es, diese Verantwortung top-down anteilig bei den in der Hierarchie Verantwortlichen einerseits und bei allen anderen Mitarbeitern andererseits anzusiedeln. Speziell bei jenen an der Patientenfront. Als nicht delegierbare Dienstaufgabe, die vorab einer angemessenen Einstimmung und Weiterqualifizierung bedarf. Und in der Umstellungsphase durch zeitweilige zusätzliche Mitarbeiter zur Bewältigung der Routine ergänzt werden sollte. Externer Sachverstand wird vor allem zur Methodenvermittlung und Bereitstellung der nötigen IT-Werkzeuge gebraucht. Eigene RM-Spezialisten rechnen sich nur bei sehr großen Krankenhausunternehmen. Siehe Eingangs-Zitat!



[1] Motto der Jahrestagung 2013 der ASHRM, vgl. http://www.ajshrm.org/ .


02. (Hospital Impact) Mit Marketing etwas massiv bewegen – auch im Krankenhaus

Aspirational marketing: Not just for luxury brands

Mehr


03. (Fierce Healthcare) Eine ungleich bessere Patientenerfahrung produzieren

Patient care makeovers improve quality outcomes, satisfaction scores

Mehr


04. (AMED News) Qualitätsverbesserung in Sachen Ethik

VA tries quality improvement approach to medical ethics

Mehr


05. (The Atlantic) Die IT-gestützte Medizin kann auch Verwirrung stiften

The Drawbacks of Data-Driven Medicine

Mehr

Merke:
Auch ein KIS ist kein Selbstzweck!


06. (Fierce Healthcare) Die Maximierung des Patientennutzens zur obersten Priorität erheben

“Innovation forum urges healthcare providers to make value top priority”

Mehr


07. (Fierce Healthcare) 10 weitere Checklisten für die Patientensicherheit

Hospitals get 10 more checklists to keep patients safe

Mehr


08. (Hospital Impact) Gary Kaplan: Qualität beginnt mit einer angemessenen Behandlung

“Quality care begins with appropriate care”

Mehr


09. Buchbesprechung

Topol, Eric, M.D., The Creative Destruction of Medicine, How The Digital Revolution Will Create Better Health Care, New York 2013, ISBN-10: 0465061834, ISBN-13: 978-0465061839 (siehe dazu auch http://creativedestructionofmedicine.com/)

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“Doctors prescribe medicine of which they know little, to cure diseases of which they know less, in human beings of which they know nothing”
(Francois-Marie Arouet Voltaire, vor etwa 250 Jahren)

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Heute ist hier ein  außerordentlich spannendes Buch vorzustellen. Geschrieben von einem der einflussreichsten Mediziner der USA: Mit dem Inhalt von nicht weniger als den Konturen einer wirksameren und kostengünstigeren „New Medicine“ der Zukunft, das sich – dank des Zusammenwirkens der Entwicklung von Genomik und Informatik zu einer individualisierten Medizin vom heutzutage Gewohnten gründlich unterscheidet. Daher steht hier auch „Gesundheitsreform“ in Anführungsstrichen. Bislang herrschende Gewissheiten, Organisationsformen und Besitzstände stehen auf dem Prüfstand. Weltweit. In den USA ebenso wie auch – zeitversetzt – in Deutschland. Nicht als blanke Utopie, sondern faktengestützt, absolut realistisch. Festgemacht an der „Superkonvergenz“ heutzutage schon im Einsatz befindlicher neuer Techniken:

  • Drahtlose Sensoren
  • Genomik
  • Bildgebung
  • IT-Systeme
  • Smart Phone
  • Konnektivität
  • Bandbreiten
  • Soziale Netze
  • Computer-Power
  • Datenverfügbarkeit

Mit allen damit verbundenen Chancen und Risiken. Was zu tun ist, soll schon das von Werner Sombart bzw. Josef Schumpeter entlehnte Zitat der „kreativen Zerstörung“ im Titel verdeutlichen. Diesmal nicht bezogen auf die Unternehmensgestaltung, sondern auf die Art, wie die Krankenbehandlung künftig zielwirksam organisiert werden sollte: Gänzlich anders als heute. Mittels einer bewussten „Schumpeterisierung der Medizin“. Getrieben von den Bürgern, wenn die Leistungserbringer zögern, sich selbst an die Spitze der Bewegung zu setzen.

Hier die – schon für sich erfreulich aussagefähige – Gliederung. Wie immer frei übersetzt:

  • Einführung
  • Teil I: Das Fundament legen
  • 1  Die digitale Landkarte: Eine datengetriebene partizipative Kultur entwickeln
  • 2   Die heutige Ausrichtung der Medizin: Bezogen auf Kollektive versus Individuen
  • 3  Inwieweit sind Patienten heute einbezogen?
  • Teil II: Die Daten erheben
  • 4  Physiologie: Drahtlose Sensoren
  • 5  Genom-Sequenzierung
  • 6  Von der Abbildung zum Druck von Organen
  • 7  Elektronische Gesundheitsakte und Gesundheitsinformationstechnologie
  • 8  Konvergenz der Erfassung der Daten des Menschen
  • Teil III: Der Weg zum Homo Digitus
  • 9  Sind Ärzte lernfähig?
  • 10  Reset der Life-Science-Branche
  • 11  Homo Digitus und Individuum
  • Postscript
  • Danksagungen
  • Fußnoten
  • Index

Dazu, soweit dies zur Verdeutlichung beitragen kann, knappe Kommentare. Kapitelweise:

  • Zum Teil I: Das Fundament legen
    Kultivieren einer datengetriebenen, partizipativen Kultur
  • Zu 1  Die digitale Landkarte: Eine datengetriebene partizipative Kultur entwickeln
    (Revolution der Informationstechnologie führt zur Neukonzeption des Umgangs mit klinischen Informationen. Auf dem Wege zu einer datengetriebenen Kultur müssen wir lernen, mit der Datenflut rational umzugehen. Die Gesamtschau der Super-Konvergenz (s.o.)
  • Zu 2   Die heutige Ausrichtung der Medizin: Bezogen auf Kollektive versus Individuen
    Ärzte glauben, so Befragungen, ihr Handeln sei wissenschaftlich begründet. Das ist bei genauerem Hinsehen „zu über 50%“ (zit. IOM) nicht der Fall. Die meisten Studien liefern keine validen neuen Erkenntnisse, nicht zuletzt dank irreführender „Surrogat-Endpunkte“. Leitlinien beruhen überwiegend auf Glauben und nicht auf Fakten (eminenzbasierte Medizin). Bessere Studien allein lösen das Problem nicht. Was wir brauchen, ist eine wirkliche Evidenz. Beruhend auf Individuen und nicht auf Patientenpopulationen.
  • Zu 3  Inwieweit sind Patienten heute einbezogen?
    „Who gets what, when, where, why, and how?”
    Ob Schul- oder Alternativmedizin: Patienten wurden früher die Zusammenhänge vorenthalten, bis sie begannen, sie sich im Internet selbst zusammenzusuchen. Mit allen positiven und negativen Begleiterscheinungen. Industrieeinflüsse. Eingriffe ohne wissenschaftliche Begründung werden offensichtlich. Damit wird die „Quackamedic medicine“ noch fragwürdiger. Klinikvergleichen und Rankings fehlt heute noch die nötige Substanz. Medizinportale sind mehr als lückenhaft. „Do-it-yourself-medicine“, samt Einfluss sozialer Medien.
  • Zum Teil II: Die Daten erheben
  • Zu 4  Physiologie: Drahtlose Sensoren
    Messwerte aufnehmen ohne ärztliches Zutun. Die heutige Medizin funktioniert wie in der Geschichte von den Blinden und dem Elefanten. Blutzucker und Diabetes. Herzrhythmus und EKG sowie Messung sonstiger Vitalwerte, Asthma, Schlafapnoe, Stimmungsschwankungen, zu Hause altern, Compliance bei der Mediation, Smartphone-Labor, Herausforderungen der drahtlosen Medizin, Praxisbesuch der Zukunft und die Rolle des Autos.
  • Zu 5  Genom-Sequenzierung
    Erster Durchbruch: Eine komplette Übersicht. Blick in die Zusammenhänge. 10 Jahre danach. Auswirkung auf die Medikamentenentwicklung. Blick in die Einzelheiten. Schwerpunktbildung und Zusammenschau. Leben retten. Das internationale Rennen auf dem Wege zu weiteren Details. Fortschritte im Verständnis von Krebs. Aktivitäten jenseits der Sequenzierung. Blick in das Innere des Einzelnen („Consumer Genomics“) und die Frage der Herrschaft über die Daten. „Die routinemäßige Anwendung ist hinter der nächsten Ecke“.
  • Zu 6  Von der Abbildung zum Druck von Organen
    Übersicht. Ionisierende Strahlen. Abbildung des Herzens und des Gehirns. Kartierung und Beeinflussung des letzteren. Abbildung von Krebs. Druck von Organen.
  • Zu 7  Elektronische Gesundheitsakte und Gesundheitsinformationstechnologie
    Seit dem IOM-Bericht „To Err Is Human“ Suche nach einer nachweislich zielwirksameren Medizin. Den (IT-)Turmbau von Babel abreißen. Nicht nur beschränken auf (Elemente der) Krankenakte. Umfassender Einsatz der Informationstechnologie (HIT). Datengestützt handeln und nicht einfach weitermachen wie gehabt: „Automating a broken prozess won’t provide the fix“. Beispiele großer US-Installationen und ihrer Grenzen. Politische Anstöße. Schutz der Persönlichkeit und Datensicherheit. Aktive Einbeziehung des Patienten. Persönliche Gesundheitsakte – heute und in Zukunft.
  • Zu 8  Konvergenz der Erfassung der Daten des Menschen
    Drahtlose Sensoren und Genomik: Krebs. Organtransplantation. Diabetes Typ I. Asthma. Genomik drahtlos. Genomik und Medikamentenentwicklung: Krankheit in der Petrischale. Elektronische Haut. Pränatale Genombestimmung.
  • Zu Teil III: Der Weg zum Homo Digitus
  • Zu 9  Sind Ärzte lernfähig?
    Die Überschrift stammt – wohlgemerkt – nicht von einem „Laien“ sondern von einem Arzt. Und dazu noch eines prominenten. Das Kapitel beginnt mit zwei selbstkritischen Zitaten, von denen eins auch hier wiedergegeben werden soll: „Medical education is fundamentally conservative, indoctrinating new generartions into the failed ways oft he old. For too long we have hugged the shore of safe and acceptable tradition“ (Richard Horton, The Lancet).
    Ärzte tun sich schwerer als andere Zeitgenossen, sich auf Veränderungen einzustellen. Dazu  muss sich schon die Ausbildung ändern. Zugleich ist die persönliche Verantwortlichkeit zu verdeutlichen – auch durch die Veröffentlichung der Ergebnisse. Behandlerbezogen. Die bisherige Veröffentlichung von Qualitätsindikatoren wird zu Recht so charakterisiert: „A Potemkin village of sorts?“ (S. 185)? Die Zahl der niedergelassenen Ärzte nimmt in den USA ab: „For the past two years, more patients have gone tot he Web for assistance than consulting physicians“ (S: 187). Lieber lassen sich Ärzte im Krankenhaus anstellen. Dann wird das Verhältnis der Ärzte zu E-Mails, zu sozialen Netzen und zu Telemedizin diskutiert. Besonders interessant sind Beispiele neuer Internet-gestützter Organisationsmodelle ambulanter ärztlicher Angebote. Die Art der ambulanten Versorgung wird sich mit „digital doctors“ (S. 194) grundlegend zum Besseren ändern, wenn auch wohl nur sehr langsam.
  • Zu 10  Reset der Life-Science-Branche
    Die gesamte Branche wird in den kommenden Jahren revolutioniert: Vor allem in dreierlei Hinsicht (S. 204): (1) „Wikimedicine“ wird zu einem kollektiv-vernetzten Brain Trust, (2) Mit Behandlungen nur bei Wirkungsgarantie und (3) Einer innovativen Verbreitung und Nachverfolgung der Wirkung neuer Produkte.
  • Zu 11  Homo Digitus und Individuum
    Das Ganze mündet in einem immer präziseren digitalen Abbild jedes einzigartigen Individuums. Aus einer wachsenden Zahl derart individualisierter Datenbestände leiten sich immer zielwirksamere Forschungs- und Entwicklungsmöglichkeiten ab. Und im Ergebnis Behandlungen mit ungleich besseren Ergebnissen als heute. Daraus ergibt sich eine grundlegende Veränderung des Leistungsangebots in die Richtung einer bedarfsgerechteren Vorbeugung und Behandlung- bis hin zu einer individualisierten Medizin.
    Zielführend eingesetzt, geschieht dies zu Lasten einer traditionellen stationären und ambulanten Behandlung, bei der ein erheblicher Anteil der eingesetzten Ressourcen wirkungslos verpufft oder gar den Patienten schadet. Und ihrer heutigen Repräsentanten, speziell der Ärzte mit ihrem unveränderten Alleinvertretungsanspruch, zu bestimmen, was für den Patienten gut ist. Bevormundend.
    Topol vergleicht die kreative Zerstörung der Medizin mit der Situation vor 600 Jahren, als die Erfindung des Buchdrucks durch Gutenberg den Priestern ihren Alleinvertretungsanspruch raubte, konkurrenzlos zu „wissen“, was für die Menschen gut ist.
    Es gilt, die neuen Möglichkeiten zum Erhalt und der Wiederherstellung der Gesundheit intelligent zu nutzen. Auch gegen den Widerstand der etablierten Medizin: „To penetrate the conservative medical cocoon, to make individualized medicine real, will require a mass movement“ (S. 237). “It is time for the public outcry ‘Show me the data!’ And more precise: ‘Show me my data!’” (S. 238). In den USA haben sich Pioniere schon vor Jahren auf den Weg dorthin gemacht.
    Diese positive Utopie kann auch ins Gegenteil umschlagen. Umso wachsamer muss man sein, die wachsenden technischen Möglichkeiten nicht gegen das Interesse des Einzelnen zu richten. Nicht – wie hierzulande – nach dem Vogel-Strauß-Prinzip der Forderung nach „Datensparsamkeit“, sondern durch eine rechtzeitige Sicherstellung eines verantwortungsbewussten Umgangs mit den neuen Möglichkeiten zum Schutz der Persönlichkeitssphäre, ohne auf die nötige Transparenz zu verzichten, die Medizin durchgreifend zu verbessern. Die „Consumers“, also wir alle, können – und müssen – Druck machen, den Prozess zu beschleunigen.
  • Zum Postscript
    Ein Jahr später – in der zweiten Hälfte 2013 – registriert Topol eine rapide Steigerung des Veränderungstempos in den USA auf dem Wege zu einer besseren und kostengünstigeren sowie weniger schädlichen Medizin. Sowohl was die Genomik betrifft als auch die Digitalisierung der Medizin. Was den traditionellen Arzt zwingt, seine Rolle in diesem Umfeld neu zu bestimmen: „Squeezing ot the doctor“ (S. 258). Nicht im Widerstand, sondern als individueller Betreuer des Patienten und sachkundiger Mittler im Umgang mit dem System.

Topol ist hier – mit unzähligen Beispielen und Quellen – ein äußerst anregendes Buch gelungen, das er nicht als Gebrauchsanweisung versteht, sondern als Denkanstoß und Aufruf zum Handeln. Für jeden Einzelnen. Und das noch für sehr wenig Geld. Sehr empfehlenswert! (+++)

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)
(-) = Nicht empfehlenswert.


10. Links

Deutschsprachige Links

 

(KU) „Deutschland ist nicht OP-Weltmeister

(aerzteblatt.de) Patientenrechtegesetz: Folgen für das Risikomanagement

(Gerechte Gesundheit)  Interview des Monats: Wird das neue Entgeltsystem in der Psychiatrie den Patienten gerecht?

(Manager Magazin) Das iPhone hat den Designbegriff verändert

(aerzteblatt.de) Besteht ein Einfluss pharmazeutischer Unternehmen auf Leitlinien? Zwei Beispiele aus Deutschland

(aerzteblatt.de) Elektronische Gesundheitsakten verbessern Patientenversorgung

(Manager Magazin) Fresenius wird größter Klinikbetreiber Europas

(Zeit Online) Im Krankmachhaus

(Bibliomed) Servicequalität im Gesundheitswesen weit hinter Erwartungen

(FAZ) Gesundheits-Verwaltung so groß wie Lübeck

(MedInfoWeb) Ergebnisse - Frühjahrsumfrage 2013 - Krankenhausrechnungsprüfung

(Aqua) Qualitätsreport 2012 (Download)

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Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1): „Obamacare“

US-Cartoon (2): Die Alternative

Extormity.com (Achtung: Satire!)

http://www.extormity.com/

 

(The White House) Krankenversicherungsprämien bei Obamacare

(World Economic Forum) The Global Competitiveness Report 2013-2014

(IHI) Preventing Infection After Hip and Knee Replacements

(UNSW) Doctors fall behind nurses in hospital hand hygiene

(The Lancet) Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: a quasi-experimental study

(Fierce Healthcare) Doctors are worst hand-hygiene offenders

(HealthLeaders Media) Better ED Throughput Means a Better Patient Experience

(HealthLeaders Media) Surgery Risk Calculator Predicts Complications

(IMDF) Improving the Quality of Health Care Globally by Advancing Shared Decision Making (Video)

(Fierce Healthcare) Randomized controlled trials are effective, research shows

(Fierce Health IT) Electronic monitoring helps nurses boost hand-washing compliance

(Fierce Health IT) Top 3 hospitals on social media

(AHRQ) Health Plan Leadership Promotes Shared Decisionmaking Through Use of Decision Aids by Surgeons, Contributing To Lower Joint Replacement Rates and Overall Health Care Costs

(Fierce Healthcare) Shared decision making lowers elective surgery rates, costs

(Consumer Reports) Your safer-surgery survival guide

(H&HN) Improving the Patient Experience (Free Download)

(HealthLeaders Media) Financial Incentives for Preventing HAIs Don't Add Up to Much

(Hospital Impact) Sow the seeds of empathy to improve patient experience

(Kevin MD) How customer service mechanisms don’t exist in health care

http://www.jointcommissioninternational.org/

(Fierce Health Finance) Top 10 earners among big-city healthcare CEOs

(PSQH) Reality Check: The Beryl Institute Revisits the State of the Patient Experience

(Fierce Health IT) Centralized remote monitoring from Mayo Clinic to shorten hospital stays

(Fierce Healthcare) Hospitals need effective workplace planning

(kuow.org) Hospitals, Nurses Clash Over How To Keep Patients From Falling

(IOM) Gary S. Kaplan, The Lean Approach to Health Care: Safety, Quality, and Cost

(Thieme) Implementation of Fast-Track Pediatric Surgery in a German Nonacademic Institution without Previous Fast-Track Experience

(ASQ) Value Stream Mapping (Video)

(Fierce Health IT) HHS launches site to help providers engage patients

(Fierce Healthcare) MRSA infections down in hospitals

(LinkedIn) Bringing Physicians and Patients Together Via Smartphone? Dr.Church Has An App For That!

(HealthLeaders Media) Assessing and Improving Quality and Safety

(AHA) Study: MRSA infections during hospital stay decline 54%

(Hospital Impact) 6 strategies hospitals should steal from the airline industry

(Fierce Healthcare) Hospital medical errors now the third leading cause of death in the U.S.

(Fierce Healthcare) Are high-end, hotel-like amenities a waste of money?

(Fierce Health IT) Google jumps back into healthcare space with Calico

(AHRQ) Eliminating CAUTI: Interim Data Report. A National Patient Safety Imperative

Every Patient's AdvocateTM

(The New York Times) The Doctor Is In (Well, Logged In)

Dazu http://hellohealth.com/

Dazu http://www.myca.com/