Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

“If pilots worked like doctors, the sky would rain planes”

(PalMD)

Quelle: Kevin MD


01. Editorial: „Mengendynamik“, „Fehlanreize“: Wer hat Recht? Und was wäre zu tun?

Krankenhäuser und Krankenkassen liegen hierzulande seit jeher im Clinch. Das wird gern auf „natürliche“ Interessengegensätze zurückgeführt, auch wenn die früher persönliche Erfahrung mit beiden Seiten zeigte, dass es durchaus Sinn macht, die Interessen der jeweils anderen Seite stets mitzubedenken. Und dass so etwas in der Praxis durchaus geht.

Dass die Fallzahl in den letzten Jahren zugenommen hat, lässt sich kaum bestreiten. Dass es bei den Hauptdiagnosegruppen „Kreislauf“ und „Muskel-Skelett-System“ ebenso wie bei Transplantationen und Beatmungsfällen (regionale) Schwerpunkte gibt, auch nicht. Ebenso wenig wie die Steigerung bei Eingriffen an der Wirbelsäule, bei Komplexbehandlungen bei Schlaganfall, bei Infektionen mit multiresistenten Keimen (die gelten in den USA großenteils als Behandlungsfehler!) und beim Herzklappenersatz ohne Öffnung des Brustkorbs bei über 75 Jahre alten „hochbetagten Patienten“.

Und dass dies alles mit rechten Dingen zugehen soll, wie DKI und DKG glauben machen wollen, kann, wer das ausgeprägte Behauptungswesen im hiesigen „Gesundheitssystem“ aus jahrzehntelanger Erfahrung kennt, ohne handfeste Belege nur schwer glauben. Wunder gibt es nur in Lourdes! Doch ständig im Brustton der Überzeugung wiederholte Sätze höhlen ja auf die Dauer auch jeden Stein. Besonders wenn sich „die Bänke“ am Ende im G-BA doch irgendwie zusammenraufen müssen, auch wenn daraus für die Bürger am Ende nur (faule) Minimal-Kompromisse entstehen.

Andererseits bedient die Kassenseite gern reflexartig die Gebetsmühle der vermeintlich „lukrativen“ Fälle, obwohl jedermann wissen sollte, dass dies vor dem Hintergrund einer InEK-Vollkosten-Kalkulation halbwegs kostendeckender „Festpreise“ ebenso rational sein dürfte wie das Streben modernen Krankenhaus-Managements nach einem immer höheren CMI. Das geht doch nur, wenn es auf diese Weise möglich ist, vorgehaltene Überkapazitäten auszulasten! Hier steht also – auch wenn die Kassenseite derzeit über die relativ besseren Daten verfügt – Behauptung gegen Behauptung.

Beide Seiten lassen sich „von der Wissenschaft“ für ihre Position mit Argumenten munitionieren. Die steht praktischerweise – im weiteren Sinne – gleich auf der eigenen Payroll. Wie die beiden zitierten Instituten. Oder, auch von der Politik gern in Anspruch genommene wissenschaftliche Expertise wird bei Bedarf hinzugekauft: „Manus manum lavat…“. Oder? Jederfalls ist der Fokus dessen, was hierzulande so behandelt wird, im internationalen Vergleich thematisch merkwürdig eingeengt.

Dort ist man vor allem vorsichtig: Wer beißt schon die Hand, die einen füttert? Bei Medizinern (und bei Medizinethikern) ist man im Übrigen gern auf dem Dampfer der Klagen über eine angeblich überbordende „Ökonomisierung“. Der Anderen. Ökonomen hantieren – ob nun volkswirtschaftlich oder betriebswirtschaftlich geprägt – dagegen gern mit der Prämisse einer auf Gewinnmaximierung ausgerichteten Zielfunktion. Im Krankenhaus???

Wobei beide Seiten, was die Faktenlage betrifft – alles in allem – weitgehend im Nebel stochern. Gern aus einer Position, die sich einige tausend Meter über dem Erdboden befindet, wird in einem Daten-„Heuhaufen“ nach der Nadel gesucht, die zu den richtigen Erkenntnissen führen soll. Wen wundert’s, wenn dabei überwiegend Spekulationen herauskommen, solange patientenbezogene medizinische und ökonomische Basisdaten zum Verlauf und Ergebnis einer jeden Behandlung (pseudonymisiert oder anonymisiert) gar nicht erst erhoben werden? Und Zielklarheit, was die über Schlagworte hinaus angestrebten Ergebnisse des Krankenhauses und des Gesundheitswesens betrifft, gar nicht erst besteht?

  • Welches sind eigentlich die Aufgaben und Ziele des Krankenhauses?

Ist es eigentlich sachgerecht, das arbeitsteilige Krankenhausgeschehen und dessen Ergebnisse allein durch die eine oder andere Brille zu betrachten? Ist es – ergänzend gefragt – sachgerecht, G-DRGs als Einheitspreise zu kalkulieren, ohne deren Ergebnis (= Qualität des Produkts) ins Kalkül zu ziehen? Was den einzelnen Patienten vor allem interessierte, ist doch eine professionelle, respektvolle Behandlung mit dem bestmöglichen Behandlungsergebnis, die noch lange bezahlbar bleibt. Das bezeichnet man heutzutage international als optimierten Patientennutzen:

  • Patientennutzen (Value) = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes

Dazu müsste man hierzulande allerdings erst einmal die individuellen Behandlungsergebnisse (Medical outcomes + Service outcomes) als solche messen, aggregieren und vergleichend auswerten. Warum interessiert das eigentlich leistungserbringerseitig kaum? Und mit deren Kosten ins Verhältnis setzen, um Aufschluss über die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu erlangen. Dann müsste es auch mit dem Teufel zugehen, wenn sich nicht bald von selbst erhebliche Verbesserungen einstellten. Beziehungsweise der Drang danach rapide wächst. Also das Gegenteil einer Fehlsteuerung.

Dies wiederum würde Anreize schaffen, die in den Mitarbeitern schlummernden Energien gezielt zu mobilisieren, das Ihre zu raschen Verbesserungen beizutragen. Auch im Eigeninteresse. Besonders dann, wenn man sie auch hierzulande zu behandeln beginnt, wie das in erstklassig geführten und damit auch als Arbeitgeber entsprechend erfolgreichen Unternehmen schon längst üblich ist. Auch im Gesundheitswesen. (Dazu ein anderes Mal mehr).

Damit würden die schlechten Performer – angesichts der gar nicht so schlechten G-DRGs – rasch in finanzielle Schwierigkeiten geraten. Aus plausiblen Gründen. Das wiederum würde angesichts der hierzulande deutlichen Überkapazitäten an Krankenhausbetten rasch dazu führen, die Spreu vom Weizen zu trennen. Und die Sieger würden noch weitaus besser verdienen. Zum „Festpreis“. So würde es finanziell leichter, wirklich zielführende Investitionen und NUBs zu finanzieren. Damit wäre allen gleichermaßen geholfen! Und das Gesundheitswesen würde noch lange bezahlbar bleiben.

Fortsetzung folgt!


02. (MLP) Gesundheitsreport 2012/13

Mehr (Dias im Anhang ansehen!)

Anmerkung:
Eine nützliche Untersuchung, die allerdings eher Befindlichkeiten dokumentiert als die Qualität oder gar das Nutzen-Kostenverhältnis des gegenwärtigen Systems und seiner Dienste. Die Unterschiede in den Aussagen der (zahlenden) Bevölkerung und der (bezahlten) Ärzte signalisieren deutlich, was jenen scheinbar wichtiger ist: Das eigene Wohlergehen! Auch ein Fehlanreiz?


03. (Fierce Healthcare) Wie eine Krankenhausgruppe die Hygiene nachhaltig verbesserte

How one hospital system changed hand hygiene compliance

Mehr


04. (AHA Trendwatch) US-Krankenhäuser verbessern ihre Qualität auf breiter Front

Hospitals Demonstrate Commitment to Quality Improvement

Mehr (PDF)


05. (NIST) Malcolm Baldrige National Quality Award: 2012 schon wieder ein Baldridge-Preisträger aus dem Gesundheitswesen!

Malcolm Baldrige National Quality Award: North Mississippi Health Services 2012 Award Recipient, Health Care Category

Mehr

Anmerkung:
So etwas bedarf schon ernsthafter Anstrengungen, die Dinge im ganzen Gesundheitsunternehmen nachhaltig besser machen zu wollen. Von derartigen ganzheitlichen Ansätzen ist man hierzulande - trotz hoffnungsvoller Ansätze wenigstens im Kleinen (Beispiel IQM) leider immer noch himmelweit entfernt.


06. (HealthLeaders Media) 13 Top-Schlagworte für das US-Gesundheitswesen im Jahre 2013

“13 Top Healthcare Buzzwords for 2013”

Mehr

Anmerkung:
Durchaus auch ein Denkanstoß für Deutschland!


07. (Fierce Healthcare) Neue Krankenhausbauten – patientenzentriert und sicherer

New hospital design keeps patient in mind, improves safety

Mehr


08. (Blogridge) Rentiert sich das Streben nach einem Baldridge Award?

"Where Can I Find Examples of Baldrige ROI?"

Mehr

Sehen Sie dazu auch

"New Study Finds that Baldrige Award Recipient Hospitals Significantly Outperform Their Peers"

Anmerkung:
So etwas auch im Zusammenhang mit der EFQM erhofft zu haben, war leider eine Illusion. In Europa scheint die Branche so sehr in sich selbst zu ruhen, dass Besserwerden kein Thema ist. Also gibt es – trotz aller gegenteiligen Behauptungen – auch keine belastbaren Daten, die Verbesserungen nachvollziehbar belegen. (Von den – lobenswerten – spärlichen Einzelbeispielen für eine „Rückkehr auf den Pfad der Tugend“ in der Folge förmlicher Peer Reviews etc. einmal abgesehen. Außerdem hat sich auch die EFQM mit ihrer Zertifizierung von "Levels of Excellence" auf bedauerliche Abwege begeben, die das Ziel aus den Augen verloren haben.


09. Zwei Buchbesprechungen

Julie Salamon, Hospital: Man, Woman, Birth, Death, Infinity, Plus Red Tape, Bad Behavior, Money, God, and Diversity on Steroids, New York 2008, ISBN-13: 978-1594201714, mittlerweile u.a. auch als – deutlich preiswerteres – Paperback verfügbar: ISBN-13: 978-0143115366

Hier gilt es, ein einzigartiges Krankenhaus-Buch zu besprechen. Dabei handelt es sich nicht um eine ausgesprochene Fachliteratur. Und es liest sich auch eher wie ein Krimi. Doch was die Bestseller-Autorin Julie Salamon hier als Ergebnis einer einjährigen teilnehmender Beobachtung präsentiert, hat jede Menge mit dem erfolgreichen Management von Krankenhäusern zu tun.

Glänzend geschrieben, berichtet das Buch ungeschminkt und mit den Klarnamen der Akteure[1] „aus dem richtigen Leben” einer US-amerikanischen Großstadt-Institution, des Maimonides Medical Center in New Yorker Stadtteil Brooklyn. Über das Ringen ihrer – hart geforderten – Leitung im scharfen örtlichen Wettbewerb um die beste Medizin. Um das Herbeischaffen genügend Geld, diese möglichst vielen Patienten und ihren Familien engagiert und mitfühlend zukommen zu lassen. Unabhängig von deren finanziellen Möglichkeiten. Und dies alles in einem für deutsche Verhältnisse wirklich unvorstellbar multikulturellem Umfeld.

Gewürzt mit einer gehörigen Portion – hochinteressanten und manche deutsche Vorurteile zurechtrückenden – Lokalkolorits, was das US-Gesundheitswesen als Ganzes und seine konkrete Ausprägung vor Ort betrifft. Verbunden mit einer Menge Anregungen – auch für das Management eines deutschen Krankenhauses. Mit eindrucksvollen Vorbildern, was den Gestaltungswillen und das nötige Stehvermögen betrifft.

Hier die – von uns wie üblich sinngemäß übersetzte – Gliederung:

  • Liste der Handelnden
  • Prolog
  • 1 Ockham hat Unrecht
  • 2 Das Spitzenpersonal
  • 3 Beleidigungen und Verletzungen
  • 4 Sicherheitsnetze
  • 5 Der Strippenzieher
  • 6 Fähigkeit, Umgänglichkeit, Verfügbarkeit
  • 7 Wir sprechen Ihre Sprache
  • 8 Ohne Marge keine Mission
  • 9 Kodex gegenseitigen Respekts
  • 10 Ein gutes Sterben
  • 11 Die hohen Tiere
  • 12 Medizinische Fortschritte und Rückschläge
  • Danksagungen
  • Kommentierte Buchliste
  • Erklärung der Autorin
  • Stichwortverzeichnis
  • Autorin

Dazu einige Notizen:

  • Zum Prolog:
    Das Krankenhaus als Gesundheitsfabrik für – im Schnitt – immer kränkere Patienten[2]:
    „Was ist die Rolle eines Krankenhauses in einer technokratischen Welt mit unzähligen Informationen und Optionen und mit wenig Common Sense und Zartgefühl? (S. 3).
    „Wie wird den Patienten geholfen, mit Hoffnung und Realismus, Furcht und Verzweiflung umzugehen, kurz, wie wird getan, was nicht in Anatomievorlesungen gelehrt wird?“ (S. 3).
    Und einer verbreiteten „Kultur der Gehässigkeit“ (S. 7) trotz einer „Knappheit an allem, außer an Formularen“ (S. 8) eine Kultur der Offenheit entgegenzusetzen.
  • Zu 1 Ockham hat Unrecht:
    „Alle Dinge sind gleich, die einfachste Lösung ist die Beste“
    (Zitat Occam, S. 11). Dagegen stehen die anfänglichen Schockerlebnisse junger Ärzte, die den Eindruck haben, die Verwaltung scheine die „Konzentration an Humanität in Patienten pro Quadratmeter und Jahr zu rechnen“ (S. 17). Bis dies gelernt haben: „Man muss fähig sein, mehrere Patienten zur gleichen Zeit im Auge zu haben“ (S. 18). Sowie „Unsere Patienten haben nie nur ein Problem“ (S. 20). Nicht nur medizinisch. Ein wichtiges Indiz: Das Maimonides Medical Center wird von Joint Commission etc. erstklassig bewertet (S. 23).
  • Zu 2 Die Leute an der Spitzen:
    Für eine Unternehmensspitze in der Krankenbehandlung ist es erfolgsentscheidend, dass sie auch den Chefärzten und dem klinischen Personal stets im Nacken sitzt: „They couldn’t lie to her“ (= sie konnten die Chefin nicht anlügen – S. 31). In gelebter Fairness, gepaart mit Härte. Im Mittelpunkt steht der kranke Mensch: „Jeder wird behandelt, unabhängig davon, ob er bezahlen kann“ (S. 35).
  • Zu 3 Beleidigungen und Verletzungen:
    Eine Portion klinischer Realität amerikanischer Ausprägung, die sich in den Grundmustern des Zusammenlebens nicht allzu sehr von dem hierzulande an Nickeligkeiten Beobachteten unterscheidet. Hinzu kommt die immer noch große Intransparenz: „Patienten werden ins Haus überwiesen, ohne die Qualität auch nur zu ahnen“ (S. 54).
  • Zu 4 Sicherheitsnetze:
    Beispiele für die Versorgung im (Hurrikan-)Katastrophenfall: „Es ist gesetzlich vorgeschrieben, die Notfallversorgung fortzusetzen, bis der Patient wieder zur Tür hinausgehen kann“ (S: 78).
    Nochmals zurück zur Joint Commission. Dazu, warum es mit der Auswahl als Magnet-Krankenhaus bisher ganz knapp daneben ging, man sich aber weiter um dieses Gütesiegel bemühe (S. 82, 206).
    Wie man mit zusätzlichen Patienten dank eines besseren Rufs auf bestimmten Feldern mehr Geld verdienen kann (S. 84). Dazu die Rolle der Case Manager (S. 86): „Die neue Medizin erfordert kulturelle Kompetenz, klinische Exzellenz, psychologische Fähigkeiten, allerdings nicht auf Kosten der Effizienz, der Koordinierung und der Schnelligkeit“ (was nicht immer mit den Launen der individuellen Erkrankung, der Bezahlung durch die Krankenversicherung und der Verfügbarkeit einer Nachsorge für Ältere und Gebrechliche zusammenpasst[3] – S. 86).
    „Die Rettungsstelle als Geldtopf, der allerdings ständig Nachschub erfordert, was wiederum zusätzlichen Stress verursacht“ (S. 88).
    Das Krankenhausgeschehen als Brownsche Molekularbewegung (S. 89).
    Negative Begleiterscheinungen der Umstellung auf DRGs (S. 90). Weit mehr ambulante Versorgung mit der Folge immer kränkerer stationärer Patienten. Management-Konsequenz: Eine massivere Computerisierung als in Deutschland („Most Wired“), aber gemessen am Möglichen und in Spitzeninstitutionen Üblichen immer noch unzulänglich.
    Eine weitere Konsequenz des äußeren Drucks verstärkte patientenzentrierte Teamarbeit: „Es geht jetzt um Teams und nicht länger um einsame Ranger“ (S. 91).
    Ein professionelles Entlassungsmanagement finanziell erfolgsentscheidend (Fluktuation täglich ein Fünftel aller stationären Patienten – S. 91).
    Das Ganze muss immer sorgfältig begründet werden: „Für die stationäre Aufnahme ist eine plausiblere Dokumentation erforderlich“ (S. 92).
    Ohne rigide Vermeidung jedweder Verschwendung wird es knapp. Denn „kostenlos behandelte Fälle kommen zufällig und inoffiziell, nur bezahlte Fälle halten das Krankenhaus im Geschäft“ (S. 95). „Upcoding“ führt zu drakonischen Strafen (S. 95).
    Ein positiver Begleitaspekt: Eine sorgfältige Kodierung macht die Krankenakte zu einem wichtigen – lesbaren – Kommunikationsinstrument S. 95).
    Maimonides hat eigene Organisationsverbesserungs-Spezialisten (S. 97). Deren wichtigste Frage: „Warum machen wir das so?“ (S. 97).
    In der obersten Etage Politik der offenen Tür.
    Entlassungsplanung einhergehend mit der Aufnahme funktioniert in der Folge nur mit Disziplin (S. 99), gleichwohl kann kurzfristig alles durcheinander geraten. Um dem entgegenzuwirken, wird viel Energie auf ein Zusammenspiel aller Bereiche mittels rigiden Betten-Managements konzentriert. Samt Betten-Puffer und Isolierbereichen.
    IT-gestützte patientenbezogene Ressourcenplanung (Teletracking – S. 101).
    Nebenbei: Es gibt eine farbliche Kennzeichnung des Ausbildungsgrades der noch lernenden Ärzte (S. 100).
    „Sie haben den Wandel aufrechtzuerhalten, und die Leute haben ihr Vorgehen zu ändern“( S. 102).
  • Zu 5 Der Strippenzieher von außen:
    Manchmal braucht man für flächendeckende Veränderungen mit viel Widerstand eine Unterstützung von außen, z.B. bei der Einführung von Teletracking und förmlicher Patientenbetreuer.
  • Zu 6 Fähigkeit, Umgänglichkeit, Verfügbarkeit:
    Religion und Spiritualität sind hier – eine Anregung besonders, aber nicht nur für konfessionelle Krankenhäuser – wichtige Teilaspekte des Behandelns,
    Iatrogene Behandlungsfolgen („Hat die moderne Medizin mehr Schaden angerichtet als Nutzen gestiftet?“ – S. 148), Ivan Illich wird zitiert. Weg von allzu viel Paternalismus in der Medizin. „Die offensichtlichste Dimension ist die technische, wissenschaftliche, biomedizinische… Eine zweite mag als emotionale oder psychosoziale Dimension bezeichnet werden… Es gibt eine dritte Dimension, die den beiden anderen zugrunde liegt… Die Spiritualität bezieht sich auf die unsichtbaren, oft unausgesprochenen Werte, die uns motivieren“ (S. 157).
  • Zu 7 Wir sprechen Ihre Sprache:
    In einem Umfeld mi 67 verschiedenen Sprachen bemüht sich das Maimonides Medical Center um eine kulturell sensible Behandlung. Mit mehrsprachigen Patientenbetreuern in einer – rund um die Uhr geöffneten – Rettungsstelle, die arabisch, chinesisch, tschechisch, deutsch, griechisch, hebräisch, Hindi, italienisch, polnisch, russisch, spanisch, ukrainisch und jiddisch sprechen. Und mit fremdsprachigen Informationsbroschüren (S. 159):
    Hinweis auf eine erstklassige südostasiatische Krankenhaus-Konkurrenz, die US-Krankenhäusern immer mehr zu schaffen macht (S. 163). Barrieren für Ärzte und Pflegekräfte mit ausländischem Examen (S. 181).
  • Zu 8 Ohne Marge keine Mission
    Beispiele für den amerikanischen Umgang mit drohenden Defiziten (S. 194), dazu manche Ähnlichkeiten: „Jeder Krankenhausverwalter hat Gründe, warum die Patienten hier kranker sind, mehr Ressourcen erfordern und die ältesten aller Alten sind“ (S. 195).
    Ein eigener Organisationsbereich für Leistungssteigerungen, Risikomanagement, ärztliche Peer Reviews, Gesetzesangelegenheiten, Bioethik, Berufsabschlüsse, Prüfungen der Joint Commission sowie Forderungs-Management; Hinweis auf den verhaltensändernden IOM-Text „To Err is Human“ zur Jahrhundertwende (S. 201), Hygieneerfordernisse (S. 202) sowie „Pay for Performance“ Äußerer Druck mit der Konsequenz ständig veränderter organisatorischer Regeln und Prozesse samt einer eigenständigen Veranlassung externer Qualitätsprüfungen und –vergleiche, u.a. bei http://www.myhealthfinder.com/ und http://www.healthgrades.com/ (S. 202); Verweis auf Atul Gawande (S. 203), Notwendigkeit vermehrter Ergebnismessungen („Outcomes measurement ist he black hole“ – S. 203)
    sowie die Kombination von Management- und medizinischen Werkzeugen (S. 205); Hinweis auf W. Edwards Deming.
  • Zu 9 Kodex gegenseitigen Respekts:
    Gutes Benehmen ein offizielles Krankenhaus-Ziel und Element der strategischen Planung zur „Zivilisierung der Truppen“ (S. 220).
    Etwas ausführlicheres Beispiel des Zusammenhangs von Respekt und Ergebnisverbesserung bezüglich des Standards der Joint-Commission seit 2004 zur Seitenverwechslung (S. 226).
    Training erfolgsentscheidender Dialoge („Crucial Conversations“) durch VitalSmarts (S. 233).
    „Respekt ist wie die Luft, ohne die nichts zählt“ (S. 234).
    Ein Kulturwandel erfordert 5 bis 6 Jahre (In den USA. Und bei uns?), dafür schon 2003 ein Training durch eine Gruppe von Verkehrspiloten (S. 244).
    Dazu der Eid von Maimonides (S. 247).
  • Zu 10 Ein gutes Sterben:
    Wie Maimonides den Umgang mit unheilbaren Krankheiten, die Behandlung am Lebensende und das Sterben handhabt (S. 249).
    Beseitigung von paternalistischer „Arroganz“ des Arztes (S. 265): „Sie haben die Optionen so ehrlich, fair und effektiv wie möglich aufzuzeigen, und Sie haben offen zuzugeben, was Sie nicht wissen. Aber Sie können der Verantwortung nicht ausweichen, eine Empfehlung abzugeben“ (S. 266). Dazu gilt es, stets das bestmögliche Schmerz-Management / Pain Management zu sichern, auch wenn dieses nicht komplett bezahlt werden sollte: „You don’t get paid for taking care of people“ (S. 281).
  • Zu 11 Die hohen Tiere („The Big Brass Ring“):
    Es ist schwer, die besten Ärzte an der Spitze der klinischen Bereiche zu finden („ Ein Operateur mit goldener Zunge und goldenen Händen“). Und noch schwerer, Leute von der Notwendigkeit weiterer Verbesserungen zu überzeugen, die von Hause aus eine hohe Meinung von sich haben (S: 289f), besonders wenn – wie hier mit einem neuen Onkologischen Zentrum – neben einer Spitzenmedizin ein neuer, ungleich besserer Rundum-Service geboten werden soll, als bei der auf diesem Gebiete in New York erstklassigen Konkurrenz (S. 297). Wobei es wiederum notwendig ist, möglichst viele gut verdienende Patienten zu akquirieren, um, wie geplant, eine Finanzierung der Behandlung für jedermann zu sichern (S. 302). Dazu Konzentration auf das Wesentliche, was das Abweisen von Pharma-Referenten einschließt (S. 302). Die Suche nach einem Spitzenmann war mühsam, aber letztlich erfolgreich (S. 313).
  • Zu 12 Medizinische Fortschritte und Rückschläge:
    „Jeder Tag bei Maimonides zeigte, ein ‚Gesundheitssystem‘ ist nichts Anonymes oder Abstraktes. Es ist die Summe individueller Erfolge und Fehlschläge, die jeder für sich aufbauen und zerstören können“
    (S. 325).
    „Die Ergebnisse werden lokal produziert. Sie haben Ihr eigenes Krankenhaus im Auge zu behalten. Wie sieht seine Mission aus? Welcher Community dient es? Welche Patienten hat es zu versorgen? Bewerten Sie es, wie gut ihm dies gelingt. Sorgen Sie für ein gutes Management. Dann wird es erfolgreich überleben“ (S. 336)
    Der Namensgeber Maimonides setzt als Philosoph und Arzt auf eine tägliche kritische Selbstprüfung. Das ist in einer komplexen Organisation wie diesem Krankenhaus alles andere als einfach. Dafür kann es sich allemal sehen lassen!

Während man hierzulande vom Wettbewerb hauptsächlich redet, kann man aus diesem Buch lernen, was Wettbewerb für ein Krankenhaus wirklich bedeutet. Im Außenverhältnis und im Inneren. Und was es für das Management und die Ärzte heißt, mit einer ethnisch, kulturell und sprachlich ungleich vielfältigeren Mannschaft einen effizienten und effektiven Krankenhausbetrieb mit industrialisierten Prozessen und modernster Technik zu gestalten. Und für ein wildes Völkergemisch - an unzähligen ambulanten Notfällen und oft mehr stationären Fällen als Betten - zu führen.

Als „Gesundheitsfabrik“ mit ehrgeizigen, untereinander konkurrierenden und oft verfeindeten Chefärzten, stets kritisch beäugt und überwacht von allerlei Lizensierungs- und (Qualitäts-)Prüfinstanzen, einer ultraorthodox jüdischen Community als Träger und einer örtlichen Politik, die oft deutlich andere Ziele und Interessen verfolgen als die Krankenhausleitung.

Das Buch ist empathisch und spannend geschrieben. Es liest sich von der ersten bis zur letzten Seite  wie ein Krimi. Und es vermittelt eine Krankenhausatmosphäre, in der es wirklich – anspruchsvoll, aber zugleich höchst befriedigend –  noch um den Menschen geht. Eine starke Anregung, der Leitung von Maimonides und seinen Mitarbeitern nachzueifern!

Sehr empfehlenswert! (+++)


[1] Nur Patientennamen geändert.

[2] Eine Tendenz, die in Deutschland so erst noch aussteht.

[3] Umso wichtiger ist eine perfekte Organisation ohne Verschwendung, die finanzielle Mittel für eine interne Lösung diesbezüglicher Fälle „freischaufelt“ – eine unter DRG-Auspizien keineswegs unmögliche Aufgabe!

 

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Jürgen Klauber, Max Geraedts, Jörg Friedrich, Jürgen Wasem, Krankenhaus-Report 2013, Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen? Stuttgart 2013, ISBN-13: 978-3-7945-2884-4

Dieses – Vergangenheitsdaten aus der Vogelperspektive betrachtende und (wen wundert’s?) Handlungsbedarf konstatierende aktuelle Buch – aus einer langen Buchreihe aus dem Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) – hat schon vor dem Erscheinen heftige Reaktionen der Krankenhausseite hervorgerufen, die – offensichtlich vorgewarnt – sogleich mit einem „Gegengutachten“ konterte. Was steht drin? Und wie gut ist dies begründet?

Hier zunächst eine Übersicht der Gliederung:

  • Teil I Schwerpunktthema Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen?
  • 1 Zehn Jahre DRG-System in Deutschland – Theoretische Anreizwirkungen und empirische Evidenz
  • 2 Eckdaten der Leistungsentwicklung im Krankenhausmarkt 2011
  • 3 Entwicklung der Leistungen für hochbetagte Patienten
  • 4 Demografie und Morbiditätsentwicklung
  • 5 Mengensteigerungen in der stationären Versorgung: Wo liegt die Ursache?
  • 6 Die Mengenentwicklung in der stationären Versorgung und Erklärungsansätze
  • 7 Trends und regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Wirbelsäulenoperationen
  • 8 Mengenentwicklung und deren Determinanten in ausgewählten Bereichen der Kardiologie
  • 9 Innovationen im Krankenhaus: Mengenentwicklung und Nutzenbewertung
  • 10 Mengensteuerung über das G-DRG-Preissystem
  • 11 Hohe Leistungsmengen – Direktverträge und Rechtehandel
  • 12 Die ärztliche Zweitmeinung bei der Therapiewahl
  • 13 Von der Mengenorientierung zur qualitätsorientierten Kapazitätssteuerung
  • Teil II Zur Diskussion
  • 14 Überdiagnose und Übertherapie des Prostata-Karzinoms – ein unterschätztes Problem
  • 15 Qualitätsindikatoren für Koronarangiographie – Sektorenübergreifende Qualitätsmessung auf der Basis von Routinedaten
  • 16 Medizinprodukte im Krankenhaus
  • Teil III Krankenhauspolitische Chronik
  • 17 Krankenhauspolitische Chronik
  • Teil IV Daten und Analysen
  • 18 Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser 2010
  • 19 Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhäuser
  • 20 Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik: Diagnosen und Prozeduren der Krankenhauspatienten auf Basis der Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz
  • Teil V Krankenhaus-Directory
  • 21 Krankenhaus-Directory 2011
  • Der Krankenhaus-Report im Internet
  • Autorenverzeichnis
  • Index

Dazu einige Anmerkungen:

  • Teil I Schwerpunktthema Mengendynamik: mehr Menge, mehr Nutzen?
  • Zu 1 Zehn Jahre DRG-System in Deutschland – Theoretische Anreizwirkungen und empirische Evidenz:
    Aufzählung der bekannten negativen Anreize unter der Prämisse einer auf Gewinnmaximierung ausgerichteten Zielfunktion(!), neben die Fallzahlsteigerung um 9% von 2005 bis 2010 gestellt. Formelgestützt spekulatives Stochern in der Materie. „Politische“ Aussagen. Höchst unbefriedigend!
  • Zu 2 Eckdaten der Leistungsentwicklung im Krankenhausmarkt 2011:
    Hauptsächlich Fallzahlsteigerung (2,9%) , speziell in Hauptdiagnosegruppen Kreislauf und Muskel-Skelett-System sowie Sondergruppe Transplantationen und Beatmungsfälle. Weniger (0,8%) in die Richtung teurerer Fälle. Solide Auswertung.
  • Zu 3 Entwicklung der Leistungen für hochbetagte Patienten:
    Ab 75 Jahre Steigerung insbesondere bei Eingriffen an der Wirbelsäule, Komplexbehandlungen bei Schlaganfall, Infektionen mit multiresistenten Keimen(!), minimalinvasivem Herzklappenersatz. Plausibel.
  • Zu 4 Demografie und Morbiditätsentwicklung:
    Hochrechnung von Zahlen des Statistischen Bundeslandes. Wer daran glaubt…?
  • Zu 5 Mengensteigerungen in der stationären Versorgung: Wo liegt die Ursache?
    Kein erkennbarer Zusammenhang mit bestimmten Krankenhausstrukturen.
  • Zu 6 Die Mengenentwicklung in der stationären Versorgung und Erklärungsansätze:
    Versuche, eine deckungsbeitragsorientierte Gewinnmaximierung nachzuweisen.
  • Zu 7 Trends und regionale Unterschiede in der Inanspruchnahme von Wirbelsäulenoperationen:
    Regional unterschiedliche Mengensteigerung nicht mit demografischer Entwicklung erklärbar. „Ein gewinnmaximierender Anbieter richtet seine Mengenentscheidung nach der Höhe des Preises: Je höher der Preis, desto höher die angebotene Menge. Dieser Zusammenhang bestätigt sich auch im Krankenhausbereich“: Eine realitätsbekannte, aber wohl auf einem Fehlschluss beruhende Folgerung. Denn G-DRGs werden nun einmal (relativ) kostendeckend kalkuliert! Dass die Marge bei höherem CMI größer würde, ist wohl eher ein (weit verbreitetes) Märchen. Zudem völlig abgehoben vom klinischen Geschehen.
  • Zu 8 Mengenentwicklung und deren Determinanten in ausgewählten Bereichen der Kardiologie:
    Mit der Krankheitsentwicklung allein nicht erklärbare Mengensteigerungen um 25% von 2008 bis 2010 ebenso wie riesige regionale Unterschiede.
  • Zu 9 Innovationen im Krankenhaus: Mengenentwicklung und Nutzenbewertung:
    NUB-Historie. Immer noch ohne systematischen Nutzennachweis. Zumindest bei einer Fallart sogar mit einem größeren Schlaganfallrisiko verbunden.
  • Zu 10 Mengensteuerung über das G-DRG-Preissystem:
    Übersicht über die Lösungsvorschläge, die zumeist an den heutigen Kollektivverträgen knabbern. Von Direktverträgen über diverse Preisanpassungen auf Krankenhausebene, Verbesserung der Indikationsqualität, Globalbudgets bis zu einem Zertifikatehandel etc. für eine bessere „Steuerung“.
  • Zu 11 Hohe Leistungsmengen – Direktverträge und Rechtehandel:
    Nach allgemeinen Ausführungen über die hohen deutschen Gesundheitskosten und eine eher mittelmäßige Qualität bei herausragenden Fall- und Behandlungszahlen auch hier eher eine „politische“ Argumentation mit Schwerpunkt Rechtehandel.
  • Zu 12 Die ärztliche Zweitmeinung bei der Therapiewahl.
    Sinnvoll, aber noch keine Studien zur Absicherung.
  • Zu 13 Von der Mengenorientierung zur qualitätsorientierten Kapazitätssteuerung:
    Angesichts der im Vergleich zur Entwicklung der Grundlohnsumme überproportional steigenden GKV-Krankenhausausgaben wohl wünschenswert, aber angesichts fehlender Informationen bislang ohne rechte Substanz.
  • Teil II Zur Diskussion
  • Zu 14 Überdiagnose und Übertherapie des Prostata-Karzinoms – ein unterschätztes Problem:
    Zweifel an der Sinnhaftigkeit des von Frühdiagnostik. „Eine gravierende Folge der Früherkennung des Prostatakarzinoms sind Überdiagnose und Übertherapie, d.h. das Aufdecken und Behandeln von Erkrankungen, die zu Lebzeiten der Betroffenen nicht symptomatisch geworden wären“.
  • Zu 15 Qualitätsindikatoren für Koronarangiographie – Sektorenübergreifende Qualitätsmessung auf der Basis von Routinedaten:
    QSR ein gutes Mittel zur Ortung von Qualitätsunterschieden in der Koronarangiographie bei Leistungserbringern („deutliche Unterschiede zwischen den Kliniken“).
  • Zu 16 Medizinprodukte im Krankenhaus:
    Keine öffentliche Nutzenbewertung vor einer Kostenerstattung, was insbesondere bei Medizinprodukten höherer Risikoklassen auf der Skala I (gering), IIa, IIb und III (besonders hoch) zu Schäden für den Patienten führen kann. „Erheblicher Verbesserungsbedarf“.
  • Teil III Krankenhauspolitische Chronik
  • Zu 17 Krankenhauspolitische Chronik:
    Auf gut 22 Seiten eine nützliche Übersicht über die Kette von Versuchen einer politischen „Steuerung“ oder der Einflussnahme darauf in einem einzigen Jahr (2011).
  • Teil IV Daten und Analysen
  • Zu 18 Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser 2010:
    Daten des Statistischen Bundesamtes im mehrjährigen Zeitvergleich sowie im regionalen Vergleich, nützlich aufbereitet.
  • Zu 19 Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhäuser:
    Statistisches Bundesamt, aufbereitet.
  • Zu 20 Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik: Diagnosen und Prozeduren der Krankenhauspatienten auf Basis der Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz.
    Ergänzung und Aufbereitung der amtlichen Krankenhausstatistik.
  • Teil V Krankenhaus-Directory 2011
  • Zu 21 Krankenhaus-Directory 2011. DRG-Krankenhäuser im zweiten Jahr nach der Konvergenz:
    Haus für Haus ausgewiesen nach diesen Punkten:
    - Budgetkonvergenz:
    - Krankenhaus
    - Betten
    - Z-Bax (Zahlbasisfallwert)
    - Casemix
    - CMI (Casemix-Index)
    - Abw. CMI Land (Abweichung vom Landes-CMI)
    - Vereinbarter Spezialisierungsgrad im DRG-Bereich (Gini-Koeffizient)
    - Leistungsdichte Basis-DRGs
    - TOP 3 MDC
    - Partitionen in %
    - Budget-Anteile ZE/SE gem. § 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz
    - Besondere Leistungen (B/N/H/P)
    - Notfall (Abschlag für Nichtteilnahme)
    - AOK-Patientenwege (Median/oberstes Quartil)
    - Bundesland
    - QSR-Behandlungsergebnisse
    - Bundeswerte 2012
  • Der Krankenhaus-Report im Internet
    (Nicht angesehen)
  • Autorenverzeichnis:
    47 Autoren!

Der Gesamteindruck: Eine Riesenaufgabe! Solide erfüllt wie eh und je. Unter den Randbedingungen des heutigen Gesundheitssystems schon angesichts der hier aufbereiteten Fakten eine Pflichtlektüre: Solide aufbereitet und nicht parteiisch begründet, wie der öffentliche Aufschrei der DKG darauf suggeriert. Irgendwelche krankenhausfeindlichen Behauptungen werden nicht aufgestellt und alternative Schlussfolgerungen als denkbar bezeichnet. Wobei keine davon für Insider völlig danebengegriffen sein dürfte.

Was fehlt: Zumindest die Spur einer Bewertung, ob und inwieweit die Krankenhäuser ihren Auftrag erfüllen. Worin konkret sollte der eigentlich bestehen? War die Behandlung nötig? Was ist bei der Behandlung herausgekommen? Und was sagen die Patienten zum Ergebnis ihrer Behandlung? Wurde Geld verschwendet? Zudem wird hier das Krankenhausgeschehen – wie in Deutschland auch ansonsten landauf landab – aus einer solchen Distanz von der tagtäglichen Routine beleuchtet, dass grobe Unschärfen bleiben und jedwede Folgerungen mit Vorsicht zu genießen sind. Gleichwohl:

Bewertung: (+++)

Siehe dazu auch diese Besprechung im Blatt der Berliner Ärztekammer: "Kliniken: Masse vor Klasse?

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)

 

 

 

 


10. Links

Deutschsprachige Links

 

IQWiG-Herbst-Symposium 2012 – Vorträge dankenswerterweise öffentlich zugänglich

13. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e.V. 2012 in Hamburg (Die Vorträge dürfen allerdings nur Vereinsmitglieder ansehen. Warum eigentlich?)

(WZ Newsline) Behandlung im Klinikum treibt Patienten zur Verzweiflung

(Tagesspiegel) Charité setzt Obdachlosen beim Amt ab
Siehe dazu auch rbb-Nachrichten

(faz.net) Medizintourismus: Wir gehen für die Therapie ins Ausland

(ZDF) ZDFzoom: Die Patientenfabrik (Video)

(Tagesspiegel) Das beste Rezept
Mehr (Stichwort MEZIS)

(InnoVisions) Genesung 2.0:http://innovisions.de/beitraege/genesung-20/ Das Krankenhaus als technisches Gesamtsystem

(DKG) Jede dritte Klinik schreibt bereits 2011 rote Zahlen - Schlechte Zahlungsmoral der Kassen verschärft Situation zusätzlich

(DKI GmbH) Personalbedarfsberechnung: Neue Werte nach G-DRG-Katalog 2013

(ARD) Vorsicht Operation

(SAEZ) Verantwortung haben Ärzte reichlich. Und Führung?

(MLP) Gesundheitsreport 2012/13

(GBA) Heiner Raspe: Brauchen Gesundheitssysteme eine evidenzbasierte Normgebung ?

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Englischsprachige Links

 

US-Cartoon (1)

US-Cartoon (2)

US-Cartoon (3)

US-Cartoon (4)

US-Cartoon (5)

(IHI) Patient Safety

(MedCity News) Top 5 New Year’s resolutions that hospitals should make to thrive in 2013

(Fierce Health IT) U.K. plans massive gene sequencing project

(Health Affairs) Reducing Waste in Health Care

(U.S.News) Shorter Hospital Stays Don't Compromise Care, Study Finds

(Fierce Healthcare) Hospitals' physical environment can threaten patient safety

(KHN) Medicare Rolls Out Quality Bonuses And Penalties

(PSQH) Is Incremental Change Enough?

(Fierce Healthcare) 'Sorry' response cuts malpractice claims, legal costs

(KHN) Surgeons Make Thousands Of Errors Every Year

(IMDF) I Wish I Had Asked That! A New Worksheet for Patients

(Fierce Healthcare) Financial People Should be Patient-Centered, Too
Dazu: (&HN) „Hospital Finances at the Forefront

(KHN) New Finding Likely To Fuel Cost-Benefit Debate Over Cancer Care (Protonentherapie)

(AARP) “5 Most Commonly Misdiagnosed Conditions in the ICU. Missed diagnoses can lead to potentially fatal errors”

(Fierce Healthcare) Poor patient satisfaction: The easiest thing to fix. University of Utah Health Care post unfiltered patient comments online

(KHN) Shifting Health Care Landscape Changes How Doctors Practice, And For Whom

(Fierce Health IT) 4 routes to HIE* success. National eHealth Collaborative reports tackle interoperability, service bundling, sustainability (*HIE = Health Information Exchange)

(Health Leaders Media) 80,000 Surgical 'Never Events' Charted Over 20 Years

(KHN) Medicare Discloses Hospitals' Bonuses, Penalties Based On Quality

(Kevin MD) What doctors can learn from working at Starbucks

(Kevin MD) Primary care doctors may no longer be needed

(HealthLeaders Media) Best Quality Columns of 2012 from A to Z

(HealthLeaders Media) Drop in Central-Line Infection Rates Linked to Disinfection Caps

(amednews) Primary care push to root out tests with low clinical value

(The New England Journal of Medicine) The Patient Experience and Health Outcomes

(amednews) Despite warning, some hospitals get harsh patient safety grade

(KHN) KHN Analyzes Regional Variations In Medicare Quality Payment Program

(Kevin MD) How to deliver bad news to patients: 9 tips to do it better

(Health Leaders Media) Anesthesiology Focus for Operating Room Efficiency

(Health Leaders Media) Top 5 Nursing Issues for 2013

(AHRQ PSNet) HBS - Fostering Organizational Learning: The Impact of Work Design on Workarounds, Errors, and Speaking Up About Internal Supply Chain Problems

(Fierce Health IT) Electronic communication could cause doc shortage to 'evaporate'

(Fierce Health IT) Health Record Bank Alliance outlines plan for central health record system

(Wiley) Center competition and outcomes following liver transplantation
Dazu (Newsday) Competition between medical centers affects liver transplant patients

(HealthLeaders Media) Top 3 Ways Hospitals Take Advantage of Holiday Cheer

(H&HN) New Study Explores Benefits of Docs Going Digital

(HealthLeaders Media) Comprehensive Stroke Center Designation Doesn't Come Easily

(JC) Tackle your organization’s challenges using Joint Commission tools

(H&HN) Using Comparative-Effectiveness Research to Improve Care

(H&HN) Connecting the Care Continuum

(Hospital Impact) How to eliminate disrespect in healthcare

(Hospital Impact) Avoiding the dangers of leadership goal-setting

(HealthLeaders Media) Patient Safety Tool Helps ID Hospital Errors

(The New York Times) New York City Ties Doctors’ Income to Quality of Care

(HealthLeaders Media) RAND Walks Back HIT Savings Estimates

(Health Affairs) What It Will Take To Achieve The As-Yet-Unfulfilled Promises Of Health Information Technology

(KHN) Researchers: Operating Room Checklists, Good Work Environments For Nurses Help Reduce Errors, Readmissions

(HealthLeaders Media) Top 3 Hospital Rebranding Trends

(Kevin MD) Are physicians really that special?

(HealthLeaders Media) Healthgrades Releases Clinical Excellence Hospital Rankings

(Kevin MD) The critical factors driving up American health costs

(HealthLeaders Media) Top 10 Quality Issues for 2013

(Commonwealth Fund) University of California, San Francisco Medical Center: Reducing Readmissions Through Heart Failure Care Management

(HHS) New designs to make health records easier for patients to use
Siehe dazu: http://healthdesignchallenge.com/

(Fortune) 100 Best Companies to Work For: # 41 Mayo Clinic

(The New York Times) Judge Orders HCA to Pay $162 Million to Foundation

(Fierce Health IT) Info for 57,000 patients at risk after laptop stolen from Lucile Packard