Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

“We started to ask ‘Are we as good as we could be?’ If you did nothing else except get people’s minds around the fact that no matter how good you are there are ways to be better, this requires a culture transformation. Not an easy change for any entity”
(James A. Dilling, Associate Administrator–Systems Quality, Mayo Clinic)
Quelle: Journey to Perfect. Mayo Clinic and the Path to Quality


01. Editorial: Strategisch-inhaltliche IT-Erfordernisse II: Kerngeschäft Behandlungsprozess

– Fortsetzung der diesbezüglichen Überlegungen –

(Die 4 Abbildungen zum Newsletter 454 können mit diesem Link aufgerufen werden: http://www.hmanage.de/index.php?id=29; wenn das Anklicken nicht funktioniert, Link bitte kopieren und getrennt in den Browser eingeben)

„Der gigantomanische Anspruch, durch eine flächendeckende Elektronifizierung der Patientenversorgung unter der Führung der Krankenkassen sowohl transparente Patienten als auch transparente Ärzte herzustellen, widerspricht elementaren ärztlichen Grundwerten“ (Entschließung des 115. Deutschen Ärztetag zur eGK)

„My fear is that the (U.S.) government will spend billions computerizing the present chaos and will remain unaware of the fundamental changes that are so badly needed” (Lawrence Weed, MD, The Permanente Journal / Summer 2009 / Volume 13 No. 3)

Zwischen den beiden Zitaten liegen Welten. In der gleichen Berufsgruppe! Aus Deutschland kommt ideologischer Qualm, aus den USA das Signal einer unmissverständlichen IT-Akzeptanz, verbunden mit der Mahnung, staatliche IT-Fördermittel nicht unüberlegt auszugeben, ohne das Patientenwohl stärker in den Mittelpunkt integrierter Lösungen zu rücken. Dort kennt man allerdings auch schon seit Jahrzehnten etliche vorzügliche IT-Anwendungen. Hier und dort für ganze Regionen!

Das ist in Deutschlands Krankenhäusern leider anders. Hier steht das Patienteninteresse keineswegs im Mittelpunkt. Trotz aller gegenteiligen Beteuerungen. Warum also ausgerechnet beim Einsatz von Informationstechnologie? Da interessieren vor allem abrechnungsrelevante Anwendungen, wie dies z.B. die – im IT-Report Gesundheitswesen 2012 vorzüglich aufbereitete – Selbsteinschätzung deutscher Krankenhäuser widerspiegelt. Hierzulande ist bislang keinerlei ergebnisorientiert-integrativer Organisationsansatz zu erkennen, mittels Datenverarbeitung eine bessere – und wenn möglich auch kostengünstigere – Behandlung jedes einzelnen Patienten als heute zu ermöglichen.

Hier besteht also noch reichlich Verbesserungspotential (Prozessschaubild[1], Abb. 1) hinsichtlich

  • der Transparenz von Behandlung und Ergebnis sowie der Kausalität der beiden
  • möglicher Verbesserungen der Qualität[2] und der Wirtschaftlichkeit[3] der Behandlung[4]
  • der Integration der Elemente des Kernprozesses (2) und seiner Supportprozesse (1, 3 – 7)
  • der Einbeziehung des Patienten in seinen Behandlungsprozess (Shared decision making)

Um diese Potentiale unter verstärktem Einsatz von Informationstechnologie zu „heben“, muss man sich allerdings – unter Abwägung der berechtigten Interessen von Patienten, Mitarbeitern und Träger / Anteilseignern – mit dem klinischen Betrieb befassen. In seiner Einbettung in das Gesamtsystem:

  • Mit der Fragmentierung der Behandlung in fächerbezogene „Silos[5] (Abb. 2).
  • Mit dem Behandlungsspektrum, den zum Einsatz kommenden Behandlungsalgorithmen und deren nachvollziehbarem Nutzen für den Patienten (Evidence[6]).
  • Mit der Qualität und Sicherheit sowie Wirtschaftlichkeit der arbeitsteiligen klinischen Abläufe (Prozess 2: „Patienten behandel[7] in den Abb. 1 und 3).
  • Mit der Kausalität von Indikation, Prozess und den tagtäglich routinemäßig erzielten Behandlungsergebnissen (Medical outcomes + Service outcomes).
  • Zudem müssen die Kosten[8] (Cost outcomes) jeder individuellen Behandlung stimmen.

Das klinische Behandlungsgeschehen ist für Außenstehende[9] eine Black Box. Bis heute. Es entfaltet sich für jeden Patienten ad hoc in einer Kette ärztlicher Einzelentscheidungen und -anordnungen, woraus sich – vor Ort bzw. örtlich getrennt in anderer Verantwortung – allerlei Folgeaktivitäten ergeben. Vor dem Hintergrund des medizinischen Wissens im Kopf jedes beteiligten Arztes.

Davon schlägt sich „zuständigkeitshalber“ bislang relativ wenig in einer noch überwiegend papiernen Medizinischen und einer anderen, davon getrennten Pflegedokumentation nieder. Hinzu kommt manche zusätzliche Kodierung für Abrechnungs- und Auswertungszwecke. Was sich insgesamt schon aus Arbeitsgründen internen Kontrollen und vergleichenden Auswertungen weitgehend entzieht. Daran hat sich auch nichts Grundlegendes durch das geändert, was hierzulande – angeblich schon bei über 22,6% der deutschen Krankenhäuser – so alles als KIS daherkommt[10].

Was noch weitgehend fehlt, sind wohlstrukturierte, auf das bestmögliche Behandlungsergebnis für den einzelnen Patienten bezogene arbeitserleichternde, fehler- und kostenminimierende klinische Prozesse, die IT-gestützt interaktiv in das Gesamtsystem eingebettet sind (siehe Abb. 1 und 3). Die sind keineswegs ein Hirngespinst, sondern schon seit mindestens 30 Jahren vielerorts in der Welt in unterschiedlicher Ausprägung in der Praxis zu besichtigen.

Fürs Organisieren muss man allerdings lernen, in Zusammenhängen zu denken („Systemdenken“). Und bezogen auf die heutige Realität den klinischen Prozess in der gesamten Behandlungskette einer jeden Krankheit ins Auge nehmen. Vielfach „grenzüberschreitend“. Mit anderen Worten: Auf eine – das Gesichtsfeld scheuklappenmäßig einengende – (häufig zur Lebensaufgabe ausufernde) Ist-Analyse zunächst bewusst zu verzichten. Dabei hilft die hier schon häufig vorgestellte Schrittfolge des Organisierens nach dem Regelkreisprinzip (Abb. 4).

  • Zunächst einmal gilt es – „Produkt identifizieren“ – das künftige Behandlungsspektrum strategisch einzugrenzen.
  • Dann ist krankheitspezifisch ein Bündel von Mindestergebnissen[11]„Wertversprechen“ – zu spezifizieren, die es auf jeden Fall anzustreben gilt.
  • Dafür gilt es, ein – in das Gesamtsystem und in die Behandlungskette einzubettendes – „Behandlungs-Design“ der IT-gestützten Prozesse und Strukturen zu entwickeln.
  • Das erfordert eine inhaltlich und zeitlich möglichst maßgeschneiderte Bereitstellung der dafür – incl. Information – erforderlichen personellen und materiellen „Ressourcen“.
  • Die anschließende „Behandlungsroutine“ hat – in einer freiwilligen Selbstbeschränkung der Therapiefreiheit[12] – strikt dieser Blaupause zu folgen.
  • Der – klinische und ökonomische Aspekte integrierende, den Patienten aktiv einbeziehende – Managementprozess folgt – „Feedback“ – dem Regelkreisprinzip.

Hier geht es vor allem um das – in das Gesamtsystem der institutionalisierten Krankenbehandlung eingebettete – Behandlungs-Design. Festgemacht an einem gleichartigen, nur krankheitsbezogen unterschiedlich ausgestalteten Behandlungsprozess. Eingebettet in das routinemäßige Geschehen auf Station. In seiner materiellen, sozialen, kommunikativen und (geld-)wertmäßigen Dimension mit dem Gesamtsystem verwoben (Systemmodell, siehe Abb. 1):

  • (1) Patienten gewinnen, aufnehmen
    Vorfeldprozess der eigentlichen Behandlung; epidemiologisch-populationsbezogener Fokus sowie Generierung patientenspezifischer Daten zur Person und zu deren Krankenversicherung.
  • (2) Patienten behandeln (Kernprozess)
    Regelgestützt für das krankheitsbezogen zeitlich / örtlich zu behandelnde Behandlungsspektrum, auf die individuelle Ausgangssituation des Patienten anzupassen; inklusive einer vorausschauenden Fehlerprävention und Entlassungsplanung; nicht nur im heute begrenzten Sinn „qualitätsgesichert“. Gestützt auf eine darauf ergebnisorientiert maßgeschneiderte arbeitsteilige Organisation.
  • (3) Patienten entlassen, fakturieren
    Administrativer Folgeprozess der Entlassung, Verlegung und Abrechnung; incl. Kodierung; samt der Verbindung zur förmlichen Ergebnismaximierung für alle Stakeholder durch Management.
  • (4) Bereitstellung personeller Ressourcen
    Nach Art, Anzahl, Qualifikation, Zeit und Ort unter Beachtung einer optimalen Nutzung der vorzuhaltenden Kapazitäten, plus Personaladministration und -management im Sinne eines ganzheitlichen, wertebasierten Ansatzes für „Human Resources“ (HR).
  • (5) Bereitstellung materieller Ressourcen & Leistungen
    Ver- und Gebrauchs-Materialien, Geräte & Einrichtungen, Räume & Gebäude sowie jedwede internen und externen Dienstleistungen einer optimalen Nachschuborganisation.
  • (6) Finanzen, Rechnungswesen, Statistik
    Mittelbereitstellung, Zahlungsverkehr, Buchhaltung, Kalkulation & Kostenrechnung Im Sinne einer perfekten Bereitstellung ökonomischer Nachweis- und Entscheidungsinformationen.
  • (7) Managementprozesse
    Die strategische und operative Realisierung der – an einer Maximierung des Patientennutzens ausgerichteten – Unternehmensziele nach dem Regelkreisprinzip mittels eines Setzens von Zielen, des Planens, Organisierens, Führens und Kontrollierens auf allen hierarchischen Ebenen und in allen Bereichen der Krankenbehandlung und ihrer Unterstützungsfunktionen (Abb. 5).

Diese sieben ergebnisorientiert verknüpften Prozesse gilt es routinemäßig auf die regelgestützte Erzielung des größtmöglichen Patientennutzens [Value = (Medical outcomes[13] + Service outcomes) / Cost outcomes] auszurichten und strukturorganisatorisch zu unterfüttern. Zugleich ist das Prinzip der kontinuierlichen Verbesserung nach dem Regelkreisprinzip als „eingebautes Qualitätsmanagement“ in die künftigen Prozesse zu verankern. Allen voran in den Kernprozess „(2) Patienten behandeln“, der sich in erster Näherung z.B. in diese Folge genereller Regelkreisprozesse zerlegen lässt (Abb. 3):

  • (21) Diagnostik
    Körperliche Untersuchung, Befundung, Ätiologie, Differentialdiagnose, diagnostische Tests, Prognose, gespeist a) aus aktuellem medizinischen Wissen und b) den verfügbaren Erfahrungsdaten: Dafür kann ein – überall und jederzeit verfügbarer IT-Einsatz unschätzbare Dienste leisten und vor mancher Fehleinschätzung bewahren. Mit quasi „vorgedruckter“ ärztlicher Anordnung und Dokumentation.
  • (22) Therapieentscheidung, Zielvorgabe
    auf der Grundlage aktuellen medizinischen Wissen und bekannter Behandlungsalternativen; möglichst in die Form einer Zielvereinbarung mit dem Patienten zu gießen[14]. Soweit dies nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis krankheits- und patientenbezogen möglich ist, lässt sich die erforderliche Schrittfolge der arbeitsteiligen Behandlung samt aller Risiken und Nebenwirkungen mit allen absehbaren Zwischenergebnissen als Entscheidungsgrundlage als – dann strikt einzuhaltender – Behandlungsplan vorstrukturieren.
  • (23) Therapie
    als – aus den vorherigen Schritten resultierende, je nach wissenschaftlichem Erkenntnisstand eher sequenzielle oder iterative – ergebnisorientierte bestmögliche Schrittfolge aus patientenindividuell gezieltem Behandeln, Auswerten, Untersuchen und Diagnostizieren sowie Kommunizieren und der damit einhergehenden Pflege; zur rechten Zeit am rechten Ort mit den besten Ressourcen mit dem nötigen Spielraum für begründete intuitive ärztliche Entscheidungen[15], angesichts des individuellen Krankheitsverlaufs beim einzelnen Patienten (und z.B. nicht wegen ärztlicher Vorlieben oder falscher ökonomischer Anreize – Stichwort „Bonussysteme“) vom Regelablauf abzuweichen.
  • (24) Auswertung, Feedback, Follow-up
    als – nicht nur (wie die Dokumentation) mit allen Einzelschritten untrennbar verbundene, sondern auch nach dem Abschluss der Therapie als abschließende patientenindividuelle Bewertung von Indikation, Verlauf und Ergebnis zwingend gebotene – Daueraufgabe für die ärztlichen und pflegerischen Akteure, die auch eine Rückkopplung durch den behandelten Patienten einschließt. Samt Arztbriefschreibung, Abschluss der Dokumentation und Aktualisierung der Datenbank. Personenbezogen sowie – für interne und externe (auch gesetzlich vorgeschriebene) Auswertungs- und Forschungszwecke zusätzlich – pseudonymisiert.

Jeder sachkundige Leser erkennt, dass hier nicht die Realität deutscher Krankenhäuser und anderer Gesundheitsinstitutionen beschrieben wird, sondern bestenfalls eine konkrete Utopie. Allerdings eine, die nicht blühender Fantasie entsprungen ist, sondern

  • einer gründlichen inhaltlichen Auseinandersetzung der Materie unter besonderer Berücksichtigung des Managements von Gesundheitsinstitutionen sowie
  • der gründlichen Beobachtung der Entwicklung unter besonderer Berücksichtigung internationaler Pioniere einer besseren institutionellen Krankenbehandlung

Auch ohne hippokratischen Eid oder Genfer Gelöbnis einem wertebasierten Handeln verpflichtet, wenn es – ob nun mit oder ohne Gewinnstreben – um das ergebnisorientierte Führen und Organisieren von Organisationen geht. Auch von Krankenhäusern. Insoweit unterscheiden sich Ärzte keineswegs von Menschen mit einem anderen beruflichen Hintergrund. Auch wenn ihre Standesvertreter in der Öffentlichkeit gern so tun.

Allerdings gibt es gerade im Krankenhaus unendlich viele erstklassig ausgebildete und engagierte Ärzte und Pflegekräfte, die persönlich unter den bestehenden Bedingungen leiden, sich nichts dringlicher als eine Veränderung zum Besseren wünschen, aber die Ursache des Übels an der falschen Stelle zu orten glauben. Bei der sogenannten Ökonomisierung. Eine solche mag es zwar – irregeleitet – hier oder dort durchaus geben.

Weitaus stärker dürften allerdings – verbunden mit einem gewissen Maß an Überheblichkeit – (Vor-) Urteile auf Feldern zu Buche schlagen, wofür es gänzlich anderer Qualifikationen bedürfte als die des guten Arztes: „Wenn Mediziner – z.B. in der DGIM – so viel von der Ökonomie, vor allem aber vom zielorientierten Organisieren, verstehen würden, wie gute Ökonomen von medizinischem Denken, wäre die Kooperation sicher leichter als heute[16]. Da hilft keine noch so gute kursorische Einführung in die Wirtschaftswissenschaften. Wie die Realität der Organisation des klinischen Bereichs deutscher Krankenhäuser eindrücklich belegt. (Umgekehrt würde so auch kein Ökonom zum Arzt!)

Hinzu kommt das – standespolitisch seit jeher sorgsam gepflegte – Selbstbild des einsamen Kämpfers („Der ärztliche Beruf ist … seiner Natur nach ein freier Beruf“). Das spiegelt die reale Welt der institutionalisierten Krankenbehandlung von heute kaum noch zutreffend wider. Hinzu kommt ein – wohl anerzogener – Untertanengeist, mit dem ärztliche Vorgesetzte gut zu leben scheinen: „Wir haben in der Ärzteschaft eine besonders ausgeprägte Kultur des Klappehaltens und Wegsehens[17].

Zurück zum neuen Behandlungs-Design (Prozess 2, siehe Abb. 1); Schritt 3, siehe Abb. 4): Mit dem Ziel der Maximierung des Patientennutzens [Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes] für jeden einzelnen Patienten

  • ist die Behandlung vom angestrebten Ergebnis her krankheitsbezogen zu organisieren. Als Schließung einer Wertlücke (Value gap). Unbelastet von den heutigen Strukturen.
  • sind – nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis (evidence based) – jene Prozesse abzuleiten, die bei Wiederholung zu vergleichbar besten Ergebnissen führen.
  • gilt es, kontinuierlich die (Zwischen-)Ergebnisse zu messen und an den Zielvorgaben für die Wertschöpfung (Value added – VA) zu spiegeln (zugleich Nachweis der Kausalität).
  • Umgekehrt sind heute bestehende, nachweislich nicht wertschöpfende (No value added – NVA) Prozesselemente zum Wohle des Patienten zu eliminieren (Prozessoptimierung).
  • Daraus (und aus dem Mengengerüst) ergeben sich u.a. die Zahl und Mindestqualifikation des fortan erforderlichen Personals (und damit auch die veränderte Arbeitsteilung)[18].
  • Daraus ist zu dessen Entlastung eine künftig IT-gestützte Information und Kommunikation abzuleiten; samt einer patientenbezogenen externen Verknüpfung.
  • Die bessere interdisziplinär-multiprofessionelle Behandlungsroutine führt zwangsläufig zu anderen Strukturen, ohne die dahinter liegende Fächerstruktur in Frage zu stellen.

Das Ergebnis dieser inhaltlichen Organisationsbemühungen ist in ein krankenhausweit verbindliches Regelwerk (Organisationshandbuch) zu gießen, dessen Grundstruktur sich z.B. an der ISO 9000 orientiert, ohne damit zugleich eine Zertifizierung[19]. Die organisatorische Weiterentwicklung („Kontinuierliche Verbesserung“) sollte allerdings zu den Routineaufgaben zählen, wozu auch eine kontinuierliche Weiterqualifizierung der Akteure zählt („Lernendes System“) [20].

Zwischen dem künftigen – strategisch neu auszutarierenden – Krankheitsarten- und Fallmengengerüst und der besseren IT-gestützten Organisation des klinischen Betriebs besteht ein wechselseitiger Zusammenhang:

  • Mit einer strafferen, die Mitarbeiter nicht überfordernden Ablauforganisation lassen sich mit den gleichen Kapazitäten mehr Patienten gut versorgen als bisher[21].
  • Mit einer größeren Fallzahl steigt nachweislich (auch wenn das Gegenteil gern behauptet wird) die Wahrscheinlichkeit gleichbleibend guter oder besserer Behandlungsergebnisse.

Auch wenn die künftigen Inhalte selbstverständlich vor den technischen Aspekten bedacht werden müssen, sollten alle Vorzüge (V) und mögliche Risiken (R) des IT-Einsatzes in der Krankenbehandlung im Auge behalten werden, u.a. diese:

  • Alle für die Behandlung jedes Patienten und deren Bewertung erforderlichen Daten müssen nur noch einmal dann und dort erfasst werden, wo sie erstmals anfallen (V)
  • Die Vollständigkeit und Fehlerfreiheit der Daten kann bei integrierten Lösungen mittels geeigneter Plausibilitätsroutinen leichter sichergestellt werden (V)
  • Der gesamte patientenbezogene Behandlungsprozess lässt sich im IT-System – samt aller Dokumentation – interaktiv hinterlegen, planen, terminieren, begleiten (V)
  • Alle für eine manuelle Handhabung erforderlichen Dokumente und Arbeitsmittel wie z.B. Checklisten lassen sich zur rechten Zeit am rechten Ort vom System produzieren (V)
  • Eine für den Behandlungsprozess maßgeschneidert IT-gestützte Organisation des Personaleinsatzes und der Nachschuborganisation wird möglich (V)
  • Nahezu alle für die Abrechnung und fürs Management etc. aus dem klinischen Betrieb erforderlichen Daten fallen (z.B. fürs Medizincontrolling) automatisch an (V)
  • Damit lässt sich auch die Einhaltung jedweder – intern oder extern vorgegebener – Regeln, z.B. zur Hygiene, fürs Medizinproduktegesetz etc., leichter sicherstellen (Konformität)
  • Alle damit verbundenen Daten (Patientenidentifikation, Diagnosen, Leistungen, Ergebnisse, Befunde etc.) stehen Berechtigten jederzeit und überall sofort zur Verfügung (V)
  • Jedwede organisatorisch und örtlich getrennte Diagnostik und Therapie kann – samt Ergebnis – automatisch integriert werden; auch bei einer externen Vernetzung[22] (V)
  • Zusammenhänge wie Kontraindikationen, Interaktionen zwischen Medikamenten lassen sich automatisch aufzeigen, bevor sie zu unerwünschten Folgen führen (V)
  • Ärztliche Entscheidungen lassen sich ad hoc durch zielführende Information absichern – bis hin zu Therapievorschlägen und Folgenabschätzungen (V)
  • Die miteinander verknüpften Prozesse lassen sich – samt Dokumentation – zunehmend standardisieren, was das Organisieren einer optimalen Kapazitätsauslastung erleichtert (V)
  • Die Kommunikation mit den Patienten lässt sich massiv verbessern: Von der Aufklärung über ein Shared Decision Making, Terminierung und Benachrichtigung bis zu einem Follow-up (V)
  • Damit ist es möglich, einen großen Teil der heutigen ärztlichen Anordnungen sowie – bis auf individuelle Daten – nahezu die gesamte klinische / Pflegedokumentation „vorzudrucken“ (V)
  • Die Routine der stationären Abrechnung (G-DRGs) sowie der externen Qualitätssicherung sowie sonstiger Meldepflichten wird zum arbeitserleichternden „Abfallprodukt“ (V)
  • Das ermöglicht ein geordneteres, weitaus besser abzustimmendes arbeitsteiliges Vorgehen als heute, wobei die Dokumentationsarbeit auf einen Bruchteil schrumpft (V)
  • Die (Langzeit-)Archivierung erfolgt prozessbegleitend zuverlässiger, vollständiger und in der Folge rascher und mit weitaus geringerem Arbeitsaufwand zugreifbar als heute (V)
  • Alle auf eine vermehrte Patientensicherheit[23] und weitere Qualitätssteigerungen[24] zielenden Aktivitäten lassen sich besser in ein Gesamtkonzept fügen und unterstützen (V)
  • Die für jedwede vorgeschriebenen / gewünschten Zertifikate erforderlichen Aufzeichnungen / Auswertungen lassen sich arbeitserleichternd in den IT-gestützten Prozess integrieren (V)
  • Insgesamt ist mit einer vorherigen Neuorganisation ein außerordentlich großer Zuwachs an routinemäßiger Transparenz, Sicherheit, Qualität und Wirtschaftlichkeit möglich (V)
  • ...
  • Es ist ein ungleich höherer Aufwand zu treiben, wo es um den Datenschutz und die (Ausfall-) Sicherheit (security / safety) der Daten und die Prozesse geht (R)
  • Ein "Upcoding auf Knopfdruck" wird erleichtert, was zum Erhalt der Glaubwürdigkeit wiederum den Nachweis präventiver interner Kontrollen erforderlich macht (R)
  • Die Investition in einen integrierten IT-Einsatz wird sich nur dann erfolgreich rechnen, wenn die dieser zugrunde liegenden neuen Regeln und Prozesse auch eingehalten werden (R)

Wie man es auch dreht und wendet, sprechen schon die absehbaren Einzelvorteile eine deutliche Sprache: Es wäre strategisch äußerst unklug, sich nicht angesichts eines in den kommenden Jahren absehbar deutlich größeren äußeren Drucks unverzüglich unternehmerisch auf den Weg einer grundlegenden IT-gestützten Erneuerung des Krankenhausgeschehens zu begeben, den Einsatz mobiler Geräte wie Smart Phones eingeschlossen. Auf die Politk sollte man dafür nicht warten. Und auf den G-BA schon gar nicht!

Erst in diesem Kontext eröffnet sich endlich die Chance, die – hier mit der Einführung des Patientennutzens [Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes] gedanklich vorweggenommene – Integration qualitativer[25] mit ökonomischen Aspekten im Patienteninteresse auch fürs Management zu verschmelzen. Dazu gehörte auch zwingend eine neue, die Behandlung des einzelnen Patienten einbeziehende Fallkalkulation[26]. So ließen sich zum einen auf dem örtlichen „Gesundheitsmarkt“ unschlagbare Alleinstellungsmerkmale erringen. Und gesundheitspolitische Akzente setzen. Zum anderen wäre es möglich, noch lange für eine angemessene Verzinsung des eingesetzten – ob nun intern oder extern bereitgestellten – Kapitals (Return on Investment – ROI) zu sorgen. Ob dieses nun intern oder extern eingeworben werden muss.

 


[1] Unter einem „Prozess“ versteht man eine gleichbleibende Schrittfolge, die bei Wiederholung stets zum gleichen Ergebnis führt. Auch in der Krankenbehandlung. Dazu sind seine Elemente zwingend zu standardisieren – eine Erkenntnis, die sich im deutschen Gesundheitswesen noch nicht überall herumgesprochen zu haben scheint. Denn nirgendwo sonst als hier wird der Begriff fälschlich für alles Mögliche verwendet, was gerade so passiert.

Diese organisationsunabhängige Gesamtdarstellung eines generellen Behandlungssystems fasst Komplexe zu Prozessen zusammen, in denen intern bezüglich der materiellen, sozialen, kommunikativen und wertmäßigen Dimension relativ viele und extern relativ wenige Beziehungen bestehen. Sie ist das Produkt einer – nie endenden - jahrzehntelangen konzeptionellen Arbeit. Siehe dazu auch die Abbildung zum Teil I dieses Textes!

[2] Im Sinne einer messbaren Qualität von Indikation, Prozess und Ergebnis.

[3] Im Sinne einer Minimierung der Kosten für die bestmögliche Qualität.

[4] Wohlgemerkt jeder einzelnen konkreten Behandlung!

[5] Eine – treffende – Bezeichnung derartiger Strukturen aus den USA.

[6] Englischsprachige Begriffe werden hier überall verwendet, wo ähnlich griffige deutsche Gegenstücke fehlen oder (wie hier) mit abweichenden Inhalten befrachtet sind. Hier geht es um wissenschaftliche Nachweise, z.B. auf der Grundlage hinreichend großer RCTs, und nicht nur um fachliche Meinungsäußerungen in (S1-, S2- und teilweise selbst S3-) Leitlinien.

[7] Bei der Prozessgestaltung ist selbstverständlich zu beachten, dass „jeder Patient anders“ ist. Aber nicht im Sinne der Schutzbehauptung jener deutschen Mediziner, die sich nur ihre gewohnte Kette undokumentierter Ad-hoc-Entscheidungen von Niemandem nehmen lassen wollen. Die Krankenbehandlung hat im Interesse einer gleichmäßig maximalen Qualität und zur Vermeidung unnötiger Kosten so gleichartig wie möglich abzulaufen. Auch in Deutschland!

[8] Wohlgemerkt die Kosten einer Behandlung höchstmöglicher Qualität, ggf. höchstens mit den gesetzlichen Restriktionen für GKV-Patienten. Ein „Sparen“ zu Lasten der Patienten (oder der Mitarbeiter) sollte nachvollziehbar ausgeschlossen sein. Dafür ist ein Nachhalten der individuellen Kosten zwingend möglich. Dafür reicht die InEK-Kalkulation nicht!

[9] Wozu im Allgemeinen schon die Nachbarfächer gehören, auf jeden Fall aber Patienten und Angehörige.

[10] Dazu eine Empfehlung am Rande: Statt imposante, bei genauerem Hinsehen leider oft ziemlich inhaltsleere Schlagworte zu verwenden, sollten Sie besser beschreiben, was in Ihrem Verantwortungsbereich konkret mit welchem Ziel und welchem Ergebnis geschieht!

[11] In einer patientenspezifisch variierenden Bandbreite. Damit eröffnet sich mit der gebotenen Sorgfalt IT-gestützt die zusätzliche Chance, im Laufe der Zeit weitaus mehr aussagefähige Routinedaten für Forschungszwecke zu generieren als durch – und sei es noch so große – RCT-Studien.

[12] Letztlich gilt selbstverständlich auch bei diesem Ansatz die eigenverantwortliche Letztentscheidung des Arztes!

[13] Behandlungsergebnisse lassen sich wohl am besten mit der Qualitätsdefinition des IOM aus dem Jahre 1990 fassen: „The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”. Auf Deutsch (in eigener sinngemäßer Übersetzung: „Das Ausmaß, in dem die Behandlung von Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit eines angestrebten Ergebnisses in Übereinstimmung mit dem aktuellen professionellen Wissen erhöht“, vgl. IOM, Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume I, Washington 1990, http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=1547.

[14] In der Erwartung, dass die aktive Einbeziehung des Patienten die Erfolgschancen und die Compliance erhöht.

[15] Die generelle Vorgabe, „nach (S1-, S2-, S3-)Leitlinien“ zu handeln, reicht dafür nicht. Hier ist schon genauer festzulegen, was im eigenen Verantwortungsbereich unter bestimmten Voraussetzungen krankheits- und patientenbezogen konkret zu geschehen hat. Erst dann wird der Behandlungsablauf mit hinreichender Sicherheit planbar.

[16] Abwandlung eines Satzes aus ärztlichem Mund in der ZEIT Nr. 39 vom 20. September 2012, Seite 33: „Wenn die Ökonomen so viel von der Medizin verstehen würden wie die Ärzte von der Ökonomie, wäre die Kooperation leichter“.

[17] So Dr. med. Paul Brandenburg in der Zeit Nr. 39 vom 20. September 2012, S. 32.

[18] Umso wichtiger ist eine förmliche Beschäftigungsgarantie für alle Mitarbeiter, die von Prozessveränderungen (und nicht von einer unvermeidlichen Reduzierung bestehender Kapazitäten) betroffen sind. Ohne erst auf den allfälligen Druck der Personalvertretung reagieren zu müssen!

[19] In dieser Hinsicht ist ohnehin äußerste Vorsicht geboten. Denn bei genauerem Hinsehen halten sie – von der Accreditation der JCI abgesehen – praktisch nie, was sie dem arglosen Zeitgenossen suggerieren, vgl. http://www.jointcommissioninternational.org/

[20] Daher ist es keineswegs unverständlich, dass Mancher eine solche Entwicklung als Bedrohung empfindet. Umso wichtiger ist es, einhergehend mit – ohnehin überfälligen – grundlegenden Veränderungen der Organisation im gesamten Krankenhaus zu einer neuen, auf Eigenverantwortung und Transparenz gründenden Kultur des Umgangs untereinander und mit den Patienten zu gelangen. Ohne Suche nach Schuldigen, wenn etwas schief geht. Sondern mit der Selbstverpflichtung, daraus allein einen Impuls für (immer mögliche) weitere Verbesserungen als Teil der künftigen Routine abzuleiten.

[21] Damit wird es umso wichtiger, die damit einhergehende Arbeitsverdichtung nicht zu Lasten der betroffenen Mitarbeiter gehen zu lassen, sondern die klinische Organisation durch Abbau von Verschwendung auf ein neues, zukunftssichereres Fundament zu stellen.

[22] Stichwort: Integrierte Versorgung.

[23] Die Patientensicherheit wird in die Routine integriert.

[24] Das Qualitätsmanagement wird zum integralen Element der Routine.

[25] Manche heutige Aktivitäten zielen schon in die richtige Richtung, siehe z.B. „(dk) Peer-Review-Verfahren als Herzstück auf dem Weg zur Qualitätsverbesserung“, http://tisrv09.kohlhammer.de/doev.de/download/Portale/Zeitschriften/Krankenhaus/Politik_12/Politik_09_12_874_878_Ossen.pdf

[26] Wir berichteten mehrfach darüber.


02. (H&HN) Was Patienten von einem größeren Einfluss abhält – und was dagegen zu tun ist

Consumer Engagement. Complexity, confusion and lack of consequences are keeping patients from making better decisions about their health and their health care

Mehr

Anmerkung:
1) Der Lean-Ansatz funktioniert
2) Man muss ihn nur richtig anwenden
3) Man muss auch verbessern wollen


03. (H&HN) Lean: Die Krankenbehandlung schlanker machen

Making Health Care Lean . . .

Mehr


04. (Becker’s Hospital Review) Die 10 wichtigsten Herausforderungen für die Mitarbeiter von Gesundheitsunternehmen

The Top 10 Challenges Facing Healthcare Workers . . .

Mehr


05. (Fierce Healthcare) Eine klare Strategie und mittelmäßige Ergebnisse

(Fierce Healthcare) Eine klare Strategie und mittelmäßige Ergebnisse

Half of leaders say hospital performance is mediocre

Mehr


06. (IBM / ASQ) QSR als Schlüsselstrategie: Eine nützliche Broschüre

Quality and Social Responsibility: A Key Business Strategy for Enhancing Competitive Position

Mehr


07. (G-BA) „4. Qualitätssicherungskonferenz: Für eine gemeinsame Qualitätskultur von Ärzten, Kliniken, Krankenkassen und Patienten“ – einige kritische Gedanken

Presserklärung des G-BA am Veranstaltungstag

Hier geht es um Deutschlands offizielle Selbstdarstellung dessen, was mit der „Erfindung“ des § 137 SGB V – einhergehend mit der Aufhebung des Kostendeckungsprinzips im Jahre 1988 förmlich begann: Der Qualität der hiesigen Krankenbehandlung. „105 Jahre nach Bismarck“. Die solle fortan – steht im Gesetz – „gesichert“ werden. Näheres regele die Selbstverwaltung. Später der G-BA. Außerdem sind die Leistungserbringer vom Gesetzgeber zudem zum „einrichtungsinternen Qualitätsmanagement“ verpflichtet. Was haben die diesbezüglichen Bemühungen bisher gebracht? Und was an der deutschen Krankenbehandlung ist seit der 3. Qualitätssicherungskonferenz vor einem Jahr besser geworden, was seit der ersten Ergebniskonferenz 2004?

Immerhin ist seit 1988 bundesweit eine Menge ernstzunehmender und sicher ernsthaft daran arbeitender Menschen mit der Materie befasst. Die parlamentarische Staatssekretärin Widmann-Mauz erinnert verdienstvollerweise daran, wie lange schon: Seit 24 Jahren! In der langen Zeit hätte man eine Menge zum Besseren wenden können. Und andernorts hat man dies – wie hier immer wieder berichtet wird – durchaus auch getan.

Was wollte man hierzulande eigentlich – erstens – erreichen? Und was ist seitdem – zweitens – eigentlich konkret besser geworden? Ist die Qualität der Krankenbehandlung – drittens – heutzutage „gesichert“? Und wie wird diese Qualität (abgesehen von der Tatsache, dass beide Begriffe im hiesigen Gesundheitswesen häufig synonym verwendet werden) – viertens – „gemanagt“?

Die erste Frage lässt sich nicht beantworten, weil es seinerzeit bei Schlagworten blieb. Die „Delegation“ der Einzelheiten an einander gegenseitig blockierende Interessengruppen war damals schon so etwas wie der Garantieschein dafür, dass dabei nicht allzu viel herauskommen würde. Was sich dann ja auch bewahrheitet hat.

Die Antwort auf die zweite Frage lautet: „Jein!“ Zum einen gibt es hierzulande nicht einmal Vorstellungen darüber, wie die Qualität in toto zu sichern sei, geschweige denn irgendwelche Regeln. Der traditionelle Ansatz der Industrie wurde jedenfalls nicht weiter verfolgt. Der jüngere, seit 1951 aus Japan kommend die ganze Welt – auch im Gesundheitswesen verändernde schon gar nicht. Zum anderen gibt es ein Set eingespielter punktueller Aktivitäten zum Herausklauben von „bad apples“ auf Landes- und Bundesebene, die (früher mit dem Kürzel BQS und heute) mit AQUA verbunden sind.

Die dritte Frage lässt sich klar mit „Nein!“ beantworten. Bei an die 80% aller stationären Behandlungen gar nicht, weil sie davon gar nicht erfasst sind. Bei den übrigen ca. 20% vor allem invasiver Behandlungen werden bestimmte Teilaspekte retrospektiv erfasst und einmal jährlich ausgewertet. Ob es sich dabei um die für die Behandlung ausschlaggebenden Sachverhalte handelt und ob diese – sozusagen als „Tracer“ – repräsentativ für alle Behandlungen sein sollen, wurde nie explizit geklärt. Dennoch wird Jahr für Jahr behauptet, die Qualität sei schon wieder gestiegen.

Die vierte Frage ist schwieriger zu beantworten. Dem deutschen Gesundheitswesen fehlt – alles in allem – trotz einer Unzahl von Qualitätsaktivitäten weiter nahezu jede Indikations-, Prozess- oder gar Ergebnistransparenz. Ob und was die vielen Behandlungen konkret bewirken, ist – von den genannten Ausnahmen abgesehen – weiter nahezu unbekannt. Immerhin hat man viele neue, für die Krankenbehandlung unproduktive Arbeitsplätze fürs „Management“ geschaffen und damit eins der teuersten Gesundheitswesen der Welt noch teurer gemacht. Das war wohl kaum die Absicht.

Auf solche Fragen geben die bald 40 Kurzvorträge der 4. Qualitätssicherungskonferenz trotz etlicher, teilweise sehr interessanter Facetten des Themas wohl keine Antwort. Es ist nicht erkennbar, welche Botschaft die Konferenz vermitteln will. Immerhin dies: „QS ist eine besonders lebendige Materie“ (Widmann-Mauz). Und es bleibe weiter viel zu tun. Sehr wahr! In Österreich (wo man übrigens auch, so hörte man, das beste Gesundheitswesen der Welt hat) ist man in Sachen förmlicher Verfahren noch weiter zurück als in Deutschland. Vielleicht ist das auch ein Vorteil? Man muss sich auch nichts zurückdrehen, wenn man (z.B: mittels HTA des QM) endlich bemerkt, auf einem Irrweg zu sein!

Es bleibt einem Gastredner (Veit) vorbehalten, in einer griffigen, manchen Ärzten im Auditorium zu „propädeutischen“ Präsentation zwei Schlüsselfragen in den Raum zu stellen: (1) Was wollen wir verbessern? (2) Wie wollen wir dies erreichen? Das fragt man sich am Ende des Tages auch. Hoffentlich stellen sich wenigsten manche der ca. 350 Teilnehmer die gleichen Fragen!

Bemerkenswert häufig fallen – bisher ungehörte – Andeutungen, es fehle (24 Jahre nach dem gesetzlichen Startschuss) „eine gemeinsame Qualitätskultur“, und man müsse „die Motivation verändern“. Man hört, Ergebnismessungen seien wichtiger als Angaben zu Strukturen und Prozessen. Un natürlich auch eine Indikation. Dr. Klakow-Frank, die neue „Unparteiische“ im G-BA (der wir viel Erfolg wünschen) hat ganz sensationelle Idee: „QS als normale (Routine-) Aufgabe“ zu etablieren! Sogar eine „Qualitätsstrategie“ zu entwickeln! Und von einer „Themenbearbeitung auf Zuruf“ wegzukommen. Na so was! Das stand vor 12 Jahren schon auf der ersten hmanage-Website!

Ansonsten befasste sich die Konferenz mit vielerlei – durchaus bedenkenswerten, aber hier nicht unbedingt zu berichtenden – Details. (Vieles davon blieb dem Berichterstatter sicher auch wegen der Kongress-Unart verborgen, eine Flut von zusammengehörigen Themen zur gleichen Zeit parallel abzuhandeln. Mal sehen, was sich noch in der angekündigten Dokumentation auf der G-BA-Website findet). Immerhin gab es 6 Punkte für die ärztliche Fortbildung.


08. (Consumer Report) Wie sicher ist eigentlich Ihr Krankenhaus?

How safe is your hospital? Our new Ratings find that some are riskier than others

Mehr

Anmerkung:

Da haben wir es in Deutschland deutlich besser. Es gibt praktisch keine öffentlichen Ergebnisdaten zur Patientensicherheit. Nicht einmal zur Hygiene. Es wird nur so getan.

Merke: Was ich nicht weiss, macht mich nicht heiß!


09. 2 Buchbesprechungen

(1) Veit, Ch., Hertle, D., Bungard, S. , Trümner, A. , Ganske, V. , Meyer-Hofmann, B., Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung. Ein Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 2012. Aus dem Internet herunterladbar

„Das Gutachten gibt einen Überblick über den … Stand der … Erkenntnisse und der … Erfahrungen mit P4P im Gesundheitswesen und stellt die … Entwicklungen in diesem Bereich dar. Ziel war es, eine Diskussionsgrundlage zu schaffen für … Weiterentwicklungen ... Daher enthält das Gutachten … Instrumente und Konzepte für eine … Umsetzung künftiger P4P-Projekte“ (BQS).

Die Vorstellung der Erfinder einer behandlungserfolgsabhängigen Bezahlung (P4P) gründet auf der Annahme, den Behandlungserfolg zutreffend messen zu können. Das ist angesichts des Desinteresses der ärztlichen Profession an diesem – für den Patienten existenziellen – Aspekt ärztlichen Handelns leider eine Illusion. Vor allem in Mitteleuropa: Ein krankheitsbezogenes Messen, Aggregieren und Auswerten von Behandlungsverläufen und -ergebnissen ist hier bislang kein konstitutives Element der ärztlichen Behandlungsroutine. Es wird wohl auch gar nicht angestrebt.

Ohne den zahlenmäßig nachvollziehbaren kausalen Zusammenhang von Behandlung und Ergebnis sind jedwede – ansonsten plausible – P4P-Bestrebungen zum Misserfolg verurteilt. Das scheint allerdings kaum jemanden davon abzuhalten, immer wieder zu versuchen, unter dieser Flagge zusätzliches Geld herauszuschlagen. Und das wiederum führt – wen wundert’s – zu einer (auch im Gutachten konstatierten) mangelnden P4P-Evidenz. Deshalb ist die Art der Bezahlung für eine nicht nachvollziehbare Performance wohl auch ein Nebenkriegsschauplatz geblieben.

Gleichwohl ist es ein verdienstvolles Unterfangen des Bundesministers für Gesundheit, Licht in das nationale und internationale – vor allem interessengeprägte – Getümmel um zusätzliche P4P-Gelder zu bringen. Und BQS hat diese Aufgabe vorzüglich gelöst. Ohne allerdings allzu sehr auf die Tatsache einzugehen, dass es eine krankheitsbezogene IT-gestützte Verlaufs- und Ergebnisdokumentation einer traditionell wenig und schon gar nicht evidenzbasiert normierten Behandlungsroutine (interne Behandlungspfade) samt Indikation für jeden einzelnen Patienten hierzulande bestenfalls in Ansätzen gibt. Und von vielen Ärzten wohl gar nicht gewollt wird. Allein schon deshalb muss deren patientenindividuelle Performance zwangsläufig im Dunklen bleiben. Und Sammelaussagen werden rasch zur Spekulation.

Damit bewegt sich BQS im deutschen Mainstream. Der interessiert sich bei genauerem Hinsehen – Stichwort „Externe Qualitätssicherung“ – erst seit weniger als 10 Jahren überhaupt für die Qualität der Krankenbehandlung. Und dies auch nur für retrospektive Auswertungen von +/-20% aller stationären Behandlungen und hier auch nur für meldepflichtige Teilaspekte der Indikation, der Prozesse und (relativ selten) risikoadjustierter Ergebnisse. Wobei heutzutage auch noch immer stärker „Datensparsamkeit“ gefordert wird. Zugleich wird landauf landab so getan, als sei die Qualität der Krankenbehandlung somit „gesichert“.

BQS ist (im Teil C. Kapitel 3.1) konkreter: „Die Norm EN ISO 9000:2005 definiert Qualität als den ‚Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt‘. Versorgungsqualität ist demnach zuallererst, dass für einen Patienten die erreichbaren Gesundheitsziele weitgehend erreicht werden (Ergebnisqualität)“. Sowie: „Qualität der Versorgung definiert sich zuallererst an der für den einzelnen Patienten erreichten Ergebnisqualität und wird gemessen am Erreichbaren“. Gemessen! Daran allerdings hapert es! Mehr noch an einer Maximierung des Patientennutzens [Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes], also einer Einbeziehung ökonomischer Aspekte.

Diese Forderung ist umso wichtiger, als es hierzulande noch kaum üblich ist, krankheitsbezogen ergebnisorientierte Behandlungsabläufe, wo immer dies ganz oder wenigstens in Teilen möglich ist, mit hinreichender Zielklarheit zu standardisieren. Wogegen sich die Ärzteschaft in Deutschland bekanntlich nach Kräften ebenso sperrt wie gegen eine allzu große Transparenz.

Wer – wie heutzutage bei der externen Qualitätssicherung – mit Behandlungszahlen hantiert, die eigens zu diesem Zweck punktuell erhoben werden müssen, läuft bei übermäßiger Zahlengläubigkeit zwangsläufig Gefahr, sich in Fehlinterpretationen zu verlieren. Und P4P wird zum Vabanque-Spiel.

Das – sorgfältig konzipierte und solide ausgeführte – zweibändige Gutachten besteht aus diesen Teilen:

  • Teil A Zusammenfassung, Einführung, Projekte
  • Teil B Wissenschaftliche Evidenz
    („
    Für die Wirksamkeit von P4P-Projekten fehlt trotz langjähriger Praxis nach wie vor eine verlässliche Evidenzbasis“): Die Versuche einer Abhilfe klingen etwas sehr bemüht.
  • Teil C P4P-Elemente, Methoden und Umsetzung
    Eine sehr schöne, griffige Darstellung der Zusammenhänge. Das schlagende Zitat: „Wenn Ergebnisqualität in einem Versorgungsbereich halbwegs verlässlich und adjustiert gemessen werden kann, dann sind die entsprechenden Indikatoren immer das Instrument der Wahl“. Ja, aber…! Erst das tatsächlich erzielte Ergebnis ist ein wirklicher Qualitätsbeweis! Auch bei einer noch so schönen Indikation und ebenso schönen Prozessen! Wichtig zu Beginn einer konkreten Befassung mit der Materie auch die Ausführungen unter der Überschrift C 8.8. „Eignung von Qualitätsindikatoren für Pay-for-Performance“. Immer wieder wichtig jeder Hinweis auf die Quinth Indikatorendatenbank des GKV-Spitzenverbands. Dieser Satz „Eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung von P4P-Projekten ist die Klarheit der Zielvorgabe“ kann nicht oft genug wiederholt werden! (Das gilt übrigens auch für jede einzelne Krankenbehandlung. Und deren Nachvollziehbarkeit).
  • Teil D Handbuch zu P4P
    Eine schöne Gebrauchsanweisung mit „Profilbogen“, die allerlei zuvor aufgezeigte Fehlentwicklungen verhindern hilft. Auch für (wohl unvermeidliche) Kompromisslösungen.
  • Teil E Rechtsgutachten
    Das braucht man wohl in Deutschland. Dem aufmerksamen Leser wird bei der Lektüre überdeutlich, dass in Deutschland derzeit alles Mögliche gesetzlich geschützt wird, nur nicht – das kann nicht oft genug wiederholt werden – durch eine verpflichtende Maximierung des Patientennutzens [Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes] die Gesundheit und das Wohlbefinden sowie der Geldbeutel des Bürgers.
  • Teil F Literaturverzeichnis, Anhänge
    Der ergänzende Beleg für viel – gründliche – Arbeit!

Diese Besprechung erfolgt etwas außerhalb der hier sonst üblichen managementpraxisbezogenen Literaturauswahl. Die Lektüre des kostenlosen Gutachtens ist als exemplarisches Beispiel einer gründlichen Auseinandersetzung mit der Materie sehr zu empfehlen (+++)

 

 

(2) AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Qualitätsreport 2011, Auftraggeber Gemeinsamer Bundesausschuss, Download

Eigentlich könnte man nach der Lektüre des Qualitätsreports 2011 auf ältere Besprechungen verweisen: Der Ansatz der Methode „Bad Apples“ ist geblieben. Der Wechsel von BQS zu AQUA hat hier eine Prise zusätzlicher, dort eine Prise weniger Information gebracht. Die Unterschiede zwischen den Krankenhäusern werden weniger deutlich. Die Qualitätstransparenz ist gleich Null. Man erkennt signifikante Unterschiede, weiß aber nicht, welches Krankenhaus besser oder schlechter ist.

Die Gesamtpräsentation wurde unübersichtlicher. Man will mit dem Ansatz scheinbar „beweisen“, wie gut man ist, und nicht nach Hebeln suchen, die Qualität oder gar das Nutzen-Kosten-Verhältnis für den Patienten [Patientennutzen Value = (Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes] weiter zu verbessern. „Business as Usual!“ Gemessen an der Auswahl der Leistungsbereiche, Indikatoren und (aus Patientensicht teilweise inakzeptablen) Referenzbereiche auf einem hohen Niveau.

Ist das von 176 um 56 auf 232 Seiten gewachsene Werk diesmal zu einem „umfassenden Überblick über die Behandlungsqualität in deutschen Krankenhäusern“ (Klakow-Franck) gewachsen? Mitnichten! Auch nicht mit „insgesamt 30 Leistungsbereiche(n) und „430 Qualitätsindikatoren“. Damit werde laut DKG „ein Viertel“ der 18 Millionen stationären Behandlungen (2010) abgedeckt. Die häufigsten? Die wichtigsten? Die kompliziertesten? Die teuersten? Mitnichten!

  • Cholezystektomie (173.296 Fälle, relativ große Fallzahl)
  • Karotis-Rekonstruktion (27.484 Fälle, relativ geringe Fallzahl)
  • Ambulant erworbene Pneumonie (234.957 Fälle, relativ große Fallzahl)
    hier würde die stationär erworbene Pneumonie auch interessieren
  • Herzschrittmacher: Implantation (75.702 Fälle, mittlere Fallzahl)
  • Herzschrittmacher: Aggregatwechsel (16.704 Fälle, geringe Fallzahl, besonders wichtig?)
  • Herzschrittmacher: Revision/Systemwechsel/ Explantation (13.627 Fälle, geringe Fallzahl, besonders wichtig?)
  • Implantierbare Defibrillatoren: Implantation (28.452 Fälle, relativ geringe Fallzahl, besonders wichtig?)
  • Implantierbare Defibrillatoren: Aggregatwechsel (6.818 Fälle, geringe Fallzahl, besonders wichtig?)
  • Implantierbare Defibrillatoren: Revision/ Systemwechsel/Explantation (8.056 Fälle, geringe Fallzahl, besonders wichtig?)
  • Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) (715.395 Fälle, hohe problematische Fallzahl, im Vorjahr 702.247 Fälle (!)
  • Koronarchirurgie, isoliert (40.353 Fälle, mittlere Fallzahl, von großem Interesse)
  • Aortenklappenchirurgie, isoliert (10.266 + 7.231 Fälle, relativ geringe Fallzahl, von großem Interesse)
  • Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (7.122 Fälle, von großem Interesse)
  • Herztransplantation (344 Fälle, sehr geringe Fallzahl)
  • Lungen- und Herz-Lungentransplantation (327 Fälle, sehr geringe Fallzahl)
  • Lebertransplantation (1.070 Fälle, ziemlich geringe Fallzahl)
  • Leberlebendspende (70 Fälle extrem geringe Fallzahl, von großem Interesse)
  • Nierentransplantation (2.816 Fälle, ziemlich geringe Fallzahl)
  • Nierenlebendspende (792 Fälle, sehr geringe Fallzahl, von großem Interesse)
  • Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (157 Fälle, extrem geringe Fallzahl)
  • Mammachirurgie (113.318 Fälle, mittlere Fallzahl, von großem Interesse)
  • Geburtshilfe (638.952 Fälle, sehr hohe Fallzahl, von großem Interesse)
  • Neonatologie (100.285 Fälle, mittlere Fallzahl, von großem Interesse)
  • Gynäkologische Operationen (264.650 Fälle, relativ große Fallzahl)
  • Hüftgelenknahe Femurfraktur (102.001 Fälle, mittlere Fallzahl)
  • Hüft-Endoprothesen: Erstimplantation (158.847 Fälle, mittlere Fallzahl)
  • Hüft-Endoprothesen: Wechsel und Komponentenwechsel (25.347 Fälle, relativ geringe Fallzahl, Ursachen von großem Interesse)
  • Knie-Totalendoprothesen: Erstimplantation (145.105 Fälle, mittlere Fallzahl)
  • Knie-Endoprothesen: Wechsel und Komponentenwechsel (12.464 Fälle, relativ geringe Fallzahl, Ursachen von großem Interesse)
  • Pflege: Dekubitusprophylaxe (1.135.878 Fälle, sehr hohe Fallzahl)

Die Auswahl der Leistungsbereiche ist angesichts der Riesenunterschiede in der Fallzahl wohl eher willkürlich erfolgt. Die Auswahl der (Indikations-, Prozess- und Ergebnis-)Indikatoren ist mit Sicherheit nicht im Sinne der Patientinnen und Patienten erfolgt, die von ihrem Krankenhausaufenthalt nach angemessener Aufklärung konkrete Behandlungsergebnisse erwarten (z.B. im Falle einer bestimmten Art von Brustkrebs): Bei wie viel Prozent der Patienten wurde das Behandlungsziel ohne besondere Vorkommnisse erreicht? Sehen die das auch so? oder nur die Experten?

Der ganze Ansatz gehört überdacht! Am allerwenigsten „sektorenübergreifend“. (Darüber steht ja auch praktisch Nichts in diesem mächtigen Werk. Warum musste man dann eigentlich unbedingt von BQS zu AQUA wechseln?) Immerhin gibt es schon eine homöopathische Dosis an kritischen Anmerkungen: „Schon im … letzten Qualitätsreport … haben wir auf die … kathetergestützten Aortenklappeneingriffe aufmerksam gemacht, deren Anzahl auch im Erfassungsjahr 2011 deutlich zugenommen hat. Auffällig ist, dass hier die beobachtete Sterblichkeit bei Patienten mit niedrigerem Risiko höher als die erwartete … ist. Bedenklich stimmt auch, dass 18 von 90 Einrichtungen diese Eingriffe durchführen, ohne eine Herzchirurgie … zu haben und dass manche Krankenhäuser nur sehr geringe Fallzahlen vorweisen“ (Szecsenyi). Wie schon 2010 ohne erkennbare Folgen.

Bei genauerem Hinsehen geht es bei dieser „Qualitätssicherung ex post“, die das „Herausfischen fauler Äpfel“ und dessen Folgen nur verschwommen andeutet, um insgesamt gerade einmal ca. 16,3% aller Krankenhausfälle. Ohne Einbeziehung der Dekubitusprophylaxe mit 1.135.878 Fällen. Auch zusammen sind es nur ca. 22% ausgewertete Fälle.

Wobei sich der tiefere Sinn der Auswertung der Dekubitusprophylaxe dem in dieser Hinsicht nicht fachlich Bewanderten angesichts der Zahlenrelationen nur erschließt, wenn man es als eine besondere Leistung ansieht, dass ein – angesichts der Gesamtfallzahl – relativ kleiner Prozentsatz von 4% Fällen jedweden Dekubitus nach überwiegend kurzer Verweildauer ~4% geblieben ist. Ist das ein Zeichen besonderer Qualität?

Die Auswahl der Behandlungsfelder erscheint zufallsbedingt. Riesige Bereiche fehlen, während die Ausdifferenzierung bei anderen fürs Ganze kaum repräsentativ sein dürfte. Das Verfahren ist nicht manipulationsresistent. Die gewählten – jeweils nur begrenzte Teilaspekte abdeckenden – Indikatoren von Teilbehandlungen (Beispiel Mammachirurgie) erscheinen auch deshalb nur als bedingt plausibel, weil die dahinter stehenden „Prozesse“ erfahrungsgemäß höchst unterschiedlich ablaufen dürften. Alternative Vorgehen werden nur im Ausnahmefall erwähnt. Eine gedankliche Verbindung der Prozesskette Befundung – Indikation – Prozess – Ergebnis zum Nachweis von Kausalität fehlt. Die Qualitätsaussagen beziehen sich auf (eminenzbasierte?) Referenzwerte, deren Stichhaltigkeit nicht begründet wird. Verweildauer-, ASA-Angaben u. ä. erscheinen sinnlos, wenn sie sich nicht mit Ergebnisunterschieden in Verbindung bringen lassen. Hier fehlt noch eine Menge Transparenz!

Dem Bericht ist gleichwohl eine breite – kritische – Leserschaft zu wünschen. Er ist so geschrieben, dass im Allgemeinen auch medizinische (und statistische) Laien verstehen, worum es geht: Eine gründliche und fundierte Auseinandersetzung mit der Materie mit bestimmten Teilbereichen der gesamten stationären Krankenbehandlung mit insgesamt durchaus erfreulichen Ergebnissen. Nicht mehr. „Sektorenübergreifend“ sind bestenfalls ein paar Halbsätze. Damit wird dankenswerterweise auch schwarz auf weiß (sowie hellblau und gelb) belegt, wie viel im deutschen Krankenhaus auf dem Wege aus der heutigen Selbstgerechtigkeit heraus für eine wirkliche Qualitätssicherung und -verbesserung (Beispiel MRSA) noch zu tun wäre. (+++)

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)
(-) = Nicht empfehlenswert.


10. Links

Deutschsprachige Links

(ANQ) „Anhaltend grosse Patientenzufriedenheit

(SAEZ) „Die chinesische Medizin – tcM – eine Übersicht

(dk) „Exzellenzinitiative Innere Qualität

(dk) „Peer-Review-Verfahren als Herzstück auf dem Weg zur Qualitätsverbesserung“

(dlf) "Wenn man bei Ärzten nur spart, ist das ein falscher Weg" (Interview Oberender)

(Clinotel) „Verantwortlichkeit: Der Weg zur Exzellenz
Sr. Mary Jean Ryan „Accountability: The Pathway to Excellence”

(Clinotel) „Entwicklung eines klinischen Auditverfahrens in der vollstationären psychiatrischen Versorgung

(aerzteblatt.de) „Gefährlichkeit der Sepsis stark unterschätzt

(Die Zeit) „Operation Rendite. Krankenhauskonzerne machen mit der Gesundheit gutes Geld. Das schadet nicht zwangsläufig den Patienten“.

(Continentale) Continentale-Studie 2012: „Positive Dualität – PKV und GKV aus Sicht der Bevölkerung“

(Spiegel Online) „Ärztestreik. Wenig angemessen

(Spiegel Online) Gesundheitsweiser Ferdinand Gerlach: "Ärzte verdienen nur, wenn Menschen krank bleiben"

(FAZ) Krankenhaus-Hygiene. „Handgemacht und hausgemacht“

(Nordmedia) IT-Report Gesundheitswesen 2012

(Aktionsbündnis Patientensicherheit) Handlungsempfehlung Patientenidentifikation

(Tagesspiegel) Bei den Ärzten herrschen griechische Verhältnisse

(AWMF online) DGIM: Gegen Fehlentwicklungen durch falsche Anreize

(Ärztezeitung) Versicherer drücken sich um Kliniken

(Trillium Report) Nosokomiale Infektionen im DRG-System: Warum es sich lohnt, den Keim zu kennen

(BMG) Blood Management in Österreich

Europäisches Manifest gegen die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens. Health professionals erheben ihre Stimme“ – Diagnose O.K., Therapie falsch. Evidenzbasiert.

 

Englischsprachige Links

US-Karikatur (1)

US-Karikatur (2)

US-Karikatur (3)

US-Karikatur (4)

(PSQH) Surgeons Devise Patient Safety Plan to Decrease Complications

(PSQH) HHS to Promote Use of EHRs and Health Information Exchange

(PSQH) CRICO Strategies Reports on Malpractice Errors to Enhance Patient Safety

(PSQH) Associations Identify Key to Avoiding Medication Errors with Pediatric Patients

(Hospital Impact) Improve bedside meds administration. Memorial Hermann Healthcare Video Case Study

(KHN) Foundation Promises $500M For Patient Safety Effort; Starts With $9M Hopkins Grant

(KHN) Justice Department Asks For Review Of Questionable Defibrillator Surgeries

(ECRI) Not Just Adverse Events: The Bigger Picture from Four Years as a PSO

(Fierce Health IT) EHR database drastically enhances medical research

(Fierce Healthcare) Why the Hippocratic oath needs 'do no financial harm'

(H&HN) Now Open, the Hospital of the Future

(Kevin MD) 10 ways to make an EMR truly meaningful for doctors

(Fierce Health IT) iPads and checklists aim to improve ICU safety at Johns Hopkins

(Fierce Healthcare) Parent engagement, daily care cut 20% of infections, Johns Hopkins says

(USA Today) Far more could be done to stop the deadly bacteria C. diff

(Fierce Healthcare) Mortality rate reflects patient preference, not quality

(IHI) Improving Health Through Health IT

(Fierce Healthcare) Half of leaders say hospital performance is mediocre

(H&HN) Six Succinct Suggestions to Improve Quality and Safety

(H&HN) Striving for Zero in the Surgical Field

(HFM) National pride. Walter Reed creates unified campus for country's wounded warriors

(HFM) Back in action. Design considerations for safe patient handling

(Kevin MD) Stop paying McDonald’s wages if you want Cheesecake Factory medicine

(The Healthcare Blog) Is Fee-for-Service Really the Problem?

(Wachters World) Putting the “A” Back in SOAP Notes: Time to Tackle An Epic Problem

Video Dr. Larry Weed 1971

(Kevin MD) An OpenTable approach to hospital discharge planning

(H&HN) The Post-Discharge Dilemma

(Hospital Impact) Hospital CEO support crucial to quality, safety efforts

(Fierce Health IT) Young docs can't imagine practicing without mHealth technology

(H&HN) The Bridge from Volume- to Value-based Payment

(Quality Progress) Improving on Excellence. Mayo Clinic and the path to quality

(KHN) 'Obamacare' Plays Starring Role In First Night Of Convention

(IOM) Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America.
Daraus die Empfehlungen:  Foundational Elements

Siehe dazu auch: IOM Report: Estimated $750B Wasted Annually In Health Care System

(Chicago Tribune) Docs, nurses may overestimate quality of their care

(Becker’s Hospital Review) 6 Characteristics of High-Performing Healthcare Organizations

(Fierce Healthcare) Why healthcare leaders can't ignore front-line employees

(ASQ) E-Health Makes Research Faster, Cheaper

(AHANews) AHRQ: Project reduces blood stream infections by 40%

http://www.sepsisalliance.org/

(H&HN) Is the Present State of Health Care Even Worth Saving?

UnitedHealth Premium® Designation. Recognizing physicians for meeting guidelines for quality and cost efficiency.

(Health Affairs) Wide Variation In Episode Costs Within A Commercially Insured Population Highlights Potential To Improve The Efficiency Of Care

(Fierce Healthcare) Empathetic docs keep patients out of the hospital

(Fierce Health IT) Study: EHR data for research often incomplete, inaccurate, unreliable

(H&HN) Improving Accountability with Database Innovation

(H&HN) Health Care's Man-on-the-Moon Moment

(U.S.News) Medical Errors Harm Huge Number of Patients. What will it take to make America’s hospitals safer?

(H&HN) Treating Health Care's Costliest 1 Percent

(Hospital Impact) Reducing readmissions: It's harder than it looks

(U.S.News) No Wait at the ER. Many hospitals are working hard to keep it short

(Fierce Health IT) 3-D imaging guides doctors during surgery

(H&HN) The CEO's Primary Agenda. Creating a culture of high-quality patient care requires attention and focus

(Joint Commission) “Joint Commission Annual Report Names 620 Hospitals as ‘Top Performers on Key Quality Measures’. Report Summarizes Performance of More Than 3,300 U.S. Hospitals”

Siehe dazu auch:
(AHANews) Joint Commission reports continued improvement in hospital care

(Ahima) Problem List Guidance in the EHR

(Annals of Internal Medicine) Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter

http://en.wikipedia.org/wiki/SOAP_note

(Wachter’s World) Putting the “A” Back in SOAP Notes: Time to Tackle An Epic Problem

(Working Mother) 2012 Working Mother 100 Best Companies

(H&HN) Creating a New Standard. Catholic Health Initiatives aims to reduce variation, lower costs and boost value

(H&HN) 2013 AHA Environmental Scan

(Medscape) NPs Should Not Lead Medical Homes, AAFP Says

(Fierce Healthcare) Surgery mortality rates underestimated

(Fierce Health IT) It's time to publicly compare EHR usability, IOM group says

(The New York Times) New System for Patients to Report Medical Mistakes

(The New York Times) Medicare Bills Rise as Records Turn Electronic

(The New York Times) U.S. Warning to Hospitals on Medicare Bill Abuses

(Fierce Health IT) Many mHealth programs lack focus, direction

(H&HN) It Was A Very Good Year (For Health Care Quality)

(H&HN) Better blood management could be a boon for hospitals

Strategic Blood Management in den USA

(H&HN) Six Succinct Suggestions to Improve Quality and Safety

(Hospital Impact) When social media violates patient privacy

(The New York Times) When Surgeons Leave Objects Behind

(Informed Decision Making Foundation) Group Health Study Shows the Use of Decision Aids was Linked with Sharply Reduced Rates of Elective Surgery for Arthritisu

Video dazu

White Paper dazu

(ASQ) Journey to Perfect. Mayo Clinic and the Path to Quality

(The New York Times) Doctor Empathy a Factor in Diabetes Care

(Trustee) 10 Facts about Population Health