Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

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26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Freiheit bedeutet Verantwortlichkeit; das ist der Grund, weshalb die meisten Menschen sich vor ihr fürchten“
(George Bernhard Shaw)

Quelle: Der Weg in die Knechtschaft, FAS, 11. Dezember 2011, Nr. 49, S. 38


01. Editorial

Veränderungsresistenz: Eine Kette verpasster Chancen für den Patienten durchbrechen!

Der aktuelle Anlass zu diesen Überlegungen: Eine - sehenswerte - Diskussion im Nachrichtensender Phoenix-zum wunderbaren Thema „Krank durch Klinikkeime - Die unterschätzte Gefahr“. Die Beteiligten: Dr. Alexander Friedrich (Universitätsklinikum Münster), Dr. Burkhard Kirchhoff (Patientenanwalt ), Dr. Rudolf Kösters (DKG-Präsident), Prof. Dr. Martin Mielke (RKI). Moderation: Nina Ruge. Die Experten äußerten überzeugend scharfe Kritik an der deutschen Nachlässigkeit. Die vorzüglichen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention dafür seien beim RKI abrufbar. Sie müssten nur endlich Eingang in die tägliche Routine finden.

Als Antwort darauf fiel dem (vom Autor persönlich geschätzten) Dr. Kösters nichts Besseres ein als zu behaupten, in den hiesigen Krankenhäusern sei alles längst bestens geregelt. „Von diesem oder jenem schwarzen Schaf abgesehen“. Darüber können Insider nur lachen! Er dürfte sehr genau wissen, woran es wirklich hapert: An der Haltung der verantwortlichen Akteure: Ohne verbindliche Regeln für die tägliche Routine zementiert man nur vermeidbare Katastrophen Und viel Leid für viele Patienten. Doch die Mehrkosten werden ja DRG-mäßig bezahlt. Also macht man weiter wie gehabt. Je mehr das deutsche Krankenhaus dem Patienten schadet, desto mehr Geld bekommt es dafür.

Leider ist das Beispiel keine Ausnahme. Wenn sich Deutschlands Krankenhäuser - von einem überdurchschnittlichen Mitteleinsatz fürs Gesundheitswesen abgesehen (siehe OECD) - durch irgendetwas von anderen Industrieländern auszeichnen, dann durch die Fähigkeit, praktisch jeden Impuls zum grundlegenden Wandel möglichst lange zu verzögern (Beispiel DRGs). Und dann fast unverändert zu überdauern. So arbeitet man heute mit „Festpreisen“ und kennt für die Mehrzahl aller Fallarten nicht einmal den Gegenwert: Das korrespondierende Behandlungsergebnis!

Kein Wunder also, dass sich hierzulande über die Jahrzehnte kaum etwas Grundlegendes für die Patienten verbessert hat. Das merkt erst so richtig, wer sich (wie der Autor dieser Zeilen) schon jahrzehntelang gründlich mit der Materie (miss-)vergnügt.

Erstes Beispiel „Umstellung auf kaufmännische Buchhaltung und Kostenrechnung“:
Das Ziel: Ersatz einer vom klinischen Geschehen gänzlich entkoppelten Mittelbewirtschaftung durch ein kaufmännisch-ergebnisorientiertes Managementwerkzeug für die Krankenbehandlung. Das Ergebnis: Neuer Wein in alten Schläuchen! Die alten Strukturen und Prozesse, verfeinert um eine G-DRG-basierte interne Budgetierung und eine „Kostenstellen-Kameralistik“. Mit Deckungsbeiträgen - für welche Produkte (= Behandlungsergebnisse für den Patienten) auch immer. Mit  ungleich höheren Administrationskosten als früher. Und sehr viel weniger Zeit für den Patienten. Also bei genauerem Hinsehen unter dem Strich eher eine Verschlechterung, weil jetzt ökonomische Unternehmensergebnisse (und nicht etwa Fallkostensenkungen für den Patienten) im Fokus stehen und nicht die - messbare - Sicherung oder gar Steigerung der Gesundheit der Patienten.

Zweites Beispiel „Fallpauschalen (G-DRGs)“:
Das Ziel: Ein robustes, möglichst einfaches System der Fallabrechnung mit einem stärkeren Bezug der Fakturierung zu Krankheitsart und Behandlung sowie dem dabei erzielten Ergebnis, verbunden mit einer nachhaltigen Kostensenkung durch das Beseitigen des Fehlanreizes zur „wundersamen Geldvermehrung“ durch Verweildauerverlängerung. Das Ergebnis: Tatsächlich deutlich kürzere - früher (im gleichen Brustton der Überzeugung wie bei Dr. Kösters) für medizinisch unmöglich erklärte - durchschnittliche Verweildauern mit der Tendenz zur (unbewiesenen) „blutigen Entlassung“ und zum (mit Kassen und MDK trotz Stichprobenauswertung viel zu oft strittigem) „Krank-Kodieren“, verbunden mit einer Menge bürokratischem Zusatzaufwand auf allen Seiten sowie zu einer - auch noch von Beratern empfohlenen - abrechenbaren Fallaufteilung. Ohne jeden Zusammenhang zum erzielten Behandlungsergebnis. Mit der Tendenz zur „einzelfallspezifischen Fallpauschale“. Für die Patienten hat sich die Situation dadurch - soweit erkennbar - trotz gleichbleibender bzw. steigender Erträge nicht verbessert, sondern vermutlich tendenziell eher verschlechtert.

Drittes Beispiel „Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement“:
Das Ziel: Qualitätstransparenz der Behandlung und kontinuierliche Qualitätsverbesserung ihrer Ergebnisse. Das tatsächliche Ergebnis: Eine weitaus überwiegend fortdauernde Intransparenz, dafür lauter neue - oft unverstanden übersetzte - Anglizismen (Beispiele: „PDCA“, „Benchmarking“). Weithin sinnlose Zertifikate. Einneblung der tatsächlichen Informationsdefizite durch eine Flut - überwiegend inhaltsleerer - Qualitätsbehauptungen (Beispiel: Von relativ wenigen Ausnahmen und Ausnahmeverbesserungen abgesehen die „externe Qualitätssicherung“ durch BQS / AQUA. Oder Kösters (siehe oben!). Kaum erkennbare Aktivitäten zu strategischen oder wenigstens punktuellen Verbesserung der Qualität gemessener Ergebnisse der täglichen Routine (EFQM, BSC, Lean etc.). Bestenfalls punktuelle Patientenbefragungen als Alibi. Administrative Mehrkosten ohne erkennbaren Gegenwert ohne „Sicherung“ oder gar Verbesserung der Qualität. Das Wort „Qualitätsmanagement“ sollte man in diesem Zusammenhang besser gar nicht erst in den Mund nehmen.

Viertes Beispiel „Patientensicherheit“:
Das Ziel: Die Patientensicherheit (wie schon zuvor anderswo) nachhaltig zu stärken. Messbar. Nachweislich. Also mittels Messens, Aggregierens und Auswertens der Ergebnisse sicherheitsrelevanten Handelns in der täglichen Routine. Das Ergebnis: Allerlei Aktionismus ohne jede messbare Verbesserung der Routineabläufe und der Routineergebnisse. Aber schöne Verlautbarungen vom „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ bis zur „Aktion saubere Hände“. Dafür ist auch das Ergebnis der Phoenix-Diskussion symptomatisch: Problem erkannt. Grundregeln erarbeitet. Nur die Karawane derer, die sie anzuwenden hätten, zieht ungerührt weiter… Die Institutionen haben ja ihre Vertreter, die der staunenden Öffentlichkeit die Realität aus ihrer Sicht erklären. Oder besser: weiter einnebeln! Siehe oben.

Bleiben wir noch etwas bei den Punkten 3. Und 4.: Zu den interessanten Dingen, die heute die Sonntagsreden in der Branche zieren, gehört auch der Verweis auf die zivile Luftfahrt. Dass das, was sich bei genauerem Hinsehen hinter „CIRS“ im Gesundheitswesen verbirgt, nahezu nichts mit der Rigidität der Transparenz des Vorbilds der Fluglinien (und der damit erzielten Verbesserungen der Sicherheit) zu tun hat, belegt der lesenswerte Blog des bekannten amerikanischen Mediziners Dr. Wachter „The Crash of Air France 447: Lessons for Patient Safety“. Hier (in sinngemäßer Übersetzung) einige Stichworte:

Auch 2011 hat es bei den 10 Millionen Flügen der commercial aviation der USA keinerlei tödlichen Unfall gegeben. Damit steht diese an der Spitze der „high reliability organizations”. Worauf beruht dieses fabelhafte Ergebnis? Die Antwort: Erstklassige Technik, perfekt ausgebildetes Personal, weitestgehende Standardisierung, der rigorose Einsatz verbindlicher Checklisten, strikte Arbeitszeitregeln und ein bestens funktionierendes System, das den Crews im Cockpit und der Branche hilft, aus Fehlern und Beinahe-Fehlern zu lernen. Und der Öffentlichkeit vermittels, um was es dabei konkret geht: Um gravierende Sachverhalte und nicht nur um „peanuts“!

Doch der Absturz der Air France 447 mit 228 Menschen an Bord über dem Südatlantik zeigt, dass es auch dort noch zu einer Verkettung gravierender Fehler kommen kann. Die wird hier anhand der Auswertung der aus der Tiefe geborgenen Black Box knapp beschrieben. Die daraus weltweit gezogenen Konsequenzen machen eine Wiederholung des Vorfalls nahezu unmöglich. Nachweislich. Und das allein wäre der Sinn eines Risikomanagements, das seinen Namen wirklich verdient. In diesem Sinne scheint man das Thema auch im US-Gesundheitswesen anzugehen. Davon kann hierzulande - ausweislich der öffentlich zugänglichen Sachverhalte - beim besten Willen keine Rede sein, obwohl allenthalben etwas Anderes behauptet wird.

Wachter’s Konsequenz für das US-Gesundheitswesen: Keine Aufgabe der verbindlichen Regeln der Zivilluftfahrt, die in den USA ganz selbstverständlich auch für die Krankenbehandlung gelten. Zugleich ein noch rigideres Training, sich bei ungewohnten Vorkommnissen nicht allein aufs vorgeschriebene Procedere zu verlassen, sondern am Ende immer noch selbst zu denken und zu handeln.

Es scheint so, als ob man zum Wohle der Patienten in beider Hinsicht auch hierzulande noch eine Menge lernen könnte. Und endlich auch müsste. Der bisherige Umgang mit Veränderungen ist nicht weiter akzeptabel. Dazu gehört zu allererst, endlich nicht länger so zu tun, als ob!


02. (IOM) Schaffung eines lernenden Gesundheitssystems

The Common Rule and Continuous Improvement in Health Care: A Learning Health System Perspective . . .

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Zitat: „(The) vision of a healthcare system that gets the right care to the right people when they need it, and captures the results for making improvements: a learning health system


03. (Kevin MD) Warten ist der Fluch des Gesundheitssystems

Waiting is the bane of the medical system . . .

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04. (Fierce Health) Mit Qualität und der systematischen Reduktion von Komplikationen viele Millionen sparen

Hospitals save $105M by reducing complications, rewarding quality

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05. (HFM) Fortschritte beim Energiemanagement, aber noch immer Chancen vertan

2011 Hospital Energy Management Survey. Survey finds facilities making progress, but still missing some opportunities . . .

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06. (Fierce Healthcare) Krankenhäuser mit der höchsten nachgewiesenen Qualität sind am profitabelsten

Top patient care performers are most profitable hospitals

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07. (Fierce Healthcare) Checklisteneinsatz und Transparenz senken Infektionsraten

Checklist, transparency cut infection rates. . .

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08. (HSR) Die meistzitierten Artikel aus Health Services Research - frei herunterladbar

Free access to top cited articles from Health Services Research …

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Anmerkung:
Beispiele für Forschungsergebnisse auf einem Feld, das hierzulande bislang kaum Beachtung zu finden scheint: Die Wirksamkeit an der Basis.


09. Buch-, Textbesprechung

Hellmann, Wolfgang, Ehrenbaum, Karl (Herausgeber), Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus: Risiken beherrschen und Chancen erkennen, Berlin 2011, ISBN-10: 3941468448, ISBN-13: 978-3941468443

Moden kommen und gehen. Auch im Krankenhaus. Damit geht auch leicht Ernstzunehmendes unter. Besonders wenn dieses mit Veränderungen verbunden wäre. Da belässt man es hierzulande lieber bei Schlagworten. So heißt das Krankenhaus, das auf sich hält, heutzutage „Klinikum“. So viel Wandel muss sein! Die Forderung nach Qualitätstransparenz und -verbesserung der Krankenbehandlung verkommt hierzulande fast völlig zum Schmücken mit weithin inhaltsleeren Zertifikaten und Qualitätsberichten. Ansonsten ist die messbare „Qualität“ der klinischen Routine längst wieder mega-out. Zeitweilig ersetzt durch das neue Thema „Patientensicherheit“. Was letztere auch nicht erkennbar verbessert hat. Das Produkt der weiteren verbalen Aufrüstung heißt „Risikomanagement“.

Es steht zu befürchten, dass es mit dem Risikomanagement im deutschen Krankenhaus so ähnlich gehen wird wie mit dem Qualitätsmanagement: Jeder behauptet, es zu haben, ohne wirklich ernsthaft darum zu ringen, dass fürs Krankenhaus oder gar seine Patienten dadurch irgendetwas besser würde. Im Gegenteil! Zugleich stiften Dutzende vom Himmel gefallener Experten zusätzliche Verwirrung. Denn jede Mode generiert neue Pfründe. Auch für etablierte Institutionen, beim Risikomanagement z.B. für Unternehmen wie die GRB, die sich zuvor eher im Zusammenhang mit Haftpflichtversicherungen einen Namen gemacht hatte. Die Schübe immer neuer Moden, also auch das Risikomanagement, machen die Krankenhäuser per saldo noch teurer, ohne dass dadurch an den Behandlungsergebnissen irgendetwas erkennbar verbessert hätte. Immerhin KTQ-gerecht. (Wo ist hier die Henne und wo das Ei?)

Dass dies auch deutlich schneller und gänzlich anders gehen kann, lässt sich handfest belegen: Beim Qualitätsmanagement, in Sachen Patientensicherheit und - wie hier - beim Risikomanagement fürs Krankenhaus: Woanders feierte man dazu schon sein 30-jähriges Jubiläum: „Celebrating 30 Years, A Brief History of ASHRM: 1980-2010”. Doch über den Tellerrand pflegt man hier ja nicht unbedingt zu blicken! Besonders, wenn dies gewisser Grundkenntnisse der englischen Sprache bedarf. Das hindert - ausweislich einer Suche bei Amazon - nicht daran, eine Flut deutschsprachiger Bücher zum Thema zu produzieren. Hier wird ein Exemplar beispielhaft herausgegriffen, dessen Inhalt sich aus vielen Quellen speist: Mit 36 deutschen und schweizerischen Autoren auf gut 360 Seiten sozusagen ein grenzüberschreitender Mikrokosmos aus dem Gesamtangebot. Hier eine - ggf. knapp kommentierte - Übersicht der Grundstruktur und der zugehörigen Kapitel:

I Rahmenbedingungen und Herausforderungen

  1. Gesetzliche und rechtliche Rahmenbedingungen im Überblick (Peter Wieddekind):
    Für den Laien sicher sehr nützliche Übersicht
  2. Risikomanagement als Wettbewerbsfaktor (Peter Wieddekind):
    Überschrift und Inhalt passen nur bedingt zusammen; nützliche Quelle hier hinzugefügt
  3. Strategieentwicklung ist Risikomanagement! - Wie Marktrisiken erkannt werden können (Markus Jung, | Johannes Strotbek, Hans-Peter Schlaudt): Wenig plausible Analogien
  4. Compliance im Krankenhaus - worauf es ankommt (Bernd Halbe): Eine wirklich griffige Übersicht - wie schon die Übersicht sagt
  5. Organisation und Kommunikation als besondere Risikofelder spitalärztlicher Tätigkeit (Peter Jäger, Angela Schweiter): Zwei wichtige, hier leider viel zu knapp abgehandelte Aspekte, die in der Branche im deutschsprachigen Raum leider auch bislang weitgehend verschlafen wurden.

II Patienten- und Mitarbeiterorientierung

  1. Risikomanagement - die Patientensicht (Volker Pribnow, Eliane Benjamin): Eher trivial, aber mit wichtiger Botschaft zur Vermeidung von Haftpflichtauseinandersetzungen
  2. Risikodialog - Bedeutung, Ziele und mögliche Umsetzung (Roberto Buner): Anregende Überlegungen grundlegender Art
  3. Gesundheitsbildung fördert eine aktive Rolle der Patienten im Risikomanagement (Marie-Luise Dierks, Gabriele Seidel): Die Botschaft ist klar. Die Überschrift hätte gereicht!
  4. Mitarbeiterorientiertes Risikomanagement - unverzichtbar für das Krankenhaus im demographischen Wandel (Wolfgang Hellmann): So what? ggf. bis auf die Tab. 4

III Umfassendes Risikomanagement - unterschiedliche Wege führen zum Ziel

  1. Die Gestaltung des Risikomanagement-Prozesses - Herausforderungen im Spitalwesen (Marco Allenspach): Solider, sehr allgemeiner Lehrbuchtext, nicht so recht zur Überschrift zu III passend
  2. Integratives Risikomanagement: Ein Instrument zur Unterstützung der strategischen Unternehmensführung (Simone Palmer, Ulrich Palmer): Ergänzung zu 1. und Produktwerbung
  3. Integratives Risikomanagement (DV-gestützt) in Einzelschritten umsetzen (Simone Palmer, Ulrich Palmer): Ergänzung zu 2. und Produktwerbung
  4. Die ganzheitliche Perspektive - Klinisches und betriebswirtschaftliches Risikomanagement (Im Kontext einschlägiger Normen) softwaregestützt umsetzen (Dieter Warnecke, Bernhard Rieping): Der erste wirklich praxisnahe Text im Buch, auch hier ein Hauch Produktwerbung

IV Betriebswirtschaftliches Risikomanagement

  1. Praktische Umsetzung von betriebswirtschaftlichem Risikomanagement (Herbert Hagg, Birthe Görtz): Solides Praxiswissen, kompetent vermittelt, Redundanz, besonders zu Teil I
  2. Betriebswirtschaftliches Risikomanagement für das Krankenhaus - Sicht der Bank (Roland Radtke): Krankenhausunabhängige Basics, ebenfalls lesenswert!
  3. Risikomanagement bei der Privatisierung von Krankenhäusern - Beispiel Altersversorgung (Lars Heinemann): Sehr allgemeiner Einblick in das - wichtige - Thema
  4. Vermeidung von Haftungsrisiken und Möglichkeiten der Absicherung aus der Sicht des Versicherers (Patrick Weidinger): realitätsnahe kritische Übersicht, lesenswert!

V Medizinisches Risikomanagement - Grundlagen zur Planung und Umsetzung

  1. Medizinisches Risikomanagement - Grundlagen zur Planung und Umsetzung (Heike A. Kahla-Witzsch): Lehrbuchtext, am - missverstandenen - PDCA-Kreis festgemacht; das Allermeiste hat der Leser, der bis hierher gefolgt ist, schon klarer in den vorherigen Texten gelesen: was daran besonders „medizinisch“ ist, bleibt im Dunklen

VI Praxis des juristischen Risikomanagements im Überblick

  1. Praxis des juristischen Risikomanagements im Überblick (Thomas Ufer, Aline Stapf): Dieser - mit etlichen konkreten Beispielen versehene - relativ ausführlichere Text wäre für sich allein sehr lesenswert, wenn die Inhalte nicht schon zuvor in Variationen mehrfach aufgetaucht wären!

VII IT-Risikomanagement im Krankenhaus - praktische Hinweise zur Einführung und Umsetzung

  1. IT-Risikomanagement im Krankenhaus - praktische Hinweise zur Einführung und Umsetzung (Evren Eren, Markus Schindler): Weitaus mehr Allgemeines als IT-Spezifisches. Die Überschrift verheißt etwas Anderes. Auch hier ist die zeitraubende Redundanz zu beklagen!

VIII BCM - Business Continuity Management für das Krankenhaus: Aufgaben, Ziele und Vorgehensweise in Einzelschritten

  1. BCM - Business Continuity Management für das Krankenhaus: Aufgaben, Ziele und Vorgehensweise in Einzelschritten (Harmen H. Frobeen): Ein wichtiger Aspekt, der bisher noch nicht aufgetaucht ist; leider viel zu knapp auf Allgemeines und auf Überschriften reduziert: Darüber hätte man gern sehr viel mehr gelesen!

IX Praxisbeispiele

  1. Praktische Umsetzung von Risikomanagement im Krankenhaus (Praxisbeispiel Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln) (Markus Holtel): Da auch hier wieder allerlei Grundlegendes wiederholt wird, bleibt für die Vorstellung des praktischen Vorgehens kaum noch Spielraum. Oder wird hier etwa alles beschrieben, was dort bisher geschah?
  2. Integratives Risikomanagement im Luzerner Kantonsspital - Umsetzung, Erfahrungen, Perspektiven (Ute Buschmann, Guido Schüpfer): Dieser extrem kurze Text besteht zum größeren Teil wiederum aus Basics, die Überschrift findet sich vor allem in der Vorstellung einer - was die Verantwortung angeht, eigenartigen - Strukturorganisation
  3. Risikomanagement im Klinikum Mittelbaden gGmbH (Simone Palmer, Ulrich Palmer): Man hat bereits „einen hohen Standard erreicht“. Welchen, verrät der Text leider nicht.
  4. Ganzheitlichkeit und Nachhaltigkeit im Risikomanagement - ein Praxisbeispiel (Dieter Warnecke, Bernhard Rieping): Nützliche Ergänzung des früheren Praxistextes der beiden Autoren.
  5. Zeitnahes Reagieren auf betriebswirtschaftliche Veränderungen - Erfahrungen aus der Praxis (Peter Wieddekind): Was sind „betriebswirtschaftliche Veränderungen“? Und was hat der Text mit dem Thema des Buches zu tun? (Möglicherweise mehr, als beabsichtigt: Vielleicht spiegelt gerade das, was hier steht, den realen Stand des QM / RM im deutschen Krankenhaus wider?

X Anhang

  • Weiterführende Literatur: Wenig weiterführend!
  • Sachwortverzeichnis
  • Die Herausgeber

Der Gesamteindruck: Nach einer ersten Durchsicht verschwand das Buch trotz seiner - bis auf die leseunfreundliche Schriftgröße - gewohnt professionellen Aufbereitung durch den Verlag erst einmal in die Wiedervorlage. Es war zu wenig erkennbar, ob es auch nur andeutungsweise in der Lage wäre, den anspruchsvollen Titel zu rechtfertigen. Außerdem halten derartige - hierzulande höchst beliebte - Sammelsurien kurzer „Besinnungsaufsätze“ erfahrungsgemäß praktisch nie, was sie im Titel versprechen. Das sah nach dem inhaltsleeren Vorwort auch hier so aus.

Eine zweite kritische Durchsicht förderte jedoch deutlich mehr zutage: Für jemanden, der sich neu in die Materie einarbeiten will, wird hier eine Menge kompetent aufbereiteten Stoffs zum Thema RM im Krankenhaus geboten. Der Anteil dessen, was man guten Gewissens überblättern kann, ist erfreulich niedrig. Nur die Struktur des Buches, wenn man die denn überhaupt so nennen will, kann man getrost vergessen! Den Herausgebern scheint es an der nötigen Übersicht (oder gar an der Kenntnis des sehr viel weiter gediehenen internationalen Stands der Entwicklung) zu mangeln. Sie scheinen auch auf eine inhaltliche Abstimmung der Einzeltexte verzichtet zu haben. Doch das erlebt man leider häufiger!

Der überwiegende Anteil der Autoren fällt unter die Rubrik „Lehrer, Berater und Anwälte“. Das merkt man auch an der Stoffauswahl. Aus der Krankenhauspraxis kommen - soweit erkennbar - gerade einmal 10% der Autoren. Was von dort kommt, ist eher dünn. Das mag  auch an der tatsächlichen Durchdringung der Krankenhausrealität mit dem Thema liegen, wenn man vom „Aufpfropfen“ von Beraterprodukten höchst unterschiedlicher Sinnhaftigkeit auf relativ statische „vorindustrielle“ Organisationen absieht, die noch immer gänzlich anders ticken. Sehr erfreulich: Die vergleichsweise unparteiliche Präsentation angeht. Den bloßen Versicherungsvertreter findet man hier nicht. Die Lektüre ist also durchaus zu empfehlen, wenn man die einzelnen Texte einfach für sich liest: (++)

 

+++++++++++++++++++++++++++++++ 

 

Diesmal auch wieder einmal eine Besprechung eines Zeitschriftenaufsatzes:

Paschen, Ulrich, Die drei Beiträge zur Qualität der Medizin, Gesundh ökon Qual manag 2011; 16: 369 - 374 (Beitrag für Fachzeitschrift), hier ein Abstract.

Die Krankenbehandlung dient dem Patienten. Niemandem sonst. Mit fließenden Grenzen zwischen „Nice“ und „Need“. Das erfordert Transparenz von Weg und Ziel und Ergebnis. Evidenzbasiert, d.h. nachvollziehbar hinsichtlich der Kausalität. Mit immer besseren Ergebnissen. Nicht in der Form ‚eminenzbasierter‘ Behauptungen, sondern harter Nachweise. Auch und gerade bestätigt aus (informierter) Patientensicht. Als begrifflicher Anker dient hier die (durch das American College of Medical Quality sinngemäß publizierte) IOM-Qualitätsdefinition:

„Medical quality is the degree to which health care systems, services and supplies for individuals and populations increase the likelihood for positive health outcomes and are consistent with current professional knowledge“.

Danach ist Qualität Ergebnisqualität. Eindeutig. Behandlungsprozesse und -strukturen müssen daran gemessen werden, ob sie geeignet sind, die angestrebte Ergebnisqualität (Medical outcomes) zu erzielen. Patienten werden zusätzlich gefragt, wie sie die Qualität des Drumherum der Behandlung (Service outcomes) bewerten. Angesichts stets zu knapper Mittel interessiert zudem die Nutzen-Kosten-Relation, international auch als Wertschöpfung für den Patienten bezeichnet: Value = [(Medical outcomes + Service outcomes) / Cost outcomes].

Dafür - aus der Sicht der Patienten und der Finanziers einzig plausibel - als Qualitätsbeitrag genau das Richtige zu tun, also nie zu wenig und nie zu viel, scheint in Teilen von Deutschlands Ärzteschaft bis heute noch nicht angekommen zu sein. Umso verdienstvoller sind alle Bemühungen anzusehen, in dieser Hinsicht mehr Licht ins Dunkel zu bringen. Besonders, wenn sie, wie bei Paschen, durch die Brille eines Mediziners gesehen werden, der sich gründlich mit der ISO 9000 und dem (seit einigen Jahren auch dort verankerten) Prozessmanagement auseinandergesetzt hat.

Allerdings ist manches im hier zu besprechenden Text nur aus diesem Blickwinkel zu verstehen, so z.B. der Satz: „Noch weniger haben die viel beschworenen ‚Ergebnisse‘ eine eigene Qualität‘“. Die sind für den Patienten die Qualität! Auch für jene, die die Behandlung zu bezahlen haben, zählt vor allem das Ergebnis. Ergebnisqualität wie in der IOM-Definition - und sei sie mittels Placebos zustande gekommen. Oder auch durch ‚Lourdes‘!

Wenn man denn hierzulande die Ergebnisqualität (schon zur Selbstkontrolle) als Ziel und Ergebnis neben dem Behandlungsverlauf schriftlich nachvollziehbar in der Dokumentation festhalten würde. Am besten „rechenbar“. IT-gestützt: Patienten gehen doch nicht wegen der Schönheit der Methode zum Arzt oder ins Krankenhaus! Zumindest nicht, wenn sie richtig krank sind. Sie sind beim Ausweis bestimmter Prozesselemente oder -ergebnisse auch nicht an kollektiven Durchschnittswerten interessiert, sondern an ihrem zu erwartenden ureigensten persönlichen Ergebnis! Weshalb bei der statistischen Auswertung einer Mehrzahl von Ergebnissen bestimmter Behandlungen auch nie die Range fehlen darf. Keineswegs - um ‚Ausreißer‘ bereinigt - risikoadjustiert.

Für jeden, der den Zusammenhang von Behandlung und Ergebnis stets im Auge behält, klingt Paschens Aussage „Gegenstand der Qualitätsbetrachtung ist der Prozess, nichts anderes“ gleich weniger apodiktisch. Sie kann nur bei (Ergebnis-)Zielklarheit richtig sein! Erst dann braucht man sich (im Sinne von KAIZEN, TPS etc.) nur noch um die Gestaltung, Einhaltung und kontinuierliche Verbesserung des Wegs zum Ziel zu kümmern. Eine ziellose „Ergebnisqualität“ ist natürlich Blödsinn!

Doch andererseits ist auch der bloße Nachweis der Einhaltung bestimmter Prozesselemente wie der Indikation, einer nötigen Diagnostik oder Therapie für sich noch lange kein Beleg dafür, dass damit auch im konkreten Fall das angestrebte Ergebnis erzielt wird. Der Nachweis taugt nur dann, wenn Prozess und Ergebnis standardisiert verkettet sind. Genau solch eine vermeintliche Gängelung mag der deutsche Arzt immer noch am allerwenigsten. Wenn er sich dann doch wenigstens - entgegen Paschens Argumentation - auf einen Ergebnisnachweis verpflichten würde!

Paschen schreibt: „Der (ärztliche) Behandlungsprozess soll dem Krankheitsverlauf eine günstige Wendung geben“. Und „‘Gute Ergebnisse zu erzeugen‘ ist also ein Qualitätsmerkmal medizinischer Behandlungsprozesse - aber keine eigene ‚Qualität‘“. Sehr wahr! (Siehe oben). Paschen verwendet diese Begriffe zur „Identifikation von mess- und prüfbaren Qualitätsmerkmalen“:

  • Design
    Verfahrensentwurf als - verbesserbare Idee, gemessen an Wirksamkeit und Sicherheit, Richtigkeit und Präzision, Annehmbarkeit der Behandlung
  • Performanz
    Die konkrete Ausprägung und Anwendung des Designs; Wirksamkeit und Robustheit gemessen mittels Qualitätskontrollkarte im Zeitablauf
  • Angemessenheit
    Die richtige Verfahrenswahl von Indikation, Diagnose etc. Zwei „Ebenen von Angemessenheit“: Die öffentliche und die individuelle; „wirtschaftliche Performanz“

Die Begriffe sind nicht genormt. Die Grenzen dazwischen könnte man auch anders wählen, z.B. so

  • Methoden, verbindliches Regelwerk zur individuellen Anwendung, entwickelt und verbindlich gemacht von den unmittelbar Beteiligten (inklusive Patienten)
  • Regeleinhaltung incl. individueller Regelanpassung (incl. statistischer Qualitätslenkung, soweit eine solche als „Nebenprodukt“ klinischer IT-Lösungen möglich wird)
  • Nachweis von Notwendigkeit / Voraussetzungen nach strategischer Schwerpunktbildung im eigenen Gesundheitsunternehmen

Die - auch in Paschens Text unkritisch wiederholte - stereotype Aussage „Denn jeder Fall liegt anders“ nervt. Denn sie ist zugleich richtig und falsch. Falsch besonders dort, wo sie reflexartig der Abwehr eines „industriell“ geordneten arbeitsteiligen Vorgehens dient, wie es im angelsächsischen Kulturraum schon Jahrzehnte früher als in Deutschland zum Standard geworden ist. Vor nicht allzu vielen Jahren wurden hierzulande ja selbst Leitlinien als „Kochbuchmedizin“ verteufelt.

Da ist die Unterscheidung der Behandlungen von Richard M. J. Bohmer („Designing Care. Aligning the Nature and Management of Health Care“*) und damit der Standardisierbarkeit nach dem Grad der Erkenntnis / Unsicherheit in ein - immer häufiger - eher lineares oder ein iteratives Design schon deutlich plausibler! Die Grenzen zwischen „‚Einzelfertigung‘ (wenn der Vergleich mit der Industrie schon sein muss)“ und Serienfertigung sind in der Praxis durchaus fließend. Auch in der Industrie!

Erfreulich wiederum der deutliche Satz: „Damit das klar ist: unser Wissen über die Design- und Performancemerkmale muss evidenzbasiert sein - sonst ist es ja kein Wissen“. Und: „Intuition muss von Wissen geleitet sein“. Sehr wahr! Aus der Sicht des medizinischen Laien auch beim Arzt!

Nicht ganz zu Ende gedacht zu sein scheint dieser Satz: „Trotzdem ist Wirtschaftlichkeit kein Qualitätsmerkmal, sondern eine ökonomische Forderung an die Erbringung von Leistungen vergleichbarer Qualität“. Da erscheint der Begriff „Wertschöpfung (Value) für den Patienten“ sinnvoller, weil damit auch der Erhalt der Bezahlbarkeit notwendiger Behandlungen eingefangen wird. Die Wertschöpfung schließt zudem mit den „Service Outcomes“ auch (gesundheitsförderliche) Aspekte der individuellen Krankenbehandlung jenseits der ärztlichen Behandlungsalgorithmen ein, die deutsche hierzulande oft gern gänzlich übersehen.

Doch alles in allem macht es immer wieder Freude, Paschens wohlüberlegte Ausführungen zu lesen, den Mainstream kritisch zu hinterfragen!

______________

* Buchbesprechung im hmanage Newsletter 436.

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Sicht fürs Management im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Entsprechend positiv ist die Grundhaltung, mit der die Bewertungen entstehen. Das sollte sich jeder Leser auch bei naturgemäß knappen Formulierungen stets bewusst machen, die man vielleicht positiv oder negativ auslegen kann. Es gilt stets die positve Auslegung!

Nur sehr selten finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte. 

Als neutrale Entscheidungshilfe werden die Texte bewußt prägnant formuliert, auch wenn dass gelegentlich zu Irritationen führen mag.

Bewertung (soweit vorhanden):
(+++) = Sehr gut (= großer Nutzen)
(++) = Gut (= als Lektüre auch nützlich)
(+) = Lesenswert, aber nicht zwingend nötig
(0) = Neutral (= keine positive / negative Bewertung)
(-) = Nicht empfehlenswert.


10. Links

Deutschsprachige Links

 

(Deutsches Ärzteblatt) Prävention von MRSA-Infektionen: Screening und Dekolonisation sind kosteneffektiv

(idw) Mangelnde Versorgung mit Sterilgütern in OP-Bereichen: OP-Barometer 2011

IT-Report Gesundheitswesen

(Berliner Ärzte) Sauberes Wissen. Auf den Spuren der Evidenz (Anmerkung: Rundum lesenswert!)

Medien-Doktor. Beurteilung medizinjournalistischer Beiträge, zu Kriterien siehe besonders diesen LINK:

EQUATOR Network website - the resource centre for good reporting of health research studies: Reporting guidelines

(Der Gesundheitswirt) Top 20 der deutschen Krankenhäuser mit YouTube-Kanal (01/2012)

Asklepios Future Hospital

AFH-Blog

(Phoenix) Krank durch Klinikkeime - Die unterschätzte Gefahr

gesundheitsziele.de

(Bibliomed) MB kündigt massiven wirtschaftlichen Schaden an

(Deutschlandfunk) Geprüft und doch nicht immer sicher

(Deutschlandfunk) Ausstand der Ärzte. Warum die Krankenhausärzte so schnell auf die Barrikaden gehen

Endoprothesenregister Deutschland (EPRD)

(medinfoweb) „Umfrage: Krankenhaus-Chefs wünschen sich mehr Zeit für strategische Herausforderungen“ -

(SR) Überflüssige Behandlungen: Des Schlechten zu viel

(DPR) Beschäftigte und Beschäftigungsstrukturen in Pflegeberufen. Analyse der Jahre 1999 bis 2009

(Transparency International) Nationaler Integritätsbericht Deutschland

medhochzwei-Interview mit Dr. Markus Müschenich (Youtube)

 

Englischsprachige Links

 

(KHN) Cartoon 1

(KHN) Cartoon 2

(KHN) Health IT Spending Set To Grow

(HBR) The Trouble with Treating Patients as Consumers

(ISQua Knowledge) Is it Cost-Effective to Kill Patients?

USAID Healthcare Improvement Project

(Fierce Healthcare) Hospital workers don't report 86% of patient harm events

(Fierce Healthcare) FBI interviews patient about alleged Prime Healthcare upcoding, privacy breach

(Kevin MD) Do you really know how to choose a good doctor?

(AHRQ) 2012 Hospital National Patient Safety Goals.

(H&HN) Collaboration equals independence

Risk & reward: The quality contract. Insurers, hospitals embrace pay for performance

(Health Affairs) The Triple Aim: Care, Health, And Cost

(Hospital Impact) 10 'must-do' strategies for hospitals this year

(Hospital Impact) Healthcare needs improved delivery, not more hospitals

(USA Today) 5% of patients account for half of health care spending

(Fierce Healthcare) Safety comes with surgeons' age

(Kevin MD) Physicians must be aware of what they know they don’t know

(Kevin MD) Empathy is still at the heart of medicine

(ASQ) Cleveland Clinic Keeps Innovation on Site

(Fierce Healthcare) First candidates seek NCQA accountable care accreditation

(Fierce Healthcare) AMA: Hospitals must focus on reducing outpatient errors

Planetree

(HFM) Replacement hospital follows Planetree principles

(H&HN) Focus on the C-Suite: Integrator in Chief

(NYT) U.S. to Force Drug Firms to Report Money Paid to Doctors

(Wachter’s World) A Pay Within a Play: The Awkward World of Private Insurance in the UK

(COCIR) HOSPITALS’ USE AND INVESTMENT PLANS TOWARDS 2015 FOR HEALTH ICTs

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