Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

Individual commitment to a group effort-that is what makes a team work, a company work, a society work, a civilization work.
(Vince Lombardi)
Quelle: Baptist Leadership Institute


01. Editorial

444 hmanage Newsletter in über 10 Jahren - was soll man jetzt noch weiter schreiben?

Die Vorgeschichte

Der hmanage Newsletter startete im Frühsommer 2001 auf dem Fundament von damals bereits ~30 Jahren Führungserfahrung im Krankenhausbereich nach vorheriger industrieller Prägung. An der Spitze eines Großprojekts für ein gutes Dutzend Großkrankenhäuser mit den Schwerpunkten Rechnungswesen, Datenverarbeitung und Organisation. In Krankenhäusern unterschiedlicher Trägerschaft – bis hin zum Universitätsklinikum. Und als Berater von Krankenhäusern, Verkehrs- und Versorgungsunternehmen, Krankenkassen und deren Lieferanten im In- und Ausland.

Stets ausgestattet mit einem gewissen, wenn auch unterschiedlich ausgeprägten Maß an persönlichem Gestaltungsfreiraum. Das schaffte ein sicheres Gefühl dafür, was an – für aussichtslos gehaltenen – Veränderungen unter den obwaltenden Umständen mit der gebotenen Zielklarheit, gepaart mit Stehvermögen, dennoch machbar ist und was nicht. Insoweit ist Vieles, was im hmanage Newsletter angesprochen wird, weit weniger utopisch, als es manchem Leser erscheinen mag. Man muss sich nur der Scheuklappen entledigen, die den Blick aufs hiesige Geschehen einschränken!

Mittlerweile ist die Befassung mit der Materie in Theorie und Praxis auf über 40 Jahre angewachsen. Zur praktischen Betätigung kamen Vortrags- und Lehrverpflichtungen im In- und Ausland, europaweite Kooperationen (EFQM!) und seit Mitte der 70er Jahre ein nicht abreißender Strom von Vor-Ort-Input und Gedankenaustausch. „Fächerübergreifend“ zu Ethik, Aufgaben und Zielen der Krankenbehandlung, ihrer Grundlagen und Methoden und der diese in die Praxis umsetzenden – wenn möglich – IT-gestützten arbeitsteiligen Organisation, vor allem aber zum Management.

Mit einem derart breiten Input entfernt man sich zwangsläufig – „praxisfern!“ – immer weiter von dem, was hierzulande an Sitten und Gepflogenheiten sozusagen als naturgegeben angesehen wird. Zugleich finden sich in der Welt immer mehr punktuelle Beispiele, die handfest belegen, dass es möglich ist, eine qualitativ ungleich bessere und zugleich kostengünstigere Krankenbehandlung zu organisieren. Man muss sie sich nur auf die Fahnen schreiben und – unter Anwendung zielführender Methoden und Techniken – von den weltweit jeweils Besten (Benchmarks) lernen!

Zielklarheit: Eine bestmögliche und sichere Patientenversorgung

Damit war der Blickwinkel von Beginn an klar: Der hmanage Newsletter bietet nicht die Sicht des (z.B. ärztlichen) Spezialisten für – und seien es auch noch so wichtige – Teilaspekte. Er bietet die Sicht des Managements hochkomplexer, arbeitsteiliger Strukturen, in denen es eine Vielzahl von Talenten ergebnisorientiert auf gemeinschaftliche Ziele auszurichten gilt. Das können auch Ärzte – bei aller Wertschätzung ihres (letztlich ergebnisentscheidenden) speziellen Know-hows – nicht automatisch. Auch jene nicht, die die Menschheit immer noch zweiteilen: in Kollegen und Laien. Für alles. (Da hilft allein auch kein noch so schöner, im Eildurchlauf nebenher erworbener Krankenhaus-MBA!)

Krankenhäuser dienen – sozusagen als „Schlussstein“ einer institutionalisierten Daseinsfürsorge – der Produktion von Gesundheit (auch wenn viele Ärzte die Formulierung nicht mögen). Und damit der Schließung einer – wie auch immer zu beschreibenden – Lücke zwischen angestrebtem und realem Gesundheitszustand (value gap). Soweit dies nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis möglich ist (evidence based). Im Sinne der IOM-Definition (medical outcomes + service outcomes): „Quality of Care – Degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and care consistent with current professional knowledge“.

Ergebnismessung: Trotz aller realen Widerstände in der Medizin

Medizin war – geschichtlich gesehen – lange Zeit nichts anderes als eine Glaubenslehre (die als solche auch jahrhundertelang von der katholischen Kirche bekämpft wurde). Als solche scheint sie von jenen ihrer Vertreter auch heute noch verstanden zu werden, die im Brustton der Überzeugung die Wirksamkeit von Behandlungen als „evident“ behaupten, obwohl es keinerlei Belege dafür gibt. Lieber streiten sie über Berechtigung und „Wissenschaftlichkeit“ solide RCT-gestützter – und sei es noch so makelloser– wissenschaftlicher Nachweise. Oder um die schönste Risikoadjustierung. Sektorenübergreifend. Und wenn sich damit nur die Entscheidung möglichst weit hinauszögern lässt, hinsichtlich der Qualität in der Krankenbehandlung endlich die (teure) Spreu vom Weizen zu trennen. Auch z.B. in Sachen Patientensicherheit.

Der hmanage Newsletter führt keine Glaubenskriege. Hier wird nichts ex cathedra verkündet. Der hmanage Newsletter hält sich an die IOM-Definition. Und betrachtet nur Wirksamkeitsbeweise als akzeptabel, die das Behandlungsergebnis (medical outcomes + service outcomes) nachvollziehbar belegen. Messbar und reproduzierbar. (Alle hierzulande gängigen „Beweise“ einer vermeintlichen „Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität“ sind letztlich daran zu messen. Einschließlich des „Arbeitens nach Leitlinien“; einschließlich jener spärlichen, die man heut schon als „S3“ adelt. Und Zertifikate sowieso. Zumindest, soweit sich bei genauerem Hinsehen rasch ihr Alibicharakter erschließt). Darum noch einmal: Nur glaubwürdig gemessene Behandlungsergebnisse zählen!

Standardisierung: Nicht als Kür, sondern als Pflicht zum zielorientierten Verändern

(Behandlungs-)Methoden sind nur dann glaubwürdig, wenn sie nachweislich reproduzierbare  Ergebnisse liefern, d.h. bei Wiederholung unter vergleichbaren Bedingungen ein vergleichbares Ergebnis. Das lässt sich nur dann erwarten, wenn die als zielführend erkannte Schrittfolge strikt eingehalten wird. Daraus leiten sich verbindlich einzuhaltende Behandlungspfade ab, von denen nur abgewichen werden darf, wenn der Behandlungsverlauf beim Patienten dies erfordert. (So wird der Grad der Abweichung zum Qualitätsmerkmal). Trotz aller – standespolitisch dagegen gern ins Feld geführten – „Therapiefreiheit“. Es darf hausintern keine Therapiefreiheit des Behandlers für eine schlechte Behandlung geben! Genauso wenig – aus welchen Gründen auch immer – die Vorenthaltung der nachweislich aussichtsreichsten Therapie („Rationierung / Priorisierung“)!

Erstklassig standardisierte Behandlungs- und Support-Prozesse in der ganzen Behandlungskette führen nicht nur mit höchster Wahrscheinlichkeit zum bestmöglichen Behandlungsergebnis (medical outcomes + service outcomes). Sie verursachen zudem auch, weil aller vermeidbaren Um- und Irrwege, Doppelarbeit und Wartezeit entkleidet, bei einer darauf ausgerichteten optimalen Betriebsgröße die relativ niedrigsten Fall-Kosten (cost outcomes) einer solchen Qualität. Oder – in einer hierzulande noch ungewohnten Weise ausgedrückt – zum höchstmöglichen Mehrwert für die Patienten [Value = (medical outcomes + service outcomes) / (cost outcomes)].

Schon mit einem solchen – auf eine Minimierung der Kosten zielenden – Handeln allein dürfte unter den gegebenen Umständen ein erstklassiges ökonomisches Ergebnis sicher sein. Wenn sich erst einmal herumspricht, was das eigene Angebot qualitativ ohne Mehrkosten vom Geleitzug der Wettbewerber unterscheidet, liegen dank einer steigenden Nachfrage zusätzliche Erlöse nahe.

(Behandlungs-)Prozesse und Strukturen dürfen nicht schon deshalb sakrosankt sein, weil die – davon profitierenden – Akteure sie als Besitzstände betrachten. Im Zuge einer patientenbezogen wirklich integrierten (und nicht nur so heißenden) IT-Lösung. Wer wirklich das Patientenwohl zur Richtschnur seines Handelns macht und dies nicht nur behauptet, muss auch bereit sein, Bestehendes um des für die Patienten Besseren willen in Frage zu stellen: Veränderungen sind die zwangsläufige Folge. Wenn schon keine Gesetze und Vorschriften dazu zwingen, könnte ja die – allseits so gern beschworene – Ethik die nötigen Fingerzeige geben. Auch Eigeninteresse: Denn nachweislich bessere Behandlungsergebnisse ließen sich in den Augen der Öffentlichkeit und der für eine langfristige Unterstützung wichtigen Entscheider gut zum Alleinstellungsmerkmal machen!

Menschenfreundlichkeit als Alleinstellungsmerkmal

Freundlichkeit kostet nichts. Mehr Freundlichkeit und Höflichkeit als heute auch nicht. Sowohl gegenüber Patienten und deren Besuchern, die geradezu ein verbrieftes Anrecht darauf haben sollten, als auch untereinander. Doch Freundlichkeit kann man nicht anordnen. Man kann sie als Vorgesetzter nur vorleben. Und mit einem Arbeitsklima, einem Wohlbefinden fördernden Arbeitsumfeld, im persönlichen Umgang und hinsichtlich der Betreuung und Förderung die besten Voraussetzungen dafür schaffen, dass sich die Akteure bei ihrer Arbeit wohlfühlen. Unabhängig von der Berufszugehörigkeit und der hierarchischen Stellung. Dann wird es auch leichter, in deren Bewusstsein das wohlverstandene Patienteninteresse förmlich in den Mittelpunkt allen Sinnens und Trachtens zu rücken. Samt Training eines besonders patientenfreundlichen Verhaltens auch in der Ausdrucksweise („Scripting“). „Human Resources“ (HR) wird mehr und mehr zur Schlüsselfunktion. Weit über den - zwingend nötigen - quantitativ, qualitativ, zeitlich und örtlich effektiveren Personaleinsatz hinaus.

Die Potentiale der Mitarbeiter effektiver nutzen

Auch wenn man sich in Deutschland immer noch der Festpreis-Fiktion hingibt, die Qualität ärztlicher Versorgung sei überall gleich hoch, und man bestenfalls von einer Sicherung der Qualität spricht, aber nie von einer Verbesserung, bestehen in der hiesigen Patientenversorgung sicher erhebliche Qualitätsunterschiede. Auch im Umgang mit den finanziellen Ressourcen: Nicht alle sind gleich gut. Nicht alle geben sich überall und immer die gleiche Mühe. Besonders dort, wo – wie in der Krankenbehandlung – weder die Zielqualität hinreichend präzise umrissen ist, noch die dafür bestenfalls entstehenden Kosten. Alle bekannt gewordenen Versuche, in der einen oder anderen Richtung Druck auszuüben, sind auf Widerstand gestoßen. Und wohl – alles in allem – gescheitert.

Nachweislich erstklassige und dann immer bessere Ergebnisse erzielen Mitarbeiter zusammen mit ihren Kollegen nur, wenn sie die Ergebnisziele kennen, sich mit ihnen identifizieren können und sie aus eigenem Antrieb bewusst erreichen bzw. überschreiten wollen. Das erfordert im Allgemeinen ein höheres Maß an persönlichem Gestaltungsfreiraum und Teamarbeit, als sie die autoritären Strukturen des hiesigen Gesundheitswesens bislang kennen. Hier ist erst einmal Empowerment der Mitarbeiter in der Krankenbehandlung (und der Patienten) angesagt. Also nicht allein eine – ebenfalls überfällige – Delegation von Entscheidungsbefugnis und Verantwortung nach dem Kongruenzprinzip, sondern im Rahmen strategischer Ziele auch die Delegation von Veränderungsbefugnis im Zuge abgestimmter kontinuierlicher Verbesserungsbemühungen. Verbunden mit ohnehin (siehe oben) nötigen strukturellen Veränderungen in den Stellenbeschreibungen und im Organigramm.

Den Wandel professionell strategisch angehen

Das Ganze gilt selbstverständlich nur unter der Voraussetzung der Befugnis, die eigene Organisation im Interesse immer besserer Ergebnisse strategisch verändern zu dürfen. Der Fähigkeit und Bereitschaft, dies auch zu tun. Und des Stehvermögens, alle Widerstände zu überwinden. Es bedarf der zielführenden Anwendung der einschlägigen Methoden der gestaltenden strategischen Unternehmensführung, der ganzheitlich IT-gestützten Organisationsentwicklung, des Qualitätsmanagements, der Steigerung der Patientensicherheit und des Projektmanagements. So etwas kann nicht mit Selbstüberschätzung oder einem „Weitermachen wie gehabt“ erfolgreich sein, nicht mit der „Delegation“ an irgendwelche „beauftragte“ Stabs-Mitarbeiter und nicht an externe Berater – und seien es noch so teure. So etwas kann und muss immer Chefsache sein! Denn die Unterschiede zum ist-Zustand sind erheblich.

Die Realität „von oben“.

„Idealistische“ Zielvorstellungen erfahren ihre einschlägigen Korrekturen durch die Realität einer langen beruflichen Praxis. Auch in der persönlichen Erfahrung. Zunächst einmal geprägt von einer landesgesetzlichen Einschränkung der Gestaltungsmöglichkeiten. Und auch vom Einfluss ganzer Träger- und Aufsichtshierarchien von Bürokraten, sozusagen beginnend beim Pförtner bis hinauf zur jeweils zuständigen parlamentarischen Ebene, die auf das Handeln an der Spitze eines Krankenhauses etc. Einfluss zu nehmen suchten, dass man sich manchmal vorkam wie Gulliver auf Reisen. Zumeist behindernd, weil von Interessen und wechselnden Zielen geprägt, die mit dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses (oder dem um die Forschung und Lehre erweiterten Auftrag eines Universitätsklinikums) nicht das Geringste zu tun haben. Bis heute. Aber sie alle tragen ja schließlich schwer an ihrer Verantwortung!

Die Realität im Hause selbst.

Die unmittelbare berufliche Erfahrung an der Spitze deutscher Gesundheitsinstitutionen mit unklaren, dafür aber ständig wechselnden Trägerzielen korrespondiert mit einer zweiten Art von systemimmanenten Hindernissen: Dass deutsche Krankenhäuser und solche (nicht nur) im deutschsprachigen Raum – auch wenn sie mittlerweile längst zum „Klinikum“ aufgewertet sind – gar keine gestaltbaren Gesundheitsunternehmen sind, deren Angehörige im eigenen Selbstverständnis einen Beitrag zur gemeinschaftlichen Zielsetzung leisten, sonder eher geprägt sind von vielfältigen persönlichen und berufsständischen Interessen nach Art eines „mittelalterlichen Handwerkerhofs“ (Münch). Mit vielerlei verdeckten Bypass-Verbindungen nach „Oben“. An der Leitung vorbei. Und natürlich auch von – im Hause mehr oder weniger starken – Personalvertretungen und Gewerkschaften. Soweit unter solchen Bedingungen überhaupt „am gleichen Strick gezogen“ wurde, zog man nicht nur an den entgegengesetzten Enden, sondern auch noch quer dazu in die verschiedensten Richtungen.

Die Realität des Gesamtmilieus.

Jahrzehntelang waren die Verhältnisse im deutschen Krankenhaus durch ganz einfache Strukturen geprägt: „Die Klinik“ hat (klinisch) gehandelt, wobei deren Angehörige berufsgruppenspezifisch durchaus unterschiedliche persönliche und institutionelle Ziele verfolgen. Und „die Verwaltung“ hat verwaltet und die Klinik dabei immer wieder an einem noch segensreicheren Tun gehindert, indem sie unter Verweis auf die stets begrenzten Mittel nach Art, Menge, Qualität, Zeit und Ort nicht lieferte, was angefordert war. Das Kostendeckungsprinzip verhalf immerhin dazu, dass jedwede Budgetüberziehung wenigstens im Nachhinein „ausgeglichen“ wurde. Die „Frontlinien“ lassen sich bis heute beobachten. Im gesamten deutschsprachigen Raum. Sie scheinen oft unbeschadet die Abschaffung des Kostendeckungsprinzips überstanden zu haben. Mit den Fallpauschalen kam zu Lasten der Patienten scheinbar ein Stück „Ökonomisierung“ ins Spiel. Angeblich auch im ärztlichen Handeln. Die finanziellen Mittel waren angesichts eines vertraglich vereinbarten, auf Fallarten (Case Mix), Fallmengen  und „Festpreisen“ (G-DRGs) gründenden externen Budgets auf einmal begrenzt.

Da alle Beteiligten zunächst so weitermachten, wie sie es gewohnt waren, begann nach kurzer Zeit zwangsläufig die hohe Zeit der „Privatisierung“. Vor allem in kommunalen Häusern. Denn irgendwann ging immer mehr Trägern angesichts ungedeckter Mehrausgaben die finanzielle Puste aus. Das wird unter wachsendem finanziellem Druck wohl noch eine Weile so weitergehen. (Österreich und die Schweiz mögen diesem Vorbild folgen. Oder auf andere Weise allfällige Defizite zu decken versuchen, die ohne grundlegenden Wandel bei knapperem Geld unausweichlich sind).

„Qualität“ wird zum Thema. Um später durch die „Patientensicherheit“ ersetzt zu werden.

Zu den seligen Zeiten des Kostendeckungsprinzips hielt hierzulande offensichtlich jeder die Qualität der Krankenbehandlung für selbstverständlich gegeben. Ärzte bezeichneten sie (auch ohne den späteren & 137 SGB V) als „evident“. Mit dessen Abschaffung und der Einführung von „Festpreisen“ (G-DRGs) musste die Qualität erstmals gesetzlich „gesichert“ werden. Später kam dann noch – als scheinbar modernerer Begriff fürs Sichern – das „Qualitätsmanagement“ hinzu. Das Ergebnis (und damit die tatsächliche Wirksamkeit) der allermeisten Therapien ist auch nach 20 Jahren angeblichen Bemühens gemessen am Gesamtvolumen bestenfalls in Spurenelementen nachvollziehbar. Von einer kontinuierlichen Verbesserung der Ergebnisse, z.B. dem massiven  Abbau nosokomialer Infektionen wie zunehmend „im Rest der Welt“ (WHO!), ist hierzulande bis heute praktisch nichts zu hören.

Es folgte ein Tauziehen um die Hoheitsgewalt über die Methodengestaltung. Das wurde in Deutschland durch jene Fraktion gewonnen, der offensichtlich am Fortbestand der auf Therapiefreiheit und Schweigepflicht (gegenüber dem „Laien“ = Patienten) gründenden Intransparenz von Prozess und Ergebnis gelegen war. Mit dem Ergebnis, dass bis heute immer noch nicht auch nur halbwegs klar ist, welche Behandlungen eigentlich bewirken, wofür sie eingesetzt werden, und welche dies garantiert nicht tun, aber munter weiter und ohne jedes Schuldgefühl in Rechnung gestellt werden. Mit Aufschlag für Privatpatienten. Auch „priorisiert“ (= rationiert) soll hinter dem Rücken der ahnungslosen Patienten längst werden, wenn man den Behauptungen ärztlicher Standesvertreter (und etlicher Medizinethiker) wirklich Glauben schenken will.

Einhergehend damit werden – von der „Balanced Scorecard“ über „Benchmarking“ bis zu PDCA – begierig allerlei angelsächsische Fachbegriffe (nach gründlicher inhaltlicher Entkernung) in die gebetsmühlenhaft wiederholten falschen Behauptungen eingeflochten, die Qualität der Krankenbehandlung sei nicht nur „umfassend gesichert“. Sie nehme als Ganzes vielmehr immer weiter zu, wo es – wie bei der pflichtgemäßen „externen Qualitätssicherung“ oder beim Auswerten von Routinedaten – bei genauerem Hinsehen gerade einmal gelingt, einzelne „schwarze Schafe“ auf den Pfad der Tugend zurückzuzerren. In ein paar Jahren sogar erstmals „sektorenübergreifend“. Alle Welt lässt sich „zertifizieren“, wobei die ärztliche Qualität zumeist gänzlich ausgeschlossen ist. Und es gibt pflichtgemäße „Qualitätsberichte“, in denen die Qualität (zumindest zu Beginn) überhaupt nicht vorkommt. Die Qualität des Ergebnisses für den Patienten sowieso nicht. Dafür hat man jetzt überall Qualitätsbeauftragte (oder Träger ähnlicher Etiketten).

Staatliche „Reformbemühungen“ ranken sich durchweg um eine weitere Sicherung der Finanzierung. Der Nutzen (= der „Mehrwert“ als Ergebnisqualität je eingesetztem Euro) für den Patienten scheint unter den Akteuren bis heute kaum jemanden zu interessieren. Die zarten Ansätze zu einer Integrierten Versorgung dümpeln seit 10 Jahren vor sich hin. Mit welchem Ergebnis, ist unklar. Immerhin weiß man, es hat noch mehr Geld gekostet, also zusätzliches Einkommen generiert. Alles in allem kann man mit Sicherheit sagen, dass fürs „Medizincontrolling“, die „Qualitätssicherung“ und die „Patientensicherheit“ eine Menge neuer Experten (samt der damit verbundenen Arbeitsplätze) sozusagen vom Himmel gefallen ist, deren Beitrag zum Patientenwohl erst noch belegt werden muss.

10 Jahre hmanage Newsletter. Ein Rufer in der Wüste

In all dieser Zeit versuchte der hmanage Newsletter, deutlich zu machen, dass es einer gewissen Zielklarheit bedarf, bevor man sich auf den Weg zu neuen Ufern macht. Auch im Gesundheitswesen. Im Patienteninteresse bedeutet das vor allem:

  • Die (Ergebnis-)Ziele der Behandlung im Sinne der IOM-Definition zu konkretisieren (medical outcomes + service outcomes): „Quality of Care – Degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and care consistent with current professional knowledge“.
  • Die Ergebnisziele im Sinne einer Optimierung des Mehrwerts für den Patienten als Verhältnis von Nutzen und Kosten [(medical outcomes + service outcomes) / (cost outcomes)] z.B. durch ein Auskehren von Verschwendung immer weiter zu verbessern.
  • Krankheitsartenbezogen die arbeitsteiligen Behandlungsprozesse (und die diese tragenden Strukturen) ergebnisoptimierend zu standardisieren.
  • Die dabei erzielten Ergebnisse durchweg rückkoppelnd zu messen, zu aggregieren und auszuwerten. Am besten als „Nebenprodukt“ IT-gestützt in integrierte Prozesse verwoben.
  • Darauf gestützt kontinuierlich und systematisch weitere Verbesserungen vorzunehmen. Und sich entsprechend zu organisieren. Auch gegen etablierte Interessen.

Kein Wunder, dass man sich mit derartigen Vorstellungen nicht nur Freunde macht! Dafür lässt es sich im hiesigen Gesundheitswesen viel zu leicht viel zu gut verdienen. Das ist ja auch in Ordnung, solange das Patienteninteresse dabei nicht aus den Augen gerät. Oder auch das Mitarbeiterinteresse an der Basis. Daher sollte zwischen „guten“ und „schlechten“ Gewinnen unterschieden werden. Gute Gewinne resultieren daraus, dass für das gleiche Geld diskriminierungslos eine nachweislich höhere Qualität für die Patienten geboten wird. Aus fachlicher ebenso wie aus der Patientensicht. Oder für weniger Geld für eine gleichbleibend hohe Spitzenqualität. Wie gesagt: Nachweislich!

Dass dies alles keineswegs nur „graue Theorie“ ist, sondern dass in derartigen Kategorien schon seit langem gedacht und organisiert wird, sollen die internationalen Nachrichten und Links zeigen, mit denen jeder neue hmanage Newsletter seine Leser in unregelmäßigen Abständen versorgt. Wie lange noch, wird u.a. davon abhängen, ob und inwieweit dazu auch gelegentlich ein Feedback erfolgt.

Was die persönlichen Beiträge des Herausgebers angeht, wird es in den nächsten Monaten neben der Vermittlung neuer Erkenntnisse vor allem darum gehen, Bestehendes zu systematisieren und – wenn möglich – für die praktische Arbeit operationaler zu machen. Vielleicht wird daraus am Ende nach der Loseblattsammlung „Handbuch Krankenhaus-Management“ (ab 1979) und dem QM-Werk „Das bessere Krankenhaus“ (ab 1999) ja noch einmal ein mit Beispielen angereichertes neues Buch!

Insoweit wird es mit dem hmanage Newsletter noch eine Weile weiter gehen. Inschallah.


02. (H&HN) Grundlegend die Effizienz verbessern. Ohne den Patienten zu schaden

How to Fundamentally Improve Performance (Without Harming Patients)…

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03. (H&HN) Mehr Wirtschaftlichkeit durch besseres Zusammenspiel

Economies of Connection.

Pursue those mergers and acquisitions that provide the best opportunities to connect caregivers and develop high value networks.

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04. (bibliomed) „US-Militär steigt in elektronische Krankenakten ein“

"Das US-Militär will die Krankenakten seiner Angestellten künftig elektronisch verwalten …"

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Anmerkung:
Da hat Bibliomed wohl etwas gründlich missverstanden. Für das, was NSI da tut, muss man elektronische Krankenakten erst einmal haben! Davon ist man hierzulande trotz aller bombastischen Etikettierungen relativ bescheidener Datenbestände ("MIS") zumeist immer noch himmelweit entfernt. Leider! 


05. (H&HN) Im Patienteninteresse mehr für die Mitarbeiter tun

A Patient's Best Advocate

Actively engaged employees make all the difference in an organization. Ensure that your employees have a positive attitude about their work….

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06. (H&HN) Was wir von der Mayo Clinic an strategischen Innovationen lernen können

Your (and Mayo's) Unending Quest to Transform Health Care

Innovation built on a simple philosophy: Think big, start small, move fast…

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07. (AHRQ) Erfolge im Kampf gegen Infektionen bei zentralem Venenkatheter

Eliminating CLABSI: A National Patient Safety Imperative. Second Progress Report on the National On the CUSP: Stop BSI Project

AHRQ released a second report that highlights the progress that has been achieved by hospitals taking part in a national effort to reduce the incidence of central line-associated bloodstream infections (CLABSI) by implementing a Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP). Eliminating CLABSI: A National Patient Safety Imperative–Second Progress Report on the National On the CUSP: Stop BSI Project provides an update on the impact of the project and the number of State hospital associations, hospitals, and hospital teams that are implementing the clinical and safety culture changes proven to reduce CLABSI. Adult intensive care units included in this report are drawn from 32 states and territories and more than 750 hospitals. This is an increase of 10 states and 400 hospitals since November 2010.  These units have reduced their CLABSI rates by an average of 33 percent. As of November 2010, CLABSI rates had decreased by an average of 35 percent, indicating rates are continuing to decrease but at a marginally slower rate. 

Dazu: Zur Beherrschbarkeit von Infektionsrisiken – Primum non nocere


08. (Hospital Impact) Die Wahrheit in der Medizin: Ein bewegliches Ziel ...

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09. Zwei Buchbesprechungen

Wachter, Robert M., Fokus Patientensicherheit: Risiken managen, Fehler vermeiden, Herausgeber der deutschsprachigen Bearbeitung Koppenberg, Joachim, Gausmann, Peter, Henninger, Michael, Berlin 2010, ISBN-10: 3940615056, ISBN-13: 978-3940615053 (englische Urfassung: Wachter, Robert M., Understanding Patient Safety, New York 2007)

Es freut, hier auf ein Buch des renommierten Mediziners[i] in deutscher Sprache aufmerksam machen zu können. Dessen englischsprachige Klartext-Fassung wartete schon darauf, bald besprochen zu werden. Die vorzügliche, nur gelegentlich etwas zu wörtliche oder ungewohnte  Übersetzung hilft der Verbreitung. Hoffentlich. Denn das Buch könnte eine überfällige Revolution bewirken. In den Köpfen.

Hier eine übersichtsmäßige Gliederung (ohne deren Einzelpunkte):

  • Vorworte
  • Teil I Eine Einführung in Patientensicherheit und medizinische Fehler
    1 Wesen und Häufigkeit medizinischer Fehler und unerwünschte Ereignisse
    2 Basisprinzipien der Patientensicherheit
    3 Sicherheit versus Qualität
  • Teil II Fehlerarten in der Medizin
    4 Medikationsfehler
    5 Chirurgische Fehler
    6 Diagnostische Fehler
    7 Der Faktor Mensch im Umgang mit Geräten
    8 Übergabefehler
    9 Fehler in der Teamarbeit und -kommunikation
    10 Nosokomiale Infektionen
    11 Andere Komplikationen in der Gesundheitsversorgung
    12 Patientensicherheit in der ambulanten Versorgung
  • Teil III Lösungsansätze
    13 Informationstechnologie
    14 Meldesysteme, Untersuchung von Zwischenfällen und andere Methoden zu Fragen der Patientensicherheit
    15 Aufbau einer Sicherheitskultur
    16 Personalfragen
    17 Ausbildung und Training
    18 Ärztliche Haftung
    19 Verantwortlichkeit
    20 Gesetze und Bestimmungen
    21 Die Rolle des Patienten
    22 Organisation eines Sicherheitsprogramms
  • Teil IV Anhang
    I Wichtige Bücher, Reports, Serien und Websites zum Thema
    II Glossar ausgewählter Begriffe zur Patientensicherheit
    III Wichtige Meilensteine auf dem Gebiet der Patientensicherheit
    IV Nationale Ziele der Patientensicherheit der Joint Commission (Krankenhausversion 2007)
    V Indikatoren für Patientensicherheit (PSI) der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
    VI Liste der 28 „Never Events“ (Ereignisse, die unter keinen Umständen passieren dürfen) des National Quality Forum
    VII Wie können Patienten und Familienangehörige ihre Chancen auf einen sicheren Krankenhausaufenthalt steigern
  • Stichwortverzeichnis

Dazu – soweit erforderlich – ein paar Anmerkungen:

  • Zum Vorwort des US-Autors:
    Gleich zu Beginn das denkwürdige Bild aus dem internationalen Schlüsselwerk „To Err is Human“ aus dem Jahre 1999 (besprochen im hmanage Newsletter 219): Gemessen an der nachweislichen Todesrate infolge Krankenhausaufenthalt (nicht einer Krankheit!) in den USA müsse dort jeden Tag ein Jumbo Jet abstürzen. Im Luftverkehr wäre das untragbar. Im US-Krankenhaus habe sich 2007 erst wenig geändert. Aber man sei heute verstärkt am Ball. In Deutschland befindet man sich – was Ergebnisse von Verbesserungen betrifft – überwiegend noch immer in der Phase der Wortblasen; hierzulande sind Patientensicherheit und Qualität noch weithin „ärztlichem Handeln immanent“. Umso verdienstvoller die hier vorliegende „Gebrauchsanweisung“, dies irgendwann doch noch zu ändern.
    Wachter entdeckt – „Translocational Research“ – das neue Lernen und dessen Übernahme aus anderen Branchen und macht sich Gedanken darüber, warum das in den USA wohl so zögerlich geschieht („…berufliche Überheblichkeit“) und fordert sinngemäß übersetzt Interdisziplinarität:
    „Die Tatsache, dass wir heutzutage routinemäßig auf Erkenntnisse aus Luftfahrt, Fabrikation, Erziehung und anderen Wirtschaftsbereichen sowie Prinzipien aus Ingenieurwesen, Soziologie, Psychologie und Management zurückgreifen, ist wahrscheinlich die nachhaltigste Verbesserung innerhalb der Bewegung für Patientensicherheit“.
    Etwas, das hierzulande – von Ausnahmen abgesehen – noch nicht angekommen zu sein scheint. Zumindest nicht, was das tatsächliche Verändern der täglichen Routine angeht.
  • Der beste Satz aus dem Vorwort der deutschen, gelegentlich arg zum Beschönigen der hiesigen Situation neigenden Bearbeiter:
    „Die Themen Patientensicherheit und klinisches Risikomanagement sind glücklicherweise im Moment ziemlich ‚en vogue‘“. (Bisher zumeist wohl leider nur dies).
  • Zum Aufbau der einzelnen Kapitel:
    Jedes Kapitel beginnt mit einer Kurzbeschreibung dessen, was hier vorgestellt wird („Basiskonzepte“), an dessen Beginn zumeist ein konkreter Fall steht. Dann werden die vorgestellten Aspekte Punkt für Punkt abgearbeitet. Es folgen eine Zusammenfassung („Kernpunkte“), eine Zusammenstellung der zitierten Quellen („Literatur“) sowie Hinweise auf „Weiterführende Literatur“.
  • Zum Kapitel 1 Wesen und Häufigkeit medizinischer Fehler und unerwünschte Ereignisse:
    Einige nützliche Anmerkungen zum Thema „Fehler“ (hier ohne Anführungsstriche), deren Identifizierung und Messung. Allein die nüchterne Verwendung des Begriffs ist hier eine kleine Sensation.
  • Zum Kapitel 2 Basisprinzipien der Patientensicherheit:
    Überschneidet sich mit Punkt 1. Außerdem wird knapp in das Systemdenken eingeführt.
  • Zum Kapitel 3 Sicherheit versus Qualität:
    Von der Qualitätsdefinition des IOM über dessen 6 Qualitätsziele, Donabedian, Wennberg (Stichworte Dartmouth Atlas), www.hospitalcompare.hhs.gov), Leitlinien, Behandlungspfade, P4P, High Reliability Organizations, PDCA (im Unterschied zu KTQ – S. 24 – hier richtig beschrieben) ein – sehr – knapper Ritt durchs Thema QM. Aber lesenswert: „Das Fazit ist, dass Patienten ein Recht darauf haben, sowohl sicher als auch hochqualifiziert versorgt zu werden“. Sehr wahr!
  • Zu Teil II Fehlerarten in der Medizin:
    Hier werden diverse, in der Krankenbehandlung vorkommende Fehlerarten erläutert. Anhand eindrucksvoller Beispiele. Samt Strategien zu deren Vermeidung durch eine veränderte Routine:
    -- Medikationsfehler (Kapitel 4), die häufigste Fehlerart
    -- Chirurgische Fehler (Kapitel 5), in Chirurgie, Anästhesie, postoperativer Versorgung
    -- Diagnostische Fehler (Kapitel 6), häufig, doch noch wenig präventiv angegangen
    -- Der Faktor Mensch an der Schnittstelle Mensch-Maschine (Kapitel 7), HFE[ii]
    -- Übergabefehler (Kapitel 8), patienten-, versorgungsassoziiert, Schnittstellenproblematik
    -- Fehler in Zusammenspiel und Teamkommunikation (Kapitel 9), àverbindliche Regeln!
    -- Im Krankenhaus verursachte (acquired!) Infektionen (Kapitel 10),
    -- Andere Komplikationen in der Behandlung (Kapitel 11)
    -- Probleme mit der Patientensicherheit in der ambulanten Versorgung (Kapitel 12).
    Ohne als Nichtmediziner die fachlichen Details im Einzelnen beurteilen zu wollen, ist die - jedes Mal gleiche - prinzipielle Botschaft klar und verständlich: Man muss sich fest vornehmen,
       1) Abweichungen vom Ziel Ergebnis nicht länger zu tolerieren
       2) den sich daraus ergebenden Arbeitsablauf verbindlich festzulegen (= zu standardisieren)
       3) durch geeignete Vorkehrungen dafür sorgen, dass dieser tatsächlich eingehalten wird.
    Dann – und erst damit – bringt man vermeidbare Routinefehler mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Verschwinden. Wie in der Luftfahrt.
    (Auch Piloten haben früher ebenso wie Chefärzte als Künstler gehandelt – siehe dazu S. 76f sowie S. 126. Behandlungsfehler sind nahezu nie „schicksalhaft“. Nicht in Amerika und auch nicht in Deutschland. Während ein auf die Patientensicherheit ausgerichtetes Handeln dort mehr und mehr zur Regel wird, verharrt man hierzulande hartnäckig beim Prinzipienstreit).
  • Zu Teil III Lösungsansätze:
    Was im Teil II an Lösungsansätzen als methodischer Ansatz kursorisch angerissen wurde, wird hier zu eigenen Kapiteln zu den einzelnen Feldern ausdifferenziert:
    Zu Kapitel 13 Informationstechnologie: Zur Unterstützung der Patientensicherheit!
    Zu Kapitel 14 Meldesysteme, Untersuchung von Zwischenfällen, andere Methoden: Keine Anmerkungen.
  • Zu Kapitel 15 Aufbau einer Sicherheitskultur: Leichter gesagt als getan!
  • Zu Kapitel 16 Personalfragen: Personalbesetzung, Dienstzeiten. Zu oberflächlich.
  • Zu Kapitel 17 Ausbildung und Training: Autonomie vs. Kontrolle, Simulation: Gut!
  • Zu Kapitel 18 Ärztliche Haftung: Arzthaftung, No-Fault-Systeme: Gut!
  • Zu Kapitel 19 Verantwortlichkeit: Verantwortung übernehmen; hier ließe sich noch nachlegen.
  • Zu Kapitel 20 Gesetze und Bestimmungen: Weniger deutsche oder US-Gesetze als Anregungen amerikanischer Initiativen wie LEAPFROG, IHI etc.
  • Zu Kapitel 21 Die Rolle des Patienten: Hier könnte noch deutlich mehr kommen!
  • Zu Kapitel 22 Organisation eines Sicherheitsprogramms: Schwach, deutsche Ergänzungen eher unzulänglich.
  • Zu Teil IV Anhang
  • Zu Anhang I Wichtige Bücher, Reports, Serien und Websites zum Thema: Sehr nützlich!
  • Zu Anhang II Glossar ausgewählter Begriffe zur Patientensicherheit: Sehr nützlich!
  • Zu Anhang III Historische Meilensteine: Deutschland hinkt deutlich hinterher, behauptet aber das Gegenteil.
  • Zu Anhang IV Nationale Ziele der Patientensicherheit: Vorbildlich, aber hierzulande nicht auf dem Radar.
  • Zu Anhang V Indikatoren für Patientensicherheit (PSI) der AHRQ: Sehr nützlich!
  • Zu Anhang VI Liste der 28 „Never Events“ (Ereignisse, die nie passieren dürfen) des NQF: (Dito.).
  • Zu Anhang VII Patienten / Familienangehörige…: Wichtige, in Deutschland noch revolutionäre Hinweise.

Auf nur 228 Seiten wird hier - vor dem Hintergrund des jahrzehntelangen eigenen Handelns des Autors in Sachen Patientensicherheit und der Aktivitäten unzähliger US-Mediziner und vieler anderer Health Professionals, deren Inhalte erst allmählich und gegen heftigen Widerstand in die Köpfe ärztlicher Wortführer hierzulande zu sickern scheinen (Anhang III) - exemplarisch aufgeführt, welch ausgereiften Werkzeugkasten man auch hierzulande zur Verfügung haben könnte, die Krankenbehandlung schon heute ungleich sicherer zu machen als bisher. Wenn man denn wollte.

Stattdessen beherrscht hierzulande (noch) die ärztliche Selbstherrlichkeit das Feld. Einhergehend mit einem „entschärfenden“ Verbiegen der angelsächsischen Begriffe (z.B. im Anhang II) und einem vom eigentlichen Ziel besserer (und kostengünstigerer) Resultate für den Patienten weglenkendenden Aktionismus (z.B. in die Richtung einer „Sektorenübergreifende Qualitätssicherung“).

Solange es um medizinische Details geht, mag Wachters kritisch-nachdenkliches Vorgehen amerikanischer Schule zwar manchen deutschen Leser irritieren. Doch es trifft den Nagel auf den Kopf. Und es kann - wie auch hier vielfach dargelegt - tatsächlich ohne großes Wortgeklingel zu immer besseren Ergebnissen führen. Zur Umsetzung in konkretes arbeitsteiliges Handeln ist auch Wachters Buch relativ schwach. Ökonomische Aspekte („Value“) fehlen völlig. Hier merkt man den Ausbildungs-Hintergrund des Autors. Gleichwohl bei weitem nicht so schwach wie Vieles, was man von deutschen Medizinern lesen muss, die das Ökonomische mit irgendeiner Zusatzausbildung gerade einmal gestreift haben.

Zu den „deutschen“ Ergänzungen nur so viel: Darauf hätte man – von ein paar neueren US-Quellen abgesehen – gut verzichten können. Einige verweisen auf Aktivitäten der Autoren. Manche sind glatte Reklame (GRB). Andere sind gelegentlich eher ärgerlich, weil – im Vergleich zum vorzüglichen Text – arg beschönigend (nach dem Motto ‚in Deutschland machen wir auch …‘) oder gar irreführend (wie die Anmerkungen auf S. 23 – 24 zur vermeintlichen deutschen Transparenz durch „4GD-Qualitätskliniken“ (nur dieser) und „KTQ“ (nur dieses). Wenn das wirklich alles wäre, stünde Deutschland im internationalen Vergleich in Sachen Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit noch schlechter da, als das auch so schon der Fall ist).

Die Lektüre des Buches ist - Alles in Allem - gleichwohl uneingeschränkt zu empfehlen! (+++)


[i] Robert M. Wachter ist u.a. Herausgeber der regierungsoffiziellen US-Website http://webmm.ahrq.gov/ .

[ii] Human Factors Engineering (HFE), entwickelt für Hochrisiko-Bereiche wie die zivile und militärische Luftfahrt, Kernkraftwerke, Raffinerien etc.

 

 

Porter, Michael E., Ph.D., What Is Value in Health Care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481 December 23, 2010 (sowie zwei längere Begleitdokumente Supplementary Appendix 1 (Value in Health Care) und Supplementary Appendix 2 (Measuring Health Outcomes, The Outcome Hierarchy)Der Titel lautet (sinngemäß übersetzt): „Was ist der Mehrwert (Value) im Gesundheitswesen?“. Er steht für einen (ausnahmsweise gratis herunterladbaren) Text Porters, um den sich mehrere weitere Veröffentlichungen ranken, in der weltweit angesehenen Mediziner-Zeitschrift New England Journal of Medicine (NEJM).

Also auf einem für den weltweit bekannten Management- und Strategie-Experten eher fremdem Territorium. Doch der Harvard-Professor hat sich mit seinem 2006 – zusammen mit seiner Kollegin Elizabeth Buch Olmsted Teisberg – veröffentlichten Buch „Redefining Healthcare, Creating Value-Based Competition on Results“ als profunder Denker eines wertorientierten Gesundheitswesens erwiesen (im hmanage Newsletter mehrfach besprochen: 250, 322, 351, 388).

In Sachen Wertorientierung des Handelns im Gesundheitswesen war Porter zwar keineswegs der erste, doch in der Folge einer der einflussreichsten strategischen Denker zur Neuordnung des Gesundheitswesens. Auch außerhalb der USA. Er hat den Gedanken zusammen mit seinem – fast noch berühmteren – Harvard-Kollegen Robert S. Kaplan, dem „Erfinder“ der Prozesskostenrechnung (ABC) und der Balanced Scorecard (BSC), im September 2011 unter dem (leider nicht kostenlosen) Titel „How to Solve The Cost Crisis In Health Care“ (Reprint R1109B) weitergesponnen, der bereits im hmanage Newsletter 443 besprochen worden ist.

Der Text startet mit dem provozierenden, aber leider immer noch zutreffenden Satz: „Im Unterschied zu praktisch allen anderen Lebensbereichen gibt es im Gesundheitswesen keine alle Beteiligten gemeinsam verpflichtenden Unternehmensziele“ (sinngemäß übersetzt). Daraus erkläre sich allerlei „systemtypisches“ Durcheinander und – daraus resultierend – ein, was die Systemdurchdringung angeht, bestenfalls schneckenhafter Fortschritt. Das müsse sich ändern. (Das müsste den Lesern des hmanage Newsletters irgendwo bekannt vorkommen. Hier steht es nur sehr viel knackiger!)

Das gemeinsame Ziel aller in Gesundheitsinstitutionen Beteiligten sollte es nach Porter sein, die höchstmögliche Ergebnisqualität je Dollar zu erzielen, also die besten Outcomes, bezogen auf deren Gestehungskosten. Man könnte auch vom Nutzen für den Patienten sprechen. Porter weist ausdrücklich darauf hin: „Mehrwert“ ist keine neue Bezeichnung für das auch in den USA altbekannte blinde „Sparen“!

Am Mehrwert für den (zumeist irgendwie zahlenden) „Kunden“ Patient, und nicht wie bislang am Input eingesetzter Ressourcen und an der Fallzahl, sollte sich in der Krankenbehandlung künftig jegliches Handeln und alle – allfälligen – Bemühungen um Verbesserungen ausrichten.

Der jeweils erzielte Mehrwert, also das Verhältnis von Outcomes und Kosten, ist zugleich ein Maß für den Beitrag aller arbeitsteilig befassten Akteure zum gemeinschaftlichen Erfolg. Ein solches Denken schließt ein – gefährliches, weil oft kontraproduktives – Sparen zu Lasten der Qualität zuverlässig aus. Das Denken in Mehrwert-Kategorien macht es allerdings nötig, sich vom traditionellen Festmachen des eigenen Erfolgs an Einzelleistungen zu trennen und krankheitsartenbezogen in Prozessketten der Behandlung zu denken („full cycle of care): In der Akutbehandlung z.B. an die integrierte Behandlung  von Bluthochdruck und der damit verbundenen Nieren-, Augen- und Blutzuckerprobleme. Und sich  auch so zu organisieren. Einschließlich der zugehörigen Ergebnisverantwortung.

(Insoweit versucht man mit der „sektorenübergreifenden Qualitätssicherung“ à la AQUA hierzulande gerade, das Pferd vom Schwanz aufzuzäumen. Das wird zwar nichts bringen, hält aber alle Beteiligten auf Jahre beschäftigt, was wohl auch die Absicht der Erfinder ist. Und – fast – keiner protestiert!).

Die einzig sinnvolle Weise, den Mehrwert quantitativ zu erfassen, besteht – so Porter – darin, patienten- und krankheitsartenbezogen aktuelle Outcomes und die damit verbundenen Kosten im Zeitablauf longitudinal zu messen. Bei Multimorbidität mit Risikoadjustierung.

Das setzt allerdings ein flächendeckendes Messen von Outcomes der Krankenbehandlung voraus, (wie es hierzulande – Stichwort „Datensparsamkeit!“ – so noch nicht gesehen wird und bestenfalls in den Kinderschuhen steckt. Und das auch nur punktuell). Die – auch in den USA verbreitetere – Messung von Prozessindikatoren („Prozessqualität“) ist – so Porter – nicht zielführend. Denn ohne aktuelle Rückkopplung merkt niemand, wo man rechtzeitig  mit Verbesserungen ansetzen muss und kann. (Mehr dazu im Supplementary Appendix 1).

An Outcomes (also nicht irgendetwas, dass in Deutschland als „Strukturqualität, Prozessqualität, Ergebnisqualität“ bezeichnet wird und hier in keinem Fall zutrifft) ist auszuwählen, was – bezogen auf die individuelle Ausgangssituation und unter Beachtung von Risikofaktoren – am zutreffendsten das für den Patienten kurz- oder längerfristig angestrebte Ergebnis beschreibt. Üblicherweise beschreiben erst mehrere Outcomes-Werte zusammen den medizinischen Behandlungserfolg. (hmanage spricht in diesem Zusammenhang von „medical outcomes“ und ergänzt diese um – von den Patienten oft leichter zu beschreibende – „service outcomes“). Hier Porters Schichtenmodell:

  • Schicht 1: Erzielter / erhaltener Gesundheitsstatus
    -- Überleben
    -- Grad der Wiederherstellung
  • Schicht 2: Gesundungsprozess
    -- Zeit bis zur Gesundung / zur Wiederaufnahme der ADLs
    -- Unvermeidliche und unerwünschte Nebenwirkungen des Behandlungsprozesses (infolge diagnostischer Fehler, Ineffizienz, zwangsläufige Begleiterscheinungen wie Schmerzen etc., Komplikationen)
  • Schicht 3: Nachhaltigkeit von Gesundheit
    -- Nachhaltigkeit der Wiedergesundung und Natur des Wiederauftretens
    -- Langzeitfolgen der Behandlung, z.B. Folgeerkrankungen

Für sein Schichtenmodell des gesamten Behandlungsprozesses liefert Porter exemplarische Beispiele für die Behandlung von Brustkrebs und für den Kniegelenkersatz.

Mit Porters Schichtenmodell lassen sich – immer bezogen auf die individuelle Ausgangssituation – Patient für Patient die für die Mehrwertbestimmung benötigten Behandlungsergebnisse (= Outcomes) in der jeweils gewünschten Ausdifferenzierung beschreiben. (Das setzt allerdings eine – ohnehin längst überfällige – datenbankgestützte Verlaufs- und Ergebnisdokumentation voraus).

Bei Porter gibt es keine Durchschnittswerte (wie bei der deutschen „externen Qualitätssicherung“), die die Fakten einnebeln, keinerlei Aussondern von Sentinel Events und keine Risikoadjustierung mit ähnlichem Effekt! Stattdessen wird nur patientenbezogen das individuelle Behandlungsergebnis beschrieben. (Mehr dazu im Supplementary Appendix 2).

Ebenso wie die bisherigen Qualitätsindikatoren in den USA (und in Deutschland) das vom und für den Patienten angestrebte bzw. tatsächlich erzielte Behandlungsergebnis mit allerlei mehr oder weniger daneben liegenden Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren einnebeln, steht es – so Porter – mit der heutigen Kostenmessung. Die Kosten von personellen materiellen Ressourcen, Behandlungs- und Infrastrukturbereichen werden als Ganzes gemessen (und daraus G-DRGs kalkuliert), die die Organisation und deren Finanzierung widerspiegeln. Für gezielte Verbesserungen gibt es so keine Anreize.

Die Kosten sollten – wie die Behandlungsergebnisse (Outcomes) – bezogen auf den Patienten und seine zu behandelnde Krankheit gemessen werden. Auch die anteiligen Personalkosten. Und zwar als Gesamtkosten der vollständigen Behandlungskette zur Erzielung der gemessenen Outcomes. Daraus ergibt sich der mit der Behandlung erzielte Mehrwert (Value). Erst damit werden durch den gezielten Abbau von Doppelarbeit, Wartezeiten, Um- und Irrwegen (z.B. mittel Lean) Verbesserungen möglich, die zu nachhaltigen, weil in die Organisation „eingebauten“ Kostenminderungen und damit zur Steigerung des Mehrwerts (Value) führen. (Mehr dazu im Supplementary Appendix 1).

Porters Artikel schließt mit einer Zusammenfassung des damit zu erwartenden Nutzens (= Mehrwerts) für den Patienten, auch infolge der Umlenkung der heute für die (eingebildete) „Steuerung“ aufgewendeten finanziellen Mittel auf die eigentlichen Ziele. Bis hin zum Überdenken des gesamten Finanzierungssystems. Hervorragend! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
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(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestelle

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


10. Links

Deutschsprachige Links

 

S3-Leitlinie Prostatakarzinom | 12.09.2011 (297 Seiten, aus denen sich jeder Behandler seinen eigenen Input herausklauben muss)

(IQM) Mut zu Transparenz und Qualitätswettbewerb. Impulse für mehr Qualität in der Medizin

(AVENIR Suisse) Die Erfolgsgeschichte der deutschen Wiedervereinigung

(Stiftung Warentest) Das iPhone als Arzt

Herzbericht Bruckenberger

(Ärztezeitung) Uwe K. Preusker: Ist weniger Kontrolle nicht eigentlich mehr?

(Die Welt) „Keine verlässlichen Zahlen aus Deutschland“ (Zitat aus Artikel über OECD-Zahlen zu Griechenlands Gesundheitswesen: Was ist schlimmer?)

(Ärzteblatt) Krankenhäuser: Mehr, mehr, mehr

(Ärzteblatt) Qualitätssicherung: Nicht im Neandertal beginnen

(Die Welt) Notfallmedizin auf dem Prüfstand. Asklepios-Konzern will seine Krankenhäuser besser aufstellen

eGesundheit.nrw – Aufbau einer Telematik-Infrastruktur für das Gesundheitswesen in Nordrhein-Westfalen

(ZTG Zentrum für Telematik im Gesundheitswesen) Elektronische Akten im Gesundheitswesen

(Passauer Neue Presse) Frühchen nach Infektion gestorben - Staatsanwalt eingeschaltet

(Süddeutsche) Rettet die Medizin vor der Ökonomie

(Die Zeit) Gefährliche Ersatzteile

 

Englischsprachige Links

http://www.dartmouthatlas.org/

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SIGN Guideline Development Handbook: SIGN 50

Clean Care is Safer Care. Updates from SAVE LIVES: Clean Your Hands

(IOM) Essential Health Benefits: Balancing Coverage and Costs

Healthcare exec swindled Washington, landed heaviest fraud sentence ever

'Bad' Hospitals May Treat Larger Share Of Poor Patients, Study Finds

(IOM) Essential Health Benefits. Criteria

(NYT) U.S. Panel Says No to Prostate Screening for Healthy Men

(NYT) Panel’s Advice on Prostate Test Sets Up Battle

(NYT Prostate Test Finding Leaves a Swirl of Confusion

Coordinate safety, incentives to cut HACs, readmissions

(H&HN) Purpose over Pay. Providers hoping to retain their physician leaders just need to offer them a seat at the table

(H&HN) Kids Say the Darndest Things. Is Your Hospital Listening? When only parents fill out patient surveys, the picture is incomplete.

(IOM) Reference Manual on Scientific Evidence

(IOM) The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health

Patient location, gloves, worker type predict hand hygiene compliance

(AHRQ) Eliminating CLABSI: A National Patient Safety Imperative. Second Progress Report on the National On the CUSP: Stop BSI Project

Berwick Advances The Quality Cause

http://healthbarometer.edelman.com/: Internationale Vergleichsstudie

How Common Is Palliative Care In Hospitals?

Yes, Alex, There Are Smart Primary Care Doctors

Providers don't report errors, fearing embarrassment, trouble

Measures Application Partnership (MAP) finalizes strategies for aligning quality measures

Alarm fatigue’ a factor in 2d death

It May be the Information Age, But Patients Still Want Face Time

(BW) Ten Things Only Bad Managers Say

(H&HN) Nurses Lead the Way: A New Approach to Patient Safety (Video)

Fighting Tradition — Physical Therapy

Patient Data Landed Online After a Series of Missteps

Surgery Rate Late in Life Surprises Researchers

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care

A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy

(CDC) Healthy People 2010 Final Review

Coordinate safety, incentives to cut HACs*, readmissions
* HACs = Nosokomiale (nicht nur) Infektionen

Protecting health apps on the web from the evils of the Internet

Physicians need to understand data to provide better and safer care

(QP) Is Six Sigma Dead? If it is, how can we revive it?

(QP) Natural Selection. Six Sigma will die at organizations that don’t adapt to change

5 YouTube Healthcare Videos Worth Watching: Our Fierce 2011 List - FierceHealthIT

All Over the Map: Elective Procedure Rates in California Vary Widely

Passionate About Compassion

(H&HN) Accountability and the Revenue Cycle. Revenue cycle systems likely will undergo significant changes as providers respond to a vastly more complex reimbursement process.

New York Downtown Hospital to pay $13.4M to settle Medicaid fraud, kickback charges

(Fierce Health) How hospital pharmacist communication prevents readmissions

Staying close to the customer improves satisfaction, insight

(Fierce Healthcare) Hospital staff coordinates to reduce noise, improve satisfaction

Journal of Hospital Medicine Shows Link Between Accreditation, Quality. Joint Commission-accredited hospitals perform better on national quality measures

(H&HN) ACOs: Trick or Treat?

(Fierce Healthcare) Hospital workers call on voters to curb new CEO's pay

(Fierce Healthcare) Mayo Clinic: Don't make social media a sales pitch

(Fierce Healthcare) High-readmission hospitals use follow-up to keep patients from returning

(Fierce Healthcare) Feds recover $1.84B from Medicaid fraud: 5 states top the list

(Kevin MD) Top 5 myths about empowered patients

(Kevin MD) Our easy access to imaging has led to overutilization

(Kevin MD) The impact of unnecessary testing and treatment on patients

(H&HN) A Superstar in Quality and Safety

(H&HN) Landmark Research Helps Hospitals Save Lives and Money. By Peter Pronovost, M.D. (Audio)

(Kevin MD) The decision not to become a surgeon

(IHI) Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events

(Kevin MD) What exactly is unnecessary care?

Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events

4 priority strategies for hospitals of the future

(AHA) Hospitals and Care Systems of the Future

(KHN) Study: Digital Mammography No More Effective Than Other Screening Tests

(H&HN) What Can Lean Do for You?

(H&HN) Lean: Cut Costs by Reducing Redundant or Inefficient Activity

(H&HN) Does Your Patient Really Understand?

(H&HN) Smart Money Management

(H&HN) Will Your IT System Be Ready When Disaster Hits?

(Fierce Healthcare) Cleveland Clinic mandates healthy employees to cut costs

(Fierce Healthcare) Hospital faces $8.1M suit for inflated malnutrition rates, gaming reimbursements

Why Not the Best? Results from the National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2011

(ACP Internist) Thinking about our thinking as physicians

(Los Angeles Times) Pressing for better quality across healthcare

(AHRQ) Family of woman who died after a medical error joins hospital's safety panel

Lords debating NHS shake-up bill

15,000 complaints to NHS watchdog last year

http://e-patients.net/ “because health professionals can’t do it alone”

Can mobile apps boost patient satisfaction?

(H&HN) Dr. Watson, Game Show Celebrity and Physician's Assistant

(H&HN) 5 Provocative Articles Salvaged from the Shuffle

(H&HN) CAM: Focusing on What Works

(AHA) Krankenhäuser im Bundesstaat Michigan steigern weiter Qualität und Patientensicherheit

(AHA) Michigan hospitals report patient safety, quality gains

http://www.kiesbeter.nl Informationen zum NL-Gesundheitssystem

Study Finds Measuring Quality Does Improve Care

VA gives Harris $54.9M to streamline surgical workflow for hospitals

DoD, VA will use service-oriented architecture in joint HER

HealthCamp Foundation is a non-profit. Our mission is to Empower Health Care Engagement. We do this by helping local organizers setup and run HealthCamp events.

Discovering - and Lowering - the Real Costs of Health Care

(New York Times) Hip Surgery Option Loses Key Backer

(Fierce Healthcare) Cleveland Clinic, health systems stop infection reporting to Leapfrog

(amednews.com) Gap on guideline use between HMOs and PPOs narrows

Health systems must partner with competitors for quality care

(Hospital Impact) Truth in healthcare: A moving target

(Fierce Healthcare) 6 ways to provide better patient experience

(NYT) How Americans spend their money

(H&HN) Dartmouth Atlas Data: One Out of Six Medicare Patients Readmitted Within 30 Days

(HRET) Hospitals and Care Systems of the Future