Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„We are guests in our patients’ lives; and we are their hosts when they come to us. Why should they, or we, expect anything less than the graciousness expected by guests and from hosts at their very best. Service is quality“

(Donald M. Berwick, MD, former President and Chief Executive Officer Institute of Healthcare Improvement)

Quelle: The Permanente Journal, Volume 3 No. 1


01. Editorial: Die Qualität verbessern: Dieser – höchst bemerkenswerten – Keynote kann man nur zustimmen!

„IHI is a small organization with a big mission. We welcome anyone committed to improving patient care to get involved in our work” (IHI-Website).

Um die Nikolauszeit trifft sich die Fan-Gemeinde des IHI – im Langtext Institute for Healthcare Improvement – unter Palmen zum National Forum on Quality in Orlando. Seit nunmehr 22 Jahren. Donald Berwick ist der spiritus rector. (Das hochkarätige, an wechselnden Standorten tagende International Forum ist davon ein – um ein Jahrzehnt jüngerer – „Ableger“. Es hat vor zwei Jahren in Berlin zwar tausende von internationalen, aber nur wenige deutsche Teilnehmer angelockt. (Das ist wieder ein anderes Thema). Berwick ist jetzt „Amtsperson“ in der Obama-Administration.

Sein Nachfolger als President and CEO des IHI ist Maureen Bisognano. Auf deren Keynote* auf dem 22nd Annual National Forum on Quality Improvement in Health Care vor fast 6.000 Teilnehmern wollen wir hier aufmerksam machen: Zum einen wegen der besonderen Einbeziehung der Familien. Zum anderen wegen der überzeugenden Darstellung des IHI-Ansatzes, der eigentlich manchem Verantwortlichen in Deutschland die Schamröte ins Gesicht treiben müsste. So etwas gibt es hier nicht – nicht einmal als ferner Lichtstreif am Horizont!

Anker von Bisognanos Präsentation sind die 6 Qualitätsziele des IOM (Institute of Medicine) für die Krankenbehandlung) aus dem Jahre 1999 (!):

  • Safe –no needless deaths (= sicher)
  • Effective –no needless pain or suffering (= effektiv)
  • Patient-Centered –no helplessness in those served or serving (= patientenzentriert)
  • Timely –no unwanted waiting (= zeitgerecht)
  • Efficient –no waste (= effizient)
  • Equitable –for all“ (= Gleichbehandlung)

Wir lassen diese Qualitätsziele wegen der knackigen Formulierungen in englischer Sprache stehen. Sie werden in jüngerer Zeit mit etwa zehnjähriger Verspätung gelegentlich auch hierzulande zitiert. Konsequenzen daraus wurden – wie jeder Insider bestätigen wird – aber kaum gezogen. Zumindest was Veränderungen zum Besseren angeht, die (bei früher BQS / heute AQUA bzw. bei Helios / IQM) über das punktuelle „Einfangen“ von Leistungserbringern mit nachweislich schlechten Ergebnissen hinausgehen. Und die werden auch in einer Unmenge an aussagelosen Daten versteckt, dass sie nur noch von Experten erkennbar (und bewertbar) sind. So etwas pflegt man international als „information pollution“ (= Informationsverschmutzung) zu bezeichnen!

Wer sich die „amerikanischen“ IOM-Qualitätsziele zu eigen macht, würde bei einer selbstkritischen Reflexion rasch erkennen, dass man in Deutschland  – trotz aller unbelegten gegenteiligen Behauptungen – bezogen darauf noch ganz am Anfang steht. Nicht weil hier zu wenig getan würde. Unter der Flagge der Qualitätssicherung geschieht schon eine Menge. Nur leider wird der größte Teil der Energie ins Leere geleitet. Die Transparenz der Qualität ist dadurch kaum gestiegen. Das lässt sich eigentlich nur durch die Macht der Interessen erklären, die dieser im Wege stehen.

Angesichts eines wachsenden äußeren Kostendrucks dürfte das auf die Dauer kaum so bleiben. Beitragserhöhungen lassen sich nicht in beliebige Größenordnungen steigern. Erst mit einer umfassenden Transparenz wird sich zeigen, a) welche Behandlungen entbehrlich und welche gänzlich kontraproduktiv sind, sowie b) welche Verschwendung von Ressourcen sich hinter der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen verbirgt. Solange dies im Nebel bleibt, sollte die Forderung nach Rationierung in einem der teuersten Gesundheitswesen der Welt als unethisch geächtet werden –auch wenn sie sich zur Tarnung hinter dem neutraleren Begriff „Priorisierung“ verbirgt!

Das IHI hat sich– sinngemäß übersetzt – diese 10 Regeln gesetzt:

  • 1  Jede Behandlung beruht auf einer dauerhaften Beziehung mit dem Patienten
  • 2  Jede Behandlung wird auf dessen individuellen Werte und Bedürfnisse maßgeschneidert
  • 3  Der Patient ist Herr des Verfahrens
  • 4  Wissen wird geteilt, und alle Informationen fließen frei
  • 5  Behandlungsentscheidungen sind evidence-based (nicht nur „evidenzbasiert“)
  • 6  Sicherheit ist ein integraler Systembestandteil jeder Behandlung
  • 7  Das erfordert Transparenz
  • 8  Berechtigte Patientenbedürfnisse werden vorweggenommen
  • 9  Jedwede Verschwendung wird immer weiter vermindert
  • 10  Alle Ärzte haben patientenbezogen zu kooperieren

Warum gibt es derart schriftlich fixierte Prinzipien nicht auch bei uns? Warum gibt es dafür – falls die denn im Geheimen blühten – keinerlei Nachweise? Doch auch ohne Faktenkenntnis wird weiter von einem „nachweislich hohen Niveau (des) Gesundheitswesen(s)“ schwadroniert.

Aus diesen 10 Regeln leitet das IHI sein gesundheitspolitisches Dreifachziel („Triple Aim“) ab:

  • „Experience of care“ (individuelle Erfahrungen mit der Behandlung)
  • „Health of a population” (Gesundheit von Populationen)
  • „Per capita-costs“ (Kosten der Krankenbehandlung)

Für dessen Teilziele gilt es, Qualitätsindikatoren zu entwickeln. Die lokal Verantwortlichen setzen sich dazu unter IHI-Regie Verbesserungsziele, deren Zielerreichung USA-weit gemessen, verglichen und am US-Durchschnitt gespiegelt wird.

Die bloße zahlenmäßige Beschreibung des Ist-Zustandes wird nicht ausreichen, die in den nächsten Jahren absehbaren Kostensteigerungen abzufangen. Nicht in den USA und nicht in Deutschland. Doch während man hierzulande angesichts der absehbaren Entwicklung immer noch den Kopf in den Sand steckt und nach noch mehr Geld ruft, arbeitet das IHI seit langem an Lösungen(„New Designs“). Nicht um ihrer selbst willen (wie man – siehe KTQ! – in Deutschland manchmal vermuten muss), sondern im Sinne des Triple Aim.

Was das konkret bedeutet, wird anhand von etlichen Praxisbeispielen plakativ verdeutlicht. Eins davon stammt aus dem Scottish Patient Safety Programme (SPSP). Dabei geht es nicht nur um ein bloßes (hierzulande allenthalben als Effekt genanntes) Bewusstmachen, sondern – in Institutionen, ganzen Regionen und Ländern – um konkrete Aktionen und um messbare Verbesserungerung der Outcomes. Und – in einem Atemzug – eine Verbesserung der Effektivität. Die Fertigkeiten dafür werden z.B. mit Hilfe des IHI eingeübt, z.B. im Rahmen der IHI Open School.

Das bedürfe allerdings des überzeugten Engagements (Die Aufzählung stammt aus dem Vortrag):

  • Courage (= Mut)
  • New Leadership Skills (= neue Führungsqualitäten)
  • New Care Models (= neue Organisation der Krankenbehandlung)
  • New Business Models (= dito)
  • A Commitment to Equity (= Verpflichtung zur Gleichbehandlung)
  • New Assumptions (= Neue Annahmen)

Zu IHI's Annahmen gehört es (sinngemäß übersetzt):

  • Gesundheitseinrichtungen können mit geringen Kostensteigerungen auskommen
    („Health care systems can be sustained with modest annual cost increases“)
  • Die Kapazitäten reichen völlig, eine Gleichbehandlung hoher Qualität für alle zu sichern
    („There is enough capacity in the system to provide equitable, high-quality care to all“)
  • Landesweite Probleme lassen sich nur vor Ort lösen
    („Solutions to national problems will be designed and implemented at the local level”)

Sehr wahr! In dieser Hinsicht wird man in Deutschland noch eine gehörige Portion Selbstgerechtigkeit ablegen und eine Menge lernen müssen. Das könnte man sich ja gleich zum Jahreswechsel vornehmen! Und einmal nicht nur „aus Marketing-Gründen“ so tun als ob.

_______
* als Video aus dem Internet herunterladbar und als (ziemlich große) Dia-Sequenz; bei den nachfolgend in Anführungsstriche gesetzten Texten handelt es sich um Originalzitate.


02. (H&HN) Markt im Gesundheitswesen?

The Problem with Free Market Health Care. The right payment structure keeps patients healthy while saving money…

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03. IQWiG-Herbst-Symposium 2010 – Die Vorträge

Wenn auch das Nutzen-Kosten-Verhältnis einer Teilnahme an der Konferenz für jemanden eher ungünstig ist, der mehr am Management von Gesundheitsunternehmen interessiert ist, ist es für ihn nicht nur eine Pflichtaufgabe, die allgemeine Entwicklung um IQWiG zu verfolgen: Dazu gehört auch die Kenntnis dessen, was bei IQWiG so konkret diskutiert wird.

Umso erfreulicher ist es, dass man auf der IQWiG-Website schon seit 2006 nachlesen kann, worum es bei den verschiedenen IQWiG-Veranstaltungen ging. Die Vorträge sind eine vorzügliche Quelle, sich immer wieder neu zu vergewissern, was dort verdienstvollerweise seit wann diskutiert wird. Nun liegen auch die Vorträge des diesjährigen Symposiums vor. Diesmal ging es um „Nutzen-Schaden-Abwägung bei Systementscheidungen“ und „Datentransparenz als Voraussetzung für eine informierte Nutzen-Schaden-Abwägung“. Eine stärkere Verbindung zur täglichen Routine wäre wünschenswert. Es lohnt sich, ausnahmslos alle Vorträge beider Veranstaltungstage anzusehen!


04. (New York Times) Wie sicher ist die Elektronische Krankenakte?

Panel Set to Study Safety of Electronic Patient Data…

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05. (Wallstreet Journal) Von den – nachweislich – besseren Institutionen lernen

A Health-Care Dream Team on a Hunt for the Best Treatments…

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06. Qualität des Publizierens, Beispiel ZeQ AG / M&K

Die leidige Angelegenheit habe ich schon im hmanage Newsletter 432 aufgezeigt: Ein – inhaltlich uninspirierter – Aufsatz des Vorstands Dr. Bamberg der ZeQ AG (nicht, wie dort geschrieben, in Karlsruhe, sondern in Mannheim ansässig) zum schönen Thema „Modernes OP-Management von zentraler Bedeutung“ wurde in M&K 11/2010 auf Seite 4 mit einem Bild (Abb. 1) illustriert, das die vernetzten Prozesse rund ums Operieren organisationsunabhängig mit eigenen, ansonsten nicht üblichen Begriffen im Zusammenhang darstellt. Dessen Urheber: Nicht etwa jemand bei ZeQ, sondern – ca. 15 Jahre früher – der Autor dieser Zeilen, 2010 Chef von H&P, eines bis zum Jahresende 2010 bestehenden Konkurrenzunternehmens von ZeQ. U.a. nachschlagbar in den beiden Auflagen des Buches „Das bessere Krankenhaus“ aus den Jahren 1999 und 2001 im Kontext einer hierarchisch gestuften Prozessbeschreibung. Dazu die ZeQ-Ausrede am Telefon: „Ein Mitarbeiter, der die Abbildung abgezeichnet habe, habe die Quellenangabe vergessen“. Die Angabe der Konkurrenz? Um eine Erlaubnis zur Verwendung hat von ZeQ bis heute keiner gefragt. Die bekämen sie auch nicht.

M&K sagte immerhin telefonisch zu, den Sachverhalt in der Folgeausgabe richtigzustellen.

Die Richtigstellung in M&K sah dann so aus: „In der Oktober-Ausgabe veröffentlichten wir den Beitrag ‚Modernes OP-Management von zentraler Bedeutung‘, der mit der Grafik ‚der Zentral-OP und seine Prozessketten‘ illustriert wurde, deren Urheber versehentlich nicht genannt wurde. Wir stellen richtig, dass sie von Prof. Dr. Rolf Hildebrand, Berlin, erstellt wurde und erstmals 1999 in seinem Buch „Das bessere Krankenhaus“ publiziert wurde“. Abgesehen davon, dass auch dies nicht ganz richtig ist, mag der Verlag – und nur der – seine Pflicht damit minimalst erfüllt haben. ZeQ hat sich überhaupt nicht gerührt. Immerhin zeigt das, wie man dort arbeitet. Oder?

Ganz nebenbei: Prozessuale Systembeschreibungen des Krankenhausgeschehens helfen dem Autor nun schon seit den frühen 70er Jahren, Zusammenhänge zu orten und daraus ergebnisorientierte organisatorische Lösungen abzuleiten. Wenn man sich endlich – nicht nur mit dem Abkupfern alter Bilder – darauf besänne, seine Organisation ergebnisorientiert umzugestalten, ließe sich eine Menge Verschwendung vermeiden und eine nachweisliche Qualität tatsächlich „sichern“.


07. EFQM 2010

Lange nichts von EFQM gehört! Nach fast elfjähriger aktiver Mitgliedschaft habe ich die EFQM im Frühjahr 2009 gefrustet verlassen, weil die EFQM ihren Grundsätzen untreu geworden zu sein schien. (siehe hmanage Newsletter 380). Seitdem bin ich aus allen Verteilern gestrichen. Wer vom rechten Glauben abfällt, wird mit Missachtung gestraft. Mindestens. Gleichwohl habe ich weiter beobachtet, was bei der EFQM so läuft.

Seitdem hat sich auf der EFQM-Website einiges getan. Das Layout ist moderner. Ein (wieder einmal) neues Logo spiegelt wider, was die EFQM nun als ihren Arbeitsschwerpunkt anzusehen scheint: „EFQM. Share what works“. Aber nur heimlich. Auf der Website findet sich jedenfalls – ein eklatanter Verstoß gegen die eigenen Prinzipien – nichts davon. Aus früherer Erfahrung ist auch kaum zu erwarten, dass es im geschützten Mitgliederbereich in Sachen Best Practice wirklich konkreter wird. Sei’s drum! Dafür liest man von einem „neuen“ Modell. Für die Präsentation der neuen – eher die Leitung adressierenden – „Grundkonzepte“ wählt die EFQM pikanterweise ein Atommodell:

  • Erzielen ausgewogener („balanced“) Ergebnisse
  • Wertzuwachs für den Kunden
  • Führen mit Vision, Inspiration und Integrität
  • Managen mit Hilfe von Prozessen
  • Erfolg durch Mitarbeiter
  • Fördern von Kreativität und Innovation
  • Aufbau von Partnerschaften
  • Für eine nachhaltige Zukunft Verantwortung übernehmen

(von uns sinngemäß ins Deutsche übersetzt). Der Vergleich mit der – am 27.12.2010 auf der EFQM-Website angesehenen – deutschsprachigen Broschüre zum „alten“ Modell zeigt, dass sich im „neuen“ Modell inhaltlich nichts – nichts! – Grundlegendes geändert hat. Man hat nur teilweise Begriffe aus dem Erläuterungstext in die Überschrift gezogen. Und etliche Begriffe sind modischer geworden.

Die 9 EFQM Kriterien bestehen unverändert weiter. Man hat nur manche Überschriften geändert:

Befähiger

  • 1 Führung
  • 2 Strategie (statt „Politik und Strategie“)
  • 3 Mitarbeiter
  • 4 Partnerschaften & Ressourcen
  • 5 Prozesse, Produkte und Dienstleistungen (statt– natürlich ergebnisorientierter – „Prozesse“)

Ergebnisse

  • 6 Ergebnisse für die Mitarbeiter
  • 7 Ergebnisse für die Kunden
  • 8 Ergebnisse für die Gesellschaft
  • 9 Schlüsselergebnisse („Key results“ statt „key performance results“)

(Die Kriterien von uns sinngemäß ins Deutsche übersetzt; die Reduktion des letzten Kriteriums im „neuen“ Modell auf ein Wort wurde von mir seinerzeit schon im Zuge meiner – von der EFQM beauftragten – Übersetzung der EFQM-Modellbroschüre vorweggenommen). Die neuen Begriffe und Erläuterungen unterscheiden sich nicht grundlegend von den bisherigen. In diesem Zusammenhang von einen „Neuen Modell“ zu sprechen, erscheint reichlich übertrieben.

Auch an der RADAR-Bewertungsmethode hat sich – von Formulierungen abgesehen – nichts Grundlegendes geändert:

  • Results
  • Approach
  • Deployment
  • Assess and Refine

Als langjährigem EFQM-Assessor-Trainer und Lead Assessor für den (inhaltlich identischen) Ludwig-Erhard-Preis fällt mir nichts ein, was eine Umarbeitung gerechtfertigt hätte. Außer der Chance für die EFQM, ihre Nationalen Partnerorganisationen und deren Lizenznehmer, mit vielen Nachtrainings nach dem „neuen“ Modell ohne sonderlichen Erkenntnisgewinn für die Teilnehmer Geld zu drucken.

Doch, es hat sich etwas verändert: Die Gewichtung der Kriterien!

  • 1 Führung (früher 15%, jetzt 10%)
  • 2 Strategie (früher 8%, jetzt 10%)
  • 3 Mitarbeiter (früher 9%, jetzt 10%)
  • 4 Partnerschaften & Ressourcen (früher 9%, jetzt 10%)
  • 5 Prozesse, Produkte und Dienstleistungen (früher 14%, jetzt 10%)
  • 6 Ergebnisse für die Mitarbeiter (früher 9%, jetzt 10%)
  • 7 Ergebnisse für die Kunden (früher 20%, jetzt 15%)
  • 8 Ergebnisse für die Gesellschaft (früher 6%, jetzt 10%)
  • 9 Schlüsselergebnisse (früher 15%, jetzt 15%)

Während die vorherige Gewichtung akribisch – und vor allem plausibel – begründet wurde, scheint die neue durch Würfeln entstanden zu sein: Einfacher zu behalten, aber ansonsten ziemlich sinnlos! Bei der EFQM scheinen jetzt Leute das Sagen zu haben, die glauben, mit dem thesenartigen Setzen von abhakbaren Kriterien Best Practice vorgeben zu können, um diese anschließend zertifizieren zu können. Viel Spaß dabei!

Auch wenn die Entwicklung der letzten beiden Jahre meine Begeisterung für EFQM mächtig relativiert hat und ich einen Einstieg in die Levels of Excellence nicht empfehlen kann, ist eine Orientierung der eigenen Arbeit auf dem Wege einer kontinuierlichen Verbesserung aus eigenem Antrieb an der Logik des EFQM-Modells in Europa nach wie vor konkurrenzlos. Um es kennenzulernen, reicht in erster Näherung die - mittlerweile auch in deutscher Sprache verfügbare - Broschüre "EFQM Excellence Modell"

Wer sich das von der EFQM für jede Kleinigkeit geforderte, vergleichsweise viele Geld sparen will, ist mit einer Orientierung am ähnlichen, aber erfolgreicheren Baldrige Performance Excellence Program besser beraten. Dort finden sich nicht nur alle nötigen „Gebrauchsanweisungen“, Fallstudien und Hilfstexte, sondern mittlerweile auch 11 US-Preisträger, deren (gekürzte) Bewerbung einen unendlichen Schatz an Anregungen für die eigene Arbeit auf dem Weg zu Excellence bieten.


08. (The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice) Hinweis auf eine höchst aufschlussreiche Website

The Dartmouth Atlas of Health Care. Understanding of the Efficiency and Effectiveness of the Health Care System…

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Anmerkung: Die jüngste Veröffentlichung des Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice „Regional and Racial Variation in Primary Care and the Quality of Care among Medicare Beneficiaries“ aus dem Herbst 2010 befasst sich mit dem Stand der Grundversorgung in den USA und dessen Unterschiede in den Regionen und bezüglich der Bevölkerungsstruktur. Es ist bemerkenswert, dass regionale Unterschiede von größerem Einfluss sind als die Bevölkerungsstruktur. Ein geringeres Angebot an Ärzten korreliert nicht zwingend mit einer schlechteren Versorgung. Allerding scheinen Schwarze rabiater behandelt zu werden als Angehörige anderer Bevölkerungsgruppen.


09. Zwei Buchbesprechungen

Wennberg, John E., Tracking Medicine, A Researcher’s Quest to Understand Health Care, New York 2010, ISBN-10: 0199731780, ISBN-13: 978-0199731787.

„It is difficult to get a man to understand something when his salary depends on him not understanding it” (Upton Sinclair, dem Buch vorangestellt)

Wer sich etwas ernsthafter mit dem Thema Qualität im Gesundheitswesen befasst, als dies hierzulande zumeist geschieht, kommt um diesen Namen nicht herum: John E. Wennberg, M.D., M.P.H., „Erfinder“ des erstmals 1999 erschienenen Dartmouth Atlas of Healthcare, nun schon seit drei Jahren emeritiert. Vor dem Hintergrund von 40 Jahren engagierter Auseinandersetzung mit der Materie legt Wennberg hiermit so etwas wie das Fazit seiner Bemühungen vor.

Jetzt hat er ein Buch geschrieben, wie wir es hierzulande immer noch schmerzlich vermissen. Faktengestützt und nicht im Geringsten spekulativ (und insoweit ohne weiteres auf die hiesigen Verhältnisse übertragbar), kausale Zusammenhänge aufzeigend (die in ähnlicher Form auch hier bestehen) und konkrete Veränderungsvorschläge unterbreitend, die – in sinngemäßer Anwendung – in Deutschland ebenso praktikabel wären wie in den USA. Wenn man sich denn damit befassen wollte.

Denn hierzulande bescheidet sich die Politik bislang mit kurzsichtigen Lösungen zur Finanzierung dessen, was gebetsmühlenartig als „eines der besten Gesundheitswesen der Welt“ bezeichnet wird, ohne dies bisher in toto genauer belegen zu können. Und das traurige Schicksal von „OBAMACARE“ lässt sich gerade wieder aus der Ferne verfolgen.

Hier wie dort muss endlich in den Fokus gerückt werden, was da alles so blind bezahlt wird: „It reminds us that health care reform must tacke more than the problem of insurance coverage“ (Jim Yong Kim, M.D., Ph.D., President Dartmouth College). Sehr wahr! Dazu zunächst die – wie üblich sinngemäß übersetzte – Gliederung des Buches:

  • Teil I: Einführung in das Problem ungerechtfertigter Abweichungen
  • 1. In der Krankenbehandlung kommt es auf den Wohnort an
  • 2. Erste Erfahrungen in Vermont
  • Teil II: Alternativen in der Chirurgie: Eine Sache der ärztlichen Präferenz
  • 3. Tonsillektomie und ärztliche Lehrmeinungen
  • 4. Abweichungsmuster chirurgischer Eingriffe interpretieren
  • 5. Den Markt einer Vorlieben-geprägten Medizin verstehen
  • 6. Lernen, was hilft und was Patienten wünschen
  • 7. Geburt und beinahes Ende einer vergleichenden Effektivitätsforschung
  • Teil III: Variationen in der Inneren Medizin: Mehr Angebot = mehr Behandlung
  • 8. Die nachschubinduzierte Behandlung verstehen
  • 9. Chronische Erkrankungen und Behandlungsalternativen
  • 10. Ist Mehr besser?
  • 11. Sind „die besten Krankenhäuser“ wirklich die besten?
  • 12. Zehn wichtige Gründe, warum die Behandlung chronischer Erkrankungen reformiert gehört
  • Teil IV: Weg zur Reform
  • 13. Eine krankheitsartenbezogen geordnete Behandlung fördern
  • 14. Shared Decision Making etablieren und eine informierte Patientenentscheidung
  • 15. Fünf Wege, die Gesundheitskosten in den Griff zu bekommen und so die Reform zu beschleunigen
  • Epilog
  • Methoden-Anhang
  • Glossar
  • Fußnoten
  • Stichwortverzeichnis

Auch Wennberg fordert in seinem Buch als ausgewiesener Spitzenmediziner in kritischer Distanz zum Handeln vieler seiner Kollegen – wie könnte es anders sein? – eine krankheitsartenbezogene grundlegende Umgestaltung des Gesundheitssystems – weit man von einem solchen heute überhaupt sprechen könne. Vom angestrebten Ergebnis für die Patienten her. Auch gegen (ökonomische) Interessen von Leistungserbringern und Krankenversicherern:

  • (1) Lokal beginnend und auf der besten bekannten Praxis beruhend
  • (2) Eine Fehlversorgung durch Einbeziehen des Patienten in die Entscheidungen vermeidend
  • (3) Auf wirklich nachprüfbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhend
  • (4) Eine unkontrollierte Kapazitätsausweitung vermeidend

Wennberg stützt sich auf eine vierzigjährige Erfahrung im Auswerten riesiger Datenbestände. Und er lässt sie im Buch im groben zeitlichen Ablauf Revue passieren. Gleich zu Beginn finden sich diese Stichworte: Chaotische Behandlungsmuster, ökonomische Folgen (keine „Ökonomisierung“!), die Abweichungen sind nicht patientenbedingt. Dann legt er kapitelweise Auszüge seiner eindeutigen Forschungsergebnisse vor, die sowohl in der konservativen als auch in der invasiven Behandlung meinungsbasierte ärztliche Behandlungspräferenzen belegen, bei denen es keine Rolle spielt, was der Patient wünscht: Das muss man sich wirklich einmal – Satz für Satz – klar machen. Dann sieht man das Beharren auf der Therapiefreiheit, verbunden mit Schweigepflicht und Datenschutz, gleich in einem ganz neuen Licht!

Auch alle öffentlichen Qualitätsvergleiche zwischen Krankenhäusern etc. werden auf diese Weise rasch relativiert. Was da für die US-Szene ausgesagt wird, dürfte bei uns noch viel stärker zutreffen. Solange Unterschiede in den Bewertungen auf Meinungen beruhen und nicht auf Fakten, sind sie völlig wertlos! „Amerikas beste Krankenhäuser“ sind keineswegs immer die besten! Im Gegenteil! Es scheint eher, dass die Behandlung wenig nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis erfolgt. (Bei uns wird das ja auch nur ohne nachvollziehbare Nachweise behauptet). Ein Teil der Häuser ist für die Patienten eher gefährlich. Das alles wird nicht nur allgemein behauptet, sondern mit Namen und Fakten belegt. Und diesbezügliche Ausreden werden souverän zerpflückt.

Die – zuvor Kapitel für Kapitel anhand von Forschungsergebnissen herausgearbeiteten – Erkenntnisse werden in Kapitel 12 für den Umgang mit chronischen Erkrankungen thesenartig verdichtet:

  • 1)  Es hilft nicht, sich übermäßig auf die „Rettungsmedizin“ der Akutversorgung zu stützen
  • 2)  Wenn es ums Geldsparen geht, sind Krankenhäuser der Ort, wo sich das Geld befindet
  • 3)  Es geht um Unterschiede der mengenmäßigen Inanspruchnahme und nicht um Preisunterschiede
  • 4)  Mehr alternative Betreuungsformen verringern die Krankenhausinanspruchnahme nicht
  • 5)  Die Überinanspruchnahme verschwindet nicht von selbst. Sie wird im Zeitverlauf schlimmer
  • 6)  Managed Care löst das Problem der Überinanspruchnahme nicht
  • 7)  Auch ein abgestimmt strukturiertes Vorgehen löst (bislang noch) nicht alle Probleme
  • 8)  Teure Gegenden werden von jenen, die weniger ausgeben, subventioniert
  • 9)  Eine regional überteuerte Behandlung führt dort zu höheren Zuzahlungen
  • 10) Eine Überinanspruchnahme verkürzt die Lebenserwartung

Wennbergs Forschungsergebnisse legen für ein alterndes Land einen Wandel in die Richtung einer krankheitsartenbezogen abgestimmt strukturierten Behandlung nahe (von der deutsche DMPs bislang – wenn überhaupt – nur eine vage Ahnung vermitteln). Einhergehend damit ist die Überinanspruchnahme massiv abzubauen. Dafür brauchen die Leistungserbringer gänzlich andere Anreize. In allen bisher bekannten Strukturen.

Die Organisation der Krankenbehandlung, speziell der Behandlung von Chronikern erfordert ein grundlegendes Redesign. Konzeptionell und in der Umsetzung. Dazu kommt die Forderung nach etwas, das bei der hiesigen Ärzteschaft ganz besondere Abstoßungsreaktionen hervorruft: Shared Decision Making (und nicht nur ein gewisses Hören auf den Patienten) sowie Informed Patient Choice: Patienten entscheiden über die Behandlungsalternative. Nicht ins Belieben des Arztes gestellt, sondern als gesetzlich vorgeschriebener Standard, der die persönlichen Werte und Präferenzen des Patienten stets als Maßstab im Auge behält.

Die Gesundheitsreform der Zukunft muss – beim Leistungserstellungsprozess ansetzend – die Gestehungskosten senken und die Veränderung beschleunigen. Dazu ist

  • die nachschubinduzierte Behandlung einzuschränken ("Was da ist, wird angewendet")
  • die auf ärztlichen Präferenzen beruhende Behandlung einzuschränken
  • die Anzahl, die Fächerzusammensetzung und die Ausbildung der Ärzte zu ändern
  • die Höhe der Krankenversicherung dem regionalen Ausgabenniveau anzupassen
  • Feedback-Transparenz herzustellen hinsichtlich unterschiedlicher Behandlungsmuster

Es ist Wennbergs persönliches Verdienst, über die letzten vier Jahrzehnte in geografischen Vergleichen chaotische Behandlungsmuster entgegen allen wissenschaftlichen Erkenntnissen und ethischem Verhalten transparent gemacht zu haben. In den USA. In Deutschland hat sich für das Thema noch kaum jemand interessiert. Hier scheint die Therapiefreiheit offensichtlich auch in dieser Hinsicht sakrosankt zu sein. Alle bisherigen Ansätze zu einer integrierten Versorgung sind (im Vergleich zu den USA) eher halbherzig. (Das zeigt auch gut die zweite Buchbesprechung im hmanage Newsletter 435). Dabei hat Wennberg eine Menge teure Abweichungen von der relativ besten Vorgehensweise als völlig ungerechtfertigt identifiziert. Daran zu arbeiten wäre die Aufgabe aller: Der Leistungserbringer, der Krankenkassen, der Politik, der Patienten und ihrer Familien: Ein Füllhorn von Anregungen! Wenn man die denn hierzulande hören wollte. (+++)

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Amelung, Volker E., Meyer-Lutterloh, Klaus, Schmid, Elmar, Seiler, Rainer, Lägel, Ralph, Weatherly, J. N., Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren: Von der Idee zur Umsetzung. Schriftenreihe des Bundesverbandes Managed Care, 2. Aktualisierte und erweiterte Auflage Berlin 2008, Mit CD-ROM, ISBN-10: 3939069574, ISBN-13: 978-3939069577.

„Integrierte Versorgung ist vom Kern her nichts anderes als selektives Kontrahieren“.

Hier ist ein eindrucksvolles Autorenkollektiv aus 6 Herausgebern und über 40 (in welcher Weise auch immer) „Mitwirkenden“ zu Werke gegangen, ein Thema zu durchleuchten, das auch hierzulande seit ein paar Jahren in Mode gekommen ist. Wenn auch ohne allzu viele nachweisliche Erfolge. Die ganze Lobby scheint hier versammelt zu sein. Offensichtlich erfolgreich, was die Buchverkäufe betrifft. Vom Rezensenten mit einiger Skepsis in die Hand genommen, nachdem schon bei der ersten Auflage auf eine Besprechung verzichtet worden war. Hier eine Übersicht der Gliederung:

  • I.          Managed Care – Modell der Zukunft?
  • II.         Neue Versorgungsformen – Eine Idee setzt sich durch
  • III.        Projektmanagement – der Weg
  • IV.         Controlling in der Integrierten Versorgung
  • V.          Die Projektphasen der Gründung eines Gesundheitsunternehmens
  • VI.         Patientenorientierung in neuen Versorgungsformen
  • VII.        Der Businessplan
  • Glossar
  • Autoren

Zu I. Managed Care – Modell der Zukunft?
Das Buch beginnt nicht etwa mit dem Umreißen des Ziels, mit welchem – besseren – Ergebnis für wen eine „Integrierte Versorgung“ geschaffen werden soll. Stattdessen erbaut es mit „Kondratieff“ (was immer der hier soll), Bevölkerungsentwicklung und einer Prise Historie (1). Es folgt eine –ziemlich scherenschnittartige – Beschreibung von Managed Care (MC) samt seiner vermeintlichen Vorzüge, ohne diese mit Nachweisen zu belegen (2). Kein Wort auch davon, dass MC in den USA längst wieder auf dem Rückzug ist. Oder gar der Gründe dafür.

Dann finden sich eigenartige Sätze wie diese: „Entscheidend ist dabei, dass die gesundheitspolitische Betrachtung eine makroökonomische ist. Somit ist nicht relevant, welche Auswirkungen neue Versorgungsformen auf einzelne Marktteilnehmer haben, sondern welche auf das ganze System“. Das lässt sich dann wohl besser messen. „Dies setzt allerdings voraus, dass die gesundheitspolitischen Ziele explizit formuliert werden“. Werden sie aber nicht! Zumindest nicht hier. Qualität lässt sich – lesen wir – sowieso nicht messen und „Effizienzreserven (sind) durch neue Versorgungsformen aufzulösen“. Ach so! Die Patientensicht wird knapp und ärztlich-bevormundend abgehandelt. Krankenversicherer und Leistungserbringer werden „in einem Block… betrachte(t), weil sie Verträge miteinander schließen. Der „Mehrwert“ für die Beteiligten wird behauptet, aber mit keinem Beispiel belegt. Wenn schon die „Bewertungskonzepte“ unklar sind, „können (sie) auch die Grundlage für eine Zertifizierung darstellen“, deren Sinnhaftigkeit allerdings in Zweifel gezogen wird. Doch es gebe ja die „NCQA; www.ncqa.org (3). Für MC? Wer ist übrigens der BMC? Anschließend geht es um „Versicherungsoptionen“. Daraus könne man ein „Gesundheitsmanagement“ ableiten (4). Was für eins? Am Ende wird ein wenig für „2018“ spekuliert. Als Muster dient neben dem Berliner POLIKUM (lesenswert), dessen IV- bzw. MC-Aspekte im Dunklen bleiben, das New Yorker Montefiore Medical Center (Abb. 9 und 10). Doch das ist erkennbar kein Integriertes Versorgungssystem, sondern ein ganz normales US-Medical Center, bei dem sich mehr Leistungsbereiche als in Deutschland organisatorisch unter einem Dach befinden. Die „Wertschöpfungskette“ wird nur hineininterpretiert. Der Autor zitiert sich in der Quellenliste hauptsächlich selbst (5). Internationale Quellen sind rar.

Zu II. Neue Versorgungsformen – Eine Idee setzt sich durch:
Dieser Teilbereich beginnt mit einer Kurzübersicht des bundesdeutschen Geschehens (1). Dessen unterschiedliche Strukturen werden rein deskriptiv abgehandelt (2). Dann erfährt man, dass es unterschiedliche Blickwinkel gebe: Die Sicht der Politik, die Sicht der Leistungsfinanzierer, die Sicht der Patienten. Für den „unternehmenspolitischen Blickwinkel“ werden Porters Five Competitive Forces bemüht, ohne dass sich recht erschließt, wozu (3). Dann kommt das Kapitel „Leistungsumfang populationsorientierter integrierter Versorgung“. Konkretes zu Volumen und Abgrenzung erfährt man allerdings nicht; nur wie sich die „Integrierten Einrichtungen in den USA“ auf Leistungserbringerarten aufteilen; desgleichen in Deutschland. In den USA ist man volumenmäßig weiter. Wie man dort genau vorgeht, bleibt offen. Die „Strategien der Integration“ sind unverständlich (4). Das Kapitel systematisiert (mit nicht mehr als einer Spur Begründung) die Eignung unterschiedlicher Institutionen als „Initiatoren“ der Integrierten Versorgung“ (5). Interessant der Versuch einer Darstellung der Komplexität der Materie im Kapitel „Baustellen“ der Integrierten Versorgung (6). Die zugehörige Darstellung (Abbildung 25) ist entlarvend: Was besser werden soll, wird gar nicht erst gefragt! Die abschließende Diskussion („Perspektiven“) macht das Dilemma des Buches deutlich. Es wird nirgendwo so recht konkret. Wo etwas „bewiesen“ werden soll, werden ohne weitere Erläuterung statt Fakten „Erfahrungen“ genannt. Die muss man dann glauben (7).

Zu III. Projektmanagement – der Weg:
Bis hierher bleibt unklar, wie eine Integrierte Versorgung für welche Verbesserungen konkret aussehen soll. Wenn das klar wäre, sollte man bei der Umsetzung nicht (wie viel zu häufig) einfach loswursteln, sondern projektmäßig vorgehen. Wie dies z.B. geschehen könnte, zeigt der nächste Abschnitt III. mit seinen Kapiteln 1 bis 7 mit den Phasen Idee, Analyse, Planung, Umsetzung, Roll-out in einer Art kursorischer Anfängervorlesung exemplarisch. Gut, doch zu wenig konkret. Ein Projekt besteht nicht nur aus Phasen. Es fehlen Anregungen zu einer beispielhaften Projektplanung und -organisation und deren Einbindung in die nun einmal bestehenden Strukturen. Den Bezug zum Thema des Buches muss sich der Leser selbst denken.

Zu IV. Controlling in der Integrierten Versorgung:
Ähnliches, wenn auch in noch kürzerer Form, dafür aber mit einem etwas vermehrten Gesundheitswesen-Bezug gilt für das nächste Kapitel. Das mag für den Einstieg ins Thema in einer Krankenpflegeschule geeignet sein. Im Kontext des Buchtitels klingen die Ausführungen eher naiv. „Schön“ in diesem Sinne die „10 Goldenen Regeln“! Die gelten immer! Irgendwie.

Zu V. Die Projektphasen der Gründung eines Gesundheitsunternehmens:
Mittlerweile befinden wir uns schon auf der Seite 177 (von insgesamt 269 Seiten). Nun folgt, ohne dass die Sinnhaftigkeit der Zielsetzung – generell oder besser anhand eines konkreten Projekts – weiter diskutiert würde, eine professionell durchstrukturierte Darstellung der Projektphasen, auf die schon im Projektmanagement-Abschnitt III. hingewiesen wurde. Mit sinnvollen Checklisten, die auch auf eine CD-ROM gebrannt sind. Wonach wurde entschieden, was dort hineinkam und was nicht? Auch hier wäre eine Konkretisierung von Inhalten und Methoden mehr als wünschenswert. Sowohl für die Kapitel 1 bis 5 als auch für das Kapitel 6. So sieht das so aus, als ob dafür die Erfahrung fehle! Was nutzt es, wenn die „notwendigen Kernkompetenzen“ gefordert werden, ohne sie zu benennen? Oder eine „Unternehmens-Vision“? Die Fragen lassen sich beliebig durch alle Checklisten fortsetzen. Doch als Einstieg mag die Übersicht für manche Leser nützlich sein.

Zu VI. Patientenorientierung in neuen Versorgungsformen:
„Nur wenn neue Versorgungsformen angenommen werden, haben sie eine Existenzberechtigung und werden sich durchsetzen können“. Sehr wahr! In zwei Kapiteln ist hier zu lesen, was sich der – immer noch nicht vorgestellte – BMC dazu ausgedacht hat. Verkürzt gesagt: Der Nutzen für den Patienten muss im Mittelpunkt stehen! Nur komisch, dass er auf den vorherigen Seiten keinerlei Rolle spielte! Auch hier finden sich nur reichlich allgemeine Forderungen, denen heutzutage niemand mehr ernsthaft widersprechen dürfte.

Zu VII. Der Businessplan:
Unter dieser Übersicht findet sich eine ordentliche Übersicht dessen, was alles in einen Businessplan gehört. Gut! Doch die ist leider so allgemein gehalten, dass der Zusammenhang zum Buchtitel auch bei genauerem Hinsehen nicht mehr erkennbar ist.

Layout und Handhabbarkeit sind sehr professionell gemacht. Inhaltlich wirken die Teile dagegen – wenig abgestimmt – zusammengestückelt. Großenteils schade um die schöne Zeit, die die Lektüre gekostet hat. Schade, dass sich hinter dem eleganten Äußeren nur eine „Wassersuppe“ verbirgt! „Das Buch richtet sich an Unternehmensgründer und Manager im Gesundheitswesen (Versorgung, Krankenkassen, Industrie), an Ärzte, Krankenhausmanager, Gesundheitspolitiker sowie Studenten der Gesundheitswirtschaft“ (Klappentext). Was sollen die daraus nur lernen? Welchen Nutzen der Einzelne – vor allem als Berufsanfänger – zur Schließung persönlicher Wissenslücken daraus ziehen mag, muss er selbst entscheiden. (Nur wegen einzelner Lichtblicke nicht schlechter als + bis 0)

Auf eine Lektüre des – schon einige Jahre älteren – Ergänzungsbandes „Leuchtturmprojekte Integrierter Versorgung und Medizinischer Versorgungszentren: Innovative Modelle der Praxis“ haben wir angesichts der enttäuschenden Lektüre der „Grundlagen“ lieber verzichtet.

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
(+++) = Sehr gut
(++) = Gut
(+) = Lesenswert
(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.


10. Links

Deutschsprachige Links

 

Krankenhaushygiene: Kampf den Killerkeimen

Krankenhausgesellschaft: Schwarzmalerei

(g-ba.de) Neuerungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser

Triage in der Notaufnahme: Moderne, evidenzbasierte Ersteinschätzung der Behandlungsdringlichkeit

ÄZQ veröffentlicht Gutachten von Arztbewertungsportalen

(orf.at) Kritik: "Supermarktmentalität" der Patienten

Behandlungsfehler: Was der Arzt sagen darf

Placebo wirkt auch ohne Täuschung

Patient als Partner: Stecken geblieben; Relaunch angekündigt.

(Die Zeit) Geburtsklinik in Moskau: Füße abtreten, Schwangere!

PKV kritisiert Falschabrechnungen und überflüssige Leistungen

Milliardenschäden durch fehlerhafte Abrechnungen in Krankenhäusern

http://www.demografische-forschung.org/ Wie der Name schon sagt…

Elektronische Krankenakte verbessert Behandlungsqualität nicht sofort“. Na so was!

 

Englischsprachige Links

 

National Quality Forum (NQF)

National Quality Healthcare Award

Dartmouth Atlas Project

Knowledge and Evaluation Research Unit. National Resource Center for Shared Decision Making Mayo Clinic

Four Generations Under One Hospital Roof

ThedaCare Center for Healthcare Value

Healthcare Value Leaders

county health rankings

Regional and Racial Variation in Primary Care and Quality of Care Among Medicare Beneficiaries

IHI: Identifying the Highest Performing Hospital Referral Regions in the US. How will we do that?

Federal Judge Strikes Down Part Of Health Reform Law

The Growing Legal and Political Opposition

http://www.nytimes.com/interactive/2010/12/14/health/policy/health-care-timeline.html?nl=todaysheadlines&emc=ab1

Harlem Hospital Doctors Threaten to Strike

Hospital Inpatient Waste Identification Tool

Managing Patient Access and Flow in the Emergency Department to Improve Patient Safety

From Medscape Nurses: Breaking Down Barriers With Books While Rebuilding Iraq

Watch the Baldrige Award Ceremony 2009 Live

Collaboration Seeks To Uncover The Best Strategies To Improve Health Care, Lower Costs

Donald Berwick wants to hear ideas for health care

AHRQ Hospital Preparedness Exercises Resources

NIST Guide to the Processes Approach for Improving the Usability of Electronic Health Records

(NYT) Health Care’s Lost Weekend

Study Examines How Much Better Hospitals And Doctors Would Work If They Ran Like Airlines

First, Protect the Patient from Harm. Applying Adult Learning Principles to Patient Safety…

What are Accountable Care Organizations?

The Problem with Free Market Health Care

Patients Want Control of e-Records

Joint Commission: Sentinel Event Data - Root Causes by Event Type, Statistik

How a Torn Aorta Can Do Lethal Damage

Getting Full Value From the EMR

Scottish Patient Safety Programme (SPSP)

Doctor Arrested in Whistle-Blowing Case

Variability in the Measurement of Hospital-wide Mortality Rates

Physician Ownership of Medical Equipment

Informed Medical Decision Making: We are a non-profit organization leading changes to ensure that health care decisions are made with the active participation of fully informed patients.

A Doctor in Iraq, Watching a Faith Healer at Work

Lessons Learned: A Systems Approach to Lean and Evidence-Based Design