Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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26.05.17 14:19

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Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

"The people who get on in this world are the people who get up and look for the circumstances they want, and, if they can't find them, make them"

(George Bernard Shaw)

Quelle: Baptist Leadership Group


01. Editorial: Die Zeit als Kostentreiber im Prozess der Krankenbehandlung ins Visier nehmen


1. Hier wurde schon oft gefordert, den Behandlungsprozess als krankheitsartenbezogenen klinischen Pfad vom Ergebnis her neu zu denken, umzubauen und in der Routine auf dem zeitlich kürzesten Wege gleichartig ablaufen zu lassen. Stattdessen hat man hierzulande – wenn überhaupt – das gewohnte Vorgehen in „Pfade“ umgetauft. Doch die einzige Existenzberechtigung der Institutionen des Gesundheitswesens ist deren Wertschöpfung für die Patienten (= Value added - VA). Zum Behandlungsergebnis (= Medical Outcomes) und zu dessen Bewertung durch die betroffenen Patienten (= Service Outcomes) tritt das Messen der Kosten (= Cost Outcomes). Kein Mensch geht nur wegen der Behandlung ins Krankenhaus, sondern wegen ihres – bezahlbaren – Ergebnisses!

(Die international gebräuchliche englischsprachige Terminologie wird hier verwendet, weil es dafür bislang – aus welchen Gründen auch immer – keine überzeugende deutsche Übersetzung gibt).

2. Selbstverständlich weiß auch der Autor dieser Zeilen nur zu gut, dass eine derartige Forderung heutzutage reichlich illusorisch klingt. Doch um „graue Theorie“ handelt es sich hier wahrlich nicht. Mit der Übertragung des guten alten Rationalprinzips auf die Krankenbehandlung befindet sich der Autor in guter Gesellschaft. Zumindest international: Wenn ein gewünschtes Behandlungsergebnis auch für weniger Geld erzielt werden kann, muss dies angesichts tendenziell knapper werdender Mittel auch geschehen. Die – stattdessen gedankenlos erhobene – Forderung nach Rationierung und Priorisierung ist angesichts der gängigen Verschwendung so lange zutiefst unethisch, wie es mit einem systematischen Auskehren von Verschwendung auch anders geht!

3. Die Schwierigkeit besteht nicht nur darin, dass es mit der – hierzulande offensichtlich schon für sich allein schwer vermittelbaren – Forderung nach einer Optimierung der Wertschöpfung für die Patienten (= Value) allein nicht getan ist. Man muss die Behandlungsergebnisse (= Medical Outcomes) und die Bewertung durch die Patienten (= Service Outcomes) auch messen, aggregieren und vergleichend auswerten. Wer das nicht will – und davon scheint es unter den Interessengruppen im hiesigen Gesundheitswesen noch Viele zu geben – bestreitet einfach die Möglichkeit, dies zu tun. Am Ende kommen dann nach jahrzehntelangem Ringen faule Kompromisse – von BQS bis zu AQUA – heraus, die die Lösung der Aufgabe, Transparenz hinsichtlich der Wirksamkeit und der Ergebnisse einer jeden Behandlung zu schaffen, auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschieben. Mit irgendwie „von oben“ berufenen, Niemanden wirklich vertretenden „Patientenvertretern“ am Katzentisch.

4. Als weitere Erschwernis ist festzuhalten, dass jene Milieus, die sich – soweit überhaupt – hierzulande mit der Qualität der Krankenbehandlung und deren Bewertung durch die Patienten befassen, in irgendwelchen machtlosen Stabsfunktionen isoliert von jenen vor sich hin werkeln, deren Aufgabe darin besteht, die Kosten je Fallart (G-DRG) zu messen und diese mit den Erlösen in Verbindung zu bringen. Beim Minimieren von Verlusten / Maximieren der Überschüsse interessieren sowieso nur Mengen und Geldwerte, nicht aber der Bezug zu den Outcomes der Behandlung. Und da die vergangenheitsbezogene Kalkulation der G-DRGs als durchschnittliche „Festpreise“ bei InEK auf Vollkostenbasis beruht, gehen in deren Kaskade von Schlüsselungen die realen Bezüge gänzlich verloren (was viele Akteure nicht daran hindert, interne Budgets damit in Verbindung zu bringen). Wie dem auch sei: In G-DRGs ist aller Schlendrian der Kalkulationskrankenhäuser eingerechnet. Ihre Zahlenwerte suggerieren Laien eine Genauigkeit, die es in Wirklichkeit überhaupt nicht gibt!

5. Wer sich – was wünschenswert wäre – trotz allem dem Ziel einer Steigerung der Wertschöpfung für die Patienten verschreibt, hat schlechte Karten. Ihm bleibt vorerst nichts anderes übrig, als die Behandlungsergebnisse und deren Einschätzung durch die Patienten als feste Größe anzunehmen. Da auch reale Fallkosten fehlen und Kalkulationen aus Stücklisten plus Zeiten für Personal- und Geräteeinsatz etc. unbekannt sind, kommt z.B. beim „Auskehren“ der 7 Arten von Verschwendung (im Sinne von Taichi Ohno) als nicht wertschöpfender Prozesselemente (= No value added – NVA) nur das Rechnen mit Hilfsgrößen wie Zeiten, Mengen und Distanzen in Betracht: 1) Wartezeiten, 2) Vermeidbare Transporte, 3) Ineffiziente Prozesse, 4) Fehler, Nacharbeit, 5) Vermeidbare Wege, 6) Überhöhte Lagerbestände und 7) Überschussproduktion (= Überdiagnostik und -therapie). Hinzu kommt eine achte Verschwendung: 8) Leerstand vorgehaltener Ressourcen.

6. Das soll am Beispiel des Wertstroms in der Interventionellen Kardiologie verdeutlicht werden (Abbildung): Als Prozesskette mögen diese 9 aufeinander folgenden Teilprozesse (plus Wechsel zum jeweiligen Folgeprozess) identifiziert worden sein: (1) Patienten abrufen, (2) Patienten transportieren, (3) Patienten vorbereiten, (4) Patienten transportieren, (5) Restliche Vorbereitung, (6) Stich-Verschluss, (7) Verschluss legen, (8) Patienten transportieren, (9) Labor für den nächsten Patienten herrichten. Für jeden Teilschritt wird eine bestimmte Prozessdauer und eine Wechseldauer zum nächsten Teilprozess gemessen. In dem Maße, in dem beide Werte wohl überall schwanken, manifestieren sich nicht wertschöpfende Zeiten (NVA), die es systematisch auszukehren gilt.

7. Deutsche Ärzte kommen bei diesen Schwankungen gern mit einer einfachen Erklärung: „Alle Patienten sind anders!“ Doch das ist nur selten die Hauptursache. Die hohe Schwankungsbreite findet sich bei all jenen Teilprozessen, die gar nicht der „patientenspezifischen“ Untersuchung und / oder Behandlung dienen, sondern der Vor- und Nachbereitung, dem Patiententransport etc. sowie dem Wechsel zum nächsten Teilprozess. Bei genauerem Hinsehen stellt sich rasch heraus, dass hier (im Unterschied zu wertschöpfender Nutz- und Stützleistung) in mehr oder weniger großem Umfang nicht wertschöpfende Blind- und Fehlleistung (NVA) produziert wird: Ungeplante Wartezeiten (für Patienten und Mitarbeiter), Um- und Irrwege sowie allerlei Doppelarbeit. Das Krankenhaus produziert – so wie es organisiert ist – in seinem klinischen Betrieb sehr viel Leerlauf.

8. Wer sich intensiver um die Zeitaspekte der Krankenbehandlung kümmert, stellt fest, dass es für das angesprochene Phänomen bei genauerem Hinsehen lauter Ursachen gibt, für die nur selten einzelne Verursacher „die Schuld“ tragen. Was hier aufgedeckt wird, ist eher eine Art kollektives „Organisationsverschulden“: Jeder Einzelne und jede Berufsgruppe und jede Abteilung, die der Patient während seines stationären Aufenthalts durchläuft, arbeitet fleißig so, wie er / sie (oder deren Chef) es für geboten halten. Doch einen Gesamtüberblick über den ganzen Patientendurchlauf hat in aller Regel niemand. Schon gar nicht die Befugnis, in diesen in vielfältigster Weise interdisziplinär / multiprofessionell betreuten Ablauf regelnd einzugreifen. (Stattdessen hat man „Schnittstellen-Manager“ erfunden). Die so zerrinnende Zeit ist als „Besitzstand“ in die G-DRGs einkalkuliert. Das kann sich nur durch Weichenstellungen „ganz oben“ ändern.


02. (Tagesspiegel) Hüfte und Knie – wird zu oft zu schnell operiert?

Meinungsseite – Leserbrief von Dr. med. Werner Wyrwich, MBA

Anmerkung:
Wyrwich ist im Prinzip zuzustimmen. Er vergisst nur in der Eile, darauf hinzuweisen, dass bei der Operationsentscheidung die Interessen von Operateur und Patient nicht immer gleichgerichtet sind. Die Veranlasser für den Anstieg der Operationszahlen – ob notwendig und sinnvoll oder nicht – sind immer noch die Ärzte! Da wäre mancher Patient durchaus gern etwas genauer informiert!

http://www.tagesspiegel.de/meinung/huefte-und-knie-wird-zu-oft-zu-schnell-operiert/1894670.html


03. (H&HN) Es steht zunehmend internationaler Wettbewerb ins eigene Krankenhaus

The World Gets All Up in Your Face, Part 1…

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The World Gets All Up in Your Face, Part 2…

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Anmerkung:
Die Nachricht ist aus Amerika. Wetten, dass die Entwicklung auch hierher überschwappt? Wohlgemerkt keiner zwingend schlechteren, sondern einer durchaus erstklassigen Medizin, nur zu einem deutlich günstigeren Preis!


04. (H&HN) Die Patienten umfassend behandeln: Kaiser Permanente

Key Experiences. A survey of Kaiser Permanente patients leads to a new hospital design that impresses patients and draws physicians from around the nation…

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Siehe dazu auch: Hardvard Business Review, Kaiser Permanente’s Innovation on the Front Lines (Dieser Artikel muss käuflich erworben werden; kostenloser Reprint dieses Artikels)


05. (New York Times) Industrielle Effizienz in Krankenhäusern

Factory Efficiency Comes to the Hospital…

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Anmerkung:
Auf solche Artikel kann man nicht oft genug hinweisen!


06. (Patient Safety and Quality Healthcare) Lernmethoden für Erwachsene zur Steigerung der Patientensicherheit

First, Protect the Patient from Harm. Applying Adult Learning Principles to Patient Safety…

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07. (H&HN) Ein schöner Selbstbetrug

The Beautiful Lie. Are health care leaders as averse to risk as they think? …

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08. (AHRQ) Erst eine Kombination verschiedener Berichtsmethoden steigert wirklich die Patientensicherheit

Integrating Incident Data from Five Reporting Systems to Assess Patient Safety: Making Sense of the Elephant…

... Mehr 


09. Zwei Buchbesprechungen, ein weiterer Buchhinweis

Williamson, Charlotte, Towards the Emancipation of Patients: Patients' Experiences and the Patient Movement, Bristol UK 2010, ISBN-10: 1847427448, ISBN-13: 978-1847427441, AMAZON

Heute wollen wir hier ein lesenswertes Buch aus Großbritannien vorstellen. Gut 250 eng bedruckte Seiten stark und mit dem schönen (hier sinngemäß ins Deutsche übertragenen) Titel „Auf dem Wege zur Patienten-Emanzipation. Patientenerfahrungen und die Patientenbewegung“. Eine ähnlich kritische Auseinandersetzung mit der Realität gibt es in Deutschland noch nicht. Und man kann sich angesichts der allgemeinen – interessengeprägten – Einnebelung der Faktenlage auch schwer vorstellen, dass sich das trotz eines wachsenden Unmuts unter den Patienten bald ändern wird.

Hierzulande bestimmen die Leistungserbringer die Agenda – allen voran die Vertreter der Ärzteschaft. Sie mögen immer noch glauben, allein befugt zu sein, zu bestimmen, was für den Patienten gut ist. Denn Patienten sind bekanntlich „Laien“ – auch wenn es um ihre eigene Gesundheit geht. Laien braucht man nicht in Behandlungsentscheidungen einbeziehen. Auch Patientenverfügungen halten viele Ärzte wohl nach wie vor für entbehrlich.

Mit der Emanzipation des Patienten ist es in Deutschlands Gesundheitswesen noch nicht weit her. Das hat sich auch nicht dadurch geändert, dass die (gesetzliche) Krankenversicherung in den letzten Jahren zum Missvergnügen der Ärzteschaft an Einfluss gewonnen hat. In den einschlägigen Gremien des G-BA arrangieren sich beide „Bänke“ über die Köpfe der Patienten hinweg. Selbst Patientenvertreter hielt man dort bis in die jüngste Zeit wohl für entbehrlich.

Man stelle sich vor, die Autohersteller maßten sich beispielsweise (zusammen mit den Finanzierern) an zu bestimmen, was für die Autofahrer gut ist und worauf letztere zu verzichten haben. Das würde jedermann für absurd halten: Doch die Stimme des Patienten zählt hierzulande überhaupt nicht. Zumindest nicht die Stimme ganz normaler Patienten mit ganz normalen Krankheiten:

„Organisationen, die auf Bundesebene maßgeblich die Interessen von Patienten sowie der chronisch kranken und behinderten Menschen in Deutschland wahrnehmen, haben vom Gesetzgeber (noch nicht lange gerade einmal) ein Mitberatungs- und Antragsrecht im G-BA erhalten (§ 140f SGB V)“ (Bestimmen tut paritätisch die Leistungserbringer- und die Krankenkassenseite) .

„In der sogenannten Patientenbeteiligungsverordnung ist festgelegt, welche Kriterien Organisationen erfüllen müssen, um als Interessenvertretung der gesetzlich Versicherten anerkannt zu werden. Benannt werden in der Verordnung die folgenden bundesweit agierenden Dachorganisationen (die ebenfalls an Patienten verdienen, aber nicht unbedingt auch deren Interessen vertreten, zumindest nicht durch diese autorisiert; Zitat Originalton G-BA):

Diese Organisationen (so der G-BA) bilden mit den in ihnen vertretenen Mitgliedern die Vielschichtigkeit der Patientenorganisationen und der Selbsthilfe ab (als Splittergruppen und nicht etwa die Patientenschaft als Ganzes). Sie sind berechtigt, Patientenvertreter zur Mitwirkung (und nicht etwa zur Mitentscheidung, weil ohne Stimmrecht) in den Gremien zu benennen“. Ende des Zitats. Selbst wenn hierzulande nicht in der Regel über die Köpfe der „Vertreter“ hinweg entschieden würde, belegen die Mehrheitsverhältnisse im G-BA die Alibi-Funktion der „Patientenbeteiligung“.

Gesundheit wird all jenen, die als pflichtgemäß Versicherte und Steuerzahler die Zeche zu bezahlen haben, in Deutschland hoheitlich verabreicht. Genauer das, was Dritte für die Wiederherstellung von Gesundheit für „ausreichend und zweckmäßig“ erachten (§ 70 SGB V). Dass sich diese Haltung auf die Dauer kaum wird halten können, zeigt das Buch, dessen Gliederung wir sinngemäß übersetzt haben:

  • Liste der Abbildungen und Tabellen
  • Glossar und Abkürzungen
  • Vorwort
  • 1 Einführung
  • 2 Herrichten der Bühne der Theorie
  • 3 Die Patientenbewegung
  • 4 Radikalisierung
  • 5 Das neue Wissen der radikalen Aktivisten
  • 6 Werte, Prinzipien und Normen
  • 7 Die 10 Prinzipien
  • 8 Konflikt und Schisma
  • 9 Verbündete und Kontrahenten
  • 10 Erreichtes und Misslungenes
  • 11 Wie geht es weiter?
  • Anhang
  • Quellen (knapp 28 Seiten!)
  • Index

Vom ersten Satz des Vorworts an wird der Unterschied zwischen Deutschland und Großbritannien klar. Wir lesen hier sinngemäß:

Während es vor 60 Jahren noch keine Patientengruppen und wenige Leute gab, die für die Patienten reden konnten, ist daraus heute eine soziale Bewegung geworden. Man hört auf sie. Denn es handelt sich mittlerweile um eine Emanzipationsbewegung ganz normaler Patienten, die hinsichtlich der Transparenz ihrer Behandlung und der diesbezüglichen Ergebnisse Forderungen stellt, vergleichbar der Sklavenbefreiung oder der Frauenbewegung.

Die Patienten seien allerdings – so das Kapitel 1 „Einführung“ – im Gesundheitswesen des 20. und 21. Jahrhunderts bei der Durchsetzung ihrer Interessen bei weitem nicht so mächtig wie die Ärzteschaft mit ihrem Interesse, sondern sie unterstünden dieser – politisch gesprochen – eher noch. Auch die Interessen der in den Gesundheitsinstitutionen tätigen Ökonomen stünden denen der Patienten entgegen. Das werde sich allerdings künftig mit besseren Informationen grundlegend ändern. Die Forderungen im Patienteninteresse ließen sich schon heute klar umreißen:

Während Konsumenten bzw. Kunden von den Anbietern von Gütern und Leistungen Zugang, Information, Wahlmöglichkeiten, Sicherheit und Transparenz forderten sowie bei Mängeln Wiedergutmachung, komme bei Patienten der Anspruch auf Betreuung, Fairness, Beteiligung an den Entscheidungen und Respekt hinzu. Nur insoweit seien Patienten keine ganz normalen Kunden. Eine Krankenbehandlung sollte daher moralisch sein und ethischen Prinzipien folgen und nicht den Prinzipien eines auf Gewinn zielenden Wettbewerbs und finanzieller Anreize.

Ärzte verfügten – so das Kapitel 2 „Herrichten der theoretischen Bühne“ – als dominante Interessenvertreter über enorme Macht, im wohlverstandenen Patienteninteresse zu handeln, wenn Patienten ihr Interesse artikulieren könnten. Bislang tun Ärzte oft nur so, ohne die Patienten auch nur zu fragen. So können sie auch gegen das Patienteninteresse verstoßen. Sie mögen sich im Patienteninteresse (vermeintlichen) ökonomischen Zwängen widersetzen oder auch entgegen diesem Patienteninteresse handeln, ohne dass die Patienten auch nur davon erfahren. Dass Ärzte stets im Patienteninteresse handelten, ist im real auseinanderstrebenden Interessengefüge zunächst nichts als eine bloße Behauptung.

Das Buch handelt von Repression. Es unterscheidet drei Arten möglicher Unterdrückung zum Nachteil der Patienten: 1. Das Zurückhalten von Informationen. 2. Fehlende soziale und politische Voraussetzungen. 3. Die fehlende Bereitschaft zuzuhören und entsprechend zu handeln. Einhergehend mit der Dominanz von Ärzten und – zunehmend – auch von Ökonomen kann immer häufiger entgegen dem Patienteninteresse gehandelt werden. Dagegen haben Patienten (in Großbritannien und anderswo) begonnen, sich aufzulehnen.

Kapitel 3 „Die Patientenbewegung“ – skizziert das Entstehen einer emanzipatorischen Bewegung in Großbritannien in der Folge von dreierlei Entwicklungen und diesbezüglichen Beobachtungen: 1. Den Wertewandel. 2. Die mangelnde Qualität eines Teils der Krankenbehandlung. 3. Eine kritische soziologische Forschung.

Das Kapitel 4 beschreibt deren Radikalisierung. Vor dem Hintergrund der angenommenen Ursachen 1. Schadenswahrnehmung, 2. Annahme von Ungerechtigkeit und 3. Eindruck sozialer Wirksamkeit wird eine Reihe von britischen Aktivitäten vorgestellt, die in dieser Hinsicht von maßgeblichem Einfluss waren. Kurz gesagt: Da gewisse Mängel in GB früher zutage traten als hierzulande, ist auch die Emanzipationsbewegung früher entstanden.

Die Entwicklung wurde – einhergehend mit einer breiteren Diskussion politischer Zusammenhänge in der Öffentlichkeit – durch das zunehmend breit verfügbare Wissen um medizinische und soziale Zusammenhänge enorm beschleunigt. Dazu ist Einiges in Kapitel 5 „Das neue Wissen“ der radikalen Aktivisten nachzulesen.

Das Kapitel 6 „Werte, Prinzipien und Normen“ steht (sinngemäß übersetzt) unter dem Motto: „Sobald ein Standard erreicht ist, erscheint es einfacher und machbar neue Standards zu setzen“. Es zählt auf, welche Prinzipien nach den Vorstellungen radikaler Patienten-Aktivisten die Krankenbehandlung prägen und daher zu Handlungsregeln gemacht werden sollten.

Im Kapitel 7 „Die 10 Prinzipien“ werden diese etwas genauer beschrieben. Hier deren deutsche Übersetzung: Respekt, Gleichbehandlung, Zugang, Information, Patientensicherheit, Wahlfreiheit, Mitentscheidung (= Shared Decision Making), Betreuung, Interessenvertretung, Wiedergutmachung. Unklar bleibt, inwieweit diese Patientenvertreter tatsächlich im Patienteninteresse sprechen.

Im Kapitel 8 „Konflikt und Schisma“ zeigt die Autorin anhand konkreter Beispiele, u.a. der Community Health Councils (CHCs), in Großbritannien auf, dass manche Konflikte unter den Patientengruppen angesichts des Fehlens gemeinsamer Überzeugungen so tief zu gehen scheinen, dass sie diese als eine Glaubensspaltung bezeichnet. Das ähnelt der Entwicklung der Frauenbewegung oder der Bürgerrechtsbewegung in den USA und wird durch eigene Forschungsergebnisse der Autorin untermauert. (Manches davon erinnert an Beobachtungen in Deutschland. So z.B. die tatsächliche Vertretung von Mitarbeiterinteressen, wo es vorgeblich ums Patienteninteresse geht (S. 140 / 142). Williamsons Ausführungen stimmen auch pessimistisch, was die Entwicklungschancen für eine starke Patientenbewegung in Deutschland betrifft).

Das Kapitel 9 „Verbündete und Kontrahenten“ trägt kaum zur Klärung bei. Die bisherigen Versuche, Patientengruppen und Ärztevertreter zusammenzubringen, scheinen bisher noch wenig gebracht zu haben. Bevor es gemeinschaftlich abgestimmte hohe Standards geben wird, sind – so lesen wir – noch weitere gründliche Untersuchungen nötig.

Das Kapitel 10 „Erreicht und Misslungen“ stimmt mit dem diesem vorangestellten (von uns übersetzen) Zitat „Zwei Schritte vor, einer zurück, oder ein Schritt vor und zwei zurück“ nicht gerade hoffnungsvoll auf den Tenor der folgenden Ausführungen ein. Auch noch so aktive Patientengruppen sind aus vielerlei Gründen gegenüber der etablierten Interessengruppe der Leistungserbringer im Nachteil. Entsprechend schleppend kommt es zu Verbesserungen im Sinne einer Ausschöpfung – nach wie vor bestehender – großer Potentiale. Dabei können sie aus unterschiedlichen Gründen weder bei den Health Professionals noch bei den Ökonomen oder bei Dritten auf große Unterstützung für größere Veränderungen hoffen.

Das Kapitel 11 spürt der Frage nach: „Wie geht es weiter?“. Zumindest in Großbritannien sind die Forderungen nach Gerechtigkeit und Waffengleichheit als Prinzipien von Emanzipationsbewegungen auf dem Weg zu transparenteren und besseren Behandlungsergebnissen für alle etabliert. Dazu gehört offensichtlich auch ein höheres Maß an Information beim Thema Rationierung, als wir es bislang gewohnt sind, wo die Forderung nach „Priorisierung“ immer noch eher dazu dient, die Möglichkeit zu weiteren ärztlichen Einkommenssteigerungen zu schaffen. Besonders was die Gleichheit der Einflussnahme betrifft, gibt es auch in UK wohl noch erheblichen Nachholbedarf.

Die Kämpfer im Patienteninteresse haben mit Überzeugung und Einflussnahme zu agieren. Dazu gilt es, die Professionals und die Ökonomen mit Hilfe ihrer moralischen und ethischen Prinzipien dazu zu bringen, etliche bisherige Regeln und Vorgehensweisen nicht länger zu akzeptieren. Genau so wenig wie die Sklaverei oder die Entrechtung der Frauen. Dass dies angesichts der etablierten Interessen alles andere als einfach sein wird, räumt die Autorin ein. Doch es besteht Hoffnung, das Gesundheitswesen auf diese Weise für jedermann besser zu machen. Wir hoffen mit ihr.

Charlotte Williams‘ Buch bietet auch jedem, der sich schon lange und gründlich mit dem Thema auseinandergesetzt hat, eine solide und gut verständliche Basis für die Auseinandersetzung mit dem Thema und die Unterstützung einer emanzipatorischen Patientenbewegung in jeder Kulturnation. Es liefert gute Argumente und kann dazu ermutigen, sich stärker als bisher für eine strikt patientenorientierte Krankenbehandlung einzusetzen. Sehr lesenswert (+++)

 

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Sieber, Ursel, Gesunder Zweifel: Einsichten eines Pharmakritikers - Peter Sawicki und sein Kampf für eine unabhängige Medizin, Berlin 2010, ISBN-10: 3827009766, ISBN-13: 978-3827009760, AMAZON

Auf dieses Buch haben viele gewartet. Um zu erfahren, welcher Teufel den G-BA (und die Politik im Hintergrund) geritten haben mag, Peter Sawicki in die Wüste zu schicken, dem das persönliche Verdienst gebührt, IQWiG höchst erfolgreich gestartet zu haben. Dass sich IQWiG mit seinem Auftrag, „die Vor- und Nachteile medizinischer Leistungen für Patienten und Patientinnen objektiv zu überprüfen“ (IQWiG-Website), nicht gerade nur Freunde machen würde, haben seine Erfinder schließlich vorher gewusst und sich über die jahrelangen Einwendungen gegen das Schaffen von Transparenz durch Messen hinweggesetzt.

Dies ist umso irritierender, als allen halbwegs Einsichtigen schon lange klar sein muss, dass nur eine Konzentration auf wirklich wirksame Behandlungen es in den kommenden Jahren ermöglichen wird, eine erstklassige Behandlung für alle bezahlbar zu halten. Also muss man sich konsequent um Nachweise der Wirksamkeit bemühen. Auch gegen mächtige Interessen. Mit Unbewiesenem wird – wie jeder weiß – in der Krankenbehandlung sehr, seit jeher sehr viel Geld verdient. Vermutlich gibt es in der Geschichte der Medizin weitaus mehr davon als von wirklich wirkenden Behandlungen.

Nicht umsonst ist ja hierzulande nach wie vor eine – offensichtlich tief verwurzelte – ärztliche Phobie gegen jegliches Messen und Vergleichen von Behandlungsergebnissen zu beobachten. Was in anderen Fächern völlig unbestritten ist, dass Ergebnisse nur dann als bewiesen gelten, wenn sie sich reproduzieren lassen, ist in der hiesigen Ärzteschaft immer noch heiß umstritten: „Evidence based“ wird verwässernd mit „evidenzbasiert“ übersetzt und als eine von vielen ärztlichen Moden abgetan. Genauer gesagt, in Deutschland. Denn – so einst ein britischer Mediziner auf einem Europäischen Chirurgenkongress in der Charité, dem der Rezensent selbst beiwohnen konnte, „wir hatten in Mitteleuropa die Romantik“. Und nicht nur dies. Geld stinkt nicht.

Das – gerade einmal gut 200 Seiten starke – Büchlein hat es in sich. Es zeichnet plausibel nach, was offensichtlich zu Sawickis – nie ernsthaft begründetem –zwangsweisen Ausscheiden geführt hat: Eine eklatante Abkehr von der Wahrung der berechtigten Interessen der Bürger – sei es als Beitragszahler oder als Patienten – an einer nachweislich erstklassigen und dabei weiter bezahlbaren Krankenbehandlung. Sawicki scheint für die Mehrheit der Entscheider offensichtlich zu prinzipienstark gewesen zu sein, wenn es darum ging, den Griff in die Taschen der Bürger ohne einen angemessenen Gegenwert unter Kontrolle zu bringen. Das Buch öffnet die Augen, wie man sich solcher Störenfriede entledigt. Hier die Gliederung des Buches:

  • Einleitung: Kabale und Gesundheit
  • Die Vorgeschichte: Pferde sammeln
  • Drei Wünsche an die Industrie
  • Die Machtprobe: Kampf ums Kunstinsulin
  • Das Kunstinsulin Lantus und das Versagen der Zulassungsbehörden
  • Merz und Memantin: Verzögerungstaktik
  • Mission Sartane – „Das Bessere ist der Feind des Guten“
  • Der ungezähmte Wunsch nach Spitzenmedizin: Stammzellimplantation und Fachgesellschaften
  • Bias Blind Spot – die habilitierten Pharmareferenten
  • Ein unkontrolliertes Experiment: Die Brachytherapie und die Deutsche Krankenhausgesellschaft
  • Das IQWiG, die Krankenkassen und die Forderung nach unabhängiger Forschung
  • Glossar
  • Dank

Die „Einleitung: Kabale und Gesundheit“ schildert die Ausgangssituation. Samt Interessenlage – auch seitens der Leistungserbringer: „Heute darf jedes Krankenhaus alles“ (S.11). Das nennt man dann „Innovation“ – ob es für den Patienten nun etwas zum Besseren bewirkt oder nicht. Es fällt (als Zitat) die Formulierung: „Organisation der Heuchelei“ (S. 8).

Die nächste Überschrift zeigt schon, worum es geht: „Die Vorgeschichte: Pferde sammeln“. Die Autorin führt sie bis 1993 zurück (S. 13). Wir erinnern uns an eine weit längere Entwicklung. Die sich oft jahrelang gegenseitig blockierenden „drei Bänke“ (S. 17) im G-BA werden beschrieben. Desgleichen die „segensreiche“ Lobby-Arbeit der Pharmaindustrie. Mit Namen. Sawicki wird zitiert: „Wir haben heute eine Überversorgung mit Medikamenten und medizinischen Großgeräten“ (S. 22). An die sollte man doch eigentlich endlich herangehen, bevor Ärztepräsident Hoppe sich mit seiner Forderung nach „Priorisierung“ doch noch durchsetzt. Und seine hanebüchene Behauptung wiederholt, „Kosten-Nutzen-Bewertungen (führten zur) Rationierung“ (S. 48).

Sawicki fährt fort: „Wir haben gleichzeitig eine gefährliche Rationierung der Zeit, die Ärzte und Krankenschwestern für Patienten haben, und das kann Leben kosten“ (S. 23). Dem können wir nur bedingt zustimmen. Deutschland ist auch hier mehr als großzügig ausgestattet. Infolge einer – immer noch – lausigen Organisation des Gesundheitswesens und seiner Strukturen versickert nur viel zu viel Geld zwischen den Fingern. Mit dieser Feststellung wollen wir niemanden persönlich kritisieren. Es ist nur einfach so, dass es heutzutage bequemer und risikoärmer ist, bei den arbeitsteiligen Prozessen in und zwischen den Institutionen alles beim Alten zu lassen: Die Anreize sind falsch gesetzt! Das Kapitel endet mit einem Nachzeichnen des Prozesses, der letztlich zur Trennung führt (S. 27). Sawickis „Drei Wünsche an die Industrie“ (S. 35) können wir nur unterstreichen (S. 36):

  • Machen Sie patientenorientierte Studien
  • Veröffentlichen Sie die Daten Ihrer Studien vollständig und korrekt
  • Und informieren Sie die Ärzte richtig“

Was stattdessen geschieht, ist anschließend anhand vieler Beispiele nachlesbar. Die vom Rezensenten gelegentlich spaßhaft vorgetragene Mahnung erhält neue Nahrung: „Im Falle einer Krankheit nicht zum Arzt! So macht sich Sawicki jedenfalls nicht beliebt. Hier zu den zitierten Todesfällen aus Medikation eine aus dem Buch entnommene offizielle US-Quelle. Sawicki zitiert – so die Autorin - „Sir Ian Chalmers, einen Mitbegründer der Cochrane Collaboration… ‚Die Nichtpublikation von Studienergebnissen kostet Leben‘“ (S. 37). Und: „Wenn wir alles, was keinen nachgewiesenen Zusatznutzen hat, aus der Versorgung ausschließen oder in Studien überprüfen, hätten wir kein Problem, für alle eine gute Medizin zu garantieren“ (S. 48).

Zu den Folgekapiteln mit bekannten Beispielen zu Sawickis Don-Quichotte-Kampf mit der Pharmaindustrie und ihren professoralen Anhängseln wollen wir nichts weiter zitieren:

  • Die Machtprobe: Kampf ums Kunstinsulin
  • Das Kunstinsulin Lantus und das Versagen der Zulassungsbehörden
  • Merz und Memantin: Verzögerungstaktik
  • Mission Sartane – „Das Bessere ist der Feind des Guten“
  • Der ungezähmte Wunsch nach Spitzenmedizin: Stammzellimplantation und Fachgesellschaften
  • Bias Blind Spot – die habilitierten Pharmareferenten

Sie sind erstklassig geschrieben und sprechen für sich. Auch für den, der die – angesichts des vielen, hier in Frage stehenden Geldes mit harten Bandagen geführten – Auseinandersetzungen in den letzten Jahren einigermaßen aufmerksam mit verfolgt hat.

Das macht die bisherigen IQWiG-Vorschläge im Nachhinein noch viel plausibler! Nützlich vielleicht der Hinweis auf den „Unterschied zwischen Wirksamkeit und Nutzen“ (S. 111). Den gilt es bei der Überlegung, welche Indikatoren zu verwenden sind, sicher immer im Auge zu behalten. Und umso fragwürdiger wird es beispielsweise auch, was AQUA bislang so treibt.

Im Kapitel „Ein unkontrolliertes Experiment: Die Brachytherapie und die Deutsche Krankenhausgesellschaft“ bekommt (der von uns aus gutem Grund oft kritisierte) Georg Baum sein Fett weg: Er mache „seine Sache so gut, dass engagierte Mitglieder im G-BA seine Rolle dort sogar als ‚Fluch‘ bezeichnen und über das intellektuelle Niveau oft die Augen verdrehen“ (S. 159). Der „Verbotsvorbehalt“ deutscher Krankenhäuser gehört im Patienteninteresse besser heute als morgen abgeschafft! Zumindest modifiziert. Sawicki nennt das heutige Vorgehen – so das Buch (S. 160) – ein „unkontrolliertes Experiment“. Schwer vorstellbar, dass alle Mitglieder der DKG und deren Mitglieder wirklich wissen, welches Spiel Herr Baum da betreibt! Das machte den Spruch noch mehr als bisher schon zur Farce, der Patient stehe hier im Mittelpunkt.

Der Rezensent hat sich schon immer gewundert, warum sich ausgerechnet die Krankenkassen nicht mehr für eine wirkliche Qualitätstransparenz und damit auch für das Verbleiben von Sawicki eingesetzt haben. Im Kapitel „Das IQWiG, die Krankenkassen und die Forderung nach unabhängiger Forschung“ findet sich die deprimierende Antwort: Sie wollen offensichtlich lieber ihre Ruhe haben. Auch vor den Mitgliedern: „Das IQWiG unter Sawickis Leitung war für die Krankenkassen nicht kalkulierbar“ (S. 189). Franz Knieps wird zitiert: „Von denen kam bisher nicht viel, die verwalten nur“ (S. 191). Einer Fußnote ist der Hinweis auf einen sehr lesenswerten Text zu entnehmen: Koch / Sawicki: Qualität im Gesundheitswesen basiert auf Wissenschaft

Die Autorin fasst zusammen: „Sawicki blieb ein Fremdkörper im System, seine Vorstellungen von Transparenz und Offenheit widersprachen der Maschinerie des deutschen Gesundheitswesens“.  Unsere leider auch. Doch der Tiefschlaf kann auf die Dauer nicht weiter gehen. Ursel Sieber: „Ein solidarisches Gesundheitssystem kann sich einen Blindflug im Nebel nicht leisten“ (S. 197). Auch keine moderne demokratische Industriegesellschaft.

Bei allem Respekt vor dem aufrechten Peter Sawicki geht es hier zu allerletzt um dessen persönliches Geschick. Es geht vielmehr darum mitzuhelfen, Fakten breit zu streuen, die dazu beitragen könnten, eine Krankenbehandlung hoher Qualität für alle noch lange bezahlbar zu halten. Sonst werden wir ganz schnell nicht nur eine – bis heute glücklicherweise zumeist nur aus durchsichtigen Interessen behauptete – „Zweiklassenmedizin“ bekommen, sondern als eines der reichsten Länder der Welt eine Situation, in der sich immer weniger Betuchte im Falle einer ernsthaften Erkrankung eine ganz normale Behandlung werden leisten können. Das Buch sollte zur Pflichtlektüre jedes aufrechten und engagierten Mitbürgers im Lande gemacht werden. Besonders, wenn er auch noch im Krankenhaus oder in einer anderen Institution im Gesundheitswesen arbeitet. (+++)

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Einstweilige Verfügung gegen „Gesunder Zweifel“; Dazu die Presseerklärung des Verlang vom 1. Oktober 2010:

„Gegen den Berlin Verlag und seine Autorin Ursel Sieber ist eine einstweilige Verfügung des Landgerichts Hamburg ergangen, ohne dass der Berlin Verlag oder Frau Sieber zuvor gehört wurden.

Grundlage ist die Behauptung von Dr. Gerhard Ehninger, eines Medizinprofessors, der sich in einigen Passagen des Buches Gesunder Zweifel unzutreffend dargestellt sieht. Dem Berlin Verlag wird vom Gericht bis zur Klärung der Vorwürfe mit sofortiger Wirkung untersagt, das Buch Gesunder Zweifel zu verbreiten, solange es die beanstandeten Sätze enthält. 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
(+++) = Sehr gut
(++) = Gut
(+) = Lesenswert
(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.

 

Weiterer Buchhinweis, Besprechung:

(FAZnet) Rainer Fromm & Richard Rickelmann „Ware Patient“: Gefälligkeiten für die Pharma-Industrie


10. Links

Deutschsprachige Links

Leitsätze eines ehrbaren Wirtschaftshandelns

RKI Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

FAZ: Keime, wollt ihr ewig leben?

FAZ: Diagnose: Bedingt lebensfähig

FAS: Es war ein Tritt in den Hintern. Arzneiprüfer Peter Sawicki wurde abserviert. Jetzt attackiert er die Regierung

Anne Will: Killer-Keime im Krankenhaus – wie gefährlich sind unsere Kliniken? …

http://daserste.ndr.de/annewill/videos/annewill2250.html

http://annewill.blog.ndr.de/

Herr Baum, Sie drohen auszuflippen

Jeder dritte Deutsche klagt über sinkende Versorgungsqualität

WIdO: Erwartungen an Versorgung und Finanzierung der Krankenversicherung

Ärzte verzeichnen enorme Einkommenszuwächse

BERLINER ÄRZTE: Patienteninformationen – Die Spreu vom Weizen trennen

http://www.berliner-aerzte.net/pdf/bae1009_014.pdf

Berlin: Infektionsschutz und Infektionsepidemiologie

Patientenverfügung ohne Wert. Wieso Ärzte sich über den Willen von todkranken Patienten hinwegsetzen.

KSTA: Hygienemängel. 5000 vermeidbare Todesfälle

Statistisches Bundesland: 17,8 Millionen Krankenhauspatientinnen und -patienten 2009

Spiegel: Ärzte sahnen trotz Wirtschaftsflaute kräftig ab

Cochrane Library: Anpassung der Datenbanknamen

Freitod von Eberhard von Brauchitsch: Neue Diskussion über aktive Sterbehilfe

Wegweiser Demenz

Qualitätsmanagement und Patientensicherheit in der ärztlichen Praxis 2010

http://www.g-ba.de/informationen/aktuell/pressemitteilungen/355/

(G-BA) Unparteiischer Vorsitzender warnt vor Aufweichung wissenschaftlicher Kriterien bei der Bewertung von Arzneimitteln: Dies schadet den Interessen der Patienten

(TAZ) Hygiene im Krankenhaus. Ein Toter pro Stunde

(Spiegel Online) Der große Gesundheitsschwindel

Zahl der Patienten in Notaufnahmen steigt weiter

(Deutsches Ärzteblatt) IQWiG-Leiter Windeler: Es kommt auf den Nutzen für die Patienten an

Website des Deutschen Herzschrittmacher-Registers

Ein gesundheitspolitisches Reformprogramm

Schwarz-Gelb knickt erneut vor Pharmalobby ein

IQWiG-Leiter Windeler: Es kommt auf den Nutzen für die Patienten an

Stiftung Patientensicherheit http://www.patientensicherheit.ch/

RKI: Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009«

Diospi Suyana dient als Trägerverein der Errichtung und Unterhaltung eines Missionsspitals für die Berglandindianer in den Anden Perus und verfolgt ausschließlich mildtätige und religiöse Zwecke.

"Ärztemangel im Krankenhaus"

2019_koennten_mehr_als_37.000_AErzte_fehlen

Gesundheitsökonomen schlagen Reform für Gesundheitswesen vor

(Ärzte Zeitung) Für Kliniken ist Risikomanagement kein Fremdwort

Institut für Patientensicherheit (IfPS) der Universität Bonn

DKG-Krankenhausstatistik 2008

http://www.heimverzeichnis.de/ Datenbank im Aufbau

Dr. Gerd Antes: Transparenz in klinischer Forschung – ein Muss. Dazu zwei Links:

WHO-Portal Studienregister WHO ICTRP

Internetportal des Deutschen Registers Klinischer Studien (DRKS)

IQWiG Wie man herausfindet, ob das Neue tatsächlich besser ist

Medizinklimaindex Herbst 2010 der niedergelassenen Ärzte, Zahnärzte und Psychologischen Psycho-therapeuten in Deutschland

IQWiG unterstreicht Bedeutung der eigenständigen Nutzenbewertung

Deloitte-Studie zu Patientenhotels in Deutschland

(Der Westen) Gesundheitssystem: Wenig Zeit und falsche Anreize

BQS-Qualitätsindikatorendatenbank 2008

Ertragen widersprüchlicher und unvereinbarer Anforderungen – ein Teil der Wertschöpfung des Chefarztes

Deutschland ist Weltmeister bei Transkatheter-Klappenersatz

IQWiG: Gesetz muss Publikationspflicht für alle klinischen Studien vorschreiben

stern-Umfrage: Deutsche gönnen Ärzten ihr Geld

Anmerkungen zum geplanten Sozialausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung

(FAZnet) Rainer Fromm & Richard Rickelmann „Ware Patient“: Gefälligkeiten für die Pharma-Industrie

Qualitätsplattform zur Qualitätsberichterstattung im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur

https://qbe.goeg.at/

Desaster-Analyse: „Falscher Patient“ oder „Falsche Stelle“ behandelt

Rettungsdienste: Der Notarzt kommt zu oft zu spät

 

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Englischsprachige Links

WhatIs.com a glossary of computer terms and learning resources

National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD - GB) NCEPOD Reports (2010-2008)

http://www.webopedia.com   The only online dictionary and search engine you need for computer and Internet technology definitions

American Hospital Directory

Future Of Primary Care? Some Say 'Medical Home’

How SR Works at Daimler and Didn't at BP

Where Americans Get Acute Care: Increasingly, It’s Not At Their Doctor’s Office

Guidelines International Network

Study Recommends Disclosure of Medical Mistakes That Affect Multiple Patients

Dartmouth Study Says Primary Care Not Always A Cure-All

Regional and Racial Variation in Primary Care and the Quality of Care among Medicare Beneficiaries. A Report of the Dartmouth Atlas Project

The Dartmouth Atlas Project

Stanford Hospital Partners with Accenture to Improve Care

UK Junior Doctors Spend More Time on Admin Than Specialty Training

Adopting A Surgical Safety Checklist Could Save Money And Improve The Quality Of Care In U.S. Hospitals

WHO: Safe Surgery Saves Lives

Forget What You Know About Good Study Habits

State Reform Dominates Boston Health Care Market Dynamics

APQC

Lack of Communications Processes Propel Action

International Cesarean Awareness Network

For-Profit Californian Hospitals Perform More Caesareans

Unnecessary Hospital Transfers Add to US Healthcare Costs

Routine Re-Siting of Peripheral IVDs May Not Cut Complications

Berwick Breaks Silence, Calling On Insurers To Join Pursuit Of 'Shared Goals'…

IMPLEMENTATION OF PATIENT SAFETY ALERTS

International Benchmarking Experiences from OECD Countries

Benchmarking Clearinghouse: The Benchmarking Code of Conduct and Related Good Practices

More Patients Research Their Own Diseases, Seek To Manage Chronic Conditions

Study: Preemptive Surgery May Help Prevent Cancer For Some Women

At Hospitals, New Methods With a Focus on Diversity

Study: 28% of new health problems treated in ED

Study: Medical liability/defensive medicine cost about $55.6 billion a year

Physicians' Fears of Malpractice Lawsuits are Not Assuaged by Tort Reforms

Topical Gel Catches Up With Pills for Relief

hLearning to Talk the Talk in a Hospital

Tending to Patients During a Hurricane

EUROPÄISCHE CHARTA DER PATIENTENRECHTE

International Alliance of Patients' Organizations (IAPO)

Medical Malpractice and Errors

Study Authors Often Fail to Disclose Device Manufacturer Payments