Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

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26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Imaging technologies have great diagnostic value – but only when symptoms suggest disease"
(Anthony L. Komaroff, MD)
Quelle: Harvard Business Review, September 2009


01. Editorial: AQUA-Methodenpapier 2.0

"Much ado about (almost) nothing" (Shakespeare). Sowie „Keep it simple!“ (Anonym)

„Das Methodenpapier stellt sich der AWMF als eine Mischung zwischen Propädeutik, wissenschaftlichen Übersichtspublikationen und Bewerbungsunterlagen mit einem starken anglophil-niederländischem und hausärztlichem Duktus dar“. Ganz so überheblich wie die AWMF zur Version 1.0 muss man sich ja nicht äußern. Doch es bleibt bei allem Zusammenstellungsfleiß zu konstatieren: Ein großer Wurf ist das wahrlich nicht! Unsere im hmanage Newsletter 411 vom 12.01. 2010 publizierte Einschätzung können wir leider auch für die Version 2.0 nicht ändern. Im Gegenteil. Das Ganze ist inhaltlich und formal nicht besser, sondern nur noch unübersichtlicher geworden.

Das mag teilweise schon an der Vorgeschichte und dem Auftrag gemäß § 137a Abs. 2 SGB V liegen. Der fordert ja noch mehr Zahnlosigkeit als jene, bei der die in der ursprünglichen Form verblichene BQS und deren Infrastruktur zu Recht zu kritisieren war: „Die Institution ist insbesondere zu beauftragen,

  • für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend abgestimmte Indikatoren und Instrumente zu entwickeln, (und nicht etwa auch einzuführen)
  • die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit zu entwickeln, (nicht auch zu koordinieren)
  • sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu beteiligen (nur zu beteiligen!) und, soweit erforderlich, die weiteren Einrichtungen nach Satz 2 einzubeziehen sowie
  • die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen durch die Institution in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu veröffentlichen

(S. 11 des hier zu besprechenden Papiers). Damit – und angesichts des Schicksals der BQS-Bemühungen – ist ein Eiertanz vorprogrammiert. Das mag auch bei der Formulierung der Version 2.0 des AQUA-Methodenpapiers die Feder geführt haben. Jedenfalls ist es hier glänzend gelungen, im Unklaren zu lassen, auf welche Weise „die Versorgungsqualität… (der Krankenbehandlung in Deutschland) sektorenübergreifend“ gemessen und dargestellt werden soll.

Am – ebenfalls politisch vorgegebenen – „BQS-Ansatz“ waren vor allem diese Fakten zu kritisieren:

  • Zufall und Willkür bei der Auswahl von Behandlungsfeldern und Indikatoren
  • Daher eine fehlende Repräsentativität der gewonnenen Erkenntnisse fürs Ganze
  • Die Tendenz, (für die Leistungserbringer) „ungefährliche“ Indikatoren zu wählen
  • Kaum handfeste Ergebnisindikatoren, vornehmlich Indikatoren zu Prozessen und Indikation
  • Die Beschränkung auf das Erfüllen von Mindesterfordernissen bezogen auf Referenzbereiche
  • Die Anonymisierung der Leistungserbringer zum Schutz vor einer interessierten Öffentlichkeit
  • Die absurde, völlig untergeordnete Rolle der späteren sogenannten Patientenvertreter
  • Irreführende Qualitätssteigerungen, wo bestenfalls punktuell „bad practice“ eingefangen wurde

Positiv stand dagegen für die – ansonsten viel zu handzahme – „alte BQS“ zu Buche:

  • Die Schaffung nachvollziehbarer Qualitätsindikatoren für Indikation, Prozesse und Ergebnisse
  • Die eindeutige Verbindung von (Ergebnis-)Verantwortung und Krankenhaus(-Abteilung)
  • Der in der Sache offensichtlich zunehmend wohltuende Einfluss etlicher Fachgruppen
  • Die höchst professionelle – auch ohne Verniedlichung laienverständliche – Aufbereitung
  • Die erzieherische Wirkung auf die Akteure an der Basis, sich an Messungen zu gewöhnen

Das war für jene Vertreter von Interessengruppen, die bislang fast jedes ernsthafte Bemühen um etwas mehr Qualitätstransparenz und Wirtschaftlichkeit erfolgreich torpediert haben, offensichtlich schon Anlass genug, „endlich etwas Besseres“ zu fordern. Nun haben wir also AQUA. Und einen Auftrag, der alle konkreten inhaltlichen Entscheidungen in die Hand von Funktionären legt.

Schon der Auswahlprozess von AQUA und dessen Vorgeschichte sprechen der Forderung auf S. 15 Hohn: „Im Fokus steht vielmehr die Nachvollziehbarkeit von Entscheidungen. Wenn Entscheidungsprozesse nicht auf Basis expliziter Kriterien durchgeführt werden, sind dargelegte Ergebnisse nicht nachvollziehbar“. So ist es. AQUA hat nun zwei Aufgaben: Die Arbeit der alten BQS (natürlich noch) „besser“ fortzusetzen und dazu etwas sensationell Neues, Sektorenübergreifendes zu gestalten. Die erste „verbesserte“ Aufbereitung des bekannten BQS-Datensets fürs Jahr 2009 durch AQUA haben wir andernorts kommentiert.

Hier geht es um den revolutionären Neuanfang. Um „die Priorisierung von Themen und Bereichen der Qualitätssicherung in einem offenen Prozess, in den einerseits wissenschaftliche Erkenntnisse von Experten und den beteiligten Institutionen nach § 137a SGB V einfließen, andererseits aber auch die weitere Öffentlichkeit Vorschläge einbringen kann“ (S. 12). Das scheint erst nach dem Beschluss über das Methodenpapier 2.0 vorgesehen zu sein, welches wohl eher als ein – aus vielen Quellen zusammengestoppeltes – Eigengewächs von AQUA zu bezeichnen ist.

Umso mehr interessiert, wie denn aus der Sicht von AQUA genau „die Förderung von Transparenz der Leistungserbringung, besonders die Schaffung eines transparenten Koordinatensystems zur Abbildung der Qualität…“ der Behandlung des Einzelnen und der Krankenbehandlung in Deutschland in toto aussehen soll, „das Wahlentscheidungen der Versicherten unterstützt und einen Leitfaden für einweisende Ärzte, Patientenberatungsstellen und Krankenkassen darstellt“. Damit ist für die Arbeit von AQUA eine eindeutige, wenn auch schwer zu erfüllende Zielsetzung vorgegeben.

Schon das AQUA-Methodenpapier 1.0 ließ da nichts Gutes erahnen. Da wurde nämlich auf die zitierte Vorgabe gar nicht weiter eingegangen. Stattdessen hatte man dort in epischer Breite das angedachte Procedere dargelegt. Die Gewichtung der Kapitel im Methodenpapier 2.0 zeigt, wo AQUA unverändert die – angesichts des Auftrags so nicht nachvollziehbaren – Akzente setzt:

  • Inhaltsverzeichnis
  • Abkürzungsverzeichnis
  • Präambel
  • 1. Hintergrund (8 Seiten, zuvor schon angesprochen, ohne Bezug auf die Zielsetzung)
  • 2. Methodische Ausgangslage (20 Seiten, reichlich unstrukturiert und wenig zielorientiert)
  • 3. Rahmenkonzept der Entwicklungsleistungen (44 Seiten, verwirrend und in epischer Breite)
  • 4. Rahmenkonzept zur Implementierung von Verfahren (20 Seiten, so viele wie zu Punkt 2!)
  • 5. Literaturverzeichnis (13 Seiten)
  • 6. Glossar
  • Anlage 1: Beispiele für Indikatorensysteme

Zu 1. Hintergrund

  • 1.1 Organisation der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im AQUA-Institut:
    Hier steht nur, wie sich AQUA organisiert. Wenn’s funktioniert?
  • 1.2 Ziele und grundlegende Arbeitsweisen:
    In diesem Kapitel offenbart sich der Grundmangel des ganzen Papiers: Unter „Zielen“ stehen bei AQUA bei genauerem Hinsehen gar keine Ziele! Zumindest keine Ziele, die die Spiegelstriche des an AQUA vergebenen Auftrags konkretisierten. Das Fehlen wirklicher Zielklarheit zieht sich wie ein roter Faden durch die gesamten Ausführungen des Methodenpapiers 2.0.

Zu 2 Methodische Ausgangslage:

  • 2.1 Grundlegende Qualitätsmodelle:
    Interessant, was man bei AQUA so alles unter „Qualitätsmodellen“ versteht! Das erinnert mächtig an die berühmt-berüchtigten „Qualitätsmanagementsysteme“. AQUAs Kurzausflug in die Historie lässt nicht einmal erahnen, dass man der internationalen Entwicklung in Sachen Qualität in Deutschlands Gesundheitswesen zunächst schattenboxend um Jahrzehnte hinterherhinkte, um sich schließlich mit Vollgas ins Abseits zu manövrieren.
    Zumindest wenn man sich klarmacht, dass es im wohlverstandenen Interesse der Bürger allein darum zu gehen hätte, auf dem Wege der Schaffung einer hinreichenden Methoden- und Ergebnistransparenz eine Krankenbehandlung nachweislich hoher Qualität bezahlbar zu halten.
    Die Blickwinkel des einzelnen Patienten und ganzer Populationen werden zwar erwähnt, im AQUA-eigenen, vor allem am gesundheitspolitischen HCQI-Ansatz der OECD orientierten Vorgehenskonzept (Bild) aber anschließend gänzlich außer Acht gelassen.
  • 2.2 Chancen und Grenzen des Einsatzes von Indikatoren
    Dass es im Gesundheitswesen Verbesserungschancen gibt, braucht eigentlich nicht erwähnt zu werden. Dass man diese allerdings ausgerechnet auf dem Wege des Identifizierens „fauler Äpfel im Korb“ im Zuge der externen Qualitätssicherung heben soll, ohne sie bei Uneinsichtigkeit auch aus dem Verkehr zu ziehen, hat schon die bisherige Erfahrung bei BQS (alt) widerlegt. So steht das hier nur als Wortgeklingel. Die anschließenden – sich an Zitaten voran hangelnden –Ausführungen zu Indikatoren wirken  reichlich papiern und nicht wirklich durchdacht.
    Wie so etwas aussehen könnte, kann man z.B. vorzüglich auf den Seiten 1 und 2 der im AQUA-Methodenpapier zumindest zitierten RAND/UCLA-Broschüre The RAND/UCLA Appropriateness Method User's Manual nachlesen (siehe Buchbesprechung).
    Es sollte doch künftig nicht mehr nur darum gehen, ein bestimmtes, wenn auch ggf. hinsichtlich seiner Kausalität kaum belegtes Vorgehen („Prozessqualität“) einzuhalten, sondern ein Vorgehen, das mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nachvollziehbar zum angestrebten (Mindest-)Ergebnis einer Behandlung führt. S3. Mindestens. Besser stets RCT-gestützt. Am besten gleich zu einem durch Messen, Aggregieren und Auswerten nachgewiesen (noch) besseren Ergebnis!
    Wo dies aus naheliegenden Gründen heute noch nicht möglich ist – die Medizin kann noch bei weitem nicht so viel, wie deren deutsche Standesvertreter ständig behaupten! – weist RAND/UCLA mit RAM einen probaten Weg, die Angemessenheit zu bewerten. Wohlgemerkt die Angemessenheit der Behandlung und nicht (wie bei AQUA) nur von Indikatoren!
    Dass man sich leistungserbringerseitig vor der Behandlung Klarheit über die Indikation verschafft hat, ist eine alte (BQS-)Forderung, die nur in einem Milieu verständlich ist, das sich traditionell für befugt hält, auch ohne nachweisliche Indikation zu behandeln. Dann kann auch Niemand etwas gegen einen beweisen. Es merkt ja (fast) niemand! Und sonst fällt es eben unter die Therapiefreiheit. Der Patient, der dumme Lackel, erfährt’s ja eh nicht!
    Eigentlich sollte man für externe Vergleichszwecke nur Ergebnisse (Outcomes) zulassen. Ergebnisse aus fachlicher sowie – korrespondierend dazu – aus Patientensicht. AQUAs Einwände dagegen (S. 24) grenzen schon ans Lächerliche. Was dann zur Risikoadjustierung folgt, wirkt auch nicht sonderlich zielführend.
    Im – rein deskriptiven – AQUA-Papier wird wieder einmal dargelegt, was Qualitätsindikatoren so alles auszeichnen sollte. Die Abwehrstrategie funktioniert in Deutschland nun schon seit Beginn der Qualitätsdiskussion! Wenn die Industrie so zu Lasten ihrer Kunden hätte vorgehen können, wie man sich das im Gesundheitswesen anmaßt, entspräche die Qualität von Industrieprodukten noch heute jener vor 200 Jahren. Aber „der Patient ist ja schließlich kein Auto“! Es ist kaum anzunehmen, dass dies zu Zeiten des Internet noch lange so weitergehen wird.
  • 2.4 Instrumente zur Verbesserung der Versorgungsqualität:
    Wozu diese bedeutungsschweren Ausführungen hier stehen, wissen nur die Autoren. War eine bestimmte Mindestseitenzahl gefordert? Das gilt sinngemäß auch für das Folgekapitel:
  • 2.5 Öffentliche Berichterstattung:
    „Awareness… Knowledge… Attitude… Behavior…“: Das klingt zwar alles sehr wissenschaftlich, ist aber wohl in einem Text zu „Allgemeinen Methoden im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach § 137a SGB V“ wohl eher entbehrlich.

Zu 3 Rahmenkonzept der Entwicklungsleistungen

  • 3.1 – 3.13 Ablauf der Entwicklungsleistungen:
    Hier wird das von AQUA vorgesehene erbsenzählerische Vorgehen im Einzelnen beschrieben. Nach der Methode Krabbelkiste in einer tour d‘horizont all dessen, was man aus der Sicht von AQUA alles machen könnte. Mit besonderer Berücksichtigung einer Risikoadjustierung, bis niemand mehr weiß, was die Daten aussagen. Im Sinne des Auftrags präziser glaubt man angesichts der Komplexität der Materie bei AQUA offensichtlich nicht werden zu können. Dabei werden allerlei Methoden aufgezählt, ohne dass der Leser den Eindruck gewinnt, dass man sich damit auch inhaltlich auseinandergesetzt hätte.
    Jede Einzelentwicklung beginnt – so AQUA – erst „nach Auftragserteilung“! d.h. die inhaltlichen Vorgaben für was auch immer wandern im Unterschied zum wenigstens fachgruppenbasierten BQS-Procedere noch weiter weg vom Patienten, hin in die Sphäre der G-BA-Bänke der Interessenvertreter und der Politik: Die Bevormundung wird so noch weiter verstärkt.
    Während schon bei BQS die überbordende Einseitigkeit des (Funktionärs-)Apparats gegenüber dem Patienteninteresse zu beklagen war und „gleich lange Schwerter“ bei Leistungserbringern (und Finanzierern) einerseits und bei den zahlenden Leistungsempfängern fehlten, verschwindet jetzt auch noch der quasidemokratische Einfluss der Fachgruppenkompetenz. Da hat die Lobby ja ganze Arbeit geleistet!
    AQUA muss also nur noch auf Wohlverhalten achten. Auf noch mehr Wohlverhalten, als dies BQS (alt) gelungen ist. Wem gegenüber? Sicher nicht im Sinne einer unumstößlichen Verpflichtung auf das Patientenwohl! Sonst droht AQUA wohl bald das Schicksal von BQS: Wait and see!
    Was in Sachen Qualitätssicherung künftig genau gemacht werden wird, entscheiden – so der Tenor der langatmigen Ausführungen – nur noch Funktionäre. Was AQUA entwickelt und vorschlägt, muss wiederum durch die Schleuse der „Absegnung“ durch den G-BA. Dazwischen darf sich AQUA tummeln, ohne die relative Autonomie der bisherigen Fachgruppen fürchten zu müssen: Transparenzverhinderung - eine ganz neue Form der Schaffung von Qualitätstransparenz! Zumindest was die Qualität der Gesundheitssicherung angeht. Stattdessen kann man ja die einzelnen Schritte auf dem Weg dorthin in epischer Breite beschreiben!

Zu 4 Rahmenkonzept zur Implementierung von Verfahren (20 Seiten)

  • Es folgt eine Beschreibung des vorgesehenen (IT-)verfahrenstechnischen Procedere, auf die wir hier nicht eingehen wollen.

Wenn man sich am Ende noch die Anlage 1: Beispiele für Indikatorensysteme durchsieht, wird einem endgültig klar, was AQUA so unter „Indikatorensystemen“ versteht. Von AQUA wird also in den nächsten Jahren wohl kaum ein Impuls kommen, die Qualität der Krankenbehandlung in Deutschland und damit ihrer Outcomes transparent zu machen. Das liegt zum einen am Gesetzgeber und am Auftraggeber, zum anderen auch an AQUA selbst.

Viel zu komliziert! Keine Bewertung. Gleichwohl ist das AQUA-Methodenpapier 2.0 eine Pflichtlektüre für jeden, der sich mit der Materie befasst. Es soll später keiner sagen können, er habe ja nichts gewusst!


02. (G-BA) AQUA-Qualitätsreport 2009 veröffentlicht – Eine Ergänzung

Wir haben die Nachricht am 19.08.2010 gebracht und angekündigt, uns dazu noch einmal zu melden: Here we are! AQUA löst also BQS ab. Warum, weiß nach wie vor kein Mensch. An der Qualität kann es jedenfalls nicht gelegen haben. Weder hat sich AQUA für die Aufgabe bislang als besonders geeignet ausgewiesen noch war BQS so grottenschlecht, dass eine Ablösung nötig gewesen wäre. Eher zu vorsichtig. AQUA – heißt es im vorliegenden Text – übernehme den Staffelstab. „Entreißt“ hätte es wohl besser heißen müssen. Sei’s drum!

Jetzt lesen wir im ersten AQUA-Qualitätsreport mit den letzten – inhaltlich reichlich begrenzten und keineswegs die Qualität der Krankenhäuser als Tracer widerspiegelnden – Daten aus der BQS-Ära: „Bereits bei der Vertragsunterzeichnung hat AQUA eine schlanke Qualitätssicherung in Aussicht gestellt“ (Dr. Josef Siebig). Schlanker ist das nun Gelieferte nicht. Und „Neue Besen kehren gut“ (Prof. Dr. Joachim Szecsenyi). „Gut“ kann man bisher noch nicht sagen. „Anders“ wäre wohl der zutreffendere Ausdruck. Das stellt an die Lektüre zunächst einmal höhere Anforderungen.

Dank der Dienste einer neuen Werbeagentur ist das Layout des Qualitätsreports 2009 jetzt nicht mehr grünlich, sondern bläulich eingefärbt. Wenn‘s der Wahrheitsfindung dient! „Der interessierte Leser findet jetzt eine sehr hohe Informationsdichte, die die Transparenz erhöhen soll“( Szecsenyi). Merkwürdig. Ist der Satz nicht ein Widerspruch in sich? Vielleicht mag jetzt ein wenig deutlicher hervorgehoben sein, wo die Fachgruppen (den im Grunde immer gleichen) Handlungsbedarf entdeckt haben. Der zaghafte Versuch von BQS, Zeitreihen zu präsentieren, ist nun auf eine Gegenüberstellung der Vorjahresdaten reduziert. Daraus werden Trends (!) herausgelesen.

„Statt der bisher genutzten Benchmark-Grafiken werden auf Krankenhausebene sogenannte Box-and-Whisker-Darstellungen verwendet…“ ( Szecsenyi). Die Aussage ist zwar die gleiche, aber nicht mehr so bildhaft wie in den früheren (schon bei der BQS begrifflich falschen) „Benchmarkgrafiken“. Dort konnten die Verantwortlichen des einzelnen Krankenhauses wenigstens noch auf einen Blick genau erkennen, wie weit sie noch von Best Practice entfernt waren. Doch darauf scheint es ja nicht anzukommen. Hier geht es ja gar nicht darum, die Ergebnisqualität der Outcomes (oder gar deren Wertschöpfung für den Patienten und die Gesellschaft) systematisch zu steigern, sondern – weitaus bescheidener – bei der Auswertung identifizierte negative Ausreißer auf Kurs zu bringen. Wenn auch ohne wirkliche Sanktionsmöglichkeiten. Das wird dann so umschrieben: „Um die Anzahl der Darstellungen auf Indikatorebene zugunsten einer besseren Übersicht zu begrenzen, wird auf eine sogenannte Benchmark-Grafik verzichtet“ ( Szecsenyi).

Nach dem Durcharbeiten der Einzelauswertungen verfestigt sich der Eindruck: Auch wenn die Aussagefähigkeit der neuen Darstellung keineswegs größer geworden ist, mögen „die Neuen“ zunächst ihr gutes Recht wahrnehmen, es (wenn auch zu Lasten der Leser) alles irgendwie anders zu machen. Wie in dem Witz, in dem der alte Chef seinem Nachfolger drei verschlossene Briefe hinterlässt. Im Falle eine Krise zu öffnen. Die erste Krise kommt. Im ersten Brief liest der Nachfolger: „Organisiere alles um!“ Die nächste Krise folgt. Im zweiten Brief steht: „Schiebe alles auf deinen Vorgänger!“ Das bewahrt nicht vor der nächsten Krise. Der dritte Brief rät: „Schreibe drei Briefe!“ Doch so weit ist es ja noch nicht.

Warten wir also wohlwollend darauf, was weiter passiert. Auf mehr „offizielle“ Qualitätstransparenz in der Krankenbehandlung werden wir in Deutschland wohl noch lange warten müssen. So oder so.


03. Anne Will: Killer-Keime im Krankenhaus – wie gefährlich sind unsere Kliniken? …

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Anmerkung:
Auch wenn die Sendung genau so hilflos moderiert wurde wie etliche zuvor, sollte doch die letzte Schlafmütze erkannt haben, woran es im deutschen Gesundheitswesen mangelt: An der ernsthaften Bereitschaft, sich möglichen Problemen zu stellen und diese proaktiv anzugehen: Bevor sie nicht mehr handhabbar sind. Da hilft die Rufe nach (noch) mehr Geld ebenso wenig wie die dreiste Behauptung, es sei doch alles bestens geregelt und selbstverständlich auch gehandhabt, von Georg Baum oder – gefährlicher, weil weitaus  eloquenter – von Frank Ulrich Montgomery. Den Livestream sollte man sich noch einmal in Ruhe ansehen! Auch die Mehrzahl der Anmerkungen im zugehörigen Blog sind – jenseits der Verlautbarungen einiger Wirrköpfe – für die Faktenlage mehr als entlarvend. Ansehen!

 

Siehe dazu auch: (Tagesspiegel) Gesetze töten keine Keime

„Von Regelungsmangel im Umgang mit Infusionslösungen kann keine Rede sein. Warum an der Uniklinik in Mainz dennoch drei Säuglinge starben…“

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Anmerkung:
Im ganzen Mediengetöse über den – unverzeihlichen – Zwischenfall im Universitätsklinikum Mainz, bei dem drei Frühchen nosokomial zu Tode gekommen zu sein scheinen, ein angenehm sachkundiger Beitrag! Gleichwohl gibt es hier etwas zu ergänzen: Erstklassige Regelungen sind sinnlos, wenn sie im Tagesgeschäft nicht auch a) im täglichen Handeln aller Akteure strikt eingehalten werden und dies b) dank einer entsprechenden Verlaufs- und Ergebnisdokumentation auch jederzeit lückenlos nachgewiesen werden kann. Sowohl im Herstellungsprozess von Infusionslösungen (der möglichst gar nicht ins Krankenhaus gehören sollte) als auch in deren routinemäßiger Anwendung.

In Deutschland gibt es in Sachen Krankenhaushygiene zwar ein umfassendes Beauftragtenwesen, doch kaum eine förmliche Einbindung entsprechender Regelungen in die arbeitsteiligen Behandlungsabläufe (und nicht nur in die Routine des Hygienepersonals). Auch hier – vor allem hier – scheint hierzulande noch eine Menge im Argen zu liegen!


04. (Business Week) Redesign des Gesundheitssystems

Redesigning the Health-Care System

Health-care executives need to take a leaf from Apple's playbook and consider a patient's experience with the whole system…

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05. (QP Quality Press) Für Veränderungen muss die Kultur stimmen

Time to Align

Success comes when culture, vision, leadership and quality are in sync…

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06. (FAZ) Krankenhaus-Hygiene und „Ökonomisierung“. Dazu eine nützliche Quelle aus der New York Times

Händewaschen nicht vergessen…

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Anmerkung:
Dazu erreichte uns diese Stellungnahme: Auch in der … FAZ wird wieder der Gegensatz von "Ökonomisierung" (was auch immer der Autor darunter versteht) und Hygiene aufgebaut. Das ist nichts anderes als eine falsche Kausalattribution; will sagen, der Autor verwechselt schlicht Ursache und Wirkung und prügelt dann vermeintlich barrierefrei auf die Verbetrieblichung des Krankenhauses ein. Wenn dann die Kosten im KH aus dem Ruder laufen, weil man den professionellen Gesundheitsberufen betriebswirtlich freie Fahrt gelassen hat, dann überlässt man den Diskurs den Ökonomen im Wirtschaftsteil und die jammern … dann über die ungenutzten Einsparpotenziale. Somit klappt die Arbeitsteilung … vorzüglich und jeder hat seine Spielwiese“.

So ist es leider hierzulande. Solange nicht auch die arbeitsteiligen Behandlungsabläufe in der Krankenbehandlung wie in richtigen Betrieben organisiert werden, wird im klinischen „Betrieb“ des deutschen Krankenhauses weiter unendlich viel Geld zu Fenster hinaus gekippt. Das ließe sich ohne Nachteile für die Patienten (und die Mitarbeiter) durchaus vermeiden, wobei eine perfekte Hygiene ganz nebenher mit Links finanziert werden könnte. Das bedürfte weniger einer Ausweitung des schon heute praktisch überall vorhandenen Hygienewesens als eines Einschleifens von Hygieneaspekten in alle Schritte aller (Be-)Handelnden! Und der lückenlosen Dokumentation, dass die geltenden Regeln auch strikt eingehalten werden.

Siehe im Übrigen zum Thema Industrielle Methoden zur Qualitätsverbesserung z.B. auch die New York Times: Factory Efficiency Comes to the Hospital…

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07. (Slate) US-Astronaut wird zum Sicherheitsexperten im Gesundheitswesen

Risky Business: James Bagian—NASA astronaut turned patient safety expert—on Being Wrong…

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Anmerkung:
Lesenswert! Vielleicht verhilft die Lektüre ja nicht nur zu neuen Einsichten, sondern auch zu einem neuen Handeln!


08. (KHN) “Accountable Care” das nächste Abrechnungssystem?

New Hampshire Launches Accountable Care Pilot Ahead Of Schedule…

Mehr

Anmerkung:
Eine möglicherweise interessante Nachricht für all jene, dies sich jenseits der - die Qualität gänzlich außen vor lassenden - DRGs auch ein noch besseres Abrechnungssystem vorstellen können. Festpreise - wofür auch immer - nach einem Konzept der ganz frühen 80er Jahre können eigentlich auf die Dauer auch keine dauerhafte Alternative sein! Ob sie nun "noch besser" als G-DRGs oder SwissDRGS bezeichnet werden!

Siehe dazu auch "A Guide to Accountable Care Organizations, and Their Role in the Senate’s Health Reform Bill" und "What are Accountable Care Organizations?"


09. Buchbesprechung

Fitch, Kathryn, Bernstein, Steven J., Aguilar, Mary S., Burnand, Bernard, LaCalle, Juan Ramón, Lázaro, Pablo, van het Loo, Mirjam, McDonnell, Joseph, Vader, John Paul, Kahan, James P., The RAND/UCLA Appropriateness Method User's Manual nachlesen (siehe Buchbesprechung). US-Version, auch kapitelweise herunterladbar.

Wer sich wirklich ernsthaft mit dem Management von Gesundheitsinstitutionen befasst, kommt nicht darum herum, sich mit der Notwendigkeit und Angemessenheit einer Behandlung auseinanderzusetzen. Auch wenn der Gedanke in Deutschland noch immer nicht so recht angekommen zu sein scheint. Nicht in der Öffentlichkeit, kaum in den Medien, noch weniger in der Politik und bei den Krankenkassen und schon gar nicht bei den Leistungserbringern – allen voran bei den Standesvertretern der Ärzte. Also auch nicht dort, wo für die meisten Mitbürger mit Gesetzeskraft beschlossen wird, welche Behandlung ihnen zusteht und welche nicht: Beim G-BA. Der ist sogar (wörtlich) dem Prinzip der „Datensparsamkeit“ verpflichtet [§ 137a SGB V (2) 2.].

Das Einzige, was unter den Gesundheitsfunktionären hierzulande nicht gewünscht zu sein scheint, ist der tatsächliche Nachweis der (Ergebnis-)Qualität (= Outcomes). Und schon gar nicht der Wertschöpfung für die Patienten (= Value = Outcomes / Cost). Zumindest wird unter der Flagge der vermeintlichen Qualitätssicherung hinter dem Rücken der Öffentlichkeit mit aller Kraft daran gearbeitet, Qualitätstransparenz – wo immer dies geht – auf die lange Bank zu schieben.

Stattdessen wurde in der Folge des § 137 SGB V hierzulande im Laufe der Jahre allerlei Unfug gesetzlich vorgeschrieben, der zeigt, wie stark hierzulande die Lobby der Verhinderer von Qualitätstransparenz im Gesundheitswesen ist. Das hat dazu geführt, dass sowohl die stationären als auch die ambulanten Leistungserbringer ein „Qualitätsmanagement“ belegen müssen, das von (ökonomisch) Interessierten längst in „Qualitätsmanagementsystem“ umgetauft und mit dem Vorhandensein eines „Zertifikats“ gleichgesetzt wurde – für was auch immer. An diesem Spiel hat sich „die Selbstverwaltung“ bis heute fleißig beteiligt. Aus durchsichtigen Gründen. Das nützt zwar nicht den Patienten. Doch damit lässt sich für Viele viel Geld verdienen!

http://www.buzer.de/gesetz/2497/a35790.htm

In dieser Situation scheint es mehr als angebracht zu sein, einmal darauf hinzuweisen, dass man in Sachen Transparenz und Angemessenheit des Vorgehens in der Krankenbehandlung andernorts in der Welt schon sehr viel weiter ist als bei uns. Und anders gepolt daran geht. Der Brite A. Cochrane hat sein bahnbrechendes Buch „Effectiveness & Efficiency“, Random Reflections on Health Services bereits 1971 (!) veröffentlicht (hmanage-Newsletter 245, 331, 393). Die RAND Corporation arbeitet zusammen mit der University of California Los Angeles (UCLA) seit Mitte der 80er Jahre (!) an der Methode der Angemessenheitsmessung, nachdem deren Vorgänger, die Delphi-Methode, bei RAND schon in den 50er Jahren entwickelt wurde. Das (übrigens von der EU mitfinanzierte) RAND/UCLA-Nutzerhandbuch zur Angemessenheitsmessung aus dem Jahre 2001 gilt es hier zu besprechen. Wir übersetzen zunächst wegen ihrer Wichtigkeit sinngemäß einige Sätze aus der Einführung:

„Das Handbuch für die RAMD/UCLA-Appropriateness Method (RAM) wurde in den 80er Jahren primär als ein Instrument zur Messung von Über- und Unterversorgung in der Krankenbehandlung entwickelt. Danach ist eine angemessene Prozedur dadurch gekennzeichnet, dass der erwartete Nutzen“ – also die Ergebnisqualität – „ihrer Anwendung für die Gesundheit (z.B. eine höhere Lebenserwartung, die Minderung von Schmerzen, der Abbau von Ängsten, eine verbesserte Funktionalität) die erwarteten negativen Konsequenzen (z.B. die Mortalität, Morbidität, Ängste, Schmerzen, verlorene Arbeitszeit) unabhängig von den Kosten in einem hinreichenden Maß überschreitet“

„Die logische Grundlage dieser Methode ist darin zu suchen, dass Ergebnisse randomisierter klinischer Studien (RCTs) – der ‚Goldstandard‘ der evidence based medicine – oft entweder nicht verfügbar sind oder nicht zufriedenstellend in einem hinreichenden Detaillierungsgrad auf eine große Zahl von Patienten angewendet werden können, die täglich in der Praxis zu behandeln sind“

„Da viele Behandlungsmethoden von Ärzten in der täglichen Praxis angewendet werden, obwohl robuste klinische Nachweise für deren Wirksamkeit fehlen, war nach einer Methode zu suchen, die das beste verfügbare Wissen mit dem kollektiven Urteil von ausgewiesenen Experten hinsichtlich der Anwendung auf der Ebene patientenspezifischer Symptome, der Krankengeschichte sowie von Untersuchungsergebnissen verbindet“

„Die RAMD/UCLA-Appropriateness Method (RAM) ist sowohl für retrospective als auch für prospective Betrachtungen anwendbar…“. Das Vorgehen ist weltweit im Einsatz. Es schimmert auch bei dem gesamten Vorgehen durch, das AQUA in seinem Methodenpapier konzipiert hat, ohne den Ansatz ausdrücklich als die herausragende Quelle hervorzuheben. „Bei RAM handelt es sich um eine modifizierte Delphi-Methode, bei der den Teilnehmern im Unterschied zum Original die Möglichkeit eingeräumt wird, ihre Einschätzungen zwischen den Bewertungsrunden auszutauschen“.

Hier – wie üblich – eine von uns sinngemäß übersetzte Kurzfassung der Gliederung:

  • Vorsprüche
  • Kapitel 1 Einführung
  • Kapitel 2 Beispiele für Untersuchungsgegenstände
  • Kapitel 3 Durchsicht und Zusammenschau der Literatur
  • Kapitel 4 Eine Liste von Hinweisen und Definitionen zusammenstellen
  • Kapitel 5 Bildung eines Experten-Panels
  • Kapitel 6 Der Bewertungsprozess: Angemessenheit und Notwendigkeit
  • Kapitel 7 Leiten eines Experten-Panels
  • Kapitel 8 Die Angemessenheit klassifizieren
  • Kapitel 9 Software für Datenverarbeitung und -analyse
  • Kapitel 10 Retrospektive Angemessenheitskriterien zur Messung der Überversorgung
  • Kapitel 11 Notwendigkeitskriterien zum Bestimmen einer Unterversorgung
  • Kapitel 12 Prospektive Angemessenheitskriterien für die Entscheidungsfindung
  • Kapitel 13 Methodische Aspekte
    Verlässlichkeit und Validität
    Umgang mit Inkonsistenz
    Veralten von Daten
    Starrheit
    Verbreitung
  • Quellen
  • Anhänge

Jedes einzelne Kapitel enthält neben einer kurzen Beschreibung im Sinne einer Gebrauchsanweisung Grafiken und internationale, vor allem auch europäische Zahlenbeispiele, die es dem Leser mit ein wenig Konzentration leicht machen, die Methode (z.B. im Unterschied zum AQUA-Methodenpapier) schrittweise nachzuvollziehen und damit in der Folge auch selbst anwenden zu können. Sehr gut! Damit wäre die Broschüre schon für sich allein vorzüglich geeignet, als Standardwerkzeug im deutschen Gesundheitswesen Eingang zu finden, z.B. im Zuge einer formalisierten Leitlinienbewertung. Doch so simpel geht es bei uns natürlich nicht zu. Außerdem gilt hier weitaus stärker, was jenseits des Atlantiks als „Not invented here“ bezeichnet wird. Sehr lesenswert: (+++)

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
(+++) = Sehr gut
(++) = Gut
(+) = Lesenswert
(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.


10. Links

Deutschsprachige Links

 

Bei gesundheitlichen Beschwerden kann Bewegung meist mehr nutzen als schaden

Herzinfarkt: Beim STEMI zählt jede Stunde

OPs können trotz einfacher Bedingungen sicher sein

AQUA legt Qualitätsreport 2009 vor

Qualitätsindikatoren in Schweizer Akutspitälern wurden erneut erhoben

Link zum Bericht

Robert Koch-Institut

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene

Wie Wikipedia Markttheorien widerlegt

Das Original: Group Size and Incentives to Contribute. A Natural Experiment at Chinese Wikipedia

(Deutsches Ärzteblatt) Studie belegt Nutzen von Qualitätsmanagement in der Praxis

Deutsches Aortenklappenregister

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Englischsprachige Links

 

Advancing Effective Communication, Cultural Competence, and Patient- and Family-Centered Care. A Roadmap for Hospitals

Region D RAC begins medical necessity reviews

Maryland Hospital Installs First Medication Tracker in US

Dell Hedging On Health IT Investment; Privacy Concerns Remain

As EMR Vision Takes Shape, Doctors Brace — Especially Those Who Are Late In Their Careers

Report Cards, Disclosures Readied Or Deleted On Hospital Infections In Some States

Coping With Crises Close to Someone Else’s Heart

Schwarzenegger Announces Calif. Health IT Network Plan

Palliative Care Recipients Live Longer And In Less Pain, Study Finds

Dennis Quaid's Quest. This article highlights how a medication error inspired Dennis Quaid to promote patient safety and chronicles his efforts to reduce harm in health care.

The California Report: End of Life Care

The Economic Measurement of Medical Errors

Inside Neurosurgery’s Rise

Studying Acupuncture, One Needle Prick at a Time

Radiation, Risks Are Focus of Breast Screening Studies

Why Innovation Thrives at the Mayo Clinic

NEWSWEEK: THE 100 BEST COUNTRIES IN THE WORLD

Frank Talk About Care at Life’s End

NPR: Technology Can Help Seniors Stay In Homes

National Patient Safety Foundation NPSF

FOCUS on Patient Safety Newsletter

Patient Safety & Quality Healthcare

Patient Safety: Focus on Information and Knowledge Transfer

Patient Safety Resources and Publication Strategies

Uncovering and Contributing Important Knowledge in the Field

http://ebennett.org Blog zur Patientensicherheit

Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program

Using evidence, rigorous measurement, and collaboration to eliminate central catheter-associated bloodstream infections

Ethics, oversight and quality improvement initiatives

Developing a common language for evaluation questions in quality and safety improvement

Infection Control in the Intensive Care Unit

The hazards of diagnosis

Disclosure and reporting of surgical complications: a double-edged sword?

Determining the state of knowledge for implementing the Universal Protocol recommendations: an integrative review of the literature

Health care–associated invasive MRSA infections, 2005–2008

Adverse Events. Washington State Department of Health.

Special Case Study Issue

Eight-year experience with a neurosurgical checklist

Communication discrepancies between physicians and hospitalized patients

Getting a New Knee or Hip? Do It Right the First Time