Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

"We must make the best of those ills which cannot be avoided"

(Alexander Hamilton 1757–1804)

Quelle: ASQ


01. Editorial: Bild: „Ärzte sollen von Piloten lernen“ - und was davon zu halten ist

Es bedarf wohl einer Spitzenmeldung in „Bild“, um die Verantwortlichen „eines der besten Gesundheitswesen der Welt“ ihrer Selbstgefälligkeit zu entreißen: Ärzte in den Flugsimulator! Am besten verbunden mit ganz vielen CME-Punkten, damit sich fortan weitere Anstrengungen um die kontinuierliche Fortbildung auf den Stand der Erkenntnis erübrigen! In anderen Teilen der Welt ist man da schon weiter – vor allem jenseits des Atlantiks. Und in der Industrie sowieso:

Übung macht den Meister! Und die regelmäßige Selbstkontrolle, wirklich das Richtige geübt zu haben. (Daher ist es sicher Unsinn, Ärzte zur Selbstfindung ausgerechnet in einen Flugsimulator zu stecken. Da wäre eine gelegentliche Reise nach Tübingen vermutlich zielführender).

Leider findet sich in „Bild“ (und in all den anderen spektakulären Meldungen zum Thema) kein Hinweis darauf, was im Flugsimulator eigentlich genau geübt und kontrolliert wird: Nur das strikte Einhalten vorgegebener (Ablauf-)Regeln sichert mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein gleichmäßig gutes und gleich kostengünstiges Ergebnis – auch in der Krankenbehandlung! Mit anderen Worten: Die – zur Abwehr jeglicher stärkerer Standardisierung des Behandlungsablaufs gern hervorgehobenen – individuellen Unterschiede im Krankheitsverlauf einzelner Patienten sind nicht die geringste Rechtfertigung für ein verbessertes Zeitregime sowie mehr Disziplin und Sorgfalt im Umgang mit immer knapperen finanziellen Mitteln. Da ist noch unendlich viel zu tun!

Um dies zu verdeutlichen, werden z.B. im US-Gesundheitswesen schon seit etlichen Jahren erfahrene NASA-Experten und Flugkapitäne als Keynote Speakers auf Kongressen herumgereicht. So auch Sully Sullenberger auf dem diesjährigen 18th Health Forum/AHA Leadership Summit in San Diego, der US Airways-Pilot, der seine havarierte Passagiermaschine 2009 im Hudson River in New York notlandete, ohne dass dabei irgendjemand zu Schaden kam. Seine (vom Autor dieser Zeilen sinngemäß wiedergegebenen oder auszugsweise ins Deutsche übersetzten) Ausführungen in einem H&HN-Blog kann sich auch hierzulande dieser oder jener hinter die Ohren schreiben:

  • "There was a day when [airline] captains could be alternately gods or cowboys, following their own preferences. One might take a wide swath around a thunderstorm and another might try to fly right through the clouds. Woe to any first officer who didn't know the captain's preferences". Kurz gesagt: Früher hatte auch jeder Flugkapitän seine Therapiefreiheit und konnte machen, was er im Einzelfall für richtig hielt.
  • „Those days have given way to standardized procedures and checklists because "we had to stop the inevitability of the occasional disaster". Heute hat sich jeder Flugkapitän an standardisierte Prozeduren und Checklisten zu halten. Nicht wahlweise, sondern verbindlich.
  • Entsprechendes gelte selbstverständlich auch für Ärzte: "physician autonomy must yield to best practices.… Some doctors worry that they'll become procedural robots and be forced to practice cookbook medicine. That's simply not true. Paradoxically, standardization gives people the flexibility to respond to the unexpected". Die Angst, durch eine Kochbuchmedizin in die Unmündigkeit gestoßen zu werden, sei gänzlich unbegründet. Erst die Standardisierung der Abläufe ermögliche es, angemessen auf Unerwartetes zu reagieren.
  • Zehn Jahre weiter – so Sullenberger – wird man auch in der Medizin zurückblickend sagen, vorher im Blindflug behandelt zu haben: „I think in 10 years we will look back at how we do things [in health care] now and realize we were flying blind".
  • Es wäre schon heute möglich, in einem Teil der Welt Einfluss zu nehmen und besser zu sein. Wer sich dazu durchringen kann, wird besser werden als andere: „There is some part of the world you control. And if you choose—and it is a choice—you can make a difference".

Diesen Überlegungen ist eigentlich nichts weiter hinzuzufügen. Schwer nachzuvollziehen, warum man so etwas in der Krankenbehandlung im Unterschied zu anderen Branchen immer noch so hartleibig ignoriert! An Rande eines kleinen Projektes in einem Schweizerischen Universitätsspital, in dem es exakt darum geht, mag das genau der richtige Ansporn sein, sich besondere Mühe zu geben.

 

Siehe dazu auch diese Nachricht: (AmedNews) Patientensicherheit: Was die Medizin von der Luftfahrt lernen kann 

Patient safety: What can medicine learn from aviation?. From checklists to error-reporting, physicians and hospitals are implementing aviation safety techniques in health care - and achieving mixed results…

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Anmerkung:
Was man hierzulande so als CIRS bezeichnet, ist davon erst ein müder Abklatsch – besonders, wenn nicht einmal klar ist, dass dort a) wirklich Relevantes landet und b) dann auch die notwendigen organisatorischen Veränderungen vorgenommen werden, um derartige Probleme künftig zu vermeiden.

 


02. (KHN) Befragung zum Einsatz einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte

Survey: Most Respondents Don't Really Get Health IT

Only one in ten respondents to a Harris Interactive survey use electronic medical records or interact with their doctors by e-mail…

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Anmerkung:
Fazit: Die eigene elektronische Krankenakte ist da, hat aber auch in den USA noch einen weiten Weg vor sich. Das sollte nicht dazu verleiten, sich in dieser Hinsicht auf die andere Seite zu legen und weiter zu schlafen. Auch das Internet wurde zunächst nur von Insidern genutzt. Jetzt gehört es zur Allgemeinbildung.


03. (KHN) Ärzte nutzen innovative Krebstherapien ohne Nachweis der Wirksamheit

Cancer Overtreatment Raises Concern; Physicians Tend To Use New Technology Even Before Solid Evidence Backs It…

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Anmerkung:
Zu wessen Nutzen?


04. (KHN) Soziale Verantwortung an US-Eliteuniversitäten tief gehängt

Most Elite Medical Schools Rank Low On 'Social Mission'

A new study is turning the traditional medical school ranking list on its head. When it comes to “social mission” - graduating doctors who are minorities, practice primary care and/or work in underserved areas, private schools (especially those in the Northeast) are at the bottom of the barrel, according to the survey published today in the Archives of Internal Medicine…

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Anmerkung:
Und wer hat bei uns schon ernsthaft über diesen Aspekt nachgedacht – trotz allen wohlfeilen Getöses zur vermeintlichen “Sozialen Gerechtigkeit”?


05. (Patient Safety & Quality Healthcare) Gemeinsame Ursachenanalyse

Common Cause Analysis

A large health organization used common cause analysis to investigate medication errors throughout the system, identify solutions, and reduce adverse events in high-risk medications by 50%...

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06. AQUAs Beitrag zum Thema Qualitätstransparenz

Mitte Juni 2010 hat in Göttingen die erste – in den Fachmedien weithin folgenlose – AQUA-Fachtagung zur neuen, nunmehr sektorenübergreifenden externen Qualitätssicherung in der Krankenbehandlung stattgefunden. Ihr Motto: „Qualität kennt keine Grenzen - Neue Orientierung im Gesundheitswesen“. Termingründe verhinderten seinerzeit die Teilnahme des Autors dieser Zeilen. Hinzu kam große Skepsis, was dabei wohl an neuen Erkenntnissen herauskommen könne (siehe dazu die Ausführungen in hmanage Newsletter 395, 404, 411 und 422). Das bremste auch die Neugier herauszufinden, was dort genau geschah. Die nun auf der AQUA-Website nachlesbaren  Dokumente zeigen: Etwas Wesentliches wurde nicht verpasst.

Schon vorher war klar: Angesichts der Beschlusslage („Sektorenübergreifende Qualitätssicherung!“) und der Annahme des AQUA-Angebots wird es in Deutschland wohl noch lange dauern, bis es nun mit Glück und Fleiß irgendein punktuell konkretes Ergebnis gibt. Zwangsläufig ungleich punktueller als die – hier immer wieder kritisierte – Selbstbeschränkung der vorherigen BQS-Aktivitäten. Nun also „sektorenübergreifend“. Damit wird jede Ergebnisverantwortung für bestimmte Behandlungen im Nebel verschwinden. Als ob es nicht weitaus wichtiger wäre, die Sektorengrenzen zu schleifen! Doch das Interesse jener, die aus der Intransparenz der Qualität von Behandlung und Ergebnis ihre Vorteile ziehen, hat nun einmal gesiegt. Das Patienten- und Beitragszahlerinteresse an einer breiten Prozess- und Ergebnistransparenz ist auf der Strecke geblieben. Und AQUA hat dies zu verwissenschaftlichen.

Von AQUA können wir – gestützt auf alle bisherigen Eindrücke – erwarten, dass es mit deutscher Gründlichkeit dazu beitragen wird, langjährige Bemühungen um aussagefähige Qualitätsindikatoren in etlichen anderen Ländern punktuell in den Schatten zu stellen wird. AQUA wird mit seiner Konzentration auf die Entwicklung von etwas gänzlich Neuem, rundum Validen und unter allen Interessengruppen solide Abgesicherten dazu beitragen, dass eine breite Qualitätstransparenz in Deutschland nicht einmal angedacht, geschweige denn tatsächlich verwirklicht wird. Im Ergebnis von ähnlich komplizierter Schönheit wie die G-DRGs. „Gerecht“, aber impraktikabel. Und das auch noch sehr, sehr langsam. Das wird unter den Leistungserbringer und ihren Lieferanten all jenen sehr entgegenkommen, die in Sachen Qualitätstransparenz ohnehin am liebsten alles beim Alten ließen, solange es noch gelingt, dem Beitrags- und Steuerzahler immer mehr Geld abzupressen.

Glücklicherweise entwickelt sich eine solche deutsche „Spitzenstellung“ nicht im luftleeren Raum. Andernorts – auch im Lande von Professor Richard Grol, dem Keynote Speaker der AQUA-Fachtagung – geht man da viel pragmatischer vor. Dort werden die Mittel der Bürger nicht für Irgendetwas verbraten, was weder die Transparenz der Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit irgendwelcher Behandlungen (Outcomes) steigert noch gar der unterschiedlichen Wertschöpfung für die Bürger als Patienten und Finanziers durch die verschiedenen Leistungserbringer. Doch solche Zielvorstellungen sind den Akteuren hierzulande ja schon lange aus den Augen geraten: „Seit wir das Ziel aus den Augen verloren haben, verdoppeln wir unsere Anstrengungen“ (Mark Twain). Oder sollte man besser von „des Kaisers neuen Kleidern“ reden? Lassen wir die Köpfe nicht hängen! Das Internet verbreitet bessere Alternativen heute mit Lichtgeschwindigkeit um die Welt. Sogar bis nach Deutschland.

Auf der AQUA-Website zur Veranstaltung erfreut eigentlich nur ein einziger Vortrag: Was Professor Richard Grol als Keynote Speaker über die Erfahrung in der Herzchirurgie im Radboud-Uniklinikum Nijmegen berichtet, ist schon eindrucksvoll und nützlich. Leider ist das, was AQUA stattdessen treibt, davon himmelweit entfernt. Hier die Links zu diesem Vortrag und zu dessen vollständiger Verfilmung. (Unsere Besucher und Leser kennen die Geschichte allerdings mindestens schon seit dem Frühjahr 2008). Ob wenigstens einigen Teilnehmern angesichts dieses Vortrags klar geworden ist, was nun eigentlich zu tun wäre? Dann wäre AQUAs Beitrag zur besseren Erkenntnis doch größer als zunächst befürchtet. Man soll ja die Hoffnung nicht aufgeben. 


07. (Washington Post) Donald Berwick könnte einiges Fett aus der US-Krankenbehandlung entfernen

Donald Berwick, a nominee well-suited to trim the fat on health care…

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Anmerkung:
Einen solchen Spitzenrepräsentanten brauchten wir hierzulande auch. Leider ist so einer nicht einmal als Wölkchen am Horizont zu erkennen.


08. (H&HN) Produktivitätssteigerungen ermöglichen und zu Gewinn machen

How to Make Productivity Gains Possible and Profitable

Hospital leaders often fear that efforts to improve productivity will alienate staff or lessen quality. Including all stakeholders, redesigning processes and working toward national benchmarks will ensure that productivity improvements stick…

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09. Zwei Buchbesprechungen

Sens, Brigitte, Eckart, Jörg, Kirchner, Hanna (Hrsg.), Praxismanual Integrierte Behandlungspfade: Das Erfolgsrezept, Heidelberg 2009, ISBN-10: 3870815981, ISBN-13: 978-3870815981, AMAZON

Dieses „Manual“ – wie Handbücher und Gebrauchsanweisungen im hiesigen Gesundheitswesen seit einigen Jahren adelnd umgetauft werden – hat sich der Rezensent unmittelbar nach dem Erscheinen vor ein paar Monaten besorgt, sofort gründlich durchgearbeitet und mit der Besprechung bis jetzt gezögert. Das hatte seinen Grund. Die angesichts der Wertschätzung der Herausgeber hohen Erwartungen wurden mit dieser Arbeit leider nicht erfüllt. Im Gegenteil! Denn es hätte – so war die nicht unberechtigte Erwartung – hier vor allem um eine Straffung und Weiterentwicklung eines früheren Werks der Herausgeber gehen sollen, das vor gut drei Jahre entstanden ist.

Der einfachere Titel „Praxishandbuch Integrierte Behandlungspfade“ war damit schon vorher „verbraucht“: Das wurde bereits im hmanage Newsletter 242 im Jahre 2006 erstmals besprochen. Zwar kritisch, aber mit einer insgesamt positiven Bewertung – nicht zuletzt auch wegen des prinzipiell „grenzüberschreitenden“ Ansatzes. Damals wurden diese Defizite herausgearbeitet:

  • a) Sinn und Zweck von „Pfaden“ werden nicht hinreichend plausibel gemacht
  • b) Der Ausdifferenzierungsgrad von „Pfaden“ wird nicht hinreichend  begründet
  • c) „Pfade“ werden unnötigerweise zur bloßen Handlungsoption relativiert

Damit würden – so die damalige Einschätzung – „Pfade“ zur bloßen Mode reduziert. Umso gespannter konnte man sein, ob es in den zwischenzeitlich vergangenen Jahren zu der notwendigen Präzisierung gekommen ist. Hier zunächst eine gekürzte Fassung der Gliederung:

  • Vorwort
  • Einführung
  • Kapitel 1 Einführung
  • Kapitel 2 Rahmenbedingungen für erfolgreiche Pfade
  • Kapitel 3 Auswahl von Pfaden
  • Kapitel 4 Ziele
  • Kapitel 5 Integration von bestem verfügbaren Wissen
  • Kapitel 6 Kennzahlen, Indikatoren, Controlling
  • Kapitel 7 Modellierung
  • Kapitel 8 Dokumentation
  • Kapitel 9 Implementierung
  • Kapitel 10 Bewertung und Evaluation
  • Literaturverzeichnis
  • Glossar

Als durchgehendes Beispiel für die Beschreibung dient die „Elektive Cholezystektomie“. Die diesbezüglichen „Praxisbeispiele“ verharren allerdings durchweg im Allgemeinen. Daneben gibt es allerlei Beispiele für Einzelschritte. In jedem – als Schritt in einer (dem H&P-Vorgehensmodell der 6 Schritte ähnelnden) Handlungsfolge verstandenen – Kapitel werden in diesen Unterkapiteln abgearbeitet (Kapitel 1, Übersicht in Abb. 1):

  • 1 Worum geht es?
  • 2 Was muss gemacht werden?
  • 3 Was ist das Ergebnis?

„Worum geht es?“ ist durchgängig gut nachvollziehbar.

„Was muss gemacht werden?“ wird – oft reichlich an den Haaren herbei gezerrt – in die Schrittfolge eines (offensichtlich wie bei KTQ missverstandenen) „PDCA-Kreises“ gezwängt. Auch die hier beigefügten „Tipps“ und „Checklisten“ mit ähnlichen Inhalten machen oft den Eindruck, um der nun einmal vorgegebenen Gliederungslogik willen mit irgendwelchen Inhalten gefüllt worden zu sein.

„Was ist das Ergebnis?“ scheint in fast allen Kapiteln hauptsächlich nur da zu stehen, weil man sich diese – wichtige – Überschrift halt ausgedacht hat, zum Beispiel: Erstens 1. Es sind Pfade zu entwickeln, 2. Pfade werden..., 3. Pfade sind entwickelt. Zweiten: 1. Pfade sind zielorientiert zu entwickeln, 2. Pfade werden…, 3. Pfade sind zielorientiert entwickelt. Na so was!

Das Beste an den 130 Seiten spiralgebundenen Kartons im Kitteltaschenformat ist jene Botschaft, die auch die des Rezensenten ist: Die arbeitsteilige Krankenbehandlung kann – und muss – standardisiert ablaufen („Die produktive Kraft der Standardisierung“). Die Begründung dafür bleibt allerdings auch diesmal reichlich vage: „Für Zielerreichung und Effizienzsteigerung“ (Kapitel 2).

Eine wirkliche Verdeutlichung dessen, was im Zuge einer Standardisierung des arbeitsteiligen Behandlungsprozesses zu tun wäre, fehlt. Konkretisierungsversuche sind viel zu allgemein gehalten. Durchgängig. Nur wer sich bei der Qualität und / oder den Kosten konkrete, also zahlenmäßig festgelegte Mindestverbesserungsziele vornimmt, wird diese mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erreichen. Sonst kann er sich zwar mit – hierzulande immer noch viel zu häufigen – „Pfaden“ schmücken, ohne dass sich dadurch irgendetwas zum Besseren geändert hätte.

Das ist angesichts der vagen Ausführungen zur – prinzipiell durchaus richtigen – Ableitung der Pfadentwicklung aus einer bestenfalls schemenhaft erkennbaren Unternehmensstrategie (S. 7f) und ebensolchen vagen Zielen (S. 19f) und zumeist allgemein bleibenden Zielkategorien (S. 25f) auch nicht anders zu erwarten. Ausnahme: AWMF-Leitlinienbezug auf S.32; dort fehlen dann allerding s Hinweise darauf, wie man die Qualitätsziele denn mittels Pfad besser zu erreichen gedenkt! Das Ganze erinnert ein wenig an Mark Twains Prinzip der paradoxen Hektik: „Seit wir das Ziel aus den Augen verloren haben, verdoppeln wir unsere Anstrengungen!“ Gepaart mit der blinden und somit unkritischen Anwendung von Formalismen (Beispiel: Zielbaum S. 27f).

Kein Wunder, dass man da auch beim Organisieren des Veränderungsprozesses von Beginn an (S. 2) bei traditionell hierarchiegeprägten Denkmustern verharrt: „Information der Mitarbeiter“ (über deren eigene Pfadentwicklung! – Kapitel 2.2.2)

Überhaupt ist an dem ganzen Inhalt des Büchleins eigentlich nahezu nichts ganz falsch. Es bleibt alles nur so allgemein, dass es für Interpretationen in jeder Richtung offen ist, wo es angesichts der Ausgangssituation in deutschen Krankenhäusern gerade hier stringenter Handlungsanweisungen für die mit „Pfaden“ verbundenen grundlegenden Veränderungen bedürfte. Manchmal sind die Praxisbeispiele – wenn auch durchaus realitätsnah – eher albern: „Die Krankenhausleitung hat entschieden, Behandlungspfade für 25% der Patienten… einzuführen“ (S. 8). Begriffe wie „Organisationsentwicklung“ bleiben ohne weitere Erklärung Worthülsen! (Die förmliche OE scheint hier auch nicht gemeint zu sein).

Wenn schon in den Kapiteln 1 bis 4 kaum etwas Konkretes, der eigenen Pfadentwicklung des Lesers Dienliches steht – mögen sich die Herausgeber gedacht haben – soll es wenigstens in Sachen „Integration von bestem verfügbaren Wissen“ konkreter werden. Für den Nichtmediziner mag es zwar merkwürdig klingen, wenn in die medizinische Behandlung auch bestes medizinisches Wissen „integriert“ werden soll. Das sollte doch – mag er denken – im Kern eines jeden Pfades stehen. Da die Realität aber anders aussieht, ist dieses Kapitel wichtig.

Schade nur, dass sich das – vergleichsweise lange – Kapitel 5 großenteils auf die Entwicklung von Leitlinien beschränkt. Deren Anwendung sollte doch verbindliche Grundlage von Pfaden sein! Wer der hier empfohlenen „Gebrauchsanweisung“ folgt, wird wohl lange brauchen, bis er den ersten Pfad beisammen hat. Und was ist zu tun, wo nicht einmal S1-Leitlinien verfügbar sind?

Das zum Kapitel 5 aufgeführte Ergebnis sollte man eigentlich bei jeder Behandlung erwarten: „Die Organisation hat ein Verfahren zur Integration der gegenwärtig besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz… eingeführt. Diese wird für das Alltagshandeln in die entsprechenden Pfadelemente integriert. Qualitätsindikatoren bzw. Kennzahlen (?) werden aus der evidenzbasierten Leitlinie (wie evidenzbasiert? S1, S2 oder S3?) definiert und dienen der Qualitätsbewertung“! Warum nur „für ausgewählte Behandlungskomplexe“? Warum steht hier nicht „routinemäßig“ und „nachvollziehbar“ bei jeder Behandlung? Oder soll auch hier das bloße Wedeln mit neuen Etiketten die Qualität der Behandlung „beweisen“? Darf hier also – mit anderen Worten – nach Praxismanual (fast) ohne Nachweise weitergewurstelt werden wie gehabt?

Der – unter maßgeblicher Mitwirkung der Herausgeber – erfundene Unterschied zwischen Kennzahlen und Indikatoren ist nicht plausibel. Er entspricht auch nicht dem ansonsten üblichen Sprachgebrauch. Die Unterscheidung von Monitoring, Controlling, Bewertung und Evaluation (S. 57f) ist weder klar noch sonderlich sachgerecht. Sie ist wohl eher der allgemeinen methodischen Unsicherheit der Branche geschuldet, wenn es ums Formalisieren, Messen, Aggregieren und Auswerten von arbeitsteiligen Behandlungsprozessen und deren Ergebnisse geht.

Das Monitoring – wenn man den Begriff denn überhaupt verwenden muss – muss Teil einer jeden Behandlung sein, also auch Teil des diesbezüglichen Pfades. Für die Beschreibung des Behandlungsprozesses sollte man sich besser des ansonsten international üblichen Regelkreismodells und seiner eindeutigen Begrifflichkeit bedienen. Dann käme man bei der Erklärung des Begriffs „Controlling“ auch nicht aufs (falsche) „Steuern“, sondern aufs Regeln. „Bewertung“ und „Evaluation“ werden – wo sie hingehören – als Elemente des Feedbackprozesses zum Teil des „Controllings“.

Die Erinnerung an manche Lebensweisheiten wie die „SMART-Regel“ (S. 31) und „RUMBA“ (S. 59) ist immer nützlich, auch im – ansonsten in vieler Hinsicht wirklich hilfreichen – Kapitel 6 dieses Manuals. Die hier vorgestellte Auswahl der Ziele und deren Klassifizierung kann allerdings nur als ein erster Versuch gewertet werden, Behandlungsergebnisse messbar und deren Notwendigkeit auch deutschen Medizinern (als Gruppe und nicht nur als Einzelkämpfer) als unabdingbar nötig plausibel zu machen. Dabei dürfte allerdings das – in der RUMBA-Formel fehlende – „Valide“ (z.B. S. 67) in der Branche nicht weiter als Ausrede missbraucht werden, alle diesbezüglichen Messansätze zu desavouieren.

Im Zusammenhang mit den Kapiteln „7 Modellierung“, „8 Dokumentation“, „9 Implementierung“ und „10 Bewertung und Evaluation“ würde ein Arbeiten mit dem PDCA-Kreis wirklich sachgerecht. Das lässt der Inhalt des Kapitels 9 zumindest erahnen. So aber zeigt das Manual nur eine fundierte Unkenntnis der Chancen von Shewharts wirklichem PDCA-Ansatz – eine hinreichende gedankliche und begriffliche Klarheit in Sachen Pfade vorausgesetzt. So gerät hier alles methodisch und inhaltlich gründlich durcheinander. Einmal geht es um die Einrichtung eines Pfadprojektes (S. 71f). „Drei halbe Tage – fertig ist der Pfad!“ (S. 73) hört sich auch gut an, ist aber mehr als irreführend. Oder man hält schon das (notwendige) Vermitteln von Aha-Erlebnissen für das Ergebnis der Entwicklungsarbeit!

Dann folgt im gleichen Kapitel die „Pfadmodellierung“ (S. 76f). Die „Instrumente“ werden völlig unkritisch aufgezählt (S. 76), obwohl es von der richtigen Auswahl abhängt, ob man zu nützlichen Ergebnissen oder blutleeren Pfadgehäusen gelangt. Es hagelt Schlagworte völlig unterschiedlichen Inhalts. Nur eins fehlt selbst beim „Praxisbeispiel“, wo man auf einmal wieder bei „Pfadzielen“ landet (S. 78): Der Inhalt einer Pfadentwicklung! Die „Tipps“ (S: 78f) sind eher ein Indiz für die gedankliche Verwirrung als Hilfe im Dschungel der Themen und Inhalte des Modethemas „Pfade“. Das gilt besonders für die „eminenzbasierten“, d.h. nicht weiter begründeten Bewertungen verschiedener Darstellungstechniken. (Welchen Erkenntniszweck hat dazu eigentlich die Abb. 10a (Grafische Elemente für Flussdiagramme)?

Das Kapitel „8 Dokumentation“ liefert neben ein paar wichtigen Anregungen zu Prozesslenkung (ISO 9000!) bzw. Prozessbeschreibung allerlei nützliche Informationssplitter, die für die eigenen Prozessüberlegungen des Lesers nützlich sein mögen. Die Abb. 11, 12 und 13 mit IT-Oberflächen der von den Autoren offenbar bevorzugten Software sind bestenfalls Teil einer Produktbeschreibung. Sie offenbaren leider auch mit ihrer inhaltlichen Mischung von Trivialem und Oberflächlichkeit drastisch, wohin das Thema „Pfade“ in Deutschland wegpervertiert wird: In die Richtung irgendwelcher – in der Darstellung mehr oder weniger imposanter – Formalismen, deren Nutzen für die Behandlung und deren Ergebnisse (Outcomes, Value) für den Patienten völlig offen bleibt. Siehe Mark Twain!

Der Inhalt des Kapitels „10 Bewertung und Evaluation“ zeigt in aller Deutlichkeit, wohin es führt, wenn man sich nicht von vornherein absolut klar macht, was man mit einem bestimmten Verändern – hier der Pfadentwicklung – eigentlich konkret erreichen will. Hier sollten – meint zumindest der erstaunte Rezensent – mit der Standardisierung des Behandlungsablaufs doch vor allem – wenn möglich – Verbesserungen auf diesen – einzig zählenden – Feldern erreicht werden:

  • Bei Behandlungsergebnis und Service (Medical Outcomes + Service Outcomes)
  • Bei den Fallkosten (Cost Outcomes)
  • Bei der Wertschöpfung [Value = (Medical Outcomes + Service Outcomes) / Cost Outcomes]

Sowohl mit eigenen Mitteln gemessen als auch aus der Patientensicht; ggf. auch in der Bewertung der Mitarbeiter und / oder aus der Sicht der Gesellschaft. In jedem Fall aber gemessen und in kausalen Zusammenhang zur Pfadentwicklung gebracht. Es geht dabei also nicht darum herauszufinden, ob der Pfad eingehalten wurde. Soweit im Kapitel 10 überhaupt konkrete Verbesserungen (wie die postoperative Infektionsrate) genannt werden, ist aus dem gesamten vorherigen Text nicht andeutungsweise zu erkennen, was konkret diese Verbesserungen bewirkt hat. So lässt sich die Kausalität kaum nachvollziehen.

So ist der ganze Text höchst unbefriedigend. Er wirkt wie mit der heißen Nadel genäht. Kaum anzunehmen, dass er irgendjemanden wirklich vom Hocker reißt. Denn es fehlt eine plausible Begründung, warum Pfade nötig sind. Es fehlen handfeste Beispiele für Pfadergebnisse. Und es fehlt eine "Gebrauchsanweisung", wie Pfade zu entwicklen sind. So ist das Buch nur ein unnötiger Ballast für die Kitteltasche Wer doch danach zu arbeiten sucht, läuft die , sich falsche Ziele zu setzen und dann nur einer Pfad-Chimäre nachzujagen. Geamtbewertung: Missglückt! Wegen mancher nützlicher Details anders als das unten noch einmal vorgestellte erste Buch der Autoren vielleicht gerade einmal (+)

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Eckardt / Sens (Hrsg.), Praxishandbuch Integrierte Behandlungspfade. Intersektorale und sektorale Prozesse professionell gestalten, Heidelberg 2006, ISBN: 3870814306, AMAZON, (Erstbesprechung: hmanage Newsletter 242 vom 16.05.2006, ein zweites Mal im hmanage Newsletter 386 vom 16.06.2009).

Aus gegebenem Anlass, nämlich dem 8. ZQ-Forum Integrierte Behandlungspfade: „Warum sind Pfade auch 2009 (immer noch) kein Erfolgsrezept“, wollen wir hier erneut auf ein nützliches Werk zum schönen Thema hinweisen, weil es nach wie vor auf dem deutschsprachigen Markt kaum etwas Gescheites zum Thema gibt.

Das Buch, in dem die Ergebnisse der gemeinsamen Bemühungen („zahlreiche Expertensitzungen und Workshops“) der Arbeitsgruppen „Medizin-Controlling“ und „Qualitätsmanagement in der Medizin“ der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.V. (GMDS) seit 2001 mit dem Ziel der Erstellung eines Praxishandbuchs gebündelt und „eine gemeinsame Sprache für das Behandlungspfad-Management“ entwickelt“ wurden. Mit CD-ROM (Programmpräsentationen und Softwaretools). Hier die – teilweise gekürzte – Gliederung der versammelten Aufsätze:

  • Vorwort
  • Abkürzungsverzeichnis
  • Zielsetzungen der beteiligten GMDS-AGs
  • Was sind integrierte Behandlungspfade (IBP)?
  • Grundlagen Integrierter Behandlungspfade
  • Prozessanalyse zur Entwicklung Integrierter Behandlungspfade
  • Design des Pfades
  • Anforderungen an die Informationsverarbeitung im Gesundheitswesen
  • Pfad-Controlling – Pfadkostenrechnung
  • Projektmanagement zur praktischen Umsetzung von integrierten Behandlungspfaden
  • Beispiel für einen Integrierten Behandlungspfad
  • Ausblick Integrationsversorgung und Telematikinfrastruktur
  • Glossar zum Projektmanagement im Gesundheitswesen und zu Integrierten Behandlungspfaden
  • Anforderungskatalog
  • Integrierte Behandlungspfade – Software-Übersicht
  • Im KIS integrierte Software
  • „Stand-alone“-Lösungen
  • Stichwortverzeichnis

Das Buch hat gut 370 Seiten. Es steckt erkennbar sehr viel Sorgfalt und Arbeit vieler Beteiligter darin. Die Kurz-Steckbriefe der Autoren heben sich positiv von der Masse ab. Gleichwohl erscheint die Gliederung auf den ersten Blick nicht sonderlich plausibel. Wir wollen die uns wichtig erscheinenden Gliederungspunkte daher einzeln durchgehen. Die CD-ROM wirkt wie die Reklame einiger weniger und bei weitem nicht aller im Buch aufgeführten hiesigen Anbieter.

  • Abkürzungsverzeichnis:
    Eine hochinteressante Sammlung von Abkürzungen, von denen der Rezensent teilweise noch nie gehört hat (Sinn? Auswahlkriterien?). Die Englischkenntnisse der Bearbeiter halten sich offensichtlich in Grenzen.
  • Zielsetzungen:
    Hier sticht ein bemerkenswerter Satz ins Auge: „Aus einem vermeintlichen Interpretationsspielraum heraus ist die Anwendung von Begriffen aus dem Prozessmanagement einer gewissen Beliebigkeit unterworfen“. – Sehr wahr!
  • Was sind integrierte Behandlungspfade (IBP)?
    Eine Menge ordentliche – aus deutschsprachigen Quellen bisher nicht gelesene – ‚ganzheitliche‘ Systematik im Detail, doch insgesamt arg theoretisch. Aufzuschreiben, dass Klinische Pfade in erster Linie der Qualitätssicherung und -optimierung dienen, ist dem Autor leider nicht eingefallen.
  • Grundlagen Integrierter Behandlungspfade:
    Wie zuvor, nur noch theoretischer: Das klingt, als ob die klinische Realität gar keine Rolle spielte. Man möchte gern einmal „seit mehr als 12 Jahren“ implementierte Pfade des Autors in der Praxis ansehen.
  • Prozessanalyse zur Entwicklung Integrierter Behandlungspfade:
    Pfadunabhängige Methodenbeschreibung.
  • Design des Pfades:
    Eine Menge nützlicher Details, gleichwohl immer wieder „typisch deutsch“ verschwommen: „Individuelle Änderungen im Behandlungsablauf sind jederzeit möglich“ – in welchen Grenzen? Wozu dann das Ganze??
  • Anforderungen an die Informationsverarbeitung im Gesundheitswesen:
    Solide Grundlagen-Theorie, schon für sich allein als Pflichtlektüre zu empfehlen! Etwas geringer Pfadbezug.
  • Pfad-Controlling – Pfadkostenrechnung:
    BWL-Grundlagen O.K. Verdienstvoll der Hinweis, dass die als „Pfadkostenrechnung“ bezeichnete Vorgehensweise keine echte Prozesskostenrechnung ist (Seite 176) und es sich bei beiden um Kalkulationen handelt (und nicht um eine Kostenträgerkameralistik, in der fallweise die bewerteten Einzelleistungen erfasst werden). „Folgende Fragen ... Pfad Controlling ... für die Pfadsteuerung und das Pfadredesign relevant ...“ (Seite 172) zeigen, dass den Autoren Sinn der Pfade nicht klar zu sein scheint. „Mit Hilfe der integrierten Behandlungspfade kann der wertschöpfende Leistungsprozess bewertet werden ...“ Sehr wahr - allerdings nur, wenn der Pfad gleichartig abläuft, weil die Pfadkosten andernfalls nur Durchschnittswerte in einer möglicherweise riesigen Bandbreite sind! Wie beim ‚durchschnittlichen Tor!: Rechts vorbei. Links vorbei. Im Durchschnitt ist es ein Tor. So kann man Pfadverbesserungen nie erkennen!
  • Projektmanagement zur praktischen Umsetzung von integrierten Behandlungspfaden:
    Tadellose Kurzbeschreibung.
  • Beispiel für einen Integrierten Behandlungspfad:
    Sehr nützliche Grundlage, sich in die Materie hineinzudenken und Mindestformalismen einzuhalten, aber als Muster einer wirklichen Pfadbeschreibung noch viel zu allgemein!
  • Ausblick Integrationsversorgung und Telematikinfrastruktur:
    Kurzausflug in die Gesundheitspolitik.
  • Glossar zum Projektmanagement im Gesundheitswesen und zu Integrierten Behandlungspfaden:
    Enorme Fleißarbeit, viele nützliche Hinweise, die allerdings nur den hiesigen Erkenntnisstand und nicht die Materie insgesamt umfassen.
  • Anforderungskatalog:
    Sehr nützliche Zusammenstellung mit den zuvor aufgezeigten inhaltlichen Grenzen
  • Im KIS integrierte Software:
    Hilfreiche, wenn auch mit Vorsicht zu genießende Übersicht.
  • „Stand-alone“-Lösungen:
    Wie zuvor.
  • Stichwortverzeichnis

Insgesamt trotz aller Mängel, die eher dem generellen hiesigen Erkenntnisstand und nur selten den Autoren selbst anzulasten sind, die bisher mit Abstand beste, aus einer deutschsprachigen Quelle stammende Veröffentlichung zur Materie! Eine wirklich professionelle Gebrauchsanweisung zum Thema Klinische Pfade harrt allerdings auch weiter ihrer Realisierung. Auch Mitte 2009. Gleichwohl (+++).

P.S. Es ist mehr als betrüblich, dass sich in Deutschland - von ganz wenigen Ausnahmen abgesehen - in Sachen qualitätssichernder und kostenoptimierender Straffung von Behandlungsabläufen bis heute immer noch herzlich wenig zum Besseren gewendet hat. Bei genauerem Hinsehen hat man eher den gegenteiligen Eindruck: Niemand scheint hierzulande Jahrzehnte nach den ersten internationalen Pionieren auch nur auf den Gedanken zu kommen, die Organisation der Krankenbehandlung zum (noch viel) Besseren wenden zu wollen.

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

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Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.  


10. Links

Deutschsprachige Links:

Hier eine Lesefrucht der Lektüre eines verdienstvollen Artikels „Globuli für den Volkskörper“ in der FAS zur Homöopathie(leider kostenpflichtig). Seine Quelle: Der Donner Bericht.

Dort auch der Hinweis auf eine englischsprachige Kurzvorstellung von Stephen Joel Barrett „(born 1933) is a retired American psychiatrist, author, co-founder of the National Council Against Health Fraud (NCAHF), and the webmaster of Quackwatch”. So etwas Schönes und zugleich Aufklärerisches scheint es im deutschsprachigen Raum nicht zu geben. Stattdessen werden die zwangsweise Versicherten – ob durch die PKV oder teilweise auch durch die GKV- hierzulande dank einer Kostenübernahme für homöopathische Behandlungen und Präparate auch noch zwangsweise mit zur Kasse gebeten!

Alternative Therapieverfahren: Homöopathie in der Kritik

"Dem Schutz des Daseins verpflichtet": Eckhard Nagel zum Artikel von de Ridder zur „Sterbehilfe“ Siehe dazu auch unsere Buchbesprechung im hmanage Newsletter 424!

BMG-Argumentationspapier zur Finanzreform

Ärzte verwechseln Knie und Schulter

Bild: Ärzte sollen von Piloten lernen

Kommerzialisierte Medizin: Erfahrung in Übersee

VHITG-Innovationsreport Krankenhausmanagement

Windeler sieht Einsparpotenzial im zweistelligen Milliardenbereich

NDR: "Meilenstein für Sepsis-Opfer"

Online-Patientendokumentation soll Palliativversorgung verbessern

Fahrtenschreiber-Auswertung entlastet Toyota

Krankenhaus-Horror. "Nun geben Sie doch endlich Ruhe!"

Ein Weg aus dem Prothesendschungel

Stiftung Pflege: Musterbroschüre "Rückkehr aus dem Krankenhaus"

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Englischsprachige Links

Plagiarism Lines Blur for Students in Digital Age

Creative Medicine. Microscopic, human-created life-forms that produce vaccines or medications will soon be part of physicians' arsenal of treatments.

El Camino Hospital Installs Lifenet System to Cut Heart Attack Treatment Time

US Hospital Opens Advanced Hybrid Robotic Operating Room

UK Hospital Will Put Robots to Work on Wards

Australian Hospitals to Use iPads

Gatefold: Most Wired Hospitals / Health Systems 2010

AMA: Physician’s Guide to Patient Safety Organizations

(Die AHRQ-Nachricht dazu)

My Life in Therapy

Assembling Practical Tools to Excel at Reform

Study: Catholic, church-owned hospital systems deliver higher-quality care

Irish Hospital Ordered to Stop All Keyhole Surgery

The Iowa Healthcare Collaborative (IHC): Lean in Healthcare

What Doctors Say And What Patients Hear May Be Entirely Different Things

Hospital Staph Infection Rate Drops With Stepped Up National Prevention Effort

Pharmacists Take Larger Role on Health Team