Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

"Wenn Freiheit überhaupt etwas bedeutet, dann das Recht, anderen Leuten das zu sagen, was sie nicht hören wollen"

(George Orwell)

Quelle: Perlentaucher


01. Editorial: Die Effizienz steigern und damit eine neue Kultur der Zusammenarbeit starten (I)

Wer sich – wie der Autor – nun schon jahrzehntelang mit der Aufgabe befasst, im Krankenhaus den Wandel zum (noch) Besseren in Gang zu setzen, ist mit der Beharrlichkeit wohlvertraut, mit der sich diesem hier die lieben Zeitgenossen zu widersetzen pflegen. Veränderungen mag man nicht! Schon gar nicht, wenn möglicherweise Gewohntes, gar eigene Privilegien in Frage gestellt werden.

So sind sehr viele Jahre ins Land gegangen, ohne dass sich an den internen Strukturen der Einrichtungen des Gesundheitswesens in Deutschland (und bei seinen deutschsprachigen Nachbarn) allzu viel zum Besseren geändert hätte. Der Druck dazu kam – wenn überhaupt – von außen. Selbst wenn er sich in Mittelkürzungen manifestierte, hat man sich schon irgendwie zurechtgefummelt.

So konnte man hierzulande erfolgreich die „schädlichen Folgen“ einer kulturellen Revolution (nicht nur) industrieller Strukturen bis zur Unkenntlichkeit neutralisieren, die sich seit Beginn der 50er Jahre – von Japan kommend –über die ganze Welt ausgedehnt hat: Qualitätstransparenz dank TQM und TPS. Zwar wurden teilweise die Begriffe usurpiert. Doch überwiegend entkernt, ohne die Inhalte.

Ähnlich ging es in der Medizin. Als Cochrane und Kollegen Anfang der 70er Jahre in Großbritannien begannen, eine Medizin zu fordern, die sich – evidence based, d.h. auf unangreifbare RCTs gestützt –auf eine Behandlung mit (statistisch) reproduzierbaren Ergebnissen verpflichtet, konnten sie wohl kaum ahnen, dass diese auch 40 Jahre später noch als eine unter vielen Moden abgetan wird.

So taumelte das Gesundheitswesen allmählich in finanzielle Regionen, in denen die Unbezahlbarkeit für die Betrags- und Steuerzahler vorprogrammiert ist. Während nach wie vor unendlich viel Geld für eine wenig zielführende Organisation und unbewiesene Therapien verschleudert wird, fordern seine Funktionäre – wenn schon keine Rationierung, dann wenigstens – eine „Priorisierung“. Zugleich wird vielerorts prächtig daran verdient, nicht zuletzt in der Folge einer zunehmenden „Privatisierung“.

Gleichwohl bleibt bis heute weitgehend der Schatz eine angemessenen Qualitätstransparenz von Behandlung Ergebnis ebenso ungehoben wie der zielführender Prozesse auf dem Weg dorthin.

Dass dies nicht ewig so weitergehen kann, sollte eigentlich jedem Einsichtigen klar sein. Andererseits besteht für (angesichts der international positiven Erfahrungen nicht allzu) mutige Pioniere nach wie vor die Chance vorzupreschen und gegenüber den Wettbewerbern um die Patientengelder mit mehr Qualitätstransparenz und einer höheren Effizienz eine Unique Selling Proposition (USP) zu erringen. Dazu kann man einfach nutzen, was jenseits der Landesgrenzen schon ausprobiert wurde.

Das Problem besteht wahrscheinlich darin, dass es – obwohl etwas Anderes allenthalben verkündet wird – hierzulande kaum für ganze Institutionen Verantwortliche gibt, die in diesen Kategorien denken. Entweder denkt man – auf durchaus unterschiedlichem Niveau – ökonomisch. Oder man denkt Medical Professional in den Kategorien der eigenen Profession und des eigenen Fachs. Eine Krankenbehandlung wirklich nachweislich hoher Qualität bezahlbar zu halten, scheint nicht einmal die Krankenkassen oder die Gesundheitspolitik zu interessieren.

Es ist längst erwiesen: Ohne eine strategische Ausrichtung, auf die die ganze Organisation gezerrt werden muss, sind punktuelle Verbesserungsbemühungen nur Strohfeuer, selbst wenn sie noch so ernsthaft angegangen werden. Doch schon die Forderung danach löst hierzulande offensichtlich eine Schreckstarre aus. Auch deshalb ist es gut nachvollziehbar, dass international erfolgreiche ganzheitliche Ansätze eines umfassenden Qualitätsmanagements wie EFQM in Deutschland bisher keine Chancen hatten. Eine Zertifizierung von (fast) Nichts wie bei KTQ® ist halt viel bequemer!

Auf dem Weg zu einer besseren Alternative muss der Kurs erst einmal strategisch abgesteckt werden. Dazu bedarf es hinsichtlich der Qualitätstransparenz und der Effizienz klarer Verbesserungsziele. Daraus ergeben sich zwangsläufig die (Mindest-)Veränderungen an den Prozessen. Ohne eine Mobilisierung der Mitarbeiter, aus eigenem Antrieb beim Verbessern mitzumachen, werden Veränderungen nicht zu haben sein. Die wiederum kommt nicht von selbst. Das gilt es zu beachten, bevor man mit dem Verändern beginnt.

Im konkreten Fall einer universitären Radiologie soll in einer kurzen Kampagne exemplarisch belegt werden, dass mit einem gezielten Lean-Ansatz Verbesserungspotentiale durch die Mitarbeiter selbst geortet werden können. Zugleich soll aufgezeigt werden, welche Veränderungen vorgenommen werden müssen, damit die Verbesserungen auch dauerhaft greifen. Und zwar – Empowerment! – von den Mitarbeitern selbst. Ob das funktioniert und ob alle mitspielen, ist zum Zeitpunkt, an dem diese Zeilen geschrieben werden, noch offen. Wir werden weiter darüber berichten!


02. (San Francisco Chronicle) Mehr vermeidbare Fehler trotz aller bisherigen Bemühungen um Fehlerprävention

Avoidable mistakes rise despite hospital efforts…  

Mehr

Anmerkung:
Dort tut man sogar eine Menge, nur leider offensichtlich immer noch zu wenig. Das erfährt man auch nur deshalb, weil mit den vermehrten Bemühungen um eine systematische Fehlerprävention ebensolche verbunden sind. Und in Deutschland? Da hat man zwar allerlei Schlagworte adaptiert. Mehr Transparenz gibt es nicht. So kann man bis zum nächsten Skandal nur weiter an die „hohe Qualität“ glauben!


03. (Health Affairs Blog) Warum Patienten selbst in den USA nicht auf Evidence Based Medicine abfahren

Why Don’t Consumers Embrace Evidence-Based Care?

Anmerkung:
Eine interessante Studie. Unter anderem glauben Patienten

  • EBM-Guidelines seien inflexibel
  • mehr Medizin sei besser
  • eine teurere Medizin sei besser

Zudem nehmen US-Patienten ärztliche Anordnungen nicht ernst. Sie notieren sich – so die Studie – dazu nichts. Liegt das nicht vor allem an den Ärzten? In Deutschland dürfte alles noch weit schlimmer sein. Oder? Hier könnten die Antworten fast von den Ärzten selbst kommen!


04. (Boston Globe) Lärmbehandlung im Krankenhaus

Fixing the noisy hospital.

The clamor of modern medicine can actually make us worse. So how do you write a prescription for shhh? …Mehr

Anmerkung:
Auch für uns ein nützlicher Denkanstoß!


05. (HealthLeaders Media) US-Krankenhäuser zahlen über 1 Millionen Dollar Strafe fürs Nichtmelden unerwünschter Ereignisse

Hospitals Fined More than $1M For Failure to Report Adverse Events

One-fourth of California's 450 acute care hospitals have been fined a total of more than $1 million so far—one hospital received five fines totaling more than $130,000—for failing to promptly report adverse events…  

Mehr

Anmerkung:
Zukunftsmusik, auf die man auch hierzulande vorbereitet sein sollte. Das Vertuschen als Regelorganisation, bis der unvermeidliche nächste „Skandal!“ hochkocht - einhergehend mit der gebetsmühlenartigen Wiederholung einer angeblich besten medizinischen Versorgung - kann jedenfalls nicht auf die Dauer so bleiben.


06. (AHRQ) Patienten Fehler berichten: Schritt für Schritt

Reporting Adverse Events to Patients: A Step-by-Step Approach

Anmerkung:
Ein hilfreicher Ansatz in 7 Schritten, Patienten und Angehörigen Fehler zu beichten.

Eine Veröffentlichung von http://www.acpe.org/


07. (H&HN) Neue Erkenntnisse zur Krankenhaus-Ausschilderung

Getting Visitors and Patients from Here to There

People use a variety of techniques to find their way around. When you accommodate these different cognitive mapping methods, your hospital becomes easier for everyone to navigate…  

Mehr


08. (H&HN) Verbesserte neurologische Versorgung durch Spezialisierung und Integration

Neuro's Big Redo.

Hospitals large and small are rethinking their old, disjointed neurosciences service lines and building new and better care…  

Mehr


09. Zwei Buchbesprechungen

Furkert, Jürgen Dieter, Der Patient ist kein Kunde: Ein Jahr Klinikalltag eines Chefarztes, Norderstedt 2009, ISBN-10: 3839139236, ISBN-13: 978-3839139233, AMAZON

„Das Leben ist von Geburt an gefährlich… Das gefällt mir auf Anhieb. Solche Sätze zeichnen eine Führungskraft aus“ (S. 179).

Das Thema bewegt. Es wird so kontrovers diskutiert wie eh und je. Zumindest unter Deutschlands Ärzten. Hier hat sich ein Chefarzt von der Seele geschrieben, was ihn dazu so tagtäglich bewegt. Ohne Rücksicht auf sich und andere: „Der Patient ist kein Kunde. Selbst dann nicht, wenn er Medizin studiert hat“ (S. 203). „Der Patient ist kein Kunde, sondern schlichtweg krank“ (S. 214). Was in dem Buch steht, ist einerseits häufig anrührend und nachdenkenswert, wenn es um die medizinischen Probleme einzelner Patienten geht, andererseits aber auch – abschreckend – entlarvend, wo die Rolle des leitenden Arztes reflektiert wird. Davon später mehr! Hier zunächst einmal der Klappentext:

„Das Arztsein ist oft nervenaufreibend, voller Dramatik und bisweilen grotesk. Dr. Jürgen Dieter Furkert, Chefarzt in einem kommunalen Krankenhaus, hat allabendlich Tagebuch geführt. Die täglichen Aneinanderreihungen von Banalem und Schicksalhaftem zeigen unverblümt die Realität und entlarven die oft absurden Auswirkungen der Gesundheitspolitik. Gleichzeitig lässt das Tagebuch auf jeder Seite das tiefe Anliegen dieses Arztes spüren: Behandeln wir Patienten nicht als Kunden, nicht als Nummer im Gesundheitssystem! Denn Patient und Arzt sind und bleiben Menschen“.

Fein beobachtet, was der letzte Satz da aussagt!

Eine Gliederung hat das Buch nicht, nur die Tagebucheinträge eines Jahres auf ca. 220 Seiten. Samt Vorwort, Nachwort und Nachlese. Fangen wir mit dem Nachwort an: Es zitiert – sozusagen als Autorität und Appellationsinstanz – Johannes Rau: Gesundheit ist ein hohes Gut, aber sie ist keine Ware. Ärzte sind keine Anbieter, und Patienten sind keine Kunden. Ich halte nichts davon, unser ganzes Leben in Begriffe der Betriebswirtschaft zu pressen. Die medizinische Versorgung darf nicht auf eine "Dienstleistung" reduziert werden“.

Es folgt im Vorwort ein länglicher Begründungsversuch des Autors, warum der Patient „natürlich“ kein Kunde sein könne. Und dass das „Gefasel“ darüber doch endlich aufhören möge: „Der Patient ist kein Kunde, sondern schlichtweg krank“. Und später: „Das Wort Patient kommt nicht von ungefähr von lateinisch ‚geduldig‘“ (S. 85). Hätte er Johannes Raus ganze Rede gelesen, hätte er auch dessen Erstaunen darüber registrieren müssen, für die Behandlung seiner „Multimorbidität“ den 3,5fachen Satz zahlen zu müssen. (Da hat Rau wohl etwas missverstanden. Der Chefarzt hat ihm den Zuschlag abgezwackt). So viel zu Ethik und Monetik. Zufall oder ein blinder Fleck, dass sich zu diesem Thema im Text kein einziges Wort findet?

Für den Nichtmediziner wird die Lektüre nützlich, wo immer von Einzelfällen die Rede ist: Von den vielen unterschiedlichen Fällen (auch unvernünftiger Patienten – z.B. S. 18) und den Gedanken, die sich der Autor als Arzt dazu macht. So kann man ihm hilfsweise ein wenig über die Schulter sehen und besser verstehen, was er bei der Behandlung fühlt und denkt, warum er handelt, wie er handelt – im Guten wie im Schlechten. Auch die – hier insgesamt häufigere – kritische Auseinandersetzung mit ökonomischen Zwängen ist aus eigener Praxis des Rezensenten gut nachvollziehbar, wenn auch im Jahre 2010 in Sachen Ökonomie von einem doch ein wenig überholten Verständnis geprägt. Andererseits trifft er mit seiner Kritik an der deutschen Geldverschwendung, der sogenannten „Qualitätssicherung“ und diesbezüglicher „Zertifikate“ (S. 90) den Nagel auf den Kopf.

Leider helfen laienhafte Vorstellungen vom Wirtschaften nicht, ökonomische Zwänge aufzuheben – selbst wenn diese hierarchisch hoch angesiedelt sind! Das deutet auf (nicht nur in seinem Krankenhaus) unverändert weiterbestehende Kommunikationsprobleme. Gegen eine – oft leider nicht zu leugnende – Willkür „der Verwaltung“ muss mutig anders angegangen werden. Doch was aus der Sicht des Autors getan werden sollte, wenn dasselbe Geld je G-DRG im eigenen Verantwortungsbereich nicht ausreicht, mit dem andere Krankenhäuser ohne erkennbare Qualitätsverluste satte Gewinne einfahren, erfährt man hier leider nicht. Hier hat der Autor wohl einen blinden Fleck. Vielleicht auch die ökonomisch Verantwortlichen seines Hauses?

Das legen zumindest Andeutungen nahe, wenn es um die Finanzierung von Investitionen (S. 95, 109) oder die Begleitumstände der Erzielung „schwarzer Zahlen“ (S. 131) geht. Letzteres würde die Behauptung „mit zum Teil erheblichen Qualitätseinbußen erkauft“ (s. 132) allerdings nicht belegen. So etwas darf nicht einfach ohne die Fakten gesagt werden. Vorher und / oder nachher.

Die Forderung nach mehr Geld und nach mehr Leuten löst das Problem jedenfalls nicht (S. 18). Schon gar nicht für den, der nicht einmal die Mindesterfordernisse eines zutreffenden Kodierens zu akzeptieren scheint: „Für die materiellen Auswirkungen (von Kodierungslücken) sehe ich mich nicht verantwortlich. Den Druck halte ich aus“ (S. 106). Dass dies nur am Wirken der „Betriebswirte, Juristen, Controller“ (S. 9) liegen soll, ist offensichtlich – freundlich ausgedrückt – mangels Sachkenntnis oder dank schlechter Beispiele nicht ganz zu Ende gedacht.

Natürlich ist ein „aufgeblähter Verwaltungsapparat“ (S. 22) kontraproduktiv. Den gälte es allerdings im Detail genauso zu belegen wie z.B. die Evidenz einer jeden Behandlung. Auf beiden Feldern bestehen in deutschen Krankenhäusern noch erhebliche Informations- und Verständnisdefizite. Desgleichen in der Nachvollziehbarkeit der Handlungen der jeweils anderen Seite und – besser – in einem in Planung und Ausführung enger aufeinander abgestimmten internen und externen Zusammenspiel (S. 144). Empörung reicht nicht: „Wo kämen wir hin, wenn Ärzte von nichtärztlichem Personal derartige Weisungen entgegenzunehmen hätten?“ (S. 145, S. 149).

Manche „ökonomischen“ Überlegungen hören sich geradezu kriminell an: „Eine (hier als gegeben dargestellte) gewisse ‚Steuerung‘(der Behandlung)  in die ökonomisch richtige Richtung“ (S. 16) darf es nicht geben – nie! Weder beim erlösoptimierenden Kodieren (und der daraus resultierenden verschärften kassenseitigen Kontrolle) noch beim Ressourceneinsatz. Auch nicht für das Vermeiden von Überstunden „in großem Umfang“ (S. 81). Dafür, dass dies nicht geschieht, ist allein der leitende Arzt verantwortlich. Wohin er damit geraten kann, lässt sich derzeit gerade in Berlin beobachten. Der Rückzug auf bloße „Gewissenskonflikte“ reicht da im Zweifelsfall nicht, Herr Doktor!

Dass „kleineren Krankenhäusern… (zwangsläufig) ein menschlicheres Klima“ (S. 17) eigen sei, ist eine Fehleinschätzung: Nicht die Betriebsgröße zählt, sondern die Herstellung von Überschaubarkeit in der Betriebseinheit! Auch größere Krankenhäuser lassen sich so in semiautonome, auf Patienten bestimmter Erkrankungen spezialisierte Einheiten aufteilen. Die Crux ist, dass in Deutschland stattdessen die Patienten (= Fälle) in Fachgebiete zerlegt werden. Mit lauter Organisationsbrüchen (und albernen abrechnungstechnischen Konsequenzen), die bei einem wirklich patientenzentrierten Organisieren sozusagen von selbst zum Verschwinden gebracht werden könnten.

So ließe sich auch der – heutzutage oft nur zu berechtigten – „Kritik…  der niedergelassenen Ärzte“ entgegenwirken. Doch ein grundlegender Wandel zum Besseren scheitert in Deutschland bis heute vor allem an einem Klammern an einmal erlangten chefärztlichen Claims! Die Lösung von „1. Zuwenig ärztliches Personal 2. Zu hohe Belastung der Ärzte mit nichtärztlichen Tätigkeiten“ (S 18) wäre ganz einfach. Man müsste sich intern und extern umorganisieren! Wie kommt es wohl, dass man in anderen Ländern mit deutlich weniger Ärzten auskommt, ohne die Patienten erkennbar schlechter zu versorgen? Der Autor macht es sich zu leicht, wenn er ohne eine zufriedenstellende Antwort „in Zukunft weitere Abstriche in der Behandlung…“ (S. 24) für unausweichlich hält! Umso erfreulicher, dass er die Kampagne „Krankenhaus in Not“ gegenüber den Patienten auch nicht gut findet.

Der Autor scheint – bei seinem Lebensalter eher verwunderlich – zu jener Kategorie von Chefärzten zu gehören, die Elemente einer Untersuchung / Behandlung schon allein deshalb für „notwendig“ halten, weil sie ärztlich angeordnet wurden (S. 27). Sich gegen kritische Nachfragen nur „ein dickes Fell“ (S. 27) zuzulegen, kann nur als mannhafter erster Schritt zur Selbstkündigung interpretiert werden. Auch ein überfallartiges Verkünden organisatorischer Veränderungen gegenüber den Mitarbeitern, „um langfristige Diskussionen zu vermeiden“ (S. 28), hilft erfahrungsgemäß dabei, sich als Chef überflüssig zu machen. Selbst „Anfragen von Krankenkassen“ lässt sich wohl intelligenter begegnen als sie nur als „Ärgernis“ (S. 30) zu sehen: Präventiv!

Auch dass bei 91 Betten „auf meinem Schreibtisch… etwa einhundert Akten mit unterschriftsreifen Entlassberichten“ (S. 41) liegen, deutet auf Verbesserungspotentiale im Verantwortungsbereich des Autors. Besonders wenn dort auch noch steht: „Natürlich kann ich nicht alle Briefe, die ich unterschreibe, auch durchlesen“ (S. 42)! Den in den Text gestreuten Zahlenangaben wie der angeblich größeren Wahrscheinlichkeit tödlicher Autounfälle als eines Behandlungsschadens (S. 46) sollte man besser nicht trauen. Die sind – durchaus branchenüblich – offensichtlich nur so dahingesagt. Sozusagen ex cathedra. Natürlich finden sich im Buch auch Klagen über die „Anspruchshaltung“ (S. 52) und „reine Dummheit“ (S. 93) mancher Patienten („ich nenne sie jetzt einmal so“ - S. 52). Kein Wunder, wenn da Patienten auch weiter ohne nachzudenken als „Einlieferungen“ (S. 56) bezeichnet werden; und dass hier zu zu lesen ist: „Die Patienten werden und brauchen nicht zu erfahren, dass sie von einem Fast-Anfänger behandelt wurden“ (S. 75). So viel zur Patientensicherheit.

Die Letztverantwortung für jede Behandlung trägt im Krankenhaus der leitende Arzt. Das schließt – Stichwort Risikomanagement – die nötige Fehlerprävention ein. Die kann auf die Dauer auch nicht dadurch ersetzt werden, dass man Fakten zurückhält (oder gar nicht erst dokumentiert). Oder etwa – wie in dem Buch gefordert – darum ringt, „…den Grundsatz zu beachten, dass derjenige, der anschuldigt, auch beweisen muss“ (S. 88). Das mag zwar für den Arzt bequem sein. Der mag die „Beweislastumkehr“ zu seinen Lasten für „ungerecht“ halten. Das sähe – irrt sich der Doktor – „jede höhere Zivilisation der Welt“ (S. 89) genauso. Zivilisiert ist etwas Anderes!

Neben den kritischen Anmerkungen des Autors zur Behinderung der ärztlichen Wohltaten wird immer wieder Stolz darüber sichtbar, was in seinem Verantwortungsbereich geschieht. Den Gastarzt aus Libyen, schreibt er, „faszinieren … (z.B.) die Standardisierung der Handlungsabläufe, die exakte Dokumentation jeder Kleinigkeit sowie die penible Einhaltung der Hygienevorschriften“ (S. 119). Andernorts klagt er über „zerschrundene und schrumpelige“ Hände, wenn man sich allzu viel Händedesinfektion antun müsse (S. 29). Immerhin ist das Thema „Nosokomiale Infektionen“ (S. 137) im Hause angekommen. Mit welchem Effekt, bleibt offen. Da hilft wohl nur ein Realitätscheck.

Er unterscheidet sich – zumindest ausweislich seiner Ausführungen – auch positiv von immer noch vielen seiner Kollegen, wenn er fordert: „Wir Ärzte tun gut daran, die Meinung von qualifiziertem Fachpersonal – auch wenn es nicht Medizin studiert hat – ernst zu nehmen“ (S. 159). Leider scheint er von dieser Forderung jene auszunehmen, deren Fach die Wirtschaftswissenschaften sind. Die kann man ja – wie auch viele andere Ärzte glauben – eben einmal in einem Wochenendkurs erlernen! Einschließlich Statistik (S. 173). Die hier ständig zum Ausdruck kommende Überheblichkeit lässt den Chefarzt alten Typs durchschimmern, der die Welt in Kollegen und in Laien unterteilt. Da irrt der Mann. Ganz gewaltig!

Überhaupt ist (nicht nur) dem Autor eine (selbst-)kritische Bestandsaufnahme mit dem Ziel zu empfehlen, a) das Leistungsspektrum zu straffen, patientenbezogen arbeitsteilige Prozesse von der Indikationsstellung bis zur Auswertung der Ergebnisse zu standardisieren und deren Ergebnisse zu messen, zu aggregieren sowie intern und extern zu vergleichen. Das würde die Aussage allmählich seltener machen: „Im Krankenhaus ist es an der Tagesordnung, dass Ärzte verschiedene Vorstellungen über die bestmögliche Behandlung für einen Patienten haben“. So riecht das sehr nach Wurstelei. Besonders angesichts der – sicher zutreffenden – Sätze des Autors:

„Wie unzulänglich ist die Medizin immer noch im Verhältnis zur Fülle an sich nicht heilbarer Krankheiten. Wie häufig können wir nicht oder nicht mehr helfen. Und wie oft tappen wir schlichtweg im Dunkeln. Von unseren Irrtümern ganz zu schweigen“ (S. 165).

Das Buch zeigt dankenswert ungeschminkt, wie himmelweit das Selbstverständnis eines deutschen Chefarztes strategisch und operativ von der Steuerungsrolle entfernt ist, die man im Jahre 2010 von dem Verantwortlichen für einen wichtigen Teilbereich der stationären Versorgung mit Fug und Recht erwarten sollte: Eine perfekte Behandlung für alle Patienten zu minimalen Kosten. Mit anderen Worten nachweislich eine Optimierung der Wertschöpfung – also der Kostenminimierung der besten Outcomes – für diese Gruppe von Patienten und die Versichertengemeinschaft sicherzuzustellen. Davon ist – in welchen Formulierungen auch immer – nicht einmal andeutungsweise die Rede!

Ein insgesamt lesenswertes Buch. Allerdings leider nur selten als Vorbild. (++)

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Imhof, Michael, Behandlungsfehler in der Medizin - Was nun?: Verborgenes im Arzt-Patienten-Verhältnis, Idstein 2010, ISBN-10: 3824808412, ISBN-13: 978-3824808410, AMAZON

„Jährlich kommen geschätzt ca. 40.000 Behandlungsfehlervorwürfe zur Anzeige. Nur in einem kleinen Prozentsatz erhalten die geschädigten Patienten aber tatsächlich Recht. Für Michael Imhof wenig überraschend, denn der Patient steht einer mächtigen Lobby gegenüber, der er hoffnungslos unterlegen ist. Seine Erfahrung zeigt: Nicht die Fehler der Ärzte sind der eigentliche Skandal, sondern die Art und Weise, wie Gutachter, Anwälte, Versicherungen und Krankenhäuser damit umgehen. Sie bringen die Beteiligten in eine Ausnahmesituation, unter der Patienten wie Ärzte gleichermaßen leiden“ (Klappentext).

Dieser ärztliche Autor geriet dem Rezensenten anlässlich einer Sendung von „Hart aber fair“ ins Blickfeld. Dort personifizierte er so unaufgeregt wie überzeugend, wie man mit der diffizilen Materie auch umgehen kann. In deutlichem Kontrast zu allerlei dort ebenfalls – oft lauthals – verkündetem Unfug. Der Eindruck regte dazu an, das Buch zu beschaffen: Eine gute Entscheidung!  Denn damit lässt sich Ärzten und anderen Verantwortlichen im Gesundheitswesen etwas zur Lektüre empfehlen, das auch dabei helfen kann, die Ergebnisse im eigenen Aufgabenbereich weiter zu verbessern. Hier die (gekürzte) Gliederung:

  • Plädoyer für mehr Offenheit
  • Medizin als Spiegel
  • Zur Geschichte der Behandlungsfehler
  • Die Geburtsstunde des „Kunstfehlers“
  • Was heute als Behandlungsfehler gilt
  • Behandlungsfehler und ärztlicher Standard
  • Beweislastumkehr…
  • Wo und wie es zu Behandlungsfehlern kommt
  • Häufige Ursachen
  • Fehlerstatistik und Zahlenspiele
  • Fehldiagnosen
  • Fehler im Operationssaal
  • Andere Fehlerquellen
  • Der mühsame Weg durch die Instanzen
  • Die heimlichen Herren des Verfahrens
  • Märchenstunde – Gutachter vor Gericht
  • Arroganz kommt vor dem Fall
  • Der Arzt als Opfer
  • Anspruchsdenken und Machbarkeitswahn
  • Für eine bessere Zukunft
  • Notwendige Fehlerkultur
  • Entschädigungssysteme – ein Blick über die Grenzen
  • Verbesserungen im Haftungssystem
  • Sprengsatz für das Arzt-Patienten-Verhältnis
  • Anhang
  • Anonyme Berichts- und Lernsysteme im Internet
  • Anmerkungen
  • Literatur
  • Register

Das Buch beginnt mit einer knappen Übersicht darüber, was Behandlungsfehler sind und wie sie heutzutage beurteilt werden. Dabei wird auch die – bislang nur behutsame – Beweislastumkehr zugunsten des geschädigten Patienten thematisiert. Nach statistischen Zusammenstellungen folgt in strukturierter Form eine Zusammenstellung von exemplarischen Beispielen  dafür, wo und wie es zu Behandlungsfehlern kommt. Dabei werden

  • Allgemeine Behandlungsfehler (falsche Diagnosen, Entscheidungen)
  • Personenfehler (mangelndes Wissen, Fähigkeiten, Regelverletzungen)
  • Systemfehler (mangelhafte Planung, Koordination der Schnittstellen, Beratung, Kontrollen, technische Systemfehler)

unterschieden. Gegliedert nach

  • Fehldiagnosen bei verschiedenen Krebsarten und bei einer Blinddarmentzündung
  • Fehlern im Operationssaal, speziell in der Orthopädie, im Zusammenhang mit Manschettendefekten, mit dem OP-Tisch, mit Gipsabdruckschäden, mit verschiedenen Begleiteffekten der Operation, mit vergessenen Fremdkörpern, mit Verwechslungen etc.
  • Anderen Fehlerquellen, Stichworte Hygiene, Fehler im System, Fehlerkultur und Risikomanagement

Der mühsame Weg durch die Instanzen wird anhand von Beispielen verdeutlicht:

  • Die heimlichen Herren des Verfahrens: Die Haftpflichtversicherer
  • Märchenstunde – Gutachter vor Gericht: Eine selbsterklärende Überschrift für allerlei hanebüchene Beispiele
  • Arroganz kommt vor dem Fall: Ein Beispiel für eine – offensichtlich immer noch gängige – Praxis, Patienten oder Angehörige erst zu einem gerichtlichen Verfahren zu provozieren
  • Der Arzt als Opfer: „Die zunehmende Ökonomisierung und Verrechtlichung der Medizin, finanzielle Zwänge, hohe Verantwortung, Leistungsstress und lange Arbeitszeiten führen den Arzt immer wieder an den Rand einer fehlerträchtigen Zerreißprobe“. Auch allerlei Aberwitziges, das Anlass  grundsätzlicher Veränderungen sein sollte.
  • Anspruchsdenken und Machbarkeitswahn: Tenor ‚Der Patient erwartet zu viel; das verleidet dem Arzt die Arbeit‘. Auch das ist selbstverständlich zu beachten, wenn es über das Registrieren von Sachverhalten und ans systematische Verbessern hinausgeht.

Es folgen einige anregende Gedanken: „Für eine bessere Zukunft“: Zunächst scheint es immer noch nötig zu sein, öffentlich für eine „Notwendige Fehlerkultur“ zu werben. Wer nicht gerade Insider ist, würde die hier aufgestellten Forderungen sicher unverständlich finden: So etwas gibt es nicht? Dass es auch anders – und besser – gehen könnte, wird im Kapitel angerissen: „Entschädigungssysteme – ein Blick über die Grenzen“. Da kann man sogar noch von der DDR seligen Angedenkens lernen! Beim Abwägen der Zuordnung der Beweislast und der zugehörigen Begründung merkt man allerdings: Der Autor ist Arzt! Natürlich darf es keine neuen falschen Anreize geben, sich in der einen oder anderen Weise aus der Verantwortung zu stehlen.

Hier stehen manche Sätze, die einer weiteren Diskussion bedürften wie dieser: „Eine derartige Beweislastumkehr würde zudem die Erkenntnis auf den Kopf stellen, dass Krankheitsverläufe nicht deterministisch absehbar sind…“. Es geht um die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsergebnisses unter bestimmten Voraussetzungen. Dazu gehören selbstverständlich auch „vom Patienten mitgebrachte Risiken“!

Auch mit dem nächsten Satz macht es sich der Autor aus Patientensicht etwas zu einfach: „Es bleibt dabei: Der Arzt kann weder den Heilerfolg garantieren, noch kann er eine Garantie dafür geben, dass es dem Patienten nach einer Behandlung überhaupt besser geht als vorher“. Warum dann die Behandlung? Der Arzt muss sich zumindest einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs sicher sein und das im Zweifelsfall auch anhand seiner eigenen Ergebnisse belegen! Sonst wird (bzw. bleibt) die Behandlung für den Patienten ein Vabanquespiel!

Damit sollte auch die Konsequenz des Autors höchst kritisch hinterfragt werden: „Das Verschuldens- und das Kausalprinzip haben sich in der deutschen Rechtswirklichkeit somit zusammenfassend als durchaus erfolgreich erwiesen“. Dem Arzt wäre geholfen, wenn im Schadensfall nicht sogleich nach Schuldigen gesucht würde, und für den Patienten würde es einfacher, allein den Schaden belegen zu müssen und nicht eine – leicht einzunebelnde – Kausalkette. Der ist bei rationalerem Umgang besser nachzuspüren, wenn es um die künftige präventive Fehlervermeidung geht (Risiko-Management).

Anschließend gleitet der Autor gänzlich in den Nebel der Ideologie ab: „Für das Arzt-Patienten-Verhältnis sehe ich drei potenzielle Todesengel: die Entpersonalisierung, die Formalisierung und die Ökonomisierung der Medizin“. Dass „der technische Fortschritt… zur Abkehr von der Fünf-Sinne-Medizin geführt“ habe, ist nur die halbe Wahrheit: Wer um Himmels willen hat sich denn hier abgekehrt und warum? Zwingend ist das doch überhaupt nicht!

Der nächste Satz ist schlicht falsch: „Rationalisierung und zunehmende Spezialisierung haben zu einer Aufsplitterung und grundlegenden Schwächung (des Arzt-Patienten-Verhältnisses) beigetragen“ Anders herum wird ein Schuh daraus: Die Ärzte haben sich zwar im Zuge der Wissensexplosion immer stärker spezialisiert, aber versäumt, für eine die Behandlung eines jeden Patienten zusammenhaltende Klammer zu sorgen: Abgestimmte patientenzentrierte Behandlungsabläufe! Ausgerichtet auf nach dem Stand der Erkenntnis – evidence based – mögliche Ergebnisse. Sorgfältig geplant, dokumentiert, ausgewertet und fortgeschrieben. Das könnte mit zunehmender Erfahrung auch endlich – jenseits irgendwelcher, oft umstrittener Studien – routinemäßig zu einer allmählichen Konkretisierung dessen führen, was man so als gesicherte medizinische Erkenntnis und Behandlungsfehler bezeichnet.

Das könnte auch dabei helfen, bestimmte Fehlentwicklungen im Arzt-Patienten-Verhältnis zurechtzurücken, die bei der ärztlichen Geheimniskrämerei beginnen und bei einer blinden Technikgläubigkeit enden. „Medieninszenierungen“ können Fakten nicht erfinden, sondern nur verstärken! Auch den „Anspruch auf Heilung“! „Fehlschläge“ lassen sich nur dann als „Schicksal“ bezeichnen, wenn es sich nicht um mit hinreichender Sicherheit vermeidbare Fehlschläge handelt!

Manche Formulierungen sind eher Kampfbegriffe denn eine Realitätsbeschreibung, wie die einer angeblich „durchrationalisierten und durchökonomisierten Medizinsphäre“. Es sei denn, der Autor meint damit ein überbordendes Erwerbsstreben vieler seiner niedergelassenen und angestellten Kollegen! Das „auf Fürsorge und Vertrauen basierende Arzt-Patienten-Verhältnis“ wurde schon viel zu häufig auf dem ärztlichen Altar des Gottes Mammon geopfert!

Leider wird im deutschen Gesundheitswesen bisher noch viel zu wenig rational gehandelt. Und ökonomisch rational schon gar nicht. Zumindest nicht im Patienteninteresse. Stattdessen wird mit harten Bandagen um die Durchsetzung der eigenen (ökonomischen) Interessen gekämpft. Aber der Patient ist ja schließlich – so scheinbar auch aus der Sicht des Autors – kein Kunde! Angeblich. Daher muss man sich auch nicht um ihn bemühen. Auch mittels wohlinformierter Einbeziehung in die Behandlungsentscheidungen. Generell und in Grenzsituationen, wo dies den Patienten nicht überfordert.

Damit versetzt sich der Autor weniger in die Situation des Patienten und beklagt lieber „den (möglicherweise) irreversiblen Bruch (des ärztlichen) Selbstverständnisses“. Auch wenn es auch für den Nichtmediziner nachvollziehbar ist, dass man manchen Patienten – bildhaft gesprochen – auf den Mond schießen sollte. Andererseits geißelt er wohl zu Recht die sich ausbreitende falsche „Defensivmedizin“: Es kommt nicht darauf an, sich gegen den Patienten abzusichern, sondern ein ergebnisorientiertes Handeln nach dem gesicherten Stand der Erkenntnis tatsächlich belegen zu können!  Der Verweis auf das Genfer Gelöbnis beweist gar nichts. Schon gar nicht ist er als Ersatz geeignet für eine weithin als bürokratische Last empfundene sorgfältige und richtige Dokumentation und Kodierung!

Noch eine Prise ideologischen Qualms gefällig? „Wenn der Patient endlich zum Kunden geworden ist, braucht es auch nicht mehr die alten und hinderlichen Ideale von Fürsorge, Verantwortung und Schutz für den Patienten. Und so benötigt diese neue Geschäftsbeziehung nur eine einwandfreie juristische Grundlage“. Es ist sehr zu hoffen, dass der Autor nicht meint, was er da schreibt! Das geschieht sicher unter dem Eindruck der Aktivitäten von Vertretern eines anderen Berufsstandes, der z.B. in den USA das weitaus niedrigste gesellschaftliche Ansehen genießt: der Anwälte im Haftpflichtgeschäft. „Arzt und Anwalt, Partner fürs Leben, und beide verdienen dabei prächtig“. Hier liegt sicher einiges im Argen, das der stärkeren Durchleuchtung und Korrektur bedürfte! Kein Wunder, dass dabei auch das ärztliche Ansehen Schaden nimmt.

Nur was hat das mit der angeblichen „ökonomisierten Shareholder-Medizin“ zu tun? Da wirft der Autor wohl mancherlei wild durcheinander, was auch einer weiteren Aufklärung bedürfte. Dann passten auch die Anmerkungen zu existenziellen Fragen am Ende des Buches besser. Diese Einschränkung mindert allerdings nicht den Nutzen des Werks. Vor allem für all jene, die auch zwischen den Zeilen zu lesen vermögen. (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
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10. Links

Deutschsprachige Links:

Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (neu und bisher ohne Inhalte)

(Handelsblatt) Das kranke System. Das deutsche Gesundheitssystem wird immer teurer.…
Anmerkung:
Eine nützliche, gut recherchierte Übersichtsdarstellung mit wichtigen Hinweisen!

(Roland Berger) Case Management - Verweildauersteuerung durch Prozessoptimierung

Auszeichnung als bestes deutsches Krankenhaus“. Anmerkung:
Die Leute dort dürften sich sicher alle Mühe geben. Da aber die Messlatten nicht stimmen, kann auch die Nachricht nicht richtig sein!

Postoperative Infektionen: Qualitätskontrolle mit Hindernissen“

Dazu eine US-Quelle: “Study finds mixed results on effectiveness of surgical care improvement measures”

BVMed-Leitfaden zu Patienteninformationen und den Umgang mit Patientenorganisationen: „Verständlich, transparent und dialogorientiert“

Ethianum – eine Privatklinik neuen Stils, dazu Klinikkultur

Berliner Ärzte: Psychotherapie: Unfehlbar?

Berliner Ärzte: Wie die Chirurgen Fehler vermeiden wollen

GFK: Vertrauen in Ärzte nach wie vor hoch, aber bröckelnd

AOK Rheinland bewertet Kliniken

»Ein Krankenhaus ist doch keine Fabrik«

Telematik: Arschkarte für Deutschland

Das Deutsche Cochrane Zentrum. Klassifikationssysteme, siehe zum Thema auch die generellen Ausführungen unter „Grading the quality of evidence and the strength of recommendations”

Krankenkassen sollen sich Homöopathie sparen

Ohne Blutbild in den OP?“

Staatsanwaltschaft durchsucht Klinikum Neuperlach

Klinik-Skandal: Zwei weitere Manager suspendiert

H+ Fakten, Zahlen, Daten

IT Infrastructure Library (ITIL)

Link zu ITIL-Buch

ZQP Zentrum für Qualität in der Pflege

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Englischsprachige Links:

Kuwait Plans Hospital Capacity Expansion

(People Are Spending More Of Their Final Days In Hospitals); Milwaukee Hospital Reports Success With Treatment Guidelines

AHRQ Public Health Emergency Preparedness

Electronic Medical Records A National Priority, But Adoption Lags

http://webmm.ahrq.gov/ AHR Web M&M

Medicare To Use New Fraud Identification Tool

International Profiles of Health Care Systems: Australia, Canada, Denmark, England, France, Germany, Italy, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, Switzerland, and the United States…
Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally,
2010 Update, Der ganze Fund Report, Dazu die Nachricht der American Hospital Association: "Study: U.S. care effective and patient-centered, but lags in certain other areas", Das Deutsche Ärzteblatt titelte: “"US-Gesundheitssystem: Teuer und ineffizient"”.

U.S. News & World Report reports on the nation's best children's hospitals

911 program could ease emergency room problems

Enlisting Patients in the Fight to Cut Costs

ASQ Healthcare Update: Quality Tools and Applications - QFD

Occupational Hazard: Playing the Fool

Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs

http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006632/frame.html

Clinical pathways are document-based tools that provide a link between the best available evidence and clinical practice”.

Doctors and Hospitals Say Goals on Computerized Records Are Unrealistic

Philadelphia Hospital Wins Award for Promoting Employee Health

The Thomson Reuters 100 Top Hospitals: Health System Benchmarks is an annual, quantitative study…

Good Fit? Reform Links Payment to Quality

What happens when medical, religious ethics clash?

Hospitals And Researchers Test Programs To Stop Readmissions

Hope in Health Care. Technology is the path to cutting costs.

A Dirt-Poor Nation, With a Health Plan

UK Plans to Fine Hospitals for Re-Admitting Patients