Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

"You'll never create a WOW! Environment until you learn to tap into your greatest resource-your people"
(Al Stubblefield)
Quelle: Baptist Leadership Group


01. Editorial: Nutzen schaffen für die Patienten

„The needs of patients come first“ (Mayo Clinic)

Der Schweizerischen Ärztezeitung entnehmen wird diesen erfreulichen Kurztext für Kader- und andere Ärzte mit knappem Zeitbudget: Nutzen schaffen für Patienten. Der darin erhobenen Forderung ist ohne Wenn und Aber zuzustimmen: „Die Aufgabe einer Gesundheitsorganisation ist das Schaffen von Nutzen für Patienten. Alle andern Aufgaben haben hinter dieser zurückzutreten oder müssen in ihrem Dienst stehen. Andere Anspruchsgruppen sollen hinter den Patienten anstehen“. Und: „Wer bestimmt den Nutzen? Ausschließlich der Patient und sein Arzt. Niemand anders“.

Im Übrigen verliert sich der Text allerdings, ohne damit an prinzipieller Bedeutung zu verlieren, im Ungefähren sowie auf anderen Feldern wie dem gesellschaftlichen Ansehen des Arztes und seiner „angemessenen Abgeltung“. Daher mit allem Respekt hier ein paar Klarstellungen:

Statt den (unter Ärzten offensichtlich strittigen Begriff) „Patientennutzen“ zu verwenden, wollen wir – in Übersetzung des amerikanischen Value added – lieber von der Wertschöpfung für den Patienten und deren Optimierung sprechen. Man könnte stattdessen auch sagen, von einer Verbesserung des Nutzen-Kosten-Verhältnisses. Doch das würde erfahrungsgemäß nur eine neue, falsche Diskussion provozieren. Die Wertschöpfung für die Patienten, soweit dies möglich erscheint, zu steigern, ist Aufgabe eines – heutzutage stark ausdifferenzierten – Behandlungsprozesses. In jedem Einzelfall und für die Gesamtheit der zu behandelnden Patienten.

Kernelement dieser Wertschöpfung (= „des Nutzens“) ist die Ergebnisqualität der Behandlung (= Medical Outcomes), d.h. der nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis – gemessen an der Ausgangslage im Einzelfall – bestmögliche Wiederherstellung von Gesundheit (= Medical Outcomes). Ergebnisqualität lässt sich messen, aggregieren sowie intern und extern vergleichen, wenn man die notwendigen Verabredungen trifft – auch in der Krankenbehandlung.

In der stationären Versorgung gehören zur Krankenbehandlung auch Unterkunft und Verpflegung, deren Qualität sich ebenfalls messen und bewerten lässt – auch und zwar am besten aus der zu erhebenden Patientensicht. Die Bewertung lässt sich mit weiteren Aspekten (wie Freundlichkeit, Hilfsbereitschaft etc.) zum Element der Servicequalität (= Service Outcomes) kombinieren. Die Gesamtqualität besteht somit aus Medical Outcomes + Service Outcomes.

Über das Ziel bestmöglicher Medical Outcomes sollte man nicht ernsthaft diskutieren. Dazu muss man die allerdings endlich auch messen. Solange dies nicht der Fall ist, ist bei allen vermeintlichen „Innovationen“ allerhöchste Vorsicht geboten! Hinsichtlich der Service Outcomes sollte man dagegen vor allem die berechtigten Bedürfnissen eines jeden Patienten berücksichtigen, die naturgemäß höchst unterschiedlich sein und auch deshalb in Routine- und in zuzahlungspflichtige Leistungen zu unterteilen sind. (Über „unvernünftige“ Patientenwünsche wollen wir hier nicht reden).

Wie überall gilt auch in der Krankenbehandlung das ökonomische Prinzip (= Rationalitätsprinzip): Die bestmögliche Gesamtqualität ist mit minimalen Kosten (= Cost Outcomes) zu erreichen. (Erst wenn dies nachweislich nicht mehr möglich wäre, wäre die Diskussion über eine „Priorisierung“ oder gar Rationierung ethisch vertretbar; alles andere ist nur eine schädliche Stimmungsmache). Das Rationalitätsprinzip darf nicht mit einem falschen Sparen (zu Lasten des Ergebnisses) verwechselt werden! (Da haben viele Ärzte offensichtlich noch Wissenslücken: Stichwort „Ökonomisierung“).

Auch wenn diese Forderung noch ungewohnt erscheinen mag, ist festzuhalten: Es liegt im Patienteninteresse fallartenbezogen eine bestmögliche Behandlung bezahlbar zu halten. Über alle Fächer- und Sektorengrenzen hinweg. Mit anderen Worten: Die Wertschöpfung für den Patienten, d.h. den Quotienten aus Medical Outcomes + Service Outcomes und Cost Outcomes ist zu optimieren:

                           Medical Outcomes + Service Outcomes 
Wertschöpfung
= --------------------------------------------------
                           Cost Outcomes

Im Zuge des somit gebotenen „Auskehrens“ vermeidbarer Doppelarbeiten, Wartezeiten, Um- und Irrwege ist – in dieser Reihenfolge – der krankheitsartenbezogen bestmögliche arbeitsteilige Prozess zu schaffen, einzuhalten und in eine dafür maßgeschneiderte Strukturorganisation einzubetten. (Das berührt allerdings Interessen, die gern hinter allerlei „Argumenten“ wie dem Patientenwohl versteckt werden. Ohne ein starkes Management, das den Kurs vorgibt, dürfte dies die diesbezügliche Innovationsbereitschaft daher in bescheidenen Grenzen halten).

Bei der Bestimmung der jeweils bestmöglichen Ergebnisse, der Art ihrer Messung, Aggregierung und Auswertung, der Gestaltung der darauf ausgerichteten arbeitsteiligen Behandlung und dem Schaffen der dafür bestgeeigneten Teamstrukturen fällt dem Arzt ganz zweifelsfrei eine Schlüsselrolle zu. Mehr nicht. Damit ist sein Ansehen künftig ebenso sicher wie eine angemessene Abgeltung. Ansonsten hat der einzelne Patient aus möglicherweise denkbaren Ergebnis- und Behandlungsalternativen für sich allein zu entscheiden, für welche Alternative er sich jeweils entscheidet (= Informed Consent). Selbstverständlich mit ärztlicher Unterstützung! Er hat ja auch ganz allein mit dem Ergebnis zu leben.


02. (AHRQ) Es ist gefährlicher, am Wochenende ins Krankenhaus zu müssen

Patients Admitted to Hospitals on a Weekend Wait for Major Procedures

Of the 8 million patients who were admitted to U.S. hospitals on weekends in 2007, approximately one-third received needed major procedures on the day of admission, according to the latest News and Numbers from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). In comparison, patients who were admitted on weekdays received 65 percent of all major procedures on their first day in the hospital… Mehr


03. (Business Week) Toyotas Qualitätsproblem: Was Peter Drucker vermutlich empfehlen würde.

The automaker needs a revamped control system to manage the reliability of its products, as Peter Drucker would surely recommend…   Mehr


04. (H&HN) Verhaltensänderungen für bessere Ergebnisse – aber wie?

Acting Your Way to a New Way of Thinking

Understanding human behavior opens new doors for health care management. Scientific discoveries and new technologies promise much improved patient care. But delivering on that promise means that people must think and act differently. The history of innovation shows that it is a lot harder than most people realize…   Mehr


05. (H&HN) Eine prinzipiell teambasierte Behandlung

Team - Based Care

Health care is a team sport, but too often practitioners act as individual players. This foldout considers the barriers to collaboration and how to overcome them…   Mehr


06. (KHN) US-Gesundheitsreform: Nutzen-Kostenvergleiche von Behandlungen sollen helfen, die Kosten zu senken

Comparative Effectiveness Research In Reform Legislation Seeks To Control Health Costs

Bloomberg BusinessWeek: Within the health bill is an element that "has generated far less attention and political heat than other parts of the White House's plan to expand medical coverage to 32 million uninsured Americans. The measure requires the U.S. to put aside $500 million or more a year for something called 'comparative effectiveness research,' an ungainly name for a process Obama hopes will reduce costs.  …   Mehr


07. (KHN) Dr. Donald M. Berwick soll eine maßgebliche Rolle bei der Umsetzung der US-Gesundheitsreform spielen.

As CMS Nominee, Berwick Would Face Changes And Challenges

President Barack Obama will soon nominate Dr. Donald M. Berwick to "run Medicare and Medicaid, the programs that serve nearly one-third of all Americans, administration officials said Saturday," The New York Times reports…   Mehr 


08. Links

B. Braun-Chef plädiert für Personalabbau in Kliniken

Ärztekammer Nordrhein Krankenhaushygieneverordnung

GMDS Symposium 2010 - Qualitätsindikatoren aus Routinedaten - Vorträge

South African Physicians Use GE's Non-Invasive Scanners

Evidence for the role of the patient in safer systems

http://qshc.bmj.com/content/19/2/i.extract?etoc

CIRS: Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hat sich technisch und inhaltlich an das CIRS-Meldesystem der Universitätsklinik in Basel angeschlossen. Der folgende Text bezieht sich auf die Universitätsklinik Basel, wird jedoch voll inhaltlich von der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und ihren dafür verantwortlichen Vertretern unterstützt. 

Medical ID Thefts Increase, Lack Of Transparency Still Plagues Hospital Safety Data Reporting

Sozialstaatsdebatte: "Stütze streichen bis es quietscht!" Erinnern Sie sich noch an das Bofinger-Modell? Nein?

In Health Care Bill, Obama Attacks Wealth Inequality

Was ist ein Qaly?

CDC: Nearly one-third of births by cesarean delivery

Planning and Implementation: a Multidimensional Hand-Hygiene Program (Zugriff nur für ASQ-Mitglieder)

Klinikbewertung in der vierten Dimension (was immer das sein mag außer Reklame)

Systems2win (kommerziell)

Reports from a hospital in a time of upheaval. One hospital's simple measure to defeat infections

Spaghetti Maps Drive Customer Satisfaction

Here's Where Doctors Often Neglect to Bill for Services Rendered

Heimig: „Psychiatrien sind noch nicht sehr weit mit ihrem Wissensstand“

Guide to Measures & Tools for Airlines Flight Safety

Patient-Safety Expert: ‘Our Current Approach … Is Nuts’

CAST Commercial Aviation Safety Team

Institut für Patientensicherheit, Universitätsklinikum Bonn, Direktor: Prof. Dr. Matthias Schrappe

Health-Care Reform and You: The NEWSWEEK Guide

Bescheidene Aussichten für kommunale Krankenhäuser

Hospitals Face Cuts, Restructuring To Cope With Flagging Economy

Young Doctors Shifting Away From Private Practice, Primary Care Shortage Persists

Erstes ambulantes Klinikzentrum nach QEP® zertifiziert

Medication reconciliation and hypertension control

Detecting adverse drug events through data mining 

Medication errors involving oral chemotherapy

A comparison of voluntarily reported medication errors in intensive care and general care units

Teamwork behaviours and errors during neonatal resuscitation

Iatrogenic events contributing to ICU admission: a prospective study

One hospital's simple measure to defeat infections


09. Buchbesprechung

Pronovost, Peter, Vohr, Eric, Safe Patients, Smart Hospitals: How One Doctor's Checklist Can Help Us Change Health Care from the Inside Out, New York 2010, ISBN-10: 159463064X, ISBN-13: 978-1594630644, AMAZON

Hier ist ein besonders wichtiges Buch zu besprechen. Ein Buch, das zeigt, wie sich die Sicherheit und die Ergebnisqualität für die Patienten nachhaltig steigern lassen. Und dabei auch noch die Kosten zu senken. Nachweislich. (Vielleicht wird dies ja auch in Deutschland noch einmal zum Thema; das Unsere wollen wir jedenfalls dazu beitragen zu zeigen, dass andernorts hart daran gearbeitet wird).

Mit seinen atemberaubenden Ergebnissen in der Risikominderung für die Patienten hat sich Peter Pronovost M.D. Ph.D., Kliniker und Wissenschaftler zugleich, in wenigen Jahren einen Namen gemacht. National und international. In diesem Buch beschreibt er (mit professioneller Unterstützung eines Experten für Fachtexte), wie es dazu kam. Wie er die Handelnden vor Ort dazu gebracht hat, bestimmte Dinge besser zu machen, dies zu standardisieren und sich dann strikt daran zu halten. Zunächst in seinem eigenen Verantwortungsbereich der Intensivmedizin, dann in der Chirurgie, in der Inneren Medizin und in anderen Bereichen des eigenen Universitätsklinikums. Später in allen Krankenhäusern im US-Bundestaat Michigan, in immer größeren Teilen der USA und mittlerweile auch hier und da in Großbritannien und Südeuropa. Schließlich hat auch die WHO seine Erfolge aufgegriffen und in eine weltweite Empfehlung umgesetzt.

Das hat auch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) bewogen, eine deutschsprachige WHO-Sicherheits-Checkliste Chirurgie („Safe surgery saves live“) auf ihre Website zu setzen. Ob allerdings auch irgendwo nach deren verbindlichen Regeln gearbeitet wird – und mit welchen konkreten Ergebnissen – bleibt bislang im Dunklen. Eine informelle Stichprobenbefragung ergab eine glatte Fehlanzeige. Auch deshalb wollen wir das Buch hier etwas genauer vorstellen.

Das – knapp 280-seitige – Buch ist in die Form eines Erlebnisberichts gekleidet. Es verzichtet auf ein Inhaltsverzeichnis mit förmlichen Überschriften und zeichnet stattdessen die zeitliche Entwicklung von Pronovosts Arbeiten nach. Das wollen wir anhand der vorgegebenen Struktur kurz erläutern:

  • Einführung:
    Mit dem höchst anrührenden Fall von Josie King wird in das Thema eingeführt, einem gerade einmal anderthalbjährigen Kind, das in der Folge einer Kette vermeidbarer Abstimmfehler im Jahre 2001 im weltberühmten Johns Hopkins Hospital trotz höchster Qualifikation der Beteiligten beim Arbeiten mit einem zentralen Venenkatheter zu Tode kam. Oder besser durch das Krankenhaus.
    Die Hauptursache des vermeidbaren Todes des Kleinkinds: Es fehlte schlicht am nötigen patientenzentrierten Zusammenspiel der Ärzte. Und Hinweise aus der Pflege nahm sowieso niemand ernst. Der Grund? Die – auch in hierzulande wohlbekannte – ärztliche Selbstüberschätzung, keine Fehler zu machen, stets alles richtig zu wissen und dies verbunden mit einem hohen Maß an standesspezifischer Arroganz.
    Dem ersten katastrophalen Fallbeispiel folgt ein zweites, für den Autor noch weitaus persönlicheres: Sein eigener Vater kam in der weltberühmten Universitätsklinik infolge vergleichbarer Organisationsmängel als Patient vorzeitig zu Tode.
    Es folgt eine schlüssige Erklärung, warum sich besonders Ärzte so schwer tun, sich - wie im industriellen Arbeitsleben und in der zivilen Luftfahrt ganz selbstverständlich –zur Fehlerprävention an ein geordnetes arbeitsteiliges Vorgehen zu gewöhnen: So sind Ärzte bisher diesseits und jenseits des Atlantiks einfach nicht ausgebildet und sozialisiert!
    Im Johns Hopkins Hospital hat man gehandelt. Nicht mit dem verbreiteten Bestreiten der Ursachen oder einem Vertuschen. Auch nicht durch Bestrafung irgendwelcher „Schuldiger“, sondern in der Form massiver organisatorischer Konsequenzen für die arbeitsteiligen Abläufe und die Verantwortlichkeiten. Seitdem ist eine gänzlich andere Kultur der Zusammenarbeit, checklistengestützt verbindliche Abstimmprozesse samt Auswertung von Verlauf und Ergebnis jedes einzelnen Behandlungsfalls selbstverständliche Routine.
  • Kapitel 1:
    Das Verschweigen oder Schönreden von Fehlern („schicksalhaft“) bringt diese leider nicht zum Verschwinden
    . Und vor einer unbeabsichtigten Wiederholung ist man so auch nicht gefeit.
    Deshalb entstand im Johns Hopkins Hospital ein förmliches Regelwerk, in dem (auch vor irgendwelchen „ökonomischen“ Erwägungen)  als oberste Priorität festgehalten wurde, zuverlässig zu heilen, wo immer dies möglich ist, und dafür alles Menschenmögliche zu tun. Das erfordert eine systematische präventive Fehlervermeidung.
    Dadurch lassen sich ganz nebenher – wie an verschiedenen Stellen des Buches immer wieder hervorgehoben wird – unter dem Strich sogar erhebliche Kosten vermeiden. (Diese Art eines ganzheitlichen Denkens fehlt nach unserer Erfahrung in Deutschlands Krankenbehandlung immer noch fast gänzlich).
    Mit solchen Vorstellungen machte man sich früher auch im Johns Hopkins Hospital nicht gerade Freunde: Auch unter dessen Ärzten waren zuvor tradierte Einbildungen eingefressen: „There is a lot of arrogance in the institution; we believe we do no wrong, we are the world’s greatest institution and so we don’t make mistakes“.
    Doch im Johns Hopkins Hospital hatte Pronovost starke Förderer, diesen Zustand zu beseitigen. Nicht nur in der ärztlichen Hierarchie, sondern – das muss man sich bei uns einmal vorstellen! – auch in der Unternehmensspitze. Nicht nur das. Das Johns Hopkins Hospital die Mutter von Josie King eingeladen, sich aktiv an den Verbesserungsbemühungen zu beteiligen. Und die hat in der Folge tatsächlich engagiert mitgemacht!
    Den nunmehr verbindlichen Prioritäten folgend startete man mit einer selbstkritischen Bestandsaufnahme des „dysfunktionalen und fehlerträchtigen Systems“, in dem oft noch eher Einzelkämpfertum und Wettbewerb statt Kooperation vorherrschten. Lücken zwischen den jeweils besten Behandlungsmöglichkeiten und dem tatsächlichen Arbeiten mit einem zentralen Venenkatheter in der Praxis (und in der Studentenausbildung) wurden deutlich. Die Priorisierung von Veränderungen folgte der Veränderungsnotwendigkeit. Diese Lücken wurden anschließend systematisch geschlossen, indem man ein standardisiertes arbeitsteiliges Vorgehen verbindlich machte. Von den in der Routine Beteiligten selbst. Arztgetrieben und nicht von „oben“ oder von irgendwelchen externen Beratern.
    (Ein von Dr. Pronovost empfohlenes Buch zur Fehlervermeidung durch Organisation haben wir bereits beschafft. Wir werden es bei Gelegenheit ebenfalls besprechen).
  • Kapitel 2:
    Pronovost findet als Ausgangssituation beim Arbeiten mit einem zentralen Venenkatheter zum einen eine mangelnde gemeinsame Zielklarheit bei den im Behandlungsteam Beteiligten und zum anderen unzulängliche routinemäßige Ergebnismessungen und -auswertungen (es gibt immerhin welche!), verbunden mit einer fehlenden Geübtheit, diese anschließend professionell zu nutzen. Tief verwurzelte ärztliche Gepflogenheiten stehen raschen Veränderungen (z.B. zu einer Teamarbeit auf Augenhöhe) sozusagen „systemisch“ im Wege: „Die toxische Kultur ist die Hauptursache der meisten Krankenhausfehler!“
    Ein geduldiger Überzeugungsprozess hat auch die Skeptiker ins Lager der Veränderer gezogen, „weil (so Pronovost) Ärzte natürlich das Beste für ihre Patienten wollen“. Das für alle Beteiligten leicht handhabbare Ergebnis bestand in erster Linie in einem neuen Arbeitsmittel. Einer knappen, verbindlichen Checkliste auf der Grundlage der damals für das Arbeiten mit einem zentralen Venenkatheter in den USA schon längst verfügbaren, aber von Niemandem so genau ganz gelesenen CDC-Guidelines.
    Der ersten Checkliste für einen risikogeneigten Teilprozess folgten unzählige weitere, die die arbeitsteiligen Behandlungsprozesse um des besseren Ergebnisses willen zunehmend verbindlich standardisieren. (Man beachte den Unterschied zu den in Deutschland – so überhaupt – im Einsatz befindlichen „freiwilligen“ Behandlungspfaden!)
    Schon die erste Veränderung erforderte einen durchgreifenden Kulturwandel. Da die an der Routine Beteiligten die Veränderungen selbst mitgestalteten, mussten sie nicht extra von  den Schönheiten eines Empowerment überzeugt werden. Sie haben sich selbst überzeugt. Dieser Kulturwandel wurde im Johns Hopkins Hospital – so Pronovost – in der Folge flächendeckend eingeübt. Hinzu kamen überall verbindliche Messungen.
    Den Beginn machte – wie gesagt – das partnerschaftlich-ergebnisorientierte Arbeiten mit einer ersten Checkliste mit 5 Punkten zur Infektionsvermeidung. Als Sammelbezeichnung des Ansatzes wurde „Translating research into practice (TRIP)“ erfunden.
    Der frappante Effekt nach allerlei Widerständen, Fehlschlägen und Nachbesserungen: Die zuvor im negativen Spitzenfeld amerikanischer Krankenhäuser befindlichen Infektionsraten sanken dauerhaft auf nahezu Null. (Bei uns vergleicht man die Infektionsraten gar nicht erst öffentlich – zumindest nicht so, dass sich Verantwortungsbereiche und/oder Behandlungen identifizieren lassen. Und für „die Hygiene“ gibt es in Deutschlands Krankenhäusern – wenn denn überhaupt –eigene, von der täglichen Routine gänzlich entkoppelte Zuständigkeiten).
  • Kapitel 3:
    Beim Arbeiten im Johns-Hopkins Hospital hat sich schnell herausgestellt: Checklisten sind für bessere Ergebnisse wichtig und notwendig, aber nicht hinreichend. Sie treffen auch zunächst auf Widerstände, denn sie widersprechen schon als Prinzip einem verbreiteten ärztlichen Selbstverständnis: „We don’t need standardization because we don’t make mistakes“. Auch deshalb ist die Umstellung auf ein Arbeiten mit Checklisten sehr sorgfältig vorzubereiten.
    Hier die 4 Grundprinzipien von TRIP:
    1) Die beste Evidence als Grundlage der Checklistenentwicklung
    2) Einführungsbarrieren identifizieren und beseitigen
    3) Alle Ergebnisse routinemäßig messen und auswerten
    5) Sicherstellen, dass alle Patienten die gleiche beste Behandlung erhalten
    (Keine „Zweiklassenmedizin“! Und das in Amerika!) Als besonderes Vorbild für die in diesem Sinne abgestimmte Teamarbeit aller Beteiligten auf Augenhöhe diente und dient in Pronovosts Projekt die – im ganzen Buch immer wieder neu erwähnte – zivile Luftfahrt: „The fault does not lie with health care workers but wit the culture and systems in which we work“.
    Die Erstimplementierung von TRIP dient dem Ausschluss vermeidbarer nosokomialer Erkrankungen, Todesfälle und damit steigender Behandlungskosten. In diesem Kapitel werden auch Beispiele realisierter Checklisten aus unterschiedlichen anderen Bereichen schneidender Fächer vorgestellt.
  • Kapitel 4:
    „Culture is local“
    . Dieses Kapitel zeigt schwerpunktmäßig auf, wie es tatsächlich gelang, selbst grundlegende Kulturveränderungen erfolgreich hinzubekommen. Am Beginn steht die Erkenntnis: Neue Checklisten allein bringen noch keine Verbesserungen. (Sonst erlebt man, was hierzulande immer wieder über neumodische „Pfade“ – oder was man dafür hält – berichtet wird: Patienten fallen ständig von den Pfaden herunter).
    Die Kultur muss sich grundlegend ändern – vor allem in der Zusammenarbeit: „Patients pay an awfully high price for dysfunctional teamwork“. Teamarbeit auf Augenhöhe muss ärztliches Einzelkämpfertum zum Verschwinden bringen, das Pflegekräfte nicht länger als nicht mitdenkendes, blind weisungsabhängiges Ausführungspersonal versteht:
    Während es in Pronovosts eigenem Verantwortungsbereich keine Probleme mit dem Kulturwandel gab, erwies sich die „toxic culture“ im OP als ungleich schwieriger veränderbar. Da es allerdings gelang, die – zuvor nicht geglaubten – Fehler retrospektiv zu belegen, wollten schließlich auch die Chirurgen bessere Ergebnisse erzielen.
    Um das Erreichen von Verbindlichkeit und um die damit verbundenen neuen checklistengestützten arbeitsteiligen Schrittfolgen im OP geht es in diesem Kapitel. (Die diesbezüglichen Entwicklungen sind mittlerweile in den gesamten USA verbindlich und haben sich – zumindest was die Checklisten betrifft – bis zur WHO und zur DGCH durchgesetzt).
    Daraus entstand mit Comprehensive unit-based safety program (CUSP) ein weiteres förmliches Programm für die Zusammenarbeit: „The goal of CUSP is to improve communication, teamwork, and culture in these individual units so they can focus more efficiently on the primary goal, improving patient outcomes“. Auch für die Messung von Verbesserungen der Kultur in einem Safety attitudes questionnaire (SAQ) machte man mit der Adaption des flight management attitudes questionnaire von NASA/UT/FAA eine weitere Anleihe in der kommerziellen Luftfahrt. (Das SAQ hat im Unterschied zu CIRS das deutsche Gesundheitswesen noch nicht erreicht; doch damit würde auch CIRS viel besser die wirklich relevanten Fehler und Beinahe-Fehler einfangen!)
    Jedenfalls gelangen so zusammen mit TRIP nach gezielten Verbesserungen in - zuvor hinsichtlich der Probleme priorisierten und gezielt verbesserten - Aufgabenbereichen sensationelle Verbesserungen sowohl in der Bewertung der Zusammenarbeit als auch der ansonsten georteten Probleme. Was in einem kleinen Intensivbereich im Johns-Hopkins Hospital begann, konnte so auf andere Bereiche übertragen werden – zunächst im eigenen Hause und später auf den gesamten Krankenhaussektor im Staate Michigan.
  • Kapitel 5:
    Dieses Kapitel befasst sich mit dem Thema, was alles passieren kann, wenn eine Mehrzahl unterschiedlich großer Krankenhäuser von außen – hier mit Unterstützung der mittlerweile gebildeten Johns Hopkins Quality and Safety Group (QSRG) – auch nur in einem winzigen Teilprozess mit neuen revolutionären Ideen TRIP / CUSP konfrontiert werden: „There was a good bit of resistance“. Selber lesen! Der dortige Riesenerfolg nach drei Monaten: „The overall median rate of catheter-related bloodstream infection dropped from 2,7 infections per 1000 catheter days to nearly zero”. Man mag sich gar nicht vorstellen (so Pronovost), was alles besser würde, wenn dieser Ansatz überall krankenhausweit umgesetzt würde! Und noch weniger, weshalb das nicht aus eigener Initiative sowieso geschieht.
  • Kapitel 6:
    Die Übertragung von TRIP / CUSP auf die – noch weitaus arztzentriertere – Innere Medizin erweist sich schon im Johns-Hopkins Hospital als ein ganz besonderes Abenteuer: „I might as well have been talking Swaheli“. Es ist – verkürzt gesagt – gelungen! Auch hier mit sensationellen Verbesserungen. Einschließlich der Neu-Gruppierung („cohorting“) der Patienten nach Krankheitsarten (= gleichartig ablaufenden arbeitsteiligen Prozessen). Mehr dazu steht im Buch. Wie auch überall sonst bekunden die Pflegekräfte auf Befragen, es klemme besonders bei der Kommunikation. In diesem Kapitel lesen wir auch: „The premises that doctors are not trained tob e systems engineers is a fundamental truth”. Das brachte Pronovost dazu, die Ver- und Entsorgungsbereiche einzubeziehen. (Hierzulande war davon bisher allerdings noch kaum etwas zu hören, dass es im Krankenhaus mittlerweile schon Organisations-Know-how in hinreichendem Maße gäbe. Also wird auch nicht gezielt in – auch IT-gestützte – Prozessverbesserungen investiert. Was zu dem Thema veröffentlicht wird, scheint zumeist eher von Anfängern zu stammen).
  • Kapitel 7:
    Hier ist nachzulesen, was Pronovost bei weiteren Ausweitungen des Ansatzes innerhalb der USA und später auch in Europa (Spanien, Großbritannien) so alles an zusätzlichen Erfahrungen zuwuchs. Mit einer Überleitung zur Einbeziehung der „großen Politik“ auf US-Bundesebene – und am Ende auch der WHO.
  • Kapitel 8:
    Auch dieses Kapitel ist lesenswert, weil es aufzeigt, wie wirksam es sein kann, wenn sich die Politik endlich der Sache annimmt. Und diese auch finanziert. Pronovosts Ansatz ist heute Teil der von Obama angestrebten Verbesserungen im US-Gesundheitssystem. (Bei uns herrscht dazu noch allenthalben das große Schweigen im Walde. Die „Gerechtigkeit“ ist hierzulande wichtiger – was immer das sein mag. Und eine sichere Finanzierung – von was auch immer. Hier ruhen qualitativ und ökonomisch noch riesige Verbesserungspotentiale!)
  • Kapitel 9:
    Pronovost betrachtet seine bisherigen Erfolge als ein Kratzen an der Oberfläche. Er fordert daher die Einrichtung einer Art erweiterten „Luftfahrtbundesamts“ fürs Gesundheitswesen (CAST for Healthcare), das künftig flächendeckend ein Minimum an Patientensicherheit durchsetzen soll. (IQWiG war und ist dafür keinerlei Ersatz. BQS hat nicht einmal an der Oberfläche gekratzt. AQUA kratzt bislang noch weniger, aber dies „integriert“. KTQ und ähnliche Ansätze sind dagegen eher ein Witz. Leider nur ein makabrer. Und das Aktionsbündnis Patientensicherheit ist dagegen bestenfalls gut gemeint, auch wenn es sich als „die Plattform für eine sichere Gesundheitsversorgung in Deutschland“ bezeichnet – trotz allen Respekts vor dem mit seiner Gründung manifestierten Engagements).
  • Kapitel 10:
    Mit dem letzten Kapitel vor der Zusammenfassung holt Pronovost zum großen Wurf aus: Zur systematischen Qualitätsverbesserung und Risikominimierung im Zuge einer patientenzentrierten und Patienten aktiv einbeziehenden integrierten Krankenbehandlung – beginnend bei den Volkskrankheiten Krebs, psychische Erkrankungen, Herzkrankheiten und Schlaganfall. Hinsichtlich der Routineprozesse, der Wissensvermittlung darüber und in der behandlungsprozessbezogenen Forschung.
  • Nutzanwendung
    Der Ansatz lässt sich auf alle Lebensbereiche ausweiten. Er erfordert – so Pronovost – etwas, das auch seit Jahren unsere Arbeit prägt: Eine ergebnisorientierte Führung: „Leadership is the ability to address problems that make the world better. It’s about inviting people into the process and providing hope that they can make a change“. Sehr wahr! Und noch so fern.

Das Buch ist hervorragend. Sowohl zur Klärung, worum es in der Krankenbehandlung und speziell im Krankenhaus wirklich geht. Als auch als Anregung, ziel- und ergebnisorientiert mit ersten wirksamen Schritten zu beginnen. Dazu pflegt es eine klare, bildhafte Sprache, die es schon für sich allein äußerst lesenswert macht. So kann die Krankenbehandlung wirklich besser werden. Und dabei noch lange bezahlbar bleiben. (+++)

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
(+++) = Sehr gut
(++) = Gut
(+) = Lesenswert
(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.


10. In eigener Sache: Eine betrübliche Kündigung aus Protest

Im hmanage Newsletter 419 steht unter Punkt 3 „Erfolgreiche Qualitäts-Zertifizierung der Spital Thurgau AG – Bewusste Irreführung oder Selbstbetrug?“ folgendes geschrieben:

„Bereits seit neun Jahren orientieren sich die Standorte der Spital Thurgau AG unabhängig an den geltenden Qualitätsvorgaben nach EFQM...   Mehr
Anmerkung:
„Committed-to Excellence“ nach dem verwässerten EFQM-Ansatz – und das erst nach 9 Jahren! Daraus kann man eigentlich nur schließen, dass man dort mit dem Qualitätsmanagement gerade erst angefangen hat. Wenn die Verlautbarung doch nur dazu passte und etwas weniger großmäulig wäre! Was dort tatsächlich geleistet wurde, mag gegenüber der Ausgangssituation ein riesiger Fortschritt sein. Es ist dennoch - wenn überhaupt - gerade einmal ein Kratzen an der Oberfläche. Die angegebene Zeit hätte bei ernsthaftem Arbeiten mehr als ausreichen sollen, einen Europäischen Excellence Award zu erlangen“.

Darauf erreichte uns die folgende Kündigung eines Abonnenten:

„Ihr Newsletter enthält sehr viele wahre Aussagen bezüglich des QM in der Medizin.
Ihr Aussagen über die EFQM, insbesondere Ihre aktuelle Schelte über das Committed to Excellence des Kantonsspitals Thurgau halte ich für völlig unangemessen.
Ich bitte Sie, mich aus der Liste der Newsletter-Abonnementen zu streichen“.

Letzteres haben wir selbstverständlich unverzüglich getan. Wir zwingen Niemandem unsere Meinung auf (die wir im konkreten Fall auch nach erneuter kritischer Prüfung keinesfalls zurücknehmen).

Ob man sich der „Levels of Excellence“ der EFQM bedient oder nicht, ist Geschmackssache. Wir halten die Zertifizierung (Level 1 und 2) für einen Irrweg, der dem evolutionären EFQM-Ansatz und der dort verankerten Selbstbewertung nicht nur zuwiderläuft, sonder eher kontraproduktiv ist. Gleichwohl mag es im Einzelfall durchaus sinnvoll sein, sich um die Zertifikate 1 und (besonders) 2 zu bemühen. Wir haben das zumindest in einem Fall sogar einmal ausdrücklich empfohlen.

Unsere – bewusst mit einem Fragezeichen versehene – Überschrift bezieht sich auf die (mittels Link aufrufbare) Selbstdarstellung der Spital Thurgau AG. Ein Zertifikat nach Level 1 bestätigt nur, dass Verbesserungsprojekte durchgeführt wurde. Mehr nicht. Und das Vorhandensein guten Willens sowie die punktuelle Anwendung von Verfahrensvorschriften belegen gewiss noch nicht, dass die Patienten auch eine gute Behandlungsqualität erwarten können, geschweige denn gute Ergebnisse.

Jeder Leser kann sich damit selbst ein Bild dazu machen, ob die Presserklärung – wie unendlich viele andere in Deutschland, der Schweiz und Österreich auch – nicht ohne Belege Qualität suggeriert.

Ob dies nun bestritten wird oder nicht: Qualität ist nur gemessene Ergebnisqualität. Prozessqualität und Strukturqualität sind nur gegeben, wenn diesbezügliche Ergebnisse belegt werden können. In allen anderen Fällen macht man sich nur selbst oder Anderen etwas vor! Das kann nirgends hingenommen werden, aus Gründen der Ethik schon gar nicht in der Krankenbehandlung.