Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen!


Motto des Tages

„Falls keine Gesamtziele für die Unternehmung gesetzt sind, kann kein einheitliches Verhalten der Subsysteme und Elemente der Unternehmung erwartet werden; die Einheit der Unternehmung als aktionsfähiges Wirtschaftssubjekt mit einheitlichen Willensäußerungen hängt vom Vorhandensein solcher Gesamtziele ab“
(Hans Ulrich)
Quelle: Die Unternehmung als produktives soziales System, Bern 1970


01. Editorial: „Priorisierung!“ – interessengetrieben und zu vermeiden. Zumindest in der eigenverantwortlichen Routine.

Wen wollen wir zuerst behandeln?“ (Jörg-Dietrich Hoppe). FAS-Leser* hatten gerade wieder als zweifelhaftes Vergnügen zu lesen, was der oberste Repräsentant der deutschen Ärzteschaft so Hanebüchenes herumzuschwadronieren beliebt: „Leider ist unser System der gesetzlichen Krankenversicherung unterfinanziert – es fehlt am Geld!“ Genauer gesagt für die Ärzte ein noch größeres Stück vom Kuchen. Und dies in einem der teuersten Gesundheitswesen der Welt. Das wäre zwar reichlich maßlos, aber ehrlich und durchaus legitim. Stattdessen erschreckt Hoppe Patienten zutiefst – zumindest einfachere Gemüter: „…die Rationierung (ist schon heute) heimlich“. Ist der Doktor etwa gerade dabei, zu Lasten meiner Gesundheit zu sparen? So zerstört man Vertrauen!

Hoppes Ausführungen sind nur ein Spurenelement in einem mittlerweile monatelangen, natürlich auch „wissenschaftlich“ garnierten Trommelfeuer: Wenn nicht (noch) mehr Geld, dann… Das Deutsche Ärzteblatt verbreitet die Botschaft. Auch das aktuelle. Leider fehlt die Konkretisierung: Wofür eigentlich genau mehr Geld? Und was soll dadurch genau für die Patienten besser werden?

Natürlich kann es Gelegenheiten geben, wo die Kräfte zeitweilig nicht ausreichen, alle Patienten gleichermaßen gut zu versorgen. Jeder, der sich ein wenig mit der Materie befasst, kennt das Konzept der unausweichlichen Triage.

Doch das sollte in einem – im internationalen Vergleich mehr als wohldotierten – Gesundheitswesen wie dem unseren die Ausnahme und nicht die Regelorganisation sein, beschränkt auf unplanbare Notfallsituationen. Im eigenen Verantwortungsbereich sollte das Wertschöpfungsziel (Value Added) stets darin bestehen, als Leistungsversprechen (USP) für jeden einzelnen Patienten jene Krankenbehandlung zu gewährleisten, die nach dem gesicherten Stand der Erkenntnis ein bestmögliches Ergebnis erzielt – was immer das im Einzelfall kosten mag.

Das wäre nach der Logik der hiesigen Krankenhausfinanzierung auch durchaus finanzierbar, wenn man seitens der Leistungserbringer endlich systematisch daran ginge, für eine solche Qualität der Behandlung die Gestehungskosten zu minimieren. Durch Organisation. Dafür wäre allerdings häufig etwas anderes und vor allem mehr zu verändern als nur die Zufuhr finanzieller Mittel. Die Ziele:

  • Eine strikte Ergebnisorientierung, verbunden mit dem Messen, Aggregieren und Auswerten des Verlaufs und der (Zwischen-)Ergebnisse
  • Auf solchermaßen spezifizierte Behandlungsergebnisse optimierte Behandlungsalgorithmen, für die ein hinreichender Wirksamkeitsnachweis selbstverständlich sein sollte
  • Auf optimale Behandlungsergebnisse und einen angemessenen Service (Ergebnisqualität) ausgerichtete arbeitsteilig standardisierte (Behandlungs- und Support-)Prozesse
  • Eine Minimierung der Fallkosten einer solchen Form der Behandlung samt einer optimalen Nutzung erforderlicher personeller und materieller Ressourcen
  • Darauf ausgerichtete maßgeschneiderte Veränderungen am Mengengerüst (Fallmix und Fallzahl), die über die Grenzen der tradierten Strukturen (d.h. das bisher Gedachte) weit hinausgehen
  • Kurz, eine fallartenbezogene optimierte Wertschöpfung, also eine hohe Qualität (Quality Outcomes) zu minimalen Gestehungskosten (Cost Outcomes)

Darauf sollten sich die eigenen Patienten bedingungslos verlassen können. Und deren Zuweiser. Und die Krankenkassen. Und die Öffentlichkeit. Das sollte – wenn andere denn weiter anders, d.h. wie gewohnt, handeln sollten – zum eigenen Alleinstellungsmerkmal im Wettbewerb werden.

Wer die Ethik so oft im Munde führt wie deutsche Ärzte, sollte in dieser Hinsicht nicht eine Sekunde zögern. Es geht primär um  eine Optimierung der Krankenbehandlung und nicht allein um eine Maximierung der Einkommen der Ärzte. Das dürfte kaum an finanziellen Restriktionen scheitern. Zumindest dann nicht, wenn man die skizzierte Marschrichtung als betriebswirtschaftliche Investition begreift. Zumindest nicht im stationären Akutbereich mit seinen – alles in allem – immer noch kostendeckend kalkulierten Festpreisen. Wenn die für einen Teil der Leistungserbringer auskömmlich sind und, mehr noch, auch saftige Renditen ermöglichen, müsste es auch möglich sein, im eigenen Verantwortungsbereich an finanziellen Grenzen nicht zu scheitern. Dabei könnten selbstverständlich auch die Ärzte noch besser verdienen. Und nicht allein die.


02. (Commonwealth Fund) Wie man vermeidbaren Wiederaufnahmen vorbeugt

Health Care Leader Action Guide to Reduce Avoidable Readmissions

Reducing avoidable hospital readmissions is an opportunity to improve quality and reduce costs in the health care system. This guide is designed to serve as a starting point for hospital leaders to assess, prioritize, implement, and monitor strategies to reduce avoidable readmissions…   Mehr


03. (Journal of Health Services Research & Policy) Patientensicherheit in Großbritannien

The English Patient Safety Programme

This journal supplement contains numerous articles, reviews, and commentaries pertaining to patient safety–related activities and research in the United Kingdom…   Mehr


04. (NPOE) MRSA mit systematischen Auswertungen zu Leibe gehen

Attacking MRSA Through Positive Deviance

MRSA is a virulent bacteria that thrives in the health care setting, putting at great risk immuno-compromised patients…   Mehr


05. (H&HN) Patientensicherheit. Haben Sie dafür klare Verantwortlichkeiten geschaffen?

Patient Safety. Do You Hold Staff Accountable for Safety?

Peer pressure, keen monitoring and clear expectations compel physicians and others to follow hospital protocols…   Mehr


06. (H&HN) Wer soll für die IT verantwortlich sein?

Who'll Run Your IT?

Government pressure on hospitals and other providers to ramp up implementation of electronic health records will only intensify the competition for an already inadequate supply of qualified tech workers…   Mehr


07. (H&HN) Wettbewerb um Patienten

Competing for Patients

A hospital's market analysis should go well beyond the usual head counting and look at ways to offer what customers really want…   Mehr


08. Links

After Surviving Cancer, a Focus on True Manhood

U.S. Health Care Reform Interactive Timeline

Three minutes from engine failure to flawless landing in the Hudson River: Lessons learned

Emergency Management in Health Care: An All-Hazards Approach is a practical guide. Complimentary Publication

Investigation: Dangerous Caregivers Missing From Federal Database Of Disciplinary Records

Obama Administration Announces $1 Billion In New Health IT Grants

Ten Management Practices to Axe

Innovators, Break Down Those Silos

Prozessbeispiel Aufsatz QP-01-02-Get the Whole Picture-Systems thinking

Quality 3.0 - Is the next stage of evolution at hand?

Blogridge - the official Baldrige Blog

Schmerzpatienten nur unzureichend versorgt

Report Examines How Medical Technology Changes State of Health Care

In den Krankenhäusern fehlen 5000 Ärzte

Rösler verzichtet auf Gesundheitsweise

Fatale Behandlungen. Experten streiten über Ärztepfusch-Meldepflicht

Nutzenbewertung im Gesundheitswesen - Vorträge des 3. Diskussionsforums von IQWiG und GFR sind online

Weltgesundheitsorganisation (WHO): "Global Health Risks"-Report

Nursing Workforce Issues: An Expanded Role For Nurse Practitioners, Calif. Doctors Sue For Supervision Of Nurse Anesthetists

Klinikum Stuttgart: Teures Patiententelefon
Anmerkung: Patientenorientierung ist etwas Anderes! Die faulen Ausreden („Nicht durch DRGs abgedeckt“) sind überall gleich.


09. Buchbesprechung

Gawande, Atul, The Checklist Manifesto: How to Get Things Right, New York 2009, ISBN-10: 0805091742, ISBN-13: 978-0805091748, AMAZON

Auf das segensreiche Wirken von Atul Gawande haben wir schon des Öfteren aufmerksam zu machen versucht. Sein erstes, erfrischend nachdenkliches Buch haben wir im hmanage Newsletter 63 im Jahre 2002 besprochen. Eine aktualisierte Wiederholung findet sich im hmanage Newsletter 307. Das Buch wurde nicht ohne Grund zum Weltbestseller! Die Besprechung des zweiten Buches aus dem Jahre 2007 wird bei Gelegenheit folgen. (Für beide Bücher existiert auch eine deutsche Übersetzung, deren Qualität wir allerdings nicht kennen).

Jetzt hat der Allgemeinchirurg am Brigham and Women’s Hospital in Boston, Assistant Professor an Harvard Medical School und Harvard School of Public Health sowie Leiter des WHO-Programms „Safe Surgery Saves Liveseine höchst überzeugende Arbeit über den Nutzen von Checklisten in der Chirurgie vorgelegt, die nicht nur dort einen enormen Nutzen stiften könnte.

Der unter Gawandes Leitung entstandenen WHO-Empfehlung hat sich kürzlich auch die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie angeschlossen. Von ihrer Website lässt sich eine deutschsprachige Kopie herunterladen. Der Entstehungsprozess dieser internationalen Empfehlung wird im hier vorzustellenden Buch beschrieben. Desgleichen die Mindesterfordernisse einer wirklich erfolgreichen Anwendung. Dann wären damit sicher auch hierzulande Qualitätssprünge möglich.

Doch ohne die Lektüre des hier vorzustellenden Buches dürfte wohl keinem deutschen Chirurgen (oder irgendeinem anderen deutschen Mediziner) so recht klar werden, welche Zusatznutzen bei einer richtigen Handhabung des Checklisten-Ansatzes möglich sind. Ob mit der Lektüre, ist angesichts der hierzulande besonders ausgeprägten Egos allerdings auch noch sehr die Frage.

Hier die Gliederung (in unserer sinngemäßen Übersetzung):

  • Einführung
  • 1 Das Problem extremer Komplexität
  • 2 Die Checkliste
  • 3 Das Ende der Ära der einsamen Meisterarchitekten
  • 4 Die Idee
  • 5 Der erste Versuch
  • 6 Die Checklistenfabrik
  • 7 Der Test
  • 8 Heroen im Zeitalter von Checklisten
  • 9 Die Rettung
  • Quellen
  • Danksagungen

Das– mit unzähligen Beispielen gespickte – Buch ist in einer bildhaften, Fakten nicht durch Jargon einnebelnden Sprache geschrieben, die jedermann versteht. Auch Ärzte! Gewöhnungsbedürftig dürfte für etliche deutsche Mediziner allerdings der eindeutige Nachweis sein, dass Ärzte auch eine Menge von anderen Professionen lernen können. Zumindest im deutschsprachigen Raum. Das macht Gawande schon in der Einführung deutlich.

In einer immer komplexeren Welt werden – so Gawande – all jene scheitern, die sich durch zweierlei auszeichnen: a) Ignoranz und b) fehlende Professionalität, vorhandenes Wissen zu nutzen. Oder besser Nachlässigkeit, gar Herzlosigkeit. Denn damit sinke die Wahrscheinlichkeit rapide, in der Krankenbehandlung stets das Richtige zu tun. Das liege – so Gawande – nicht etwa nur an Unzulänglichkeiten bei der gezielten Akkumulation vorhandenen Wissens. Die werde schon technisch kaum gelingen. Es gehe um die Anwendung der richtigen Hilfsmittel. Es geht um Checklisten.

Dazu müsste man sich allerdings – dies ist eine Anmerkung des Rezensenten – erst einmal verbindlich darauf verständigen, wissenschaftliche Erfolgsnachweise zur wirklich wichtigsten Grundlage ärztlicher Behandlungsentscheidungen zu machen – und nicht die eigene Einbildung!

Im Kapitel 1 wird das Problem extremer Komplexität in der Medizin verdeutlicht. Schon die ICD-9 kennt 13.000 verschiedenen Krankheiten, Syndrome und Verletzungen! Damit steht die Medizin allerdings keineswegs allein da. Das Bauen großer Häuser und die Luftfahrt sind ähnlich komplex. Komplexität erzwingt in der Medizin eine zunehmende Superspezialisierung, mit deren Tempo selbst die Möglichkeiten einer IT-gestützten Dokumentation schon lange nicht mehr mithalten („Experise is the mantra of modern medicine“). Das gilt besonders für die Intensivmedizin (= critical care, life support), die es in dieser Form vor 50 Jahren noch gar nicht gab. Damit wächst die tödliche Gefahr für den Patienten, am Krankenhaus zu sterben, z.B. an einer Infektion bei einem Venenkatheter.

Das Kapitel 2 widmet sich der Entstehungsgeschichte der Checkliste. Sie begann im Jahre 1935 bei amerikanischen Militärpiloten. In der Krankenbehandlung waren es keineswegs Ärzte, die davon als erste Gebrauch machten, sondern das Pflegepersonal: Es brachte die Aufzeichnung der Vitalwerte Temperatur, Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Schmerzen ins Spiel. Doch dabei blieb es auch:  „Charts and checklists, that’s nursing stuff – boring stuff. They are nothing that we doctors, with our extra years of training and specialization, would ever need to use“. Gawande erinnert u.a. an Peter Pronovost vom Johns Hopkins Hospital, der 2001 mit Checklisten zur Infektionsprävention in der Intensivmedizin zu experimentieren begann. Mit atemberaubendem Erfolg. Er versucht im ganzen Buch zu erklären, warum sich Ärzte mental mit den absurdesten Begründungen besonders dagegen sperren. Gleichwohl gibt es zunehmend erfolgreiche Beispiele, z.B. das – allmählich auf die gesamten USA ausstrahlende – Projekt der Keystone-Initiative im Staate Michigan (siehe dazu auch Pronovosts Schüsseltext im NEJM)!

Im Kapitel 3 wird beschrieben, warum die Ära der einsamen Meister zu Ende ist. Dazu empfiehlt Gawande eine gedankliche Einteilung in einfache, komplizierte und komplexe Probleme. Bei letzteren sind die Outcomes höchst unsicher. Fürs Lösen einfacher Probleme sind Checklisten sicher geeignet. Dass dies auch für die sichere Abstimmung bei komplexen Problemen gilt und dass diese mindestens so komplex sind wie in der Medizin, lernt Gawande beeindruckt im Ingenieurhochbau. Ein wenig auch im Edelrestaurant. Dort ist der einsame Meister, der stets alles besser weiß (oder auch nur zu wissen meint), längst ausgestorben. Dort herrscht echte Teamarbeit, nicht aber in der Medizin. Daher gibt es dort auch nur noch wenige größere Probleme, während die Fehlerrate in der Krankenbehandlung durch ungeplante Wartezeiten, Doppelarbeit, Um- und Irrwege bei näherem Hinsehen immer noch riesig ist. Wohlgemerkt in den USA. Bei uns wird das Thema ja bei näherem Hinsehen immer noch gern unter den Teppich gekehrt. Im Ingenieurhochbau wird alles und jedes gemessen und ausgewertet („variances can occur!“). Dort gibt es eine Unzahl von Checklisten – vor allem auch solche für die sichere Kommunikation: „Man is fallible, but maybe men are less so… The biggest cause of serious error in this business is a failure of communication“.

Die nächsten Kapitel des Buches sind der Entwicklung eigener Checklisten und der dabei gemachten Erfahrungen sowie der ersten WHO-Checkliste gewidmet: 4. Die Idee. 5. Der erste Versuch. 6. Die Checklistenfabrik. 7. Der Test. 8. Heroen im Zeitalter von Checklisten. Dabei geht es nicht um Handlungsanweisungen „von oben“, sondern um eine neue, effektivere Form der Zusammenarbeit. Das gilt immer, besonders aber in außergewöhnlichen Situationen und bei komplexen Problemen, für deren Handhabung es keine Regeln gibt (Beispiel: New Orleans nach dem Wirbelsturm Katrina). Dann sind Checklisten zwingend. An derartige Checklisten müssen sich dann allerdings auch alle halten. Selbst Chefärzte.

Im Verlaufe des Projekts wurde zu Vergleichszwecken auch einige Monate lang der Ist-Zustand erhoben. Die in der Routine weltweit gefundenen Fehlerraten waren beträchtlich und deren Unterschiede auch. Sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industriestaaten. Besonders dann, wenn die Angaben auf Selbsteinschätzungen der Chirurgen beruhten. Es wurden einfache Experimente durchgeführt, z.B. die regelmäßige Anwendung von Seife. Spezieller und einfacher. Mit nahezu den gleichen Effekten. Selbst in den USA war die Hälfte der Komplikationen vermeidbar. Mit der zunehmenden Befassung mit der Materie schälten sich für Checklisten diese Essentials heraus: Einfach, messbar, übertragbar. Es wurde deutlich, welche Rolle das richtige Timing spielt, z.B. der Antibiotika-Gabe vor einer OP. Den wichtigsten Killern in der Chirurgie („infection, bleeding, unsafe anestesia, … the unexpected“) wurde besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Desgleichen einer rascheren Anpassung an den medizinischen Fortschritt („On the average … it took doctors seventeen jears to adopt the new treatments for at least half of American patients“).

Die richtige Teamarbeit in der Routine erwies sich als herausragend für den Erfolg. Desgleichen einfache Formalismen wie mit der Preflight Checklist vor dem Start eines jeden Verkehrsflugzeugs. Überhaupt war die „Checklistenfabrik“ bei Boeing mit ihren ständig aktualisierten „Produkten“ mit ihrer Unterscheidung guter und schlechter Checklisten für die Akteure offensichtlich so etwas wie eine Offenbarung („…a science of averting human error“). Desgleichen die nahtlose Einpassung der Checklisten in die IT-gestützten Routine-Abläufe der einzelnen Fluglinien. Die Papierform gilt dort nur noch als Backup-Lösung. So entstand allmählich eine erste Checkliste, die erfahrungsgemäß diesen Anforderungen genügte: „Measurable, inexpensive, … substantial reduction in overall complications from surgery“.

Am Ende eines längeren internationalen Entwicklungs- und Abstimmprozesses war eine erste in drei Teile gegliederte WHO-Checkliste aus gerade einmal 19 Punkten entstanden, die eher einem DO-CONFIRM-Format (= Handeln und Bestätigen)als einem READ-DO-Format (= Lesen und ausführen) entsprach, weil dem Behandler dadurch ein größerer Handlungsspielraum bleibt und kritische Punkte gleichwohl nicht übersehen werden. Für deren Abarbeitung sind gerade einmal 2 Minuten erforderlich. Die wurde an 8 Standorten in der Praxis getestet. Weltweit. Die anfänglichen Widerstände waren vielerorts beträchtlich. Die Unterschiede in den Ergebnissen auch. Doch es ging und geht bei der WHO-Checkliste nicht um irgendwelche Vergleiche, sondern darum, ob sich damit in der Routine wirklich bessere Ergebnisse erzielen lassen. Daneben entstanden allerlei, zumeist IT-gestützte „Gebrauchsanweisungen“, u.a. zwei Videos auf YouTube („How to Use the Safe Sugery Checklist“, „How to NOT Use the Safe Sugery Checklist“). Denn es reicht nicht, etwas abzuhaken. Dafür ist Teamarbeit und Disziplin erforderlich. „The rockstar status“ an der Spitze vieler chirurgischer Abteilungen verschwindet. Und die Ergebnisse werden besser. Damit geschieht das Gleiche wie bei den Piloten. Heroen sind die, die sich auch in einer komplexen Notsituation diszipliniert an die (erprobten) Regeln halten. Wie bei der Notwasserung auf dem Hudson River. Das hat (nicht nur) die Medizin in ihrem Autonomiewahn wohl noch von der Luftfahrt zu lernen!

Mit der Anwendung ist – so die Erkenntnis der Beteiligten am WHO-Projekt – ein riesiger Kulturwandel verbunden: „…a shift in authority, responsibility, and expectations about care“. Der Effekt: Offensichtlich gewaltig, wenn auch nicht durch Doppelblindstudien gelegt. Die sind bei Managementprozessen auch gar nicht sinnvoll, weil es auf das tatsächliche Handeln ankommt, was man daraus macht: „We just work better together as a team“. Das muss man allerdings erst einmal wollen. Immerhin haben sich Ende 2009 bereits 12 Länder verpflichtet, die WHO-Checkliste einzuführen. Dazu gehören Australien, Brasilien, Kanada, Costa Rica, Ecuador, Frankreich, Irland, Jordanien, Neuseeland, die Philippinen, Spanien, Großbritannien und 20 US-Bundesstaaten. Nicht aber Deutschland. Natürlich. Natürlich? Im wohlverstandenen Patienteninteresse sollte man die WHO-Checkliste auch hierzulande zum Rückgrat einer grundlegenden Neuordnung einer menschenwürdigeren und dabei sogar sicherer bezahlbaren Krankenbehandlung machen. Notfalls auch gegen etablierte Interessen, die dem entgegenstehen. Dafür spricht auch Gawandes Schlusskapitel 9. Die Rettung. Das Buch sollte zur Pflichtlektüre erklärt werden! (+++)

Dazu eine weitere Lektüreempfehlung.

 

 

Anmerkung: Hier werden in erster Linie Bücher und Texte besprochen, die aus fachlicher Einschätzung fürs Arbeiten im Gesundheitsunternehmen nützlich sind. Nur gelegentlich finden sich hier auch Besprechungen ärgerlicher Veröffentlichungen, deren Kauf und Lektüre man sich besser sparen sollte.

Bewertung:
(+++) = Sehr gut
(++) = Gut
(+) = Lesenswert
(0) = Neutral
(-) = Nicht empfehlenswert.

Alle entsprechend gekennzeichneten Titel können Sie durch Anklicken von AMAZON aus der Buchbesprechung heraus bestellen.


10. In eigener Sache

Entfällt diesmal.