Exzellentes Management im Gesundheitswesen
#1: Patienten in den Mittelpunkt! Nicht nur rhetorisch.
#2: Immer die besten Ergebnisse anstreben
#3: Prozessoptimierung als Konsequenz
#4: Einbetten in den Systemkontext
#5: Sichern höchstmöglicher Evidenz
#6: Wirkungsloses weglassen
#7: Wertorientierung als Prinzip
#8: Übernehmen persönlicher Verantwortung
#9: Management als Schlüssel zum Erfolg
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Jeden Einzelnen zur Übernahme von mehr Verantwortung anhalten.




Wer trägt heute eigentlich welche (Ergebnis-)Verantwortung?




Von außen gesehen sind die Verantwort-lichkeiten in Deutschlands Gesundheits-wesen im Falle einer möglicherweise nö-tigen Behandlung schwer auszumachen (Bild 1). Das beginnt mit der Sicherheit der Indikation. Auf ein bestimmtes Be-handlungsergebnis legt sich auch keiner gern fest. Da könnten ein Patient durch-aus ein Mehr an Sicherheit gebrauchen.  Die Hoffnung allein ist etwas wenig.

Es herrscht zwar die "freie Arztwahl". Doch bei genauerem Hinsehen gleicht die Suche nach der richtigen oder gar nach einer qualitativ hochstehenden Behand-lung einem Vabanque-Spiel. Verlässliche Entscheidungsinformationen über die Qualität der Behandlung, gar ihrer Ergeb-nisse, gibt es hierzulande praktisch  nicht - von den ganz wenigen Ausnahmen der BQS-Daten in Krankenhäusern vorge-schriebenen Qualitätsberichten abge-sehen. Man erfährt zwar Namen und Institutionen, aber keine Verantwortlich-keiten für ein sachgerechtes Handeln und angemessene (Mindest-)Ergebnisse. Und dies, obwohl allenthalben von einer "qualitätsgesicherten Medizin" geredet  wird. Und damit scheinen  alle  (immer noch) zufrieden zu sein.

Jeder Patient begibt sich hierzulande auf eine - je nach Art der Erkrankung und Glück mehr oder weniger komplexe - Odyssee durch eine Vielzahl von Statio-nen eines unüberschaubaren Gebildes namens "Gesundheitssystem", obwohl bei genauerem Hinsehen wenig dazu angetan ist, die Systembezeichnung zu rechtfer-tigen. Doch ein wirkliches System wäre wohlgeordnet auf Ergebnisse ausgerich-tet. Mit klaren Verantwortlichkeiten für die verschiedenen Beiträge zum Gesamt-ergebnis (Outcomes, Wertschöpfung)  jedes einzelnen Falles und der Gesund-heitssicherung insgesamt. Das kann man von den bestehenden - von den unter-schiedlichsten Interessen getriebenen  und von der Politik (Beispiel Hausarzt) noch immer weiter komplizierten - Strukturen kaum behaupten.

Der einzelne Patient kämpft sich pflicht-gemäß durch die (in der Abbildung 2 zum besseren Verständnis noch vergleichs-weise übersichtlich dargestellten) gesetz-lichen"Sektoren" der ambulanten und stationären Akutversorgung, Reha und Pflege. Mit den unterschiedlichsten 'Mitspielern', Organisationsformen, Abrechnungs-mechanismen. Deren gegenseitige Abschottung legt eher das angelsächsische Bild von Silos nahe, deren metallische Wände der Patient auf seiner Tour - bildhaft gesprochen - zu durchbohren hat. Hier liegt wohl die Hauptursache für die bestehen-de "Über-, Unter- und Fehlversorgung" (Sachverständigenrat). Und für einen Großteil der 'unproduktiven' Kosten (für Blind- und Fehlleistung).

Daran ändern auch die mittlerweile häufigen Versuche einer besser "Integrierten Versorgung" - nach allem was dazu an die Öffentlichkeit dringt - herzlich wenig. Im Gegenteil: Es wird (weil sonst niemand mitmachen würde) tendeziell eher noch teurer! Dort versuchen auch nur Einzelkämpfer und -Institutionen, sich mit einer etwas besseren Kooperation irgendwelche wirtschaftlichen Vorteile zu verschaffen. Jeder ist für irgendein Fragment verantwortlich.

Im Falle einer stationären Akutbehandlung setzt sich die Wanderung des Patienten durch die berufsgruppen- und fächerweise aufgesplitterten Strukturen des Kranken-hauses fort, das sich zwar immer häufiger "Klinikum" nennt, mit "Managern" an der Spitze, sich in seinen Grundstrukturen der Verantwortungsaufteilung aber 'seit der Krankenhaus-Frühzeit' nicht verändert hat (Abbildung 3). Mit einem immer noch häufigen 'Triumvirat' an der Spitze, das DKG und VKD jahrzehntelang auch noch offiziell als "krankenhausspezifisch" bezeichneten: Mit

  • Ärztlichem Direktor*, verantwortlich "fürs Ärztliche", aber zumeist ohne Weisungsbefugnis gegenüber den Chefärzten als den immer noch weithin souveränen 'Duodezfürsten'
  • Pflegedirektor*, verantwortlich "fürs Pflegerische", wofür sich oft erst in der Folge der PPR eine vierstufige Hierarchie entwickelt hat
  • Kaufmännischem Direktor* mit Weisungsfugnis in der "Verwaltung", gesamtverantwortlich nur "fürs Ökonomische" 

Das jeweils 'behandelnde' Fach bedient sich zwar für diagnostische Leistungen nur der Dienste anderer Fächer (Radiologie, Labor etc.) und zieht punktuell den Sach-verstand anderer Fächer heran, verlegt den Patienten aber häufig auch "zuständig-keitshalber" hausintern weiter - in Uniklinika oft mehrmals während des stationären Aufenthalts. Mit den Zuständigkeiten für bestimmte Tätigkeiten wechseln die Verant-wortlichkeiten, und die Gesamtverantwortung für eine erfolgreiche Behandlung existiert offensichtlich nur in der Vorstellung des Patienten.

Mit den Zuständigkeiten für Teilaufgaben wechseln die Handelnden. J. Philip Lathrop zählte 1993 schon in - zumeist effektiver organisierten - US-Krankenhäusern eine Unzahl von Kontakten des Patienten mit dem Krankenhauspersonal und eine Vielzahl eigentlich unötiger Wege. Dort hat sich seitdem zumindest bei den Pionieren im klinischen Geschehen sehr viel verändert. In Deutschland dagegen kaum. Die Silos sind geblieben - oft auch innerhalb der durch Bündelung neu geschaffenen "Zentren" der unterschiedlichsten Provenienz.

  • Wer haftet eigentlich heute für das Gesamtergebnis einer Behandlung?

(Abbildung 4). Wer steht 'unter dem Strich' dafür gerade, dass die Behandlung stets zielführend nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis erfolgt? Und was erfährt der Patient davon? Bei genauerem Hinsehen sind die Verantwortlichkeiten zumindest höchst unübersichtlich geregelt. Geht bei der Behandlung einmal etwas schief, werden die Schotten dichtgemacht. Man ist ja nur für die Leistungserbringung und nicht fürs Ergebnis verantwortlich. Wenn in diesem Zusammenhang vielerorts von einer "Kultur des Vertuschens" gesprochen wird, ist das sicher nicht nur eine böswillige Erfindung. Am liebsten hält man so etwas leistungserbringerseitig wohl für "schicksalhaft". Und beläßt es dabei, solange Patienten sich nicht beschweren. (Umso verdienstvoller sind angesichts der Riesenangst vor einer 'sich schleichend amerikani-sierenden' Arzthaftung alle - und sei es noch so bescheidenen - CIRS-Ansätze!). Denn dass

  • das Berichten einer Tatsache
  • das Sprechen mit dem Patienten
  • das Bedauern

noch lange kein Schuldanerkenntnis ist, muss manchem Arzt (und manchem Arbeit-geber im Gesundheitswesen) erst mühsam beigebracht werden. Kocht der Schadens-fall doch hoch, ist der Patient noch viel zu häufig auf sich gestellt. Den Patienten interessiert im Allgemeinen allerdings weniger die Schuldfrage, sondern vor allem, wie er im Schadensfall Hilfe und Genugtuung erfährt. Das ist - nach allem was dazu an die Öffentlichkeit dringt - offensichtlich noch kaum irgendwo so geregelt, dass jeder Konfliktfall so endet: Von einem "Der Kunde hat immer Recht - auch wenn er im Unrecht ist!" sind deutsche Gesundheitsinstitutionen jedenfalls zum Nachteil ihrer Patienten noch himmelweit entfernt.

Das hängt wieder mit den Verantwortlichkeiten zusammen. Wenn bei einer Behand-lung etwas schief geht, steht hierzulande zumeist der behandelnde Arzt im Regen. Die Konsequenz: Siehe oben! Das Übernehmen persönlicher Verantwortung scheint in Gesundheitsinstitutionen hierzulande nur für Schönwetterzeiten klar zu sein. Hier besteht im Patienteninteresse - und damit auch im Erfolgsinteresse des exzellenten Gesundheitsunternehmens - noch dringlicher Handlungsbedarf! Ein Vorbild könnte die Wirtschaft bieten:

Im Wirtschaftsunternehmen trägt die  Unternehmensspitze die Verantwortung 'für alles'. Auch für deren Aufsicht gibt es heutzutage allmählich eindeutigere Regelungen (Corporate Governance). Mit der Leitung von Teilbereichen ist dort Ergebnisverant-wortung verbunden. Zumindest für das Produkt und das wirtschaftliche Ergebnis. Als Voraussetzung dafür werden die Führungskräfte dort mit den nötigen Entscheidungs- und Weisungsbefugnissen ausgestattet bis hin zu einer Teamverantwortung für die Ergebnisse eigenständiger Veränderungen (TPS). So sollte es zumindest sein. Auch 'weiter unten' in der Hierarchie sind nicht nur die Aufgaben, sondern auch die Verant-wortlichkeiten geregelt.

Zwar hat sich einhergehend mit der Rechtsformänderung - vor allem im Zuge der zunehmenden "Privatisierung" - an der Unternehmensspitze eine Geschäftsführung gebildet, der alle anderen Bereiche nachgeordnet und damit berichtspflichtig sind. Doch die sind mehr oder weniger gleich geblieben. Für die Krankenbehandlung gibt es offensichtlich nach wie vor keine Verantwortung für die (Ergebnis-)Qualität und die Wertschöpfung (sondern nur für Überschüsse). So haben wir in Deutschland die - reichlich absurde - Situation wirtschaftlicher Ergebnis-verantwortung ohne klare Verbindung zur Qualität des 'Produkts' der Behandlung und Pflege. Im klinischen Betrieb wird mit wachsender Akribie darauf geachtet, sich keine Erlöse entgehen zu lassen und Kostenelemente 'auszukehren'. Dazu leistet man sich auch unter Ärzten mehr und mehr ein ökonomisches Aufbaustudium. Das nährt schon eine Riesen-branche. (Man wundert sich nur, wo auf einmal der ganze Sachverstand herkommt). Gleichwohl scheint die Frage nach der eindeutigen Ergebnisverantwortung bis heute einmal gestellt zu werden. 

  • Wer ist für Qualität und Wertschöpfung des Gesundheitsunternehmens konkret verantwortlich?

Eine eindeutig ganzheitliche Ergebnisverantwortung, verbunden mit der notwendigen Entscheidungsbefugnis (Kongruenzprinzip) für Qualität und Wertschöpung ist in der Hierarchie der Gesundheitsinstitutionen wohl zumeist erst noch zu schaffen. Abge-sehen von der gegebenen ärztlichen Anordnungsbefugnis gegenüber dem "nicht-ärztlichen Hilfspersonal" besonders im ärztlichen und pflegerischen Bereich. Sowohl für das Ergebnis bei jedem einzelnen Patienten als auch für die Institution als Ganzes.

  • Es geht um die Verantwortung dafür, dass die angestrebte Wertschöpfung erzielt wird.

Die Übernahme persönlicher Verantwortung für den erwarteten Beitrag eines jeden zur geplanten Wertschöpfung im Gesundheits-unternehmen - besonders zu einer optimalen Wertschöpfung für jeden Patienten - aber auch für dessen ökonomisches Wohl ist noch zu regeln. Das mag sich noch ungewohnt anhören. Und es hat auch nur eine Chance, wenn es mit einer gelebten freiwilligen Selbstverpflichtung auf gemeinsame Werte und Ziele verbunden ist. Vom obersten Klinikchef bis zum Mann an der Pforte. Und natürlich auch mit der gleichen Verpflichtung der Geschäftsführung (und möglichst auch des Trägers). Nicht nur rhetorisch, sondern messbar und nachprüfbar - schon aus Gründen der Glaubwürdigkeit.

  • Vorher gilt es, noch einiges zu regeln.

Dass dies fast überall Veränderungen nicht nur an den Strukturen voraussetzt, sondern auch an der Unternehmenskultur, liegt auf der Hand. Solange die Behand-lung des einzelnen Patienten nicht nur in die Sektoren des Gesundheitswesens, sondern auch innerhalb eines Krankenhauses zwischen Fächern und Berufsgruppen zersplittert ist, läßt sich den Beteiligten die Ergebnisverantwortung als Ganzes nicht einmal plausibel vermitteln, geschweige denn erfolgreich im Gesundheitsunternehmen einführen. Erst wenn das gelingt, wird auch die Selbstverpflichtung auf gemeinsame Wertvorstellungen 'greifen' und zu immer besseren Ergebnissen beitragen. Dazu ist erst einmal das 'zersplitterte Denken' zu überwinden.

  • Jede Behandlung als etwas Ganzheitliches begreifen - vor allem auch bei Chronikern.

Dazu bedarf es - dank der Entwicklung der neuzeitlichen Informationstechnologie (IT) - heutzutage nicht einmal mehr zwingend einer organisatorischen Zusammen-fassung - bei einem (privaten) Träger, an einem Ort oder unter einem Dach. Es geht heute auch virtuell. Zunächst muß einfach nur klar sein, welche Krankheiten es (präventiv zu vermeiden und - wenn das nicht gelingt) zu behandeln gilt, wie das in der Sache am besten geschieht. Dann ist die Behandlung  neu zu denken. Vor dem Hintergrund einer gemeinsamem IT-Struktur unter Beachtung der bestehenden organisatorischen Strukturen und der damit verbundenen Interessen datenbank-gestützt. Erst daraus folgt eine - vorzugsweise partnerschaftlich-dezentrale Aus-gestaltung der Organisation, bei der es keine Verlierer geben muss. So sollte es in einem exzellenten Unternehmen zumindest sein!

 

________
* Früher hießen diese Funktionsträger "Leiter" und hatten bei niedrigeren Gehältern genauso wenig zu sagen.


Die Bereitschaft zur Eigenverantwortung institutionalisieren.





Die Angaben schwanken. Doch eins ist klar: Im Gesundheitswesen wird viel Geld verschwendet. Wo das eingesetzte Geld nicht direkt (Nutzleistung) oder indirekt (Stützleistung) zum Behandlungergeb-nis führt, spricht man von Blindleistung und Fehlleistung (Abbildung 1). Die machen zusammen einen erheblichen Prozentsatz der Gesamtkosten aus. (Die Prozentzahlen stammen aus industriellen Quellen; sie dürften im Gesundheitssek-tor mit Sicherheit weit höher anzusetzen sein. Denn staatliche Einflussnahme führt hier zwangsläufig zu einer Vielzahl von Fehlsteuerungen, und die Schwäche des Staates hat in der Krankenbehandlung bislang nahezu jede Kosten- und Quali-tätstransparenz verhindert und keine systematischen Effektivitätssteigerungen - die Grundvoraussetzungen für gün-stigere Konditionen durch Wettbewerb - nötig macht:

  • Vielleicht "gerecht", aber teuer! 

Doch an politisch - z.B. mit 'Einheitsprei-sen' mit allerlei Zuschlagmöglichkeiten - falsch gesetzten Anreizen lässt sich, wie dies die privaten Krankenhausträger vormachen, prächtig verdienen. Manche träumen (nur) hierzulande auch noch von einem "Wachstumsmarkt Gesundheits-wirtschaft"! Ob es den - Kondratieff hin und her - wirklich geben wird, sei einmal dahingestellt. In der Akutversorgung, also in der Krankenbehandlung im engeren Sinne wohl kaum! Die nähert sich eher mit Riesenschritten der  Unbezahlbarkeit. (Auf frohgemute Aussagen Befragter, man würde dafür gern noch mehr Geld ausgeben, sollte besser niemand ernsthaft setzen!)

Und damit würden kostenträchtige Fortschritte der Genomforschung etc. kaum länger für jedermann bezahlbar. So wächst die Gefahr, dass unser Land trotz höchster Medizinausgaben in eine Rationierung notwendiger, weil wirksamer Leistungen schliddert, statt ernsthaft von einem gezielten Abbau der dreifach systemimmanenten Verschwen-dung zu partizipieren: Der

Auf diese Weise entstünde - statt der heute eher aus politischem Kalkül an die Wand gemalten - eine wirkliche "Zweiklassenmedizin*". Denn Innovationen - ob nützlich und unsinnig - könnte nur noch der Betuchte nutzen. das ließe sich durchaus vermeiden!

  • Das muss das einzelne Gesundheitsunternehmen nicht davon abhalten, stattdessen besser nutzenstiftend zu handeln.

Für seine Patienten und letztlich auch für sich selbst. Doch das bedürfte im Unternehmensinneren schon eines grundlegenden Wandels. Gesucht werden Verantwortliche mit Mut, Gestaltungsfreiheit und Stehvermögen. Denn aufzwingen kann man so etwas Niemandem - schon gar nicht im konservativen Gesundheitswesen! Der Wandel muss für die Beteiligten - vom Chefarzt bis zum Arzt und der Krankenschwester vor Ort - schon so attraktiv sein, dass er bei aller möglichen Skepsis aktiv mitgetragen wird. Und mit dem - bei gezieltem Vorgehen nahezu unausweichlichen - Erfolg wird das Ganze am Ende zum Selbstläufer. Zum Stolz der Mitarbeiter. Und zum 'Leuchtturm'* für Nachahmer. 

Der Ansatz wurde zuvor skizziert:

  • Arbeitsprinzip #1: Den Patienten in den Mittelpunkt der Abläufe rücken.
  • Arbeitsprinzip #2: Stets auf die besterreichbaren Ergebnisse zielen.
  • Arbeitsprinzip #3: Prozessoptimierung des Behandlungsablaufs.
  • Arbeitsprinzip #4: Ergebnisorientierte Nachschuborganisation.
  • Arbeitsprinzip #5: Sichern der stets höchstmöglichen Evidenz.
  • Arbeitsprinzip #6: Weglassen von allem, was wirkungslos ist.
  • Arbeitsprinzip #7: Selbstverpflichtung auf gemeinschaftliche Werte.

An die Stelle der - bei genauerem Hinsehen bestenfalls zu ortenden - Verantwortung für irgendein Fragment des Behandlungsprozesses tritt die Verantwortung für den persönlichen Beitrag zum gemeinsamen (Behandlungs-)Ergebnis

  • Ergebnisqualität
    (Quality = Medical Outcomes 
    + Service Outcomes) 
  •  Wertschöpfung (Value)
    = (Medical Outcomes
    + Service Outcomes)
    / Cost Outcomes)

Damit verbindet sich die anteilige Verantwortung für die Gesundheit im Einzugsbereich. Nicht weil das irgendjemand - und sei es der Gesetzgeber - vorschriebe, sondern weil es im Erfolgsinteresse des Unternehmens und damit auch seiner Angehörigen ist. Damit verschafft sich das einzelne Gesundheitsunternehmen im Wettbewerb ein Alleinstellungsmerkmal**, das ihm so leicht niemand streitig machen kann: 

  • Aus besten Behandlungsergebnissen
    Qualität = Medical Outcomes + Service Outcomes
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für jeden Patienten 
    [Value = (Medical Outcomes + Service Outcomes) / Cost Outcomes]
  • resultiert der wachsende wirtschaftliche Erfolg
    (EBIT, Return on Assets, Return on Investment - ROI)
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für den Träger (Shareholder Value)

Die Verantwortung für eine effektiv produzierte hohe Qualität hat nach diesem Ansatz zwangsweise zur Folge, dass sich dies positiv im wirtschaftlichen Erfolg niederschlägt. Für jeden anteilig Verantwortlichen und für das Gesundheitsunternehmen als Ganzes. Einen solchen Erfolg können keine Vorgesetzten - mit welcher Manipulation der Mitarbeiter auch immer - dauerhaft erringen, sondern nur die Mitarbeiter an der Basis. Um eine solche Verantwortung anteilig tragen zu können, brauchen die Mitarbeiter die nötigen Gestaltungsbefugnisse. So kommt man zwangsläufig zu Führungsstrukturen, die sich durch das Etikett "Empowerment" kennzeichnen lassen: Empowerment ist die Delegation von Verantwortung und Entscheidungsbefugnis plus Veränderungsbefugnis auf die niedrigstmögliche hierarchische Ebene. Wenn die Arbeitsbedingungen einschließlich der Weiterentwicklungsmöglichkeiten 'stimmen', ist der Erfolg auch bei diesem ergänzenden Unternehmensziel nahezu sicher:

  • Höchste Mitarbeiterzufriedenheit 
    (Arbeitsbedingungen, Entwicklungsmöglichkeiten)
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für die Mitarbeiter 
    (Mitarbeiternutzen / Mitteleinsatz)

Besonders dann, wenn damit auch eine interessante Erfolgsbeteiligung verbunden ist, die sich an der Zielerreichung und nicht nur an einem maximalen Überschuss orientiert. Entsprechend dem Stakeholder-Ansatz ist schließlich auch von jedermann im Unternehmen eine anteilige Verantwortung dafür zu übernehmen, dass

  • Ein großer gesellschaftlicher Nutzen
    (Bezahlbare Gesundheit, 'guter Nachbar')
  • Wertschöpfung für die alternde Gesellschaft
    (Gesellschaftlicher Nutzen / Mitteleinsatz)

erzielt wird. Einzelheiten dazu finden sich im Leitbild, in der Stellenbeschreibung und in den Arbeitsanweisungen. So sollte es zumindest sein. Es ist die Bereitschaft des Einzelnen zu fördern, im hoch risikobehafteten 'Geschäft' der Krankenbehandlung persönliche Verantwortung (accountability) zu übernehmen. Natürlich stets in Abtimmung mit dem Patienten! Dazu bedarf es möglichst standardisierter Behandlungsabläufe (Abbildung 2) und - zum Schutz von Behandelten und Behandlern - hausintern eindeutigerer Regelungen, wie ethisch angemessen zu handeln ist. Besonders in Grenzsituationen. Auch wenn Fehler passiert sind. Und wer - gerade im Falle von Teamarbeit - jeweils genau wofür zuständig und damit auch verantwortlich ist. Im 'richtigen Leben' gilt jedenfalls:

  • Kollektive Verantwortung gibt es nicht.

Und Einzelverantwortung wird angesichts der in der Branche tief verwurzelten Kultur der Schuldzuweisung, der Suche nach 'faulen Äpfeln im Korb'  und des Vertuschens höchst ungern übernommen. Also fallen die Klappen, wenn etwas zum Nachteil des Patienten schief geht. Selbst ein Bedauern verkneift man sich oft - könnte dies doch die Haftpflichtversicherung als Schuldeingeständnis interpretieren und ihr einen Vorwand liefern, sich ihrer Zahlungsverpflichtung schon zu entziehen, bevor sie sich auf einen längeren Rechtsstreit einlässt. (Der geht dann - wenn unvermeidlich - in viel zu vielen Fällen am Ende schon allein deshalb zum Nachteil des Patienten aus, weil dieser kaum je die Kausalkette der Schadensverursachung beweisen kann). Das muss sich ändern. Doch dazu müssen sich die Spielregeln ändern.

  • Doch eine kollektive Haftung schaffen.

Der Einzelne darf nicht länger allein gelassen werden, wenn etwas schief geht. Er muss sich vielmehr darauf verlassen können, dass in einem solchen Fall sein Gesundheitsunternehmen mit seiner Versicherung für ihn eintritt. Das bedeutet nicht, dem Leichtsinn zum Nachteil der Patienten Tür und Tor zu öffnen. Es heißt eher, dass man sich mehr Mühe geben muss, mittels eines professionellen Risikomanagements potentielle Risiken vorab zu orten und daraus Lösungen abzuleiten, Schäden zu vermeiden. So lässt sich nicht nur das Risiko für den Einzelnen massiv verringern, sondern auch die Wahrscheinlichkeit eines Organisationsverschuldens.

  • Das mag utopisch klingen, ist es aber keineswegs.

So werden - im Unterschied zur CIRS-Geheimniskrämerei im Gesundheitswesen - Critical Incidents samt ihrer besten Vermeidung in der Luftfahrt öffentlich diskutiert. Doch die vor allem im klinischen Bereich noch häufig geübte Führungspraxis muss sich noch gründlich ändern, wenn sich das Gesundheitsunternehmen erfolgreich auf den Kurs einer systematischen Maximierung seiner Wertschöpfung für die Patienten begeben will: Verantwortung und Entscheidungsbefugnis gehören untrennbar zusammen (Kongruenzprinzip). Samt dem Verbot der 'Rückdelegation nach oben', wenn es brenzlig wird': Rat und Hilfe von oben? Selbstverständlich ja. Entscheidungen? Nein!

  • Krankheitsartenbezogene ergebnisorientierte Teamstrukturen.

Die der Behandlung dienenden Strukturen haben sich an der Art der Krankheit und nicht länger an Fächern zu orientieren und von denen auch noch die Pflege organisatorisch abgespaltet wird (Abbildung 3). Die Fächer bleiben weiter „Heimathafen“ ärztlicher Fachkompetenz. Die Pflege behält unter der PDL ihre Eigenständigkeit. Dieses - von uns schon lange vertretene - Konzept der Stationen neuen Typs findet sich seit 2006 auch bei Porter, Teisberg. Herzlinger macht daraus hochspezialisierte Einzelunternehmen ("Focused Factories"). Porter und Teisberg sprechen von Integrated Practice Unit (IPUs). Diese sind nach folgenden Prinzipien mit Leben zu füllen:

  • Es gibt klare Weisungs- und Berichtslinien (incl. einer stets dokumentarisch belegten generellen bzw. situativen Zuständigkeitsabgrenzung. Organisation, Stellenbeschreibung und Zielvereinbarung stecken Rolle und Handlungsrahmen des Einzelnen eindeutig ab.
  • Im Behandlungsteam gibt es bei patientenbezogen eindeutig festgelegter "Federführung" und Ergebnisverantwortung (Abbildung 4) eine klare Rollenverteilung - auch zwischen den Vertretern der (konsiliarisch) „zuständigen“ Fächer.
  • Jeder Einzelne ist innerhalb dieses Rahmens für die Ergebnisse seines Beitrags zum Gesamtergebnis selbst verantwortlich. Dafür ist er haftungsrechlich bestmöglich abgesichert, solange er sich an die hausintern gesetzten Regeln hält.

Regeln - auch für die Krankenbehandlung selbst weitaus präzisere Regeln als bisher - sind auch im Gesundheitsunternehmen nötig, um im Schadensfall die Vermutung eines Organisationsverschuldens gar nicht erst aufkommen zu lassen. Jedwede erkennbare Risiken sind präventiv durch Organisieren zu minimieren. Das hilft mittelfristig, nicht nur die Beiträge für die Haftpflichtversicherung zu senken, sondern durch Vermeiden von Verschwendung erhebliche weitere Kosten zu sparen. Damit sollte es ohne Mehrforderungen gegenüber dem Staat oder den "Kostenträgern" finanzierbar sein, jeden einzelnen Arzt und jeden anderen "patientennahen" Mitarbeiter mit risikogeneigten Aufgaben bestmöglich abzusichern.

Schlussbemerkung:
Dass unüberlegtes Handeln beim Organisieren eher Verwirrung stiften kann, konnte man vor einiger Zeit sehr schön im Deutschen Ärzteblatt nachlesen. Das Gegenteil müßte sichergestellt werden! Gerade im Zusammenhang mit der - überfälligen - Einführung echter (und nicht nur durch Umetikettierung entstandener) klinischer Behandlungspfade. Sonst mag man zwar stolz große Fortschritte ("20 Pfade!") verkünden, ändert beim genaueren Hinsehen aber in erster Linie nur die Etiketten. 

Siehe auch: 3) Prozesse

Siehe auch: 4) Ressourcen

Siehe auch: Mitarbeiter

 

__________________
* "Zweiklassenmedizin": 88 800 Hits bei Google Zugriff am 07.07.09).

** Als Ausdruck der allgemeinen Begriffsverwirrung wird in der Gesundheitsbranche auch von einem Alleinstellungsmerkmal gesprochen, wenn der Leistungserbringer Monopolist am Standort ist. (Das kommt wohl von der verbreiteten wirtschaftsbezogenen Halbbildung). Hier geht es - wie bei sachgerechter Anwendung des Begriffs üblich - um ein Alleinstellungsmerkmal unter Wettbewerbsbedingungen!