Exzellentes Management im Gesundheitswesen
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Leitspruch

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Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

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Motto des Tages

"Quality begins with intent, which is fixed by management"

(W. Edwards Deming)

Quelle: Out of Crisis, p. 5

 


01. Editorial: Wo und wie findet man im Falle einer (elektiven) Erkrankung in Deutschland / in den USA Qualität?

Teil 2 – Deutschland (bei gekürzter / leicht modifizierter Wiederholung der Einzelfragen)

 

A.      Welche Fragen gilt es in diesem Zusammenhang zu stellen?

Qualität aus der Sicht der Patienten ist in allererster Linie Ergebnisqualität: Wie gut kann der Doktor / das Krankenhaus mir in meiner konkreten Situation wirklich helfen? Maßgeblich für eine positive Antwort ist die Erfüllung gewisser struktureller und prozessualer Qualitätsvoraussetzungen – beginnend mit der personellen Qualifikation der Beteiligten sowie der örtlichen und zeitlichen Verfügbarkeit der erforderlichen personellen und materiellen Ressourcen und endend mit der aktuellen Leistungsbereitschaft. Umso schöner, wenn dann auch noch das Drumherum stimmt (wie es die hiesigen Zertifizierungsverfahren in unverständlicher Bescheidenheit als Einziges abfragen).

Das führt – um sie noch einmal (leicht modifiziert) zu wiederholen – vor allem zu diesen Fragen:

  1. Diagnostische Sicherheit beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
    Was fehlt mir genau? Wo erhalte ich – im Sinne der Identifizierung der zu schließenden Lücke (gap) zwischen dem wünschenswerten und dem diagnostizierten Gesundheitszustand – am schnellsten eine hinreichend sichere Diagnose samt Indikation, was danach am besten zu tun ist? Welche (am besten quantitativen) Belege gibt es dafür?
  2. Therapiesicherheit beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
    Wer kann mir anschließend am besten helfen? Welches ist die wirksamste Therapie? Wie steht es mit deren (nicht nur behaupteter) wissenschaftlicher Evidenz? Welche Ergebnisse können damit nachweislich erzielt werden? Wie steht es mit den Risiken und Nebenwirkungen? Wer beherrscht die Therapie nachweislich am besten? Welche (quantitativen) Belege gibt es dafür?
  3. Nachweise zur Therapiequalität beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
    Wie sehen – bezogen auf die Risiken und Nebenwirkungen, auf die emotionalen / psychischen und physischen Belastungen sowie den damit verbundenen (ggf. auch den zusätzlichen) Mitteleinsatz (Wert, Nutzen) die Behandlungsergebnisse des Arztes / des Krankenhauses (= Clinical Outcomes) aus? Welche (quantitativen) Belege gibt es dafür?
  4. „Produktqualität“ beim einzelnen Arzt / Krankenhaus insgesamt:
    Wie steht es mit der Gesamtqualität, also auch der Sicherheit, zielführend, d.h. mit dem bestmöglichen Effekt, den geringsten Risiken und Nebenwirkungen sowie den relativ niedrigsten Kosten behandelt zu werden, also auch (nicht einmal als Privatpatient) nicht – aus welchen Gründen auch immer –unnötig riskant oder gar Überflüssigem traktiert zu werden? Wie steht es – einschließlich der (örtlichen) Erreichbarkeit und der (zeitlichen) Verfügbarkeit sowie der ggf. erforderlichen Unterkunft und Verpflegung um die Qualität (= Service Outcomes)? Gilt dies auch für GKV-Patienten? Welche (quantitativen) Belege gibt es dafür?
  5. Kontinuierliche Qualitätsverbesserung beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
    Werden a) die (Behandlungs-)Prozesse zuverlässig geplant, organisiert, ausgeführt, vollständig und zutreffend aufgezeichnet, aggregiert sowie vergleichend ausgewertet (Perioden-, Plan-Ist-, Betriebsvergleiche, Best Practice) und b) die dabei gewonnenen Erkenntnisse systematisch für gezielte, tatsächlich belegbare Verbesserungen genutzt? Welche Belege gibt es dafür?
  6. Wie beurteilen die Patienten das Angebot des einzelnen Arztes / Krankenhauses?
    Lässt sich belegen, dass alle Patienten vollständig a) zum Verlauf, Ergebnis und Drumherum der in Rede stehenden Behandlung sowie des damit ggf. verbundenen Aufenthalts befragt und b) wie sieht deren ungeschönte Bewertung aus? Werden auf Wunsch einzelne Referenzen dafür benannt? Gibt es überhaupt entsprechende, die Angaben im Plan-Ist-Vergleich, im Zeitablauf und im Vergleich mit anderen Anbietern / „Klassenbesten“ ausgewiesenen Informationen?
  7. Gesamtnote für den einzelnen Arzt / das einzelne Krankenhaus:
    Wie sieht – z.B. als Schulnote – die Gesamtbewertung des Behandlers / der Einrichtung aus?
    (Es ist zwar bekannt, dass Patienten derartige Fragen hierzulande bislang kaum stellen. Sonst gäbe es längst mehr Druck, nicht schon die Tatsache gelegentlicher Befragungen als ein Zeichen von Qualität misszuverstehen. Doch das wird sich – das legt zumindest die internationale Erfahrung nahe – mit einiger Sicherheit bald ändern. Darauf sollte als Leistungserbringer vorbereitet sein, wer sich auch im künftigen Wettbewerb erfolgreich behaupten will).

 

B.      Wie sehen (im Unterschied zu den USA) in Deutschland die Antworten aus?

In den USA hat sich der Customer Focus in der Krankenbehandlung weitgehend herumgesprochen. Gleichwohl halten sich auch dort die Informationen zur Behandlungsqualität von Ärzten und Krankenhäusern in überschaubaren Grenzen. Immerhin weiß der informierte Patient, dass man sich dort im Allgemeinen an Guidelines sowie (evidence based) Standards hält und dank der vergleichsweise rigiden Fortbildungspflichten fachlich weitgehend a jour sein dürfte. Das signalisieren auch die Zertifikate in jedem Arztzimmer.

US-Gesundheitsinstitutionen haben die Einhaltung vergleichsweise scharfer, an den Outcomes orientierter Standards (z.B. der Joint Commission) öffentlich nachvollziehbar zu belegen. Das ist die Voraussetzung für den Marktzugang. Offizielle Prüfinstitutionen wie die Joint Commission liefern die Bewertung des Einzelnen / der einzelnen Institution kostenlos, während private Anbieter wie z.B. Health Grades gegen Bezahlung zusätzliche Detail-Informationen liefern. Die Qualität der Krankenbehandlung ist dort auch in den Publikums- Medien ein öffentlich diskutiertes Thema. Gleichwohl bleiben flächendeckende Informationen über die Ergebnisqualität des einzelnen Leistungserbringers bislang noch spärlich.

Auch in Deutschland muss der Arzt approbiert sein, seine Facharztausbildung machen und sich regelmäßig fortbilden. Die generellen Qualitätsvoraussetzungen sind also auch hier wohl zunächst einmal gegeben. Womit genau sich der einzelne Arzt dagegen weiterqualifiziert und wie gut er den aktuellen Stand der medizinischen Kenntnis tatsächlich (noch) beherrscht, bleibt dem Patienten allerdings verborgen. Die „freie Arztwahl“ erfolgt sich also nicht auf der Grundlage von Fakten. Ob die Qualität tatsächlich überall so hoch ist, wie dies nicht nur von Standesvertretern, sondern auch allenthalben offiziell behauptet wird, muss man schon glauben.

Manche Entwicklung in Mitteleuropa lässt an der hohen Qualität allerdings eher zweifeln. Dazu gehören vor allem die im Vergleich mit den angelsächsischen Ländern weitaus zögerlichere Entwicklung und Adaption faktengestützter, tatsächlich den aktuellen Erkenntnisstand widerspiegelnder Leitlinien (S3) sowie die – unter der Flagge der Therapiefreiheit – immer noch leidenschaftlich geführte Grundsatzdiskussion zur „evidenzbasierten Medizin“. Die ärztliche Kunst – scheint man in Ärztekreisen hierzulande nach wie vor zu glauben – entzieht sich der kritischen Nachprüfung. Die „Therapiefreiheit“ steht gegen standardisierte Prozesse und erübrigt – „jeder Patienten ist anders!“ –vergleichende Ergebnisauswertungen. Selbst weitestgehend bei der BQS.

 

Wo – gemessen am Gesamtumfang der Krankenbehandlung – in der Routine der Krankenbehandlung überhaupt etwas nachvollziehbar messend und auswertend geschieht, begnügt man sich mit einer prozessualen „Qualitätssicherung“ (von Mindestqualität). Von einer kontinuierlichen Verbesserung der Ergebnisse oder auch nur von deren Notwendigkeit ist hierzulande bislang praktisch nie etwas zu hören. Wo die Ergebnisse im Dunklen bleiben und nicht einmal bekannt ist, was konkret in welchem Einzelfall tatsächlich geschieht, fällt es schon schwer, an eine durchgängig hohe Qualität zu glauben. So lange dies so bleibt, wird nicht einmal transparent, was in Deutschlands Gesundheitswesen alles an Überflüssigem geschieht und abgerechnet wird.

Die – früher als Qualitätskontrolle angeführten Autopsien – werden nach deren weitgehendem Verschwinden kaum noch erwähnt. Was dabei herauskam, wurde der Öffentlichkeit ohnehin vorenthalten. Der bei Ärztefunktionären beliebte Hinweis auf die relativ geringe Zahl anerkannter Beschwerdefälle bei den Ärztekammern ist als Qualitätsausweis angesichts der zu vermutenden Dunkelziffer wenig aussagefähig. In Deutschland ‚erfundene‘ Zertifizierungsverfahren wie KTQ®, QEP, EPA etc. scheinen angesichts ihres durchweg fehlenden Bezug zur eigentlichen Krankenbehandlung faktisch ohnehin eher dem Einnebeln der Fakten zu dienen als der Aufklärung.

 

Wirklich positiv ragen hierzulande eigentlich nur die – angesichts des Gesamtvolumens allerdings überschaubaren – Aktivitäten a) der nicht nur geliebten BQS sowie b) von Helios/ AOK heraus, aus eigens gemeldeten bzw. Routinedaten ein Stück Qualitätstransparenz zu schaffen. Auch wer sich als Krankenhaus einer Zertifizierung durch die (internationale) Joint Commission unterwirft, zeigt zumindest, dass er sich ernsthaft um eine nachvollziehbare generelle Mindestqualität bemüht.

Das Patientenurteil wird in Deutschlands Arztpraxen fast gar nicht, in Krankenhäusern etc. auch nur bestenfalls punktuell erhoben – selbst für (ansonsten ganz informative, wenn auch nicht mehr Qualitätstransparenz belegen könnende) Krankenhausvergleiche der Medien, Beispiel Tagesspiegel. Das ändert sich bislang auch nicht durch die aufkommenden, doch bislang wenig nachvollziehbar Entscheidungsrelevantes zutage fördernden „Arztbeschimpfungen“ im Internet.

Wo man Patienten befragt, wird die Qualität der eigentlichen Krankenbehandlung ausgespart. Außerdem werden die Fragen fast durchweg so allgemein gestellt, dass es kaum negative Antworten geben kann. Denn es geht beim Fragen offensichtlich eher selten um den Erkenntnisgewinn, etwas künftig besser zu machen, als um den „Nachweis“ einer möglichst hohen Patientenzufriedenheit – und sei es nur bei einer einmaligen, schon Jahre zurückliegenden Befragung ganz weniger Patienten.

 

Entsprechend betrüblich fallen hierzulande die Antworten auf die zuvor gestellten Fragen aus:

Zu 1.: Diagnostische Sicherheit beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
Ob die Voraussetzungen für eine diagnostische Mindestqualität überall gegeben sind, ist unbekannt. Dazu gibt es keine faktengestützten Entscheidungshilfen. Wo man besser oder weniger gut aufgehoben ist, stellt sich – wenn überhaupt – in Deutschland erst im Nachhinein heraus. Die „freie Arztwahl“ gleicht insoweit eher einer Fahrt ins Blaue.

Zu 2.: Generelle Therapiesicherheit:
Ob überall nach dem internationalen Stand der Erkenntnis therapiert wird, ist unbekannt. Wie gut der einzelne Arzt (noch) sein Metier beherrscht, bleibt Patienten in Deutschland noch stärker verborgen als in den USA. Die Bereitschaft zur kritischen Selbstreflektion scheint hierzulande ohnehin deutlich weniger ausgeprägt zu sein als jenseits des großen Teiches. Welche tatsächlichen Ergebnisse dabei erzielt werden, wird großenteils nicht einmal explizit dokumentiert, geschweige denn aggregiert und ausgewertet.

Zu 3.: Nachweise zur Therapiequalität beim einzelnen Arzt / Krankenhaus:
Eingedenk der vorherigen Ausführungen entfallen für eine hinsichtlich der Therapieerfolge faktengestützte Arztwahl auch alle ernst zu nehmenden Entscheidungskriterien. Hier mag die informelle ärztliche Empfehlung mit wachsender Erfahrung eine Spur stärker von Fakten geprägt sein, die sich in Fachkreisen im Laufe der Zeit herumsprechen mögen: Wohin kann man mit welcher Krankheit am besten gehen und wohin lieber nicht? Inwieweit bei der Empfehlung gänzlich andere (Interessen-) Einflüsse eine Rolle spielen, bleibt für den Patienten im Dunklen.

Zu 4.: „Produktqualität“ beim einzelnen Arzt / Krankenhaus insgesamt:
Wo mangels geeigneter Informationen keine qualitativen Unterschiede in der Diagnostik und Therapie bekannt sind, hilft es wenig, wenn sich die einzelne Praxis / das einzelne Krankenhaus mit Zertifikaten für Nebensächlichkeiten (siehe oben) schmückt. Die dienen dann eher der Irreführung oder – bei zunehmender Transparenz – einer vermehrten Unsicherheit.

Zu 5.: Kontinuierliche Qualitätsverbesserung?
Angesichts der vorherigen Ausführungen – speziell zu den Punkten 1 – 3 – nahezu völlige Fehlanzeige!

Zu 6.: Wie beurteilen die Patienten das Angebot des einzelnen Arztes / Krankenhauses?
Auch hier nahezu flächendeckend (siehe oben) Fehlanzeige!

Zu 7.: Gesamtnote für den einzelnen Arzt / das einzelne Krankenhaus:
Nahezu 100% Fehlanzeige. Siehe Punkte 1 - 6.

Zusammengenommen muss man leider nach wie vor sagen: Ein Patient tappt auf der Suche nach dem besten Diagnostiker und / oder Behandler bei Deutschlands Ärzten und Krankenhäusern noch genau so im Dusteren wie bei Einführung des Qualitätssicherung in den § 137 SGB V und einem guten Jahrzehnt kostentreibender vermeintlicher Qualitätsbemühungen. Am besten geht er also gar nicht erst hin. Oder er setzt auf das Prinzip Hoffnung. Damit mag er oft auch gar nicht so schief liegen. Denn alles in allem haben wir in Deutschland vermutlich weniger ein Qualitätsproblem als ein Transparenzproblem. Das allerdings trägt ganz sicher dazu bei, für das viele hierzulande fließende Geld an Qualität nicht das Beste aus der Krankenbehandlung herauszuholen. Immerhin darf man das Wort Qualität ja heute auch schon vor Ärzten in dem Mund nehmen, die einen noch vor zehn Jahren dafür gesteinigt hätten. Es kann also alles nur noch besser werden. Wenn auch (viel zu) langsam.

Die Hoffnung stirbt zuletzt!

 

________________________
Fehlerkorrektur:

Im ersten Teil ist uns durch versehentliches Löschen einer Textpassage ein bedauerlicher Fehler unterlaufen. Korrekt muss es heißen: Die Meldung besonderer Vorkommnisse (Sentinel Events) ist bei der Joint Commission das Eine, der Ausweis bestimmter Ergebnisdaten (ORYX)das Andere.

http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/

http://www.jointcommission.org/AccreditationPrograms/Hospitals/ORYX/

 


02. (H&HN) Rollenwechsel bei US-Niedergelassenen: Ein Zeichen für einen ähnlichen Wandel auch hier?

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Anmerkung:
Zugleich das Weiterreichen von ASQ-Werbung durch ein überzeugtes ASQ-Mitglied.


05. (NYT) Ein Fall von emotionaler Betreuung

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10. Methoden

Fällt diesmal aus.


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