Exzellentes Management im Gesundheitswesen
(1) Zuerst der Patient.
(2) Dann das Ergebnis.
(3) Dann die Behandlung.
(4) Dazu die Ressourcen.
(5) Pflicht zur neuen Routine.
(6) Feedback als Regel.
(7) Als Rückgrat die IT.
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Die für alle Stakeholder angestrebten Ergebnisse im Auge behalten




xxx Baustelle!

Schrittfolge des systematischen Verbesserns: 

Das - in der Folge im Einzelnen vorzustellende - förmlich patienten- und ergebnisorientierte Vorgehen soll bei der Prozess- bzw. Organisationsgestaltung und / oder -veränderung helfen. Es gliedert sich in diese 6 (+ 1) Schritte*:

  1. Patienten (Andere Stakeholder) = die Zielgruppe(n) genau eingrenzen
    - Strategisch: Welche Patienten wollen wir künftig versorgen?
    - Operativ: Wie ist die Behandlung dieser Patienten am besten zu organisieren?
    - Im Tagesgeschäft: Wieviele Patienten sind wie zu versorgen?
    - Für jeden Patienten: Wie steht es mit dessen konkreten Erfordernissen?
      
  2. Ergebnisse = angestrebte (Mindest-)Ergebnisse, incl. zugehöriger Indikatoren
    - Strategisch: Welche (Mindest-)Ergebnisse wollen wir für die Patienten erzielen?
    - Operativ: Auf welche Weise können wir diese Ergebnisse sicherstellen?
    - Im Tagesgeschäft: Welche Besonderheiten sind heute zu beachten? 
    - Für jeden Patienten: Welche Zielvereinbarungen sind konkret zu treffen?
  3. Prozesse / Strukturen = Gestaltung / Weiterentwicklung
    - Strategisch: Welche organisatorischen Konsequenzen sind zu ziehen?
    - Operativ: Wie sind die Prozesse standardisiert zu gestalten?
    - Im Tagesgeschäft: Wie sind die konkreten Fälle zu takten?
    - Für jeden Patienten: Wie hat der Behandlungsablauf zu erfolgen?
  4. Ressourcen = personelle / materielle Ressourcen und zugehörige Strukturen
    - Strategisch: Welche Ressourcen sind zu beschaffen / bereitzustellen?
    - Operativ: Wie ist die Ressourcenbereitstellung zu organisieren?
    - Im Tagesgeschäft: Wie ist der Ressourceneinsatz sicherzustellen?
    - Für jeden Patienten: Wie hat die konkrete Zuordnung auszusehen?
  5. Routine = vorgabengerecht standardisierte Routine incl. aller Messungen
    - Strategisch: Welche strategischen Erfordernisse sind sicherzustellen?
    - Operativ: Wie sind die arbeitsteiligen Prozesse zu gestalten?
    - Im Tagesgeschäft:  Wie wird der Routineablauf abgestimmt sichergestellt?
    - Für jeden Patienten: Wie hat dessen arbeitsteilige Behandlung abzulaufen?
  6. Controlling = Feedback und vorgabengerechte Nachregelung, Berichtswesen
    - Strategisch: Planung, Gestaltung und Berichtswesen zur Strategie
    - Operativ: Generelle Planung und Berichterstattung zu Ablauf / Ergebnissen 
    - Im Tagesgeschäft: Konkrete Planung und Berichterstattung
    - Für jeden Patienten: Zielvereinbarung, Feedback zur Zielerreichung


Grundsätzliche Überlegungen zur Ergebnisbestimmung


Dies ist der zweite Schritt unserer Orga-nisationsgestaltung  in 6 (+ 1) Schritten.

Der zweite Schritt gilt der Bestimmung der strategisch und operativ ange-strebten Wertschöpfung (Abbildung 1).

Hier geht es - auch wenn das bislang ungewohnt sein sollte - darum zu klären, auf welche Weise der Erfolg des zu entwickelnden Prozesses (= das Ergebnis) am besten zu messen ist. Sonst hängt die anschließende Prozessentwicklung in der Luft*.

, und deren Ergebnisse können trotz größter Folgebemühungen nicht nur für die Patienten, sondern auch für alle anderen Stakeholder bestenfalls suboptimaler Natur sein. Der (krankheitsartenspezifisch unterschiedliche) Erfolg des Behandlungsprozesses besteht in erster Linie

  • im Behandlungergebnis (incl. vermiedener Nebenwirkungen & Komplikationen)
  • im damit korrespondierenden Patientenurteil
  • in der Einhaltung von Vorgaben, z.B. zu Zeitaspekten wie der Verweildauer 
  • in der Einhaltung eines vorgegebenen Kostenrahmens

Die Prozessvorgaben beziehen sich a) auf die Gesamtheit der zugehörigen Fälle sowie b) auf die angestrebte Wahrscheinlichkeit ihrer Einhaltung und nicht auf den indi-viduellen Fall. Sie sollten sich allerdings von Beginn an nicht nur an der bloßen Aufgabenerfüllung oder am allseits bekannten Mittelmaß orientieren, sondern ehr-geizig auf realistische, aber bessere Ergebnisse zielen. Noch einmal: Auf gemessene bessere Ergebnisse! Und selbstverständlich auch die Vermeidung aller unerwünschten Begleiterscheinungen (adverse events). Das schließt ggf. die Auswirkungen auf andere Stakeholder ein. Wir unterscheiden

  • Messergebnisse
  • Indikatoren für die Qualität, ggf. aus mehreren Größen zusammengesetzt
  • Kennzahlen für ökonomische Aspekte

Die ausgewählten 'Messlatten' für die (Behandlungs-)Ergebnisse müssen möglichst realistisch / repräsentativ die Ziele widerspiegeln, die mit dem Prozess angestrebt werden. Sie sollten sich zudem gut - künftig am besten gleich IT-gestützt - in einer Weise in die Arbeitsabläufe einpassen lassen, dass möglichst per saldo keine Zusatzarbeit entsteht. (Die Umstellung auf G-DRGs sollte ein warnendes Beispiel dafür sein, was man künftig auf keinen Fall falsch machen darf!)  

Eine von Beginn an datenbankgestützte Lösung erleichterte ganz erheblich das krankheitsartenspezifische Aggregieren der Ergebnisse nach den verschiedensten Gesichtspunkten. Damit stehen (neben anderen Begründungen der Evidenz des Vorgehens aus Leitlinien etc.) zunehmend (bei Bedarf zu pseudonymisierende oder anonymisierende) Routinedaten bereit, die mit der Einführung eines bestimmten Behandlungsalgorithmus verbundene Annahme des erwarteten Behandlungs-erfolgs zu bestätigen oder auch zu widerlegen.

Die verschiedenen Ergebnisdaten sind bei Bedarf miteinander und mit anderen Daten zu kombinieren und gezielt für Vergleiche verschiedener Art zu nutzen wie

  • Periodenvergleiche (z.B zeitliche Verläufe)
  • Plan-Ist-Vergleiche (z.B. im Zusammenhang mit Budgets)
  • Betriebsvergleiche (incl. Vergleiche mit Best Practice / Benchmarks)

Das gilt auch für die Ergebnisse aus der Sicht anderer Stakeholder:

Es ist stets ein Gewinn zu erwirtschaften, der die Konkurrenzfähigkeit sichert. Öffentliche und freigemeinnützige Träger haben keinen Geldsack, aus dem sie ihre Einrichtungen nach Belieben alimentieren könnten. Denn sie existieren auch selbst nur von Steuern und Zuwendungen. Daher müssen sie darauf dringen, dass sich ihre Krankenhäuser etc. zumindest dauerhaft selbst tragen, also nicht nur "eine schwarze Null" schreiben. Für kommerzielle Anleger muss sich die Investition ins Gesundheitsunternehmen nicht nur rechnen. Sie würden auch (ebenso wie dessen sonstige Kreditgeber) ihr Geld abziehen, wenn es sich nicht angemessen verzinste.

Die Mitarbeiter erwarten als Stakeholder nicht nur, dass man mit ihnen fair umgeht. Dies wird künftig umso weniger ausreichen, als sich der Arbeitsmarkt aus demografischen Gründen in den nächsten Jahren leeren wird: Es werden sich immer weniger Bewerber für die ausgeschriebenen Stellen finden. Umso wichtiger ist es, für erstklassige Ärzte und Pflegekräfte ein äußerst attraktives Arbeitsklima und ebensolche Arbeitbedingungen zu bieten. Genauso wichtig ist es, die eigenen Mitarbeiter - zumindest die guten - stärker ans eigene Gesundheitsunternehmen zu binden. Ob dies gelingt, haben zielgerichtete zeitnahe Erhebungen immer wieder zu klären. Die dürfen allerdings keine Alibiveranstaltungen bleiben!

Stakeholder Gesellschaft: Deutschland leistet sich eines der teuersten Gesundheits-wesen der Welt. Daher ist es für die Bürger eine Selbstverständlichkeit zu erfahren, welche Wertschöpfung und welcher gesellschaftliche Zusatznutzen dem heraus-ragenden Mitteleinsatz gegenübersteht. Dazu reicht die aktuelle Selbstdarstellung nahezu aller Gesundheitsunternehmen noch bei weitem nicht aus!

Siehe auch: Ergebnisse

 

___________
* "Messen" hat als Thema im deutschen Gesundheitswesen praktisch keine größere Rolle gespielt. Nicht in der Vergangenheit und bei genauerem Hinsehen - von einigen von außen aufgezwungenen Messungen, z.B. für die "externe Qualitätssicherung", abgesehen - auch heute noch nicht. Auch letztere fordert keine Einzel- sondern Sammelauswertungen. Auch dafür braucht man - der Begriff ist schon geläufiger - Indikatoren. Deren Auswahl ist allerdings bisher oft eher interessengesteuert, denn auf eine wirkliche Aussagefähigkeit getrimmt. Außerdem ist er zumeist noch lange kein Element der täglichen Routine.


Schlüsselergebnisse: Gute Behandlungsergebnisse, solide Finanzen



Ergebnisorientierung heißt Orientieren an allen abgestimmt angestrebten Ergebnissen (Abbildung). Hier geht es zunächst einmal um die Schlüssel-ergebnisse (Abbildung 2).

Das mit dem Kernprozess in allererster Linie angestrebte Ergebnis ist (unab-hängig von der Trägerschaft des Gesund-heitsunternehmens) eine möglichst hohe Qualität  des Behandlungsergebnis-ses und der damit verbundenen Service- qualität (Abbildung). Das ist zwar keine sonderlich neue Erkenntnis. Doch das Ergebnis wird bislang kaum gemessen, geschweige denn systematisch aggregiert und aus-gewertet. Das wird sich - wenn auch unter hinhaltendedem Widerstand - mit Sicherheit ändern.

Auch wenn das viele im klinischen Betrieb noch immer nicht wahrhaben mögen, kommt es auch darauf an, ein möglichst günstiges Nutzen-Kosten-Verhältnis (value) anzustreben. Anders ausgedrückt: es ist bei der Ergebniserzielung möglichst wenig Geld zu verschwenden (und nicht etwa zu Lasten der Qualität zu "sparen". Bevor jemand - wie imer wieder ohne irgendwelche Belege behauptet wird - ernsthaft nach möglichst "profitablen Patienten" sucht, sollte er erst einmal selbstkritisch sein ethisches Fundament untersuchen!)

Was als Ergebnis gemessen wird, ist an den Werten der Ausgangssituation zu spiegeln. Das jeweils angestrebte Behandlungsergebnis wird als gedachte Lücke (gap) zwischen den Zuständen

  • Anfangswerte
  • Endwerte

verstanden. Also gilt es, vor dem Start der Behandlung aus

  • klinischen Befunden
  • Ätiologie
  • Differentialdiagnose
  • Prognose

den Ausgangszustand sorgfältig zu erarbeiten. Dabei sind ärztlicherseits auch einerseits Aspekte der Prävention von Folgeschäden und andererseits solche der eigenen Selbstverbesserung im Auge zu behalten (Aufzählung nach Sackett). Hinzu kommt künftig am besten auch eine behandlungsbegelitend parallele 'Patientenbefragung neuen Typs': Nicht in der Form aussgeteilter Formulare, sondern einherhgegend mit der patientenbezogenen ärztlichen und pflegerischen Interaktion.

Diese Forderung führt in der klinischen Praxis beispielsweise zu der Konsequenz, ärztliche Erstuntersuchungen nicht länger von Berufsanfängern vorzunehmen, sondern von den erfahrensten Diagnostikern. Denn je rascher es klar ist, mit welchen denkbaren Behandlungsalternativen - samt der damit korrespondierenden Vor- und Nachteile - zu rechnen ist, desto zeitnäher kann mit der (nicht selten lebensrettenden) Behandlung begonnen werden. Wie dem auch sei:

  • Das am Ende der Behandlung aus ärztlicher Sicht erzielte Ergebnis ergibt sich als Schließung der Lücke (gap) zwischen dem aktuellen und dem angestrebten Gesundheitszustand (Medical Outcomes). 
    Plus zugehöriger Serviceleistungen (Service Outcomes).
  • Hinzu kommt die - künftig auf geeignete Weise zusätzlich zu erhebende - Patientensicht.

Je effektiver der arbeitsteilige Prozess der Krankenbehandlung abläuft, je zielwirksamer er von den Unterstützungsprozessen profitiert und je besser die Kapazitätsauslastung funktioniert, desto größer wird der Deckungsbeitrag (DB) und desto besser steht es mit seiner Werthaltigkeit und seiner Wertschöpfung:

  •  Wertschöpfung (Value = Medical Outcomes + Service Outcomes / Cost Outcomes)

Das steigert den Betriebswirtschaftlichen Gewinn (EBITDA), die Kapitalverzinsung - Return on Equity (ROE). Wer sich daher von Beginn an vornimmt, das Wohl der Patienten und die Qualität der Behandlungsergebnisse an die erste Stelle zu setzen, hat keine Mühe, sich allfälliger Angriffe auf ein "Gewinnstreben zu Lasten" der Patienten zu erwehren. Wenn sich dabei auch noch die Mitarbeiter wohler fühlen als früher und einhergehend damit das Ansehen des Gesundheitsunternehmens in der Öffentlichkeit steigt, sind höhere Überschüsse kaum angreifbar. Denn die werden angesichts der in Deutschland üblichen Finanzierungsformen der Kranken-behandlung nur zu Lasten der weniger effektiven Konkurrenz erzielt (Verdrän-gungswettbewerb). Und dies angesichts der vielerorts bestehenden Über-kapazitäten auch noch völlig zu Recht mit einem guten Gewissen! 


Nützliche Links

Selbstzahlerleistungen: „Igeln" bringt Ärzten mehr als eine Milliarde 

KBV entwickelt Starter-Set für ambulanter Qualitätsindikatoren. Und die Ergebnisse?

The Dartmouth Atlas: Ein schlagender Beweis für eine völlig unterschiedliche Behandlung gleicher Krankheiten

The National CAHPS Benchmarking Database

Thema “Behandlungsfehler”: STATEMENT OF JAMES P. BAGIAN, M.D., P.E. DIRECTOR, NATIONAL CENTER FOR PATIENT SAFETY VETERANS HEALTH ADMINISTRATION DEPARTMENT OF VETERANS' AFFAIRS REGARDING "MEDICAL ERRORS" BEFORE THE COMMITTEE ON WAYS AND MEANS SUBCOMMITTEE ON HEALTH, March 7, 2002 (James Philipp „Jim“ Bagian)

Vortrag: „Erst ein ökonomisch rigides Handeln ermöglicht auch unter den heutigen Bedingungen echte Spitzenqualität“

Measurement Data Strategy

Hospital Compare - A quality tool provided by Medicare

Hamburger Krankenhausspiegel - ein wenig Transparenz gut aufbereitet

GEK: Versorgungsqualität

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http://www.sf-36.org/ Messen der Lebensqualität