Exzellentes Management im Gesundheitswesen
(1) Zuerst der Patient.
(2) Dann das Ergebnis.
(3) Dann die Behandlung.
(4) Dazu die Ressourcen.
(5) Pflicht zur neuen Routine.
(6) Feedback als Regel.
(7) Als Rückgrat die IT.
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Mehr Ordnung in den Prozessen. Bessere Strukturen. Mehr Spaß.




xxx Baustelle!

Schrittfolge des systematischen Verbesserns: 

Das - in der Folge im Einzelnen vorzustellende - förmlich patienten- und ergebnisorientierte Vorgehen soll bei der Prozess- bzw. Organisationsgestaltung und / oder -veränderung helfen. Es gliedert sich in diese 6 (+ 1) Schritte*:

  1. Patienten (Andere Stakeholder) = die Zielgruppe(n) genau eingrenzen
    - Strategisch: Welche Patienten wollen wir künftig versorgen?
    - Operativ: Wie ist die Behandlung dieser Patienten am besten zu organisieren?
    - Im Tagesgeschäft: Wieviele Patienten sind wie zu versorgen?
    - Für jeden Patienten: Wie steht es mit dessen konkreten Erfordernissen?
      
  2. Ergebnisse = angestrebte (Mindest-)Ergebnisse, incl. zugehöriger Indikatoren
    - Strategisch: Welche (Mindest-)Ergebnisse wollen wir für die Patienten erzielen?
    - Operativ: Auf welche Weise können wir diese Ergebnisse sicherstellen?
    - Im Tagesgeschäft: Welche Besonderheiten sind heute zu beachten? 
    - Für jeden Patienten: Welche Zielvereinbarungen sind konkret zu treffen?
  3. Prozesse / Strukturen = Gestaltung / Weiterentwicklung
    - Strategisch: Welche organisatorischen Konsequenzen sind zu ziehen?
    - Operativ: Wie sind die Prozesse standardisiert zu gestalten?
    - Im Tagesgeschäft: Wie sind die konkreten Fälle zu takten?
    - Für jeden Patienten: Wie hat der Behandlungsablauf zu erfolgen?
  4. Ressourcen = personelle / materielle Ressourcen und zugehörige Strukturen
    - Strategisch: Welche Ressourcen sind zu beschaffen / bereitzustellen?
    - Operativ: Wie ist die Ressourcenbereitstellung zu organisieren?
    - Im Tagesgeschäft: Wie ist der Ressourceneinsatz sicherzustellen?
    - Für jeden Patienten: Wie hat die konkrete Zuordnung auszusehen?
  5. Routine = vorgabengerecht standardisierte Routine incl. aller Messungen
    - Strategisch: Welche strategischen Erfordernisse sind sicherzustellen?
    - Operativ: Wie sind die arbeitsteiligen Prozesse zu gestalten?
    - Im Tagesgeschäft:  Wie wird der Routineablauf abgestimmt sichergestellt?
    - Für jeden Patienten: Wie hat dessen arbeitsteilige Behandlung abzulaufen?
  6. Controlling = Feedback und vorgabengerechte Nachregelung, Berichtswesen
    - Strategisch: Planung, Gestaltung und Berichtswesen zur Strategie
    - Operativ: Generelle Planung und Berichterstattung zu Ablauf / Ergebnissen 
    - Im Tagesgeschäft: Konkrete Planung und Berichterstattung
    - Für jeden Patienten: Zielvereinbarung, Feedback zur Zielerreichung


Regeln und Regeleinhaltung: Die Schlüssel der neuen Routine.





Dies ist der fünfte Schritt unserer Orga-nisationsgestaltung  in 6 (+ 1) Schritten.

Bislang besteht in Deutschland - weniger als bei den Pionieren anderswo in der Welt - kaum so etwas wie eine klare Zielvorstellung, wie Gesundheitsinsti-tutionen in ihren Prozessen und Struktu-ren künftig am besten organisiert werden sollten. Im Gegenteil: Man sieht eher keinerlei größeren Veränderungs-bedarf und hängt daher weiter am Bestehenden - sowohl in der Unter-nehmensspitze als auch in den Fächern und Stationen. Einschließlich der zuge-hörigen Personalbesetzung. Die wird am liebsten aus früheren Zeiten fortge-schrieben. Und im klinischen Bereich auch gern 'eminenzbasiert' fixiert: "Die Fachgesellschaft XYZ fordert in Sorge um das Wohl der Patienten eine Mindest-ausstattung von ...". Ex cathedra. 

Wo immer solchen Forderungen nicht nicht nachgegeben wird, geht es - oh Wunder! - zumeist auch irgendwie ohne das Mehrpersonal. Und wenn die Mittel für die Aufrechterhaltung des Personalbe-stands nicht mehr reichen, wird von der Verwaltung eben am Personal "gespart" - in der offensichtlichen Hoffnung, dass sich die so gerissene Lücke nicht allzu sehr bemerkbar macht und sich alles organisatorisch schon irgendwie zurecht-rüttelt. Was es zumeist auch tut. Dies wiederum ist rational nur erklärbar, wenn der Personalbestand vor der Kürzung trotz aller gegenteiligen Beteue-rungen doch etwas großzügig bemessen war.

Ein anderer Weg der 'wundersamen Personalvermehrung' ist politischer Druck. Der führte im letzten Jahrzehnt z.B. dazu, dass im deutschen Kranken-haus die Zahl der Ärzte im Laufe der letzten Jahre kontinuierlich zunahm. Stattdessen wurde - sozusagen nach dem Prinzip der kommunizierenden Röhren - bei den Pflegekräften "gespart", die über eine weitaus weniger mächtige Lobby verfügen. Daher gibt es in deutschen Krankenhäusern immer weniger Pflegekräfte. Die Ausdünnung hat mittlerweile ein Ausmaß erreicht, das die Pflegekräfte auf die Straße trieb. Das wiederum animierte die Politik, aus der Tasche der Versicherten zusätzliches Geld für weitere Pflegekräfte zu 'spendieren'. usw. usw.

  • Das kann und das wird auf die Dauer nicht so weitergehen.

(Geändert in Richtung effektiverer Lösungen hat sich - wenn auch oft auf dem Rücken der Beschäftigten - in den vergangenen Jahren dagegen etliches bei der Support- und Nachschuborganisation). Hier wird aus Qualitäts- und Kostengründen ein gänzlich anderes Vorgehen empfohlen:

  • Anstelle eines Flickenteppichs aus historisch Gewachsenem und im Laufe der Zeit Hinzuimprovisiertem eine ergebnisorientierte (outcomes- bzw. value-based) Neubestimmung der Gesamtorganisation durch gedankliche Drehung um 90 Grad (Abbildung 1), deren kleinste Einheiten wir als 'Stationen neuen Typs' mit krankheitsarten-bezogen relativ homogener Patientenpopulation bzw. (mit Porter / Olmsted Teisberg) kürzer als Integrated Practice Units (IPUs) bezeichnen wollen.

IPUs betreuen in interdisziplinärer und multiprofessioneller Besetzung Cluster von Patienten mit gleichen bzw. zusammenhängenden Krankheitsbildern (Abbildung 2). IPUs lassen sich zu Service Lines gruppieren (Abbildung 3). Und diese wiederum im Rahmen einer regionalen Arbeitsteilung Strategischer Geschäftsfelder (SGF) - Abbildung 4 - zu hausinternen Strategischen Geschäftseinheiten (SGEs). Die Fächer bleiben bei diesem Ansatz "Heimathafen" des im Hause spezialisierten medizinischen Fachwissens. Desgleichen sinngemäß die Pflege.

Die bislang fächerbezogene, mit ihren künstlichen "Schnittstellen" wenig patienten-freundliche und zudem teure Organisation wird mit dem Fokus auf Patienten mit bestimmten Krankheiten zu einer weitaus effektiveren und zugleich menschen-freundlicheren Organisation als heute. Das gilt fürs eigene Gesundheitsunternehmen. Wenn sich dessen - geradezu zwangsläufiger - Erfolg herumspricht, wird es regional allmählich andere Institutionen geben, die sich auf ähnliche Weise auf andere Krankheiten spezialisieren. Die Klammer zwischen diesen wird - wie man schon hier und dort in der Welt studieren kann - eine zunehmend IT-gestützte sein. Und wo bleiben - um die Frage gleich vorwegzunehmen - bei einem solchen Konzept multimorbide Patienten? In darauf spezialisierten Institutionen! 


Wo immer dies möglich ist: ein pfadgestützter Behandlungsablauf.

Der wichtigste Unterschied zwischen dem, was in der Krankenbehandlung heut-zutage - reichlich übertrieben - als "Prozesse" bezeichnet wird, und den künftigen arbeitsteiligen Prozessen ist deren weitaus strengere Formalisierung nach dem jeweils neuesten Stand der medizinischen Erkenntnis (Leitlinien, guidelines etc.). Was immer sich praktikabel erweist - wird krankheitsar-tenbezogen als eine Art 'schriftlicher ärztlicher Anordnung' bereits in einem pfadgestützten Regelwerk vorab geregelt (und vordokumentiert). Abweichungen durch Einzelanordnung gibt es nur bei einem nicht der Erwartung ensprechen-den Krankheitsverlauf. Das diesbezügliche Regelwerk als Ganzes ist in einer Pfadakte nachzulesen.

Der eigentliche Regelablauf ist bei diesem Ansatz - papier- und künftig vermutlich auch zunehmend IT-gestützt - allen Beteiligten vorab bekannt. Denn  er wurde nicht willkürlich "von oben" oktroyiert, sondern klugerweise von allen Beteiligten gemeinsam entwickelt (oder zumindest 'abgesegnet'). So sollte es zumindest sein. Schon aus Gründen der Akzeptanz.

Für die Patienten gibt es davon eine für sie 'handlichere' Form. Für die tägliche Arbeit werden checklistenartige Dokumente eingesetzt, die es (im Unterschied zu heute) großenteils nur abzuhaken gilt. Mit Handzeichen. Diese zeitnah, vollständig und richtig auszufüllen ist allerdings - unabhängig von der beruflichen und hierarchischen Stellung - für alle Beteiligten absolute Routinepflicht. Darin besteht wohl der Hauptunterschied zu dem traditionellen Vorgehen: Das Schlüsselwort heißt 'Disziplin'.

In dem Ausmaß, in dem die - ohnehin aufzuzeichnenden - Informationen IT-gestützt gesammelt (und das Aufzeichnen vereinfacht) werden, lassen sich auch geeignete Aggregierungen und Auswertungen von Daten, z.B. in der Form eines Plan-Ist-Vergleichs - vornehmen, die wiederum dazu führen, die Behandlungsroutine sicherer und zielführender zu gestalten. Der gesamte - einschließlich der Arztbriefe und der Kodierung für Abrechnungszwecke - mit der Dokumentation verbundene Arbeits-aufwand schnurrt zu einem Minimum zusammen. Das schafft Zeit, die neuen Behandlungspfade vorzubereiten und kontinuierlich zu aktualisieren. Damit sind zugleich die wesentlichen Unterschiede der künftigen Arbeitsinhalte zum Ist-Zustand skizziert. Man muss damit - zum Wohle der Patienten und aller anderen Beteiligten - nur endlich anfangen! 

Ausgehend vom Kernprozess der Krankenbehandlung auf Station bzw. im OP, auf den sich auch alle Unterstützungsprozesse auszurichten haben (z.B. des Röntgen oder des Patiententransports). Mit 'industrieähnlichen' neuen, jedermann (also auch den Arzt) bindenden Regeln, deren strikte Einhaltung (vor allem) die an der Basis Handelnden selbst überwachen (Feedback). Da sich alle bisherigen "Preise" an den Istkosten der bisherigen Routine orientieren, dürfte das "Einsparpotential" bei einer zugleich sicheren Qualität enorm sein. (Das Dumme ist nur: Hier werden Besitzstände berührt. Umso wichtiger ist es, die Umstellung so vorzunehmen, dass sich daraus am Ende für alle Beteiligten eine Win-Win-Situation ergibt. Dafür sollte man auch bereit sein, zunächst einmal ganz gehörig zu investieren!)  

Auf messbare und damit nachweisliche systematische Verbesserungen in der Qualität der Krankenbehandlung und auf verringerte Fallkosten zielende Prozesse erfordern

  • einen neuen Fokus: Weg von der Prämisse, der Arzt gehöre in den Mittelpunkt aller Überlegungen, und hin zu einer strikten Patientenzentrierung der arbeitsteiligen Handlungsfolge
  • eine Stärkung der Mitarbeiterrolle durch Delegation - bis hin zum Empowerment, d.h. der Delegation von Veränderungsbefugnis an Mitarbeiter und Teams
  • eine darauf ausgerichtete (Struktur-)Organisation: Krankheitsartenbezogen und nicht auf Fächer- und / oder Berufsgruppen ausgerichtet
  • ausgehend von einer elektronischen Gesundheitsakte des Patienten "von der Wiege bis zur Bahre" einen massiven Ausbau der IT-Unterstützung des arbeitsteiligen Behandlungsprozesses
  • daran orientierte, die nichtproduktiven Prozesselemente wie das Dokumentieren sukzessive immer weiter verringernde neue Arbeitsanweisungen und Regelwerke
  • einhergehend damit neue Stellenbeschreibungen mit am jeweiligen Ergebnisbeitrag des Stelleninhabers orientierten Anforderungsprofilen
  • neue inhaltliche und formale Anforderungen an die Trainingsprogramme (zunehmend on the job)  und die persönliche Personalentwicklung buchstäblich jedes einzelnen Mitarbeiters
  • ein Überdenken der bisherigen Art des regelgestützten Führens im Sinne der Rolle eines Primus inter pares, d.h. eines Umgangs auf Augenhöhe mit den Mitarbeitern
  • vor allem aber ein striktes Aufrechterhalten all dessen, was man zuvor verändert hat, in der täglichen Routine bis zum (eingeplanten) "Verfallsdatum" oder zur förmlichen Verlängerung 


Nicht nur einzelne Pfade einführen. Das ganze System verändern!







Die Veränderungen werden vernünftiger-weise nicht auf einzelne (Behandlungs-)Prozesse beschränkt. Das ganze System der Krankenbehandlung bedarf einer Runderneuerung! Deshalb ist man gut beraten, vor größeren organisatorischen Veränderungen erst einmal anhand dieser Fragen die Spielregeln für die Rahmen-bedingungen zu überdenken:

  • Welche routinemäßigen Aufgaben fallen weg, welche kommen hinzu?
  • Wie verändert die neue Routine die Verantwortung und Entscheidungsbefugnisse?
  • Wie ändert sich die Arbeitsteilung unter den Angehörigen der Berufsgruppen?
  • Wie verändert sich die bisherige Hierarchie?
  • Wie verändert die neue Routine die Arbeitsanforderungen an die Mitarbeiter?
  • Welche Folgen hat das für deren tarifliche Eingruppierung?
  • Welche zeitweiligen Unterstützungsmaßnahmen sind zu ergreifen?
  • Wie ist die neue Routine zu sichern?

Dabei sollte man auf keinen Fall zu kurz greifen - auch nicht in Einrichtungen des Gesundheitswesens! Pioniere in aller Welt, vor allem in Nordamerika, machen es schon seit Jahren vor, dass sich Lean Management, Six Sigma oder gar das  Toyota Produktionssystem auch vorzüg-lich dazu eignen, eine bessere und noch länger bezahlbare Krankenbehandlung zu organisieren.

Das erforderte allerdings eine strategi-sche Neuorganisation in einem Zeit-rahmen mehrerer Jahre. An ein solcher-maßen besser - weil effektiver und zu-gleich menschenfreundlicher - 'ticken-des'  Gesundheitsunternehmen kann man sich allerdings nicht mit einer Be-schränkung auf heute gängige Maßnah-men zur Kostensenkung bzw. zur Erlössteigerung allein heranhangeln wie

  • Maximierung der Fallerlöse
  • Rabatte, realisieren von Skonti
  • Externe Kooperationen
  • Interne Umstrukturierungen
  • Sparen beim Personal
  • Outsourcing
  • Zentrenbildung
  • MVZ / Integierte Versorgung
  • zusätzliche ambulante Leistungen
  • Bettenvermehrung, wo möglich

Das geht auch nicht in einer Folge iso-lierter Einzelprojekte oder gar mit - einer heutzutage verbreiteten Form von "Qualitätsmanagement" - Schrittchen für Schrittchen, über viele Jahre gestreckt ('Methode KTQ®'). So etwas erfordert schon den Willen zu grundlegenden Veränderungen. Und einen langen Atem.

Derartige Überlegungen mag dieser und jener Praktiker immer noch gern als "graue Theorie" abtun. Doch allein weil er selbst noch nicht so handelt, sind sie keineswegs "praxisfern"! Eher ginge es bei den Routiniers wohl darum, sich endlich einmal klarzumachen, welche Schritte man selbst ergreifen könnte. Und allmählich auch zwingend ergreifen müßte, um endlich

  • a) zu transparenten und damit nachvollziehbaren 
  • b) danach zu immer besseren

Behandlungsergebnissen zu gelangen. Und welche Hindernisse auf dem Wege dorthin dringend zu beseitigen wären. Auch in den eigenen Köpfen. Fest steht jedenfalls, dass zumindest ein Teil der Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen bereits heute rote Zahlen schreibt, während andere nach Trägerwechsel im Zuge der "Privatisierung" mit den gleichen "Preisen" satte Gewinne einfahren. Also müsste dies eigentlich auch aus eigener Kraft möglich sein. (Warum die Realität anders aussieht, wird jeder Insider auf die gleiche Weise begründen. Hinter vorgehaltener Hand). Doch der Druck wird weiter steigen, so dass sich ein "Weitermachen wie gehabt" auf keinen Fall empfiehlt, ohne dass die private Trägerschaft damit der Weisheit letzter Schluss sein muss. Als Monopolist schon gar nicht!


Projektmanagement: Die neuen Prozesse systematisch einführen.





Veränderungen sollten stets Teil der - von der Leitung getriebenen - Routine sein und nie an irgendwelche Stäbe "delegiert" werden. Unter welchen Etikett wie "Unternehmensentwicklung", "Quali-tätsmanagement" etc. auch immer). Ohne Weisungsbefugnis ist der Misserfolg vorprogrammiert. Ansonsten sind kleinere und größere Veränderungen zu unter-scheiden. Erstere sind am besten im Rahmen des Empowerments als neue Dienstaufgabe an der Basis zu verankern (siehe KAIZEN, Lean, TPS etc.). 

Den Veränderungsrahmen steckt die – überfällige – Strategische Planung ab. Auch die bleibt selbst in vielen professio-nell geführten Unternehmen der Wirtschaft erfolglos, wenn sie nicht wirklich eine Neuausrichtung (alignment) des gesamten Unternehmens einschließt. Bei letzterer können Denkanstöße aus

auch dann schon sehr hilfreich sein. Dafür braucht keineswegs zwingend das ganze jeweils vorgesehene Procedere durchlaufen zu werden (1. Abbil-dung). Bei größeren Veränderungen ist es erfolgsentscheidend, hinsichtlich

  • der erwarteten Ergebnisse (Outcomes, Value)
  • des Vorgehens (z.B. unsere 5 Schritte, förmliche Projektplanung)
  • der Werkzeuge (z.B. PDCA, Netplantechnik etc.)
  • des Ressourceneinsatzes an Personal und finanziellen Mitteln
  • des Zeitrahmens (Meilensteine, Endtermine, z.B. 2. Abbildung)

genau umrissene Projekte zu erarbeiten. Die müssen - auch dies eine zwingende Erfolgsvoraussetzung! - außerhalb der bestehenden Strukturen angesiedelt sein. Ihre 'Mitstreiter" stammen ganz über-wiegend aus den eigenen Reihen. Sie müssen für 'ihre' geplanten Zeitscheiben tatsächlich von ihrer eigentlichen Aufgabe freigestellt werden (3. Abbildung).

Externe Unterstützung durch befristet angeheuerte Berater mag hiilfreich sein, solange die Federführung

  • hinsichtlich des konkret erwarteten Projektbeitrags

und die Hauptarbeit ganz eindeutig beim Auftraggeber und seinen Mitarbeitern verbleiben. Die müssen in der Folge ohnehin mit dem Ergebnis leben. Und sie sollen dieses im Idealfall aus eigenem Antrieb systematisch weitertreiben (Empowerment). Daher sollte das Ergebnis von Beginn an 'ihr Baby' sein!

Berater neigen gern dazu, ihrem Auftraggeber eine umfassende Ist-Analyse zu verkaufen. Das ist verständlich. So lernen sie das Unternehmen kennen und werden dafür auch noch bezahlt. Wer seine Veränderungsaufgabe nicht (fälschlich) extern "delegiert", sollte hier eher Zurückhaltung üben.

Nicht ohne Grund empfehlen wir mit unserer 5-Schritt-Methode (4. Abbildung) ein in jahrzehntelanger Erfahrung gewachsenes kostengünstigeres Vorgehen, das sich in diesem Punkt deutlich von gängigen Vorgehensweisen unterscheidet. Sie funktioniert allerdings auch nur, wenn der Auftraggeber sich angemessen selbst engagiert und seine Mitarbeiter davor schützt, ständig für "wichtigere" Aufgaben abgerufen zu werden.


Fußnoten

* "Delegation" ist die Verlagerung von Verantwortung und Entscheidungsbefugnis auf die niedrigstmögliche hierarchische Ebene.

* "Empowerment" ist die zusätzliche Delegation von Entscheidungsbefugnis über organisationsverbessernde Veränderungen.

* Neben einem "Empowerment" der Mitarbeiter wird heute - eine geradezu verwegene Vorstellung - zunehmend ein "Empowerment" der Patienten gefordert.