Exzellentes Management im Gesundheitswesen
#1: Patienten in den Mittelpunkt! Nicht nur rhetorisch.
#2: Immer die besten Ergebnisse anstreben
#3: Prozessoptimierung als Konsequenz
#4: Einbetten in den Systemkontext
#5: Sichern höchstmöglicher Evidenz
#6: Wirkungsloses weglassen
#7: Wertorientierung als Prinzip
#8: Übernehmen persönlicher Verantwortung
#9: Management als Schlüssel zum Erfolg
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Behandlungsprozesse ergebnisorientiert immer weiter verbessern.




Arbeitsteilige Prozesse so gut wie möglich standardisieren.








  • "… what discourages autopsies is medi-cine's twenty-first century, tall-in-the-saddle confidence. ... When someone dies, we already know why. We don't need an autopsy to find out. Or so I thought..." (Atul Gawande MD)
  • "We are all artists"
    (Nancy Thorson, Clinical Pathways for Medical Rehabilitation)

Ärztliches Handeln scheint sich heut-zutage noch immer von jeder anderen beruflichen Tätigkeit zu unterscheiden. Im ärztlichen Selbstbild des fürsorglich-patriarchalischen Einzelkämpfers, der im Patientenkontakt allein entscheidendet, was zu tun ist. Ad hoc: „Der Arzt als ‚mütterlicher Vater‘“. Auch in den Augen der Öffentlichkeit. Das macht eine arbeits-teilige Formen einer ergebnisoptimiert fächer- und berufsgruppenübergreifenden Organisation schwierig. 

Das hat Tradition. Sie stammt noch aus einer Zeit, in der Ärzte wenig wußten und dennoch zu handeln versuchten, und hat sich im 21. Jahrhundert in Mitteleuropa stärker erhalten als in angelsächsisch gepägten Ländern. Daher haben es hier auch Bemühungen schwerer als anders-wo, die Vorteile einer Standardisierung zu nutzen. Wer sich dem Ziel verpflichtet sieht, eine Krankenbehandlung hoher Qualität für alle bezahlbar zu halten, wird das ändern müssen:

  • Es gilt, die Krankenbehandlung als einen standardisierten, auf ein konkre-tes Ergebnis zielenden arbeitsteiligen Prozess zu begreifen, der mit zuneh-mender wissenschaftlicher Absiche-rung – evidence based – nach verbind-lichen Behandlungsprotokollen standardisiert abzulaufen hat  (Abbildungen 91, 196).

Das hat angesichts einer Vielzahl mögli-cher - und in der Praxis immer wieder auftretender - Störungen des reibungs-losen Ablaufs mehrere Vorteile: 

  • Fehlervermeidung durch ein möglichst gleichartiges Vorgehen
  • Zuverlässiges Einhalten einer einmal erkannten 'Best Practice'
  • Systematisches 'Auskehren' jeder Art von Verschwendung ("Muda") 

Andernfalls würde rasch eintreten, was man hierzulande eher verschämt, in Nordamerika dagegen vergleichsweise ungeschminkt ausführt (Abbildung 157): „Wenn unser Verstand (da) keine gute Arbeit leistet, wird alles Mögliche die Lücke füllen“ (Brent James 2004).

Daher gerät der Behandlungsprozess 2 selbst international immer stärker ins Visier von Verbesserungsbemühungen. Als als Schrittfolge 21, 22, 23, 24, 25 in Abbildung 130 zur Lückenschließung zwischen einer - wie auch immer gearteten - Ausgangssituation des Patienten ('Trigger Leistungsnachfrage') und dem angestrebten Behandlungsergebnis ('Outcomes, Wertzuwachs für den Patienten'). Das schließt alle seine Unterstützungsprozesse 1, 3, 4, 5, 6 in Abbildung 59 ein:

  • 21 Anamnese, Erstuntersuchung (mit den Ergebnissen Diagnose, Indikation, Prognose, Zielvereinbarung und Behandlungsplanung)
  • 22 Zielvereinbarung (Vorgehen, Outcomes, Wertzuwachs) mit dem Patienten, heute als Behandlungsent-scheidung bekannt
  • 23 Der eigentliche konservative / chirurgische Behandlungsprozess (Therapie, Diagnostik, Pflege)
  • 24 (Zwischen-)Outcomes prüfen, Folgeentscheidungen, Entlassung, Verlegung
  • 25 Verlaufs- und Ergebnisdoku-mentation, Archivierung, Retrieval)

Bei der Prozessgestaltung wird der weltweite Erfolg von Lean Management und speziell des Toyota Produktionssystems zur Vermeidung von "Muda" in allen Branchen auf Gesundheitsunternehmen, speziell also auf den Behandlungsprozess, übertragen. Zur Vermeidung von

  1. Überproduktion: „Zu viel des Guten“
  2. Bewegungen: des Handelnden oder des Patienten
  3. Wartezeiten: des Handelnden oder des Patienten
  4. Transporte: jede Art vermeidbarer Transporte
  5. Mehrarbeit: zu aufwendige und/oder überflüssige Arbeitsschritte
  6. Lagerbestände: mehr als ein Puffer bei Unterbrechungen
  7. Nacharbeit oder ein vermeidbares Fehlschlagen

Warum nicht auch bei uns? Arbeitsteilige Prozesse lassen sich zur Fehlervermeidung und zur Kostenminimierung immer  standardisieren. Auch - selbst wenn das manchem noch ungewohnt klingen mag - in der Krankenbehandlung*.  Dadurch lassen sich Doppelarbeit, Wartezeiten, Um- und Irrwege vermeiden. Und vor allem Fehler, die hierzuland mangels intensiven Hinsehens bislang meistens erst bemerkt werden, wenn sie schlimme Folgen haben. Gleichzeitig wird so die Einhaltung von Mindesterfordernissen in Sachen Qualität (in Abbildung 225 z.B. jenen der Joint Commission International) zur einfachen Übung.

Dazu muss man allerdings sicher sein, dass man auf diese Weise das ange-strebte Behandlungsergebnis im sicher-sten erreicht. Um Abweichungen vom  erwarteten Ergebnis besser erklären und daraus für die künftige Behandlung zu lernen gehört in solchen Fällen z.B. auch die pflichtgemäße Einbeziehung der Autopsie in einen ergebnisorientiert standardisierten Regelablauf. So lässt sich wenigstens im konkreten Fall im Nachhinein feststellen,

  • ob die Indikation gestimmt hat
  • ob die Behandlung fehlerfrei war
  • was die Ursache der Abweichung 

Besonders in Deutschland hält sich die Zahl der Beispiele für eine solchermaßen regelgerecht festgelegte arbeitsteilige Prozess-gestaltung nach wie vor in solch engen Grenzen, dass sie sogar den Spiegel oder das Manager Magazin interessieren. Dass sie dann eher im OP-Betrieb als auf Station und häufiger  in schneidenden als in konservativen Fächern stattfinden und in der Pyschiatrie noch seltener, verwundert kaum. Ein britischer Chirurg fand dafür vor ein paar Jahren eine (auf einem inter-nationalen Chirurgenkongress mitge-schriebene) einleuchtende Erklärung:

  • "Ihr hattet ja auch die Romantik!"

Hier  konnte man als Patient Ärzte noch bis in die jüngste Zeit mit dem bloßen Versuch auf die Palme treiben, die Qualität der Behandlung oder gar deren abseh-bares Ergebnis auch nur zu erfragen.  Bestenfalls gab es perimed-Bögen zum Unterschreiben. Dort steht zwar nicht drin, wie gut der Arzt arbeitet. Aber: 

  • "Wollen Sie mir etwa eine schlechte Qualität unterstellen...?"

Schon gar nicht konnte man Ärzten in Deutschland bislang eine wirkliche Pro-zessstandardisierung in der Form klini-scher Behandlungspfade  mit wohldefi-niertem Anfang und Ende schmackhaft machen**. Oder gar die förmliche Daueraufgabe der kontinuierliche Qualitätsverbesserung.  Stattdessen erfuhr der - an sich eindeutige Begriff - eine inhaltliche Ausdehnung, die alles Mögliche zum Inhalt erklärt, vor allem eine mehr oder weniger grobe Beschreibung des Ist-Ablaufs.

  •   Ein Klinischer Pfad ist - im Sinne der Netzplantechnik - der effektivste Weg zum Behandlungsergebnis***.

Ärztliches Handeln auch nur vorsichtig zu hinterfragen, gilt heutzutage immmer noch oft als "Ärzte-Bashing" (so kürzlich eine schweizerische Ärztin). Von "Laien", also Nicht-Kollegen, ist das wohl ohnehin eine Anmaßung! Es gilt nach wie vor als Kunst, im individuellen Arzt-Patienten-Verhältnis "stets das Beste für den Patienten" zu bewirken. Und das "weiss" natürlich - die Befindlichkeit des Patienten eingeschlossen - am besten nur der Arzt: Ein Patient entzieht sich - so die geläufige Argumentation - in seiner Einzigartigkeit "selbstverständlich" Versuchen, Behand-lungsprozesse oder gar die diesen - so denkt man als Laie - zugrunde liegende Algorithmen zu vereinheitlichen und deren (Zwischen-)Ergebnisse zu messen, zu aggregieren und zu vergleichen. Das ist falsch.

  • Selbstverständlich gibt es weitgehend gleichartige Behandlungsverläufe.

Daher war es hierzulande schon schwer (und scheint es immer noch zu sein), Ärzte das strikte Arbeiten "nach Leitlinien" schmackhaft zu machen. Bei genau-erem Hinsehen sind die auch nicht einmal verbindlich. Das wird zu einem mit der Therapiefreiheit begründet. (Genauere Er-läuterungen verbietet dann wohl die "Schweigepflicht").  Zum anderen ist es beim Gros der heute verfügbaren deutschsprachige Leitlinien beim genauerem Hinsehen auch nicht allzu weit her. Das öffentliche Outing einiger bekannter Ärzte Anfang 2008, dass auch sie schon einen (verjährten) Fehler gemacht haben, galt in Deutschland schon als eine kleine Sensation.

Dabei wäre es doch nicht ehrenrührig zuzugeben, dass allerlei Einfllüsse auch das ärztliche Handeln prägen, die Dr. Brent James, ein bekannter US-Mediziner und Gewinner des Codman Award der Joint Commission, 2004 öffentlich sinngemäß so umschrieb: "Wenn unser Verstand keine gute Arbeit leistet, wird alles Mögliche die Lücke füllen" (Brent James - Einen neueren Vortrag zum Thema finden Sie hier). Umso wichtiger wäre es, sich freiwillig auf verbindliche Regeln (Standards) festzulegen und deren Einhaltung messend und auswertend nachvollziehbar zu machen.

Dass man auf diese Weise gefundene unerwünschte Abweichungen von den gewählten Zielwerten zum Wohle der Patienten und der Patienten-sicherheit anderswo längst danach zu unterscheiden beginnt, scheint sich hierzulande noch immer nicht überall herumgesprochen zu haben. Unerwünschte Abweichungen lassen sich

  1. auf Organisationsmängel
  2. auf das ärztliche Handeln
  3. auf die Krankheit selbst 

zurückführen. 1. und 2. gilt es unbedingt abzustellen. 3. erfordert entweder eine Änderung des Behandlungsalgorithmus ('neue Indikation!') oder ggf. auch Korrekturen am vereinbarten standardisierten Behandlungsablauf. Ein immerwährendes Streben, tatsächlich stets nach dem neuesten Stand der gesicherten Erkenntnis zu arbeiten - und dies auch jederzeit belegen zu können. Geheimniskrämerei ist hier jedenfalls völlig fehl am Platze!

Also ist es geboten, durch Standardisierung den arbeitsteiligen Prozess der Krankenbehandlung

  • a) immer besser nachvollziehbar zu machen
  • b) im Ergebnis immer weiter zu verbessern

Dazu gehört zwingend, aber nicht allein, aktuelles spezifisch-ärztliches Wissen. Doch schon das Organisieren arbeitsteiliger Behandlungsprozessen können entsprechend ausgebildetet ärztliche "Laien" oft besser! Auch Aufbaukurse verschaffen betriebs-wirtschaftliche Managementkompetenz nur in Grenzen. Management ist ein eigener Beruf. Es bedarf zumindest des gleichen Ausmaßes an Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie Erfahrung, wie sie der gute Arzt in seiner Profession benötigt. Denn Management hat in Organisationen zu bewirken, was heutzutage kaum noch auf dem Weg der bloßen Anordnung und Ausführung gelingt:

  • Das ergebnisoptimierte Zusammenspiel einer Vielzahl unterschiedlicher Talente und Temperamente in der täglichen Routine der Krankenbehandlung und künftig auch vermehrt beim allfällig ständigen Verändern auf dem Weg zu Spitzenleistungen und -ergebnissen. 

Wohlgemerkt der Organisation als Ganzes und nicht einzelner, mehr oder weniger begnadeter (oder sich für solches haltender) Experten, denen alle anderen sowieso nicht das Wasser reichen können. Schon gar nicht medizinische Laien. Das erfordert für die Zukunft auch in der Krankenbehandlung ein grundlegendes Umdenken!

 

Anmerkung: 
Das Optimieren von Prozessen ist keine Aufgabe, die sich 'mal eben nebenher' erledigen lässt. Das Optimieren von Prozessen lässt sich auch nicht einfach 'ans Qualitätsmanagement delegieren'. Das Optimieren von Prozessen ist eine Gestaltungsaufgabe, die nur mit Durchsetzungsvermögen Erfolg verspricht. Denn mit dem Ändern der Organisation werden zum einen mächtige Interessen berührt. Zum anderen muss auch allen Beteiligten von Beginn an deren Unausweichlichkeit klar gemacht werden. Sonst ändert sich am Ende doch nichts. Wenn das klar ist, kann (und muss) die Unternehmensleitung den eigentlichen Prozess des Veränderns mit allen Konsequenzen 'nach unten' delegieren.

 Bearbeitungsstand: 27.04.2010.

_____________
AQUIK sucht z.B. die Qualität der ambulanten Behandlung dadurch zu "sichern", dass krankheitsartenbezogen die Einhaltung bestimmter Behandlungsschritte abgefragt wird. Ähnliches gilt auch für BQS

* Unsere Prozessbeschreibungen sind zunächst allgemein und gänzlich organisations-unabhängig. Das hilft, den Fehler vermeiden, am Ist-Zustand zu 'kleben' und

  • einen bestimmten Behandlungsablauf als unabränderlich zu betrachten
  • organisatorische 'Zuständigkeiten' nicht kritisch zu hinterfragen 
  • um nun einmal bestehende (Macht-)Strukturen herum zu denken 
  • Fächergrenzen als Organisationskriterien zu missdeuten
  • Organisationsbrüche als"Schnittstellen"* fehlzuinterpretieren

** In der Netzplantechnik spricht man vom kritischen Pfad.

*** Es ist Unfug, eine Standardisierung als etwas gegen den Patienten Gerichtetes zu missdeuten - sozusagen gegen die Individualität des Einzelnen. Nicht der Patient soll standardisiert werden, sondern - im Patienteninteresse - der Behandlungsprozess!  


Kontinuierliche Verbesserungen. Nicht nur als Bastelstunde.








xxx Baustelle!

 

Hier geht es nicht etwa darum, in einem im Weltvergleich guten Gesundheitswesen wie dem deutschen die Prozesse schlechtzureden. Schon gar nicht geht es darum, die engagierten Bemühungen jener Vielen zu ignorieren, die tagtäglich für die Patienten da sind. Im Gegenteil! Ihr Engagement hält nicht selten den Betrieb die alleinige Ursache dafür, dass (trotz des insgesamt vielen ausgegebenen Geldes) für die Patienten oft immer noch unzu-längliche Verhältnisse noch keine größere Schäden anzurichten scheinen:

  • Wir sind schon heute gut.
  • Doch wir könnten noch besser werden.
  • Das wollen wir uns vornehmen.

Hier geht es also darum, die - aus wel-chen Gründen auch immer - hierzulande noch lange nicht genutzten Potentiale der Prozessoptimierung in der Organisation der Krankenbehandlung effektiver zu nutzen als bisher. Im Interesse:

  • der Patienten
  • der Mitarbeiter
  • des Trägers
  • der Gesellschaft

Dazu ist - Fallart für Fallart - der arbeitsteilige Behandlungsprozess neu zu denken (Abbildung 34): Vom Start, d.h. dem Beginn der Diagnosestellung und dem Bestimmen der bestgeeigneten Indikation, bis zum Ende, d.h. dem Abschluss der Behandlung und der behandlungsbezogenen Dokumentation. damit beginnt man am besten bei jenen wissenschaftlich gesicherten Behandlungen, die angesichts ihrer Risikoträchtigkeit, der knappen personellen Ressourcen und der hohen Fallzahl etc. ein besonders hohes Verbesserungspotential aufweisen.

Der Prozess lässt sich gedanklich in drei Etappen gliedern. Die Phase bis zur Indikationsstellung (bis zum Ergebnis 1). Die - besonders optimierungsträchtige - Phase der eigentlichen Behandlung (bis zum Ergebnis 2). Die - großenteils mit den ersteren einhergehende - Phase der Dokumentation und Auswertung (bis zum Abschluss: Ende). 

Unsere ständige Frage nach dem Warum? darf auch in der Krankenbe-handlung nicht darauf zielen, persönliche Unzulänglichkeiten offenzulegen.  

  • Es geht nicht um Schuld und Sühne, sondern um noch bessere Ergebnisse.

Als Resultat eines systematisch geplanten und ablaufenden Prozesses. Um den zu gestalten, muss man erst einmal wissen, an welchen organisatorischen Schwach-stellen der Hebel am wirkungsvollsten anzusetzen ist.

  • Die Prozessgestaltung und -verbesse-rung ist professionelle Routinearbeit.

Sich - z.B. unter Verweis auf den Hippo-kratischen Eid - vor dem Verändern zu drücken, ist nicht länger möglich. Auch der 'Ersatz' durch ein gebetsmühlenar-tiges Nachbeten einschlägiger, aus Nord-amerika zu uns herübergeschwappter Schlagworte (Beispiel "Patientensicher-heit") reicht nicht. Konkreter wird es mit verbindlichen Checklisten etc.

  • Prozessverbesserungen werden erst nachvollziehbar, wenn sie in schriftli-chen Regelwerken festgeschrieben sind.

Derartige Regeln müssen auch in der Krankenbehandlung verbindlich sein, wo immer dies möglich ist. Das beginnt mit intern gültigen ärztlichen Behandlungsalgorithmen und endet mit den anzuwendenden Verän-derungsmethoden.  Was in der Industrie seit 200 Jahren ganz selbstverständlich ist, stößt hierzulande in der Krankenbehandlung immer noch auf mächtige Mentalvorbehalte: "Der Patient ist kein Auto!"

Genauer gesagt in Mitteleuropa. Darüber hinausweisende internationale Vorbilder für ärztliche Regelwerke gibt es weltweit schon länger. Hierzulande ist man erst mit der gehörigen Verzögerung nach-gezogen. Aus den nordamerikanischen Guidelines wurden hier Leitlinien. Oder dann - noch besser - Nationale Versor-gungsleitlinien. Nur mit der Verbind-lichkeit derartiger Regeln tut man sich (im Unterschied zu Richtlinien) hierzu-lande deutlich schwerer als anderswo. Ein "Ermessensspielraum" bleibt.

Dass die Individualität eines jeden Patien-ten beim organisatorischen Straffen mittels Standardisierung nicht auf der Strecke bleiben darf, steht gänzlich außer Frage.

Hier geht es allein darum,

  • Diagnosefindung und Entscheidung für die erfolgversprechendste Therapie so zu gestalten, dass die , die Indikation  schnellstmöglich gestellt wird
  • die arbeitsteilige Krankenbehandlung bestmöglich von allen Wartezeiten, Um- und Irrwegen zu befreien, die mit dem Patienten und seiner Krankheit nichts zu tun haben
  • diesen Prozess kontinuierlich fortzusetzen und im Sinne einer neuzeitlich-industriellen Organisationspraxis bald zum integralen Bestandteil der täglichen Routine zu machen 

Eine aus vermeintlichen ökonomischen Zwängen angeblich notwendige Abwei-chung von der bestmöglichen, weil nachweislich effektivsten Behandlungs-alternative sollte als das geächtet werden, was sie ist: Ein zutiefst unethisches Verhalten! Das von uns vorgeschlagene  Vorgehen verfolgt zwei Ziele:

  • Die Wahrscheinlichkeit von Fehlern, d.h. von Abweichungen von einem als zielführend erkannten Vorgehen im Behandlungsprozess, zu minimieren
  • Einhergehend damit die Kosten für jede Art von möglicher Verschwendung systematisch auszumerzen 

Dazu ist es als erstes erforderlich, den bislang auf überwiegend informelle Weise arztgesteuerten arbeitsteiligen Prozess der Krankenbehandlung (Abbildung 2)

  1. Erstuntersuchung, Anamnese
  2. Zielvereinbarung (!)
  3. Behandlungskette (Therapie, Diagnostik, Pflege)
  4. Verlegung, Entlassung
  5. Verlaufs-, Ergebnisdokumentation

als einen solchen zu begreifen: Als einen - entsprechend dem hauseigenen Regelwerk (Behandlungspfad) bei jedem Patienten bei einem erwartungsgemäßen Krankheits-verlauf routinemäßig gleichartig  ablaufenden  Prozess***. Der erstmaligen krank-heitsartenspezifischen Festlegung sollte eine förmliche PDCA-Schrittfolge vorauslaufen (Abbildungen 3 und 4).

Und krankheitsartenbezogen zur Senkung des Fehlerrisikos sowie zur Steigerung der Produktivität schrittweise immer weiter zu vereinfachen und so zu standardisieren und damit sukzessive eine immer genauere und zunehmend verbindliche Handlungs-anweisung im Sinne einer "schriftlichen ärztlichen Anordnung sowie Vorab-Dokumen-tation" festzulegen (Initialer Prozess, (Abbildungen 5 und 6):

  • Initialer Prozess (Ausgangssituation)
  • Wiederholbarer Prozess (Prozessbeschreibung)
  • Definierter Prozess (Prozess verbindlich machen)
  • Gesteuerter Prozess (ergebnisorientierte Prozesslenkung)
  • Optimierter Prozess (Optimierung als Daueraufgabe)

Die zunehmende schriftliche Festlegung im Sinne einer "vorgedruckten Dokumenta-tion" reduziert massiv die bisherigen Dokumentationsarbeiten. Sie schließt zugleich einen gezielten Faktortausch bei Personal, (Ge- und Verbrauchs-)Material und Be-triebsmitteln = Geräten und Einrichtungen Abbildung 7) sowie die Veränderung der (Zuständigkeits-)Strukturen ein: Bestehendes wird um des Besseren willen prinzipiell in Frage gestellt. Einschließlich der heutigen Grenzen innerhalb der und zwischen den "Säulen" der Fächer der ambulanten / stationären Akutversorgung, der Reha und der Pflege, die es von Patienten mit einer bestimmten Erkrankung als "Schnittstellen" zu überwinden gilt.

(Bearbeitungsstand: 02.04.2010)


Prozesse, Ressourcen, Mengengerüst




In einem Milieu, das – alles in allem – den Sprung vom mittelalterlichen Handwerks-betrieb zu industriellen Arbeitsformen noch nicht geschafft hat, ist es schon schwierig genug, Prozesse als Begriff zu vermitteln. Prozesse wohlgemerkt, die etwas Eigenes, in der Krankenbehandlung weitgehend Neues darstellen und nicht nur ein ‚neumodisches‘ Etikett („nach Donabedian“) für etwas, was ohnehin geschieht.

  • Ein Prozess ist eine gleichartige arbeits-teilige Schrittfolge auf dem Wege zum qualitativ und ökonomisch angestreb-ten Ergebnis (Outcomes / Value). Mit einem – ebenso verstandenen – Behandlungsprozess wird ein ebenso konkretes Behandlungsergebnis angestrebt.
  • Unkontrollierte Prozessabweichungen sind zu vermeiden, weil sie Ergebnisse auf eine unvorhersehbare Weise verändern. Zumindest Abweichungen, die nicht auf den Krankheitsverlauf, sondern auf andere Einflüsse zurück-zuführen sind.

Wer als Arzt ernsthaft glaubt, die Be-handlung einer Krankheit ließe sich nicht weitgehend standardisieren, weil jeder Patient „anders“ sei, wird allerdings kaum bereit sein, sich mit Leitlinien oder gar wirklichen Behandlungspfaden zu einer „Kochbuchmedizin“ zwingen zu lassen. Also gilt es erst einmal, ihn – sine ira et studio – zu überzeugen, dass eine solche Vorgehensweise Vorteile bringt:

  • Ein zuverlässig gleich gutes Ergebnis.
  • Arbeitserleichterungen.
  • Weniger Verschwendung.

Prozesse sind so gut wie die Regeln, die diesen zugrunde liegen – auch Behandlungsprozesse (Abbildung 1). Solange es um Aspekte der Arbeitsteilung und der Schrittfolge ohne medizinische Inhalte geht, sollte deren Vereinbarung nicht schwer sein. Sobald es um die eigentliche Krankenbehand-lung geht, sind ohnehin alle einschlägigen Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien zu beachten. Hinzu kommt schon aus Gründen einer hinreichenden juristischen Absiche-rung der Nachweis der bestmöglichen Evidenz der zugehörigen, am Ende im Sinne einer schriftlichen ärztlichen Anordnung hausintern verbindlichen ärztlichen Behand-lungsalgorithmen. Zugleich entsteht so eine Art „vorgedruckter Dokumentation“.

Derart abgesicherte Behandlungsfade müssen eingehalten werden, solange der verantwortliche Arzt nicht einen (gegenüber dem nach den Diagnosen erwarteten) abweichenden Krankheitsverlauf feststellt und dann natürlich andere Anordnungen treffen muss.

Auch wer sich als Arzt zu einem diesbezüglichen Selbstverständnis durchgerungen hat, das sich nicht länger am Bild des einsamen Künstlers orientiert, und seine krankheitsartenbezogene Behandlung immer mehr an Behandlungsfaden auszurichten bereit ist, wird damit allein noch kein optimales Ergebnis erzielen. Nicht für die Gesellschaft. Nicht für seinen – wenn vorhanden – Arbeitgeber und schon gar nicht für seinen Patienten!

Dieser Gedanke mag hierzulande noch reichlich ungewohnt sein. Unter Ärzten und Pflegekräften ebenso wie z.B. unter Medizinethikern. (Ökonomen kennen sich ohnehin kaum in der Materie aus). Doch eine vermeidbare Geldverschwendung zu Lasten Dritter – vor allem der möglichen Wertschöpfung für die Patienten – kann durchaus als ebenso unethisch bezeichnet werden wie eine Behandlung, die dem Patienten einen Gesundheitsschaden zufügt!

Erst wer sich dies gänzlich klar macht, wird es auch folgerichtig finden, Behandlungs-pfade ‚industriell‘ zu ‚takten‘, d.h. sie für Patienten gleichartiger Behandlungserforder-nisse so nacheinander (und ggf. auch nebeneinander) ablaufen zu lassen, dass die jeweils erforderlichen personellen und materiellen Ressourcen, speziell Geräte und Einrichtungen, bis zur Kapazitätsgrenze ausgelastet werden können (Abbildung 2).

So ließen sich z.B. die Mitarbeiter mit weniger Stress und ohne Überforderung effektiver einsetzen. Dadurch lässt sich der Personaleinsatz sehr viel präziser planen – oft bis hin zur Pausen- und Urlaubsplanung. Auch alle Infrastrukturprozesse – vom Krankentransport über die Speisenversorgung bis zur Beschaffung – werden sehr viel besser planbar als heute. So werden besonders bei elektiven Prozessen Behandlungen und Behandlungstermine oft relativ sicher planbar.

Die Formulierung „bis zur Kapazitätsgrenze“ bezieht sich auf die für die Behandlung – z.B. mit der Mitarbeitervertretung abgestimmt – kalkulierten Ressourcen. Das würde nicht nur helfen, die heute häufig zu beobachtende Überforderung der Schlüsselmit-arbeiter in den Griff zu bekommen. Damit würde auch eine proaktive (und nicht nur reagierende) Planung von Leistungsmengen und Kapazitäten (= Mengengerüst) weit über das gewohnte Maß hinaus immer wichtiger.

Das wird umso leichter möglich sein, je gleichartiger die auf einer ‚Station neuen Typs‘ (= Integrated Patient Unit – IPU) zu betreuende Patientengruppe ist (Abbildung 2). Das führt zur besseren Kapazitätsauslastung konsequenterweise dazu, sich (selbstredend in regionaler Abstimmung) als Leistungserbringer in vieler Hinsicht stärker zu spezialisieren als bisher – mit allen Konsequenzen, z.B. für eine künftig großräumiger abzustimmende Facharztausbildung. Die IPUs lassen sich  als künftige teambasierte Leistungseinheiten zu strategischen Geschäftseinheiten (SGEs) zusammenfassen.

Schon diese knappen Ausführungen dürften deutlich machen, dass in diesem Kontext eine sorgfältige krankheitsartenbezogene und nicht länger an den traditionellen „Sektoren“ des Gesundheitswesens klebende Unternehmensplanung, verbunden mit einer Neuausrichtung der eigenen Organisation, in Zukunft auch für die Institutionen im Gesundheitswesen unabweislich ist. Eine solchermaßen von innen heraus entste-hende „integrierte Versorgung“ erfordert von den Verantwortlichen wiederum ein Mindestmaß an strategischem Denken (nicht nur in Zukäufen, wenn überhaupt), für das es in der Branche noch einen gewissen Nachholbedarf geben dürfte.

 


Fußnoten

* Angesichts der hierzulande im Gesundheitswesen verbreiteten Begriffs-verwirrung bei englischsprachigen Bezeichnungen  ist es vor dem Einsatz einer Methode unbedingt zu empfehlen, diese noch einmal genau zu studieren und möglichst vor dem Einsatz auszuprobieren!

** Auch PDCA wird - durch KTQ geprägt - in Deutschlands Gesundheitswesen leider häufig als Mittel missverstanden, eine Organisation zu beschreiben, statt wohlstrukturierte Verbesserungen vorzunehmen. Das sollte man sich spätestens dann klar machen, wenn man den unschätzbaren Nutzen richtig angewandter Methode wirklich 'heben' will.

*** Was heute als Schrittfolge oft eher informell abläuft, mag zwar im Volksmund auch als "Prozess" bezeichnet werden, ist aber keiner!


Nützliche Links

The Dartmouth Atlas: Ein schlagender Beweis für eine völlig unterschiedliche Behandlung gleicher Krankheiten

To Err is Human 2000: “Many, if not most physicians … view organizations such as hospitals primarily as platforms for their work and do not see themselves as being part of [the] larger organization“ - Der internationale Schlüsseltext zum Thema Qualität der Krankenbehandlung!

Atul Gawande, THE CHECKLIST. If something so simple can transform intensive care, what else can it do?

Donald Berwick: Continuous Improvement As An Ideal In Health Care. The New England Journal of Medicine. January 5, 1989. 320 (1). pp 53-56. (Schlüsseltext)

Weiterlernen - wo immer dies möglich erscheint: Autopsies of War Dead Reveal Ways to Save Others

The Checklist. If something so simple can transform intensive care, what else can it do? by Atul Gawande

(AHRQ) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Chirurgie mit Checkliste

Stroke Units Improving the Outcome of Patients with a Cerebrovascular Event

Preventing Surgical Errors. An automated informed consent process eases compliance with the revised Universal Protocol requirements.

CarePath - "Ensuring evidence-based medicine at the point of care": Ein kommerzieller Anbieter mit einer sehr interessanten Produktidee.

AHRQ Web M&M

The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) is responsible for the Accreditation of post-MD medical training programs within the United States. Accreditation is accomplished through a peer review process and is based upon established standards and guidelines.

ISO 14971 Norm zum Risiko-Management

Krankenhäuser: Fortschritt als Kostenfalle? Beispiel für Fast-Track-Methode, das gleichzeitig zeigt, wie unsinnig die untere Grenzverweildauer bei den G-DRGs ist. Woanders gibt es so etwas auch nicht.

Klinische Pfade / Clinical Pathways: Beispiel Patientenpfad Mayo Clinic

Evidence-Based Practice

Notwendigkeit der Obduktionssteigerung durch Einführung der DRGs

Standardization to Drive Performance. Quality improvement efforts are built on uniform practices and data elements.

Reducing Medical Errors

VHA Tools

Krankenunterlagen: Wer darf Einsicht nehmen?

 

Vortrag: „Erst ein ökonomisch rigides Handeln ermöglicht auch unter den heutigen Bedingungen echte Spitzenqualität“

Vortrag: Mindesterfordernisse Integrierter Behandlungspfade

http://www.zq-aekn.de/web_aekn/zqhome.nsf/ContentView/E25820B427C80DD5C125758400358DD1/$File/Vortrag_Prof_Hildebrand.pdf

Leserbrief ans Deutsche Ärzteblatt von Dr. Hildebrand

 

Fachliche Anforderungen für die Zertifizierung von Brustzentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Senologie

www.onkozert.de