Exzellentes Management im Gesundheitswesen
#1: Patienten in den Mittelpunkt! Nicht nur rhetorisch.
#2: Immer die besten Ergebnisse anstreben
#3: Prozessoptimierung als Konsequenz
#4: Einbetten in den Systemkontext
#5: Sichern höchstmöglicher Evidenz
#6: Wirkungsloses weglassen
#7: Wertorientierung als Prinzip
#8: Übernehmen persönlicher Verantwortung
#9: Management als Schlüssel zum Erfolg
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Das Gesamtsystem in die Prozessoptimierung einbeziehen.




Jeden Behandlungsfall und jede Fallart im Systemkontext angehen.










Unser - reichlich unstrukturiertes - Ge-sundheitswesen als "Gesundheitssystem" zu bezeichnen, ist schon reichlich über-trieben (Abbildung 3). Denn "unter einem System verstehen wir eine ge-ordnete Gesamtheit von Elementen, zwischen denen irgendwelche Bezie-hungen bestehen oder hergestellt werden können". Diese Definition entstammt Hans Ulrichs bahnbrechendem Standardwerk "Die Unternehmung als produktives soziales System" (Bern 1970, Seite 105). Von "Ordnung" kann hier nur in Grenzen die Rede sein - zumindest was die Ausrich-tung auf Zweck und Ziel eines Gesund-heitswesens, seiner Institutionen und Akteure angeht. Auch der Ärzte:

  • Eine Krankenbehandlung hoher Qualität für alle bezahlbar zu halten.
  • Dabei niemanden zu Schaden kommen lassen ("Primum nil nocere")

Was fürs Gesundheitswesen ausgegeben wird, ist allseits bekannt. Desgleichen seine Sektoren, deren getrennte (aber für Akutpatienten und Chroniker wiederum identische) Abrechnungsmechanismen und Budgets. Schon die - aus den Vergangenheitskosten abgeleiteten - "Durchschnittspreise" sind regional unterschiedlich hoch. Statt diesem  Phänomen nachzugehen und eine systematische Kostenminimierung anzu-streben, ist die deutsche Politik auch noch gedankenlos dabei, es durch 'Bundeseinheitspreise' zuzukleistern: 

  • Dann sind die "Preise" für die G-DRGs zwar überall gleich hoch, aber auch gleich überteuert.
  • Über die Behandlungsqualität ist - mit ganz wenigen Ausnahmen - nichts bekannt.  

Beim zweiten Punkt ist nur die 'Behaup-tungslage' anders. Nicht aber die Realität! Wer sollte sich angesichts eines solchen 'Systems' Mühe geben, qualitativ hochwertig zu arbeiten oder dafür gar auch noch seine (überhöhten) Geste-hungskosten zu senken? Er hätte doch nicht das Geringste davon! Und wenn dann endlich überall die - ach so 'gerech-ten' - Einheitspreise zu zahlen sind, mag man im Sinne des Dartmouth-Atlas of Healthcare 1999 irgendwann darauf kom-men, dass Kosten und Qualität auch 'unter der Decke' von Einheitspreisen riesige Unterschiede aufweisen. Und dann? Über der außerdem überborden-den Diskussion um die richtige "Gerechtig-keit" wird hierzulande gern vergessen, dass es vorrangig erst einmal der Transparenz bedürfe - Jedenfalls gälte es erst einmal zu spezifizieren,

  • worin die "hohe Qualität" einer be-stimmten Behandlung konkret zu bestehen hat
  • wie diese Qualität am besten zu mes-sen, nachzuweisen und zu sichern wäre

Denn erst wenn die Mindestqualität einer jeden Behandlung feststünde, könnte man auch den besten Weg dorthin erarbeiten. Der dürfte sich durch mehr Einfachheit auszeichnen und deshalb durch eine gerin-gere Fehlergeneigtheit und niedrigere Gestehungskosten. Doch damit wären das Verbesserungspotential noch längst nicht ausgeschöpft.

  • Das gesamte System des Gesund-heitsunternehmens auf ganz konkrete (Behandlungs-)Ergebnisse ausrichten.

Richtig interessant wird es erst, wenn nicht nur der Behandlungsprozess selbst (was auch noch überfällig ist), sondern wenn das ganze System (in de verschiedenen Darstellungsformern der Abbildungen 4, 5 und 6) in einer Kette interner Lieferanten-Kunden-Beziehungen auf Behandlungsergebnis-se ausgerichtet würde (Abbildung 7).Bezogen auf die bestehenden Strukturen am besten sektorenübergreifend. Denn bekanntlich zerstückeln diese nahezu jede Behand-lung. Der Wandel wird zwar angesichts der zu erwartenden Widerstände all jener, die vom heutigen Zustand profi-tieren, noch dauern. Und sei es zum Nachteil der Patienten und der Gesell-schaft als Ganzes. Doch er ist am Ende unausweichlich. Und stattdessen mit einer "Rationierung" gegen die Interessen der - doch immer so gern beschworenen - Sozialgemeinschaft bestehende Pfründen zu zementieren,  wäre schon reichlich irrational! Das sollte jedem klar sein.

  • Als Bezugspunkte jeglicher Messung und Bewertung sind erst einmal der Anfang und das Ende einer jeden Behandlung spezifizieren.
  • Dabei ist zwischen der - je nach Ausgangslage verschieden aufwendigen - (Erst-)Diagnostik und der Behandlung zu unterscheiden.  

Schon der Anfang und das Ende einer stationären Behandlung wird üblicherweise kaum eindeutig beschrieben. Gleichwohl errechnet man hierzulande für die verschiedenen stationären Fallarten (G-DRGs) via CMI "Festpreise". Für einen Leistungsumfang, der bestenfalls in Grenzen gleich ist. Genauer gesagt errechnet man in einer Reihe von Kalkulationskrankenhäusern 'fixe Durchschnittspreise' auf der Grundlage der nach einem einheitlich vorgegebenen Kalkulationsschema ermittelten Ist-Kosten. Das muss sich ändern. 

  • Anfang und Ende einer Behandlung müssen ebenso klar sein wie der Behandlungsablauf und das angestrebte (Mindest-)Ergebnis

(Abbildung 8). Dann - und erst dann - machten "Festpreise" Sinn. Heute werden sie für ein - in Grenzen - unbekanntes 'Produkt' bezahlt, ohne dass sich jemand daran zu stören scheint. Wenn denn überhaupt. Dann wird es auch unternehmensintern leichter, fallartenbezogen Fall für Fall auf vergleichbare Ergebnisse und Verbesserungen zu  zielen. Die zu konzipierende Wertkette der Leistungserbringung im Behandlungsprozess ist in einem strategischen Ansatz neu ins unternehmensinterne und ins Umsystem einzubetten (Abbildungen 6):

  • Wertkette Pre-Service - Leistungserbringung - After-Service
  • Supportprozesse Organisationsskultur, Organisationsstruktur und Strategische Ressourcen

Schon der komplexe Kernprozess der arbeitsteiligen Behandlung (Abbildungen 8 und 9)

  • [2] Patienten behandeln, pflegen

findet in der Realität in der stationären Versorgung praktisch nie sequenziell an einem einzigen Ort statt, sondern neben- und nacheinander

  • zum Teil am Hauptort der Behandlung, im allgemeinen auf Station
  • zum Teil mit oder ohne Patientenpräsenz in der medizinischen Infrastruktur, z.B. im OP oder in Funktionsbereichen

Dabei sind die Erbringerprozesse der 'medizinischen Infrastrukturleistungen' (ancillary services) die internen Lieferanten und die Empfänger (z.B. auf Station) internen Kunden im Behandlungsprozess in der Abbildung 7. Dieser schon für sich selbst im einfachsten Fall äußerst komplexe 'Kernprozess' ist - wie alle Prozesse im System - auf die vielfältigste Weise mit anderen Lieferanten-Prozessen verknüpft:

  • [1] Patienten gewinnen, aufnehmen
  • [3] Entlassung, honoriert werden
  • [4] Materielle Ressourcen, Leistungen
  • [5] Personelle Ressourchen (HR)
  • [6] Finanzen, Rechnungswesen, Statistik
  • [7] Managementprozesse 

Das 'Kunden-Lieferanten-Verhältnis' dient uns zunächst einmal als ein Hilfskonstrukt der Prozessgestaltung. Es macht zugleich die Verantwortlichkeiten für die anteiligen Beiträge zum gemeinsamen Gesamtergebnis klar, also vor allem der Fall für Fall und insgesamt zu erzielenden

  • Qualität (Quality = Medical Outcomes + Service Outcomes)
  • Wertschöpfung (Value = (Medical Outcomes + Service Outcomes) / Cost Outcomes)

Die damit mögliche eindeutige Zuordnung von Verantwortlichkeiten zu ihren patientenbezogen anteiligen Beiträgen zum Integrierten Unternehmensergebnis ließe sich gut mit einer entsprechend zielführenden betrieblichen Kostenrechnung verbinden - wenn man sich denn zu so etwas durchränge. (Was heute stattdessen G-DRG-bezogen an InEK-basierter Kosten- und  Leistungsrechnung stattfindet, ist dagegen wohl eher als ein teures Mittel zum Selbstbetrug zu klassifzieren).

Zurück zur Krankenbehandlungssystem in der Abbildung 6:

  • Die Systemdarstellung entspricht - das sei an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich betont - keiner bestimmten Organisation, sondern ein Krankenbehandlungssystem als Ganzes. Die Organisation ist nur dessen konkrete Ausprägung! 

Die fett gestrichelte Linie markiert die Grenzen eines solchermaßen gedachten Systems aus Prozessen, deren zielührendes Zusammenspiel 'unter dem Strich' zu den gewünschten Ergebnissen führt. Außerhalb dieser Lini finden sich weiteren Prozesse. Bei genauerem Hinsehen sieht man, dass auch diese (hier nicht dargestellt) wieder mit anderen Prozes-sen verbunden sind: Das Gesamtsystem ist unendlich.

Im hier gewählten Abstraktionsgrad ist die Darstellung in Verbindung mit der Abbildung 7 allgemeingültig, also für die verschiedensten Formen der Krankenbhandlung anwendbar, also sowohl für die Arztpraxis als auch fürs Krankenhaus. Erst bei einer weiteren Ausdifferenzierung werden die Unterschiede deutlich. Der Vorteil einer solchen Darstellung besteht darin, dass sie zunächst einmal von den bestehenden Grenzen der Sektoren, der Fächer etc. absieht:

  • Es wird dargestellt, was geschieht, und nicht wo oder durch wen es geschieht.

Das macht es möglich, zunächst einmal unabhängig von den bestehenden Strukturen patientenbezogen einen optimalen Prozess zu entwerfen: An dem ist dann die Realität zu spiegeln - mit all ihren zielwidrigen (hierzulande fälschlich als "Schnittstellen" bezeichneten) Organisationsbrüchen. Wer dies konsequent tut, wird nicht selten herausfinden: Am besten wäre es, die bestehende Organisation komplett dem besseren Prozess zu opfern. Wenn dies - aus welchen Gründen auch immer - nicht möglich erscheint, sind eben Kompromisse einzugehen. Je weiter die allerdings gehen, desto geringer werden im Allgemeinen die dann noch möglichen Verbesserungen sein.

Die gestrichelte 'Grenzlinie' sollte - dies sei noch einmal ausdrücklich wiederholt - auf keinen Fall als heutige Organisationsgrenze missverstanden werden. Die bestehenden 'Grenzen'

  • der Arztpraxis
  • des Krankenhauses
  • der Reha-Klinik
  • des Pflegedienstes
  • etc.

sind gemessen am Behandlungsprozess eher als historisch gewachsen zu bezeichnen und keineswegs unveränderlich. Sie sollten nur nicht gegen die Betroffenen, sondern mit ihnen umgestaltet werden. Dass man sie heutzutage ohnehin zunehmend als dysfunktional empfindet, zeigt z.B. die Diskussion um eine "Integrierte Versorgung". Mittlerweile mit eigener Fachgesellschaft. Auch krankheitsartenbezogen 'grenzüberschreitende' Strukturen wie MVZ gehören in diese Kategorie.

Das wird jedem merkwürdig vorkommen, der es gelernt hat, in Systemkategorien zu denken. Er "integriert" nichts, was ohnehin zusammengehört, und das oft aus Gründen, die mit einer "Patientenorientierung" wenig zu tun haben, zu einem irgendwie gemeinschaftlichen Prozess. Dass solch ein "Kästchendenken" zu einer optimalen Lösung führen könnte, ist nach aller Lebenserfahrung im Unterschied zu einem Systemansatz wenig wahrscheinlich.

 

Siehe z.B. auch: Modellansatz


Nützliche Links

UPMC: The Transformational Model for Professional Practice in Health Care Organizations

St. Galler Management-Modell

Mercedes-Benz-Produktionssystem MPS

Toyota Produktionssystem (TPS)