Exzellentes Management im Gesundheitswesen
#1: Patienten in den Mittelpunkt! Nicht nur rhetorisch.
#2: Immer die besten Ergebnisse anstreben
#3: Prozessoptimierung als Konsequenz
#4: Einbetten in den Systemkontext
#5: Sichern höchstmöglicher Evidenz
#6: Wirkungsloses weglassen
#7: Wertorientierung als Prinzip
#8: Übernehmen persönlicher Verantwortung
#9: Management als Schlüssel zum Erfolg
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Die Kausalität in der Krankenbehandlung zum Thema machen.




Man sollte auf Behandlungen setzen, deren Wirksamkeit klar ist.









"Many, if not most physicians … view organizations such as hospitals primarily as platforms for their work and do not see themselves as being part of [the] larger organization"
(To Err is Human 2000)

Medizinische Laien mögen mit der Über-schrift dieser Seite so wenig anfangen können wie mit deren Leitzitat: Wie kann jemand Methoden anwenden, von denen er nicht sicher weiß, ob sie tatsächlich wirken? (Und daneben keine Risiken und Nebenwirkungen aufweisen, deren Wahrscheinlichkeit höher ist als die des erwarteten Nutzens).

Doch in der Krankenbehandlung scheint so etwas ebenso gang und gäbe zu sein wie ein wenig abgestimmtes ärztliches Arbeiten. Das mag ve Gründe haben, von denen , jeder für sich durchaus plausibel ist.  Besonders vertrauenerweckend ist das gleichwohl nicht! So etwas erfordert bei den Patienten schon eine gehörige Portion blinden Vertrauens. Dumm nur (für die Leistungserbringer), dass gerade das gerade bröckelt und die Patienten in Zeiten des Internet vermehrt nach dem 'Warum?' zu fragen beginnen - auch warum verschiedene Ärzte eigentlich unterschiedliche Therapien empfehlen.

  • Regelvorgehen als Vertrauensbasis.

Umso wichtiger sollte es sein, im eigenen Verantwortungsbereich zumindest die als eine Art 'Gegenargument' in Feld geführte "Erfahrung" anhand eigener Ergebnisse so bald wie möglich beweisen zu können!  Der Stand der Informationstechnologie machte dies heutzutage möglich und bezahlbar. Und es gibt in der Welt auch schon genügend Beispiele, wo man sich so etwas schon seit Jahren in der Praxis ansehen kann. 

Die kann man allerdings nicht mal eben kopieren. So etwas bedarf schon eines inhaltlich, IT-mäßig und finanziell wohl-überlegt längerfristigen strategischen Ansatzes, der das ganze Gesundheits-unternehmen umfasst - einschließlich seines externen Zusammenspiels.

  • Nicht jede Behandlung, deren Wirkung behauptet wird, wirkt tatsächlich.

Das alles wäre nicht weiter schlimm, wenn Patienten dem Doktor nicht vertrauten. Dass es aus vielerlei Gründen keineswegs sicher ist, dass der Arzt wirklich Bescheid weiß, gehört nicht zu den Fakten, die üblicherweise in die "Laienöffentlichkeit" dringen. Zwar gibt es die Pflicht zur ärztlichen Fortbildung. Und die wird auch offensichtlich großenteils erfüllt. Mit welchem Ergebnis für die Aufrechterhaltung seiner Qualifikation auch immer. Doch der Arzt ist bekanntlich frei in seinem therapeutischen Handeln - und Niemandem Rechenschaft darüber schuldig: Was als gute Sache gedacht war, hat also auch seine Kehrseite!

  • Vertrauen ist gut. Kontrolle ist besser.

Nur eine auf ihre Wirksamkeit hin hin-reichend kritisch geprüfte, Schritt für Schritt (Abbildung 4) auch so verlaufende Behandlung ist eine gute Behandlung. Deshalb sollte ihre Wirksamkeit - samt der damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen stets hinreichend zuverlässig bewiesen sein - am besten durch unabhängige große randomisierte Studien (RCTs). Dann (und nur dann) kann sie auch guten Gewissens von einer solidarisch finanzierten Kranken-versicherung wie der unseren bezahlt werden. Die heutige Forderung nach "Gerechtigkeit", aber für alles, ist dagegen mehr als verantwortungslos! Das forderte übrigens schon 1971 A.L. Cochrane„All effective treatment must be free“. Daran ändern auch alle Einlassungen mächtiger Interessen-gruppen nichts, solange die Beweise für die tatsächliche Wirksamkeit fehlen.

  • Alle eine derartige Evidence fördernden Aktivitäten massiv unterstützen! 

Dazu gehört selbstverständlich auch die Cochrane Collaboration. In Mitteleuropas Ärzteschaft scheint man weniger bereit zu sein, offen über die Grenzen der eigenen Wirksamkeit zu reden als bei den Angelsachsen (Beispiel Brent C. James, MD, MStat in der Abbildung 5). Daher sickert hier erst allmählich in die Öffent-lichkeit, was z.B. jenseits des Atlantik längst Allgemeingut sein mag: Die Grenzen medizinischen Wissens sind immer noch weitaus enger, als dies der Öffentlichkeit suggeriert wird. Und mit der Bereitschaft, sich in Diagnostik und Therapie Neuem zu öffnen, wenn dessen Wirksamkeit besser belegt ist, scheint es noch immer nicht sehr weit her zu sein. Besonders nicht dann, wenn die Aneignung eher mit zusätzlicher Arbeit verbunden ist als mit einem finanziellen Nutzen: Das Wortpaar "Ethik oder Monetik" wurde schließlich nicht von "Laien" (d.h. von Nichtmedizinern) erfunden.

  • Vermehrte Patientenfragen treffen nicht immer gerade auf Begeisterung.

Ärzte fühlen sich hierzulande - ob nun berechtigt oder nicht - zunehmend schlecht behandelt. Umso empfindlicher reagieren sie auf alles, was auch noch nach zusätzlicher Arbeit aussieht. Dazu gehören auch allzu lästige Patientenfragen nach dem "Warum?" Wo immer sich eine Gelegenheit dazu eröffnet, wird von Standes-vertretern auf die ärztliche "Freiberuflichkeit" gepocht. Die scheint auch leicht in Konflikt mit Versuchen zu geraten, ärztliches Handeln in Guidelines zu gießen, wie sie in angelsächsischen Ländern schon weitaus länger gang und gäbe sind als hierzu-lande. Davon merkt man allerdings auf den offiziellen deutschen Leitlinien-Websites nicht. Die wirken so, als gäbe es sie schon immer. Doch der Weg zur täglichen Praxis ist weit. Das Spektrum dessen, was den Patienten auch ohne größere Nachweise der Wirksamkeit verabreicht wird, ist riesig (Abbildung 6). Das würden Patienten sicher auch gern wissen - zumindest etliche: Wie wäre es also mit einer Veröffentlichungs-pflicht der Wirksamkeit? Oder (bis dahin) mit einer freiwilligen Information?

  • Leitlinien sind "wissenschaftlich begründet", doch nicht wissenschaftlich bewiesen.

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) klassifiziert die von ihr von den Fachgesellschaften gesammelten Leitlinien nach den Evidenzgraden S1, S2 und S3, von denen auch bei der letzteren mit der höchsten Evidenz die Expertenmeinung maßgeblich ist. Also Glauben statt Wissen. Eine schöne deutschsprachige Gesamtschau zum Thema Leitlinien findet sich hier. Neuerdings gibt es auch ein paar Versorgungsleitlinien. Alle aus (Meta-)Studien, Leitlinien eher bescheidenen Evidenzgrades (Abbildung 7)  generierten Belege sind - samt Begründung - als Grundlage intern standardisierter Behandlungsprozesse (Klinischer Pfade) in einer aktuellen Pfadakte zu belegen ("Best Practice")

  • Stets auf der Grundlage nachweislich bester Vorgehensweisen behandeln.

Wir wollen uns als medizinische Laien hier nicht anmaßen, uns in medizinischen Details zu verlieren. Dafür gibt es Fachleute - auch für die diesbezüglichen 'Glaubenskriege'. Hier geht es nur um die optimale Prozessgestaltung im eigenen Gesundheitsunter-nehmen. Die benötigt auch nicht das immer noch zu beobachtende Vexierspiel um Begriffe. Hier nur so viel: "Evidence" hat im Englischen eine andere Bedeutung als das deutsche Wort "Evidenz". Von "evidence" spricht man,  wenn harte Beweise* vorliegen, während der von einem Sachverhalt überzeugte Arzt dies schon für "evident" hält. Das ist besonders ausgepägt zu beobachten, sobald es um alternative Behandlungsformen wie die Homöopathie, die anthroposophische Medizin etc. geht.

  • Umso wichtiger ist eine nachweisliche objektive Information der Patienten.

Wie neuerdings bei Finanzprodukten. Und ein glaubwürdiges Vermeiden jeglicher 'Missionierung'. Hier soll es nicht weiter um interne Auseinandersetzungen der medizinischen Profession gehen oder um die Qualität wissenschaftlicher Studien und Leitlinien. Hier reicht es zu wissen, dass daran noch mächtig gearbeitet werden muss. Wichtig ist bislang nur die Feststellung: Ein Großteil  aller ärztlich empfohlenen, ausgeführten, abgrechneten und von den Krankenkassen ohne Murren bezahlten Behandlungen scheint bis heute kaum "evidenzbasiert" zu sein, ohne dass dies den Patienten ausdrücklich mitgeteilt wird. Also sollte zumindest belegt werden, dass auch tatsächlich geschieht, was heute dem Stand der Erkenntnis entspricht (und z.B. von der Joint Commission abgefragt wird (Abbildung 8).

  • Es ist ein schlüssiger Nachweis des tatsächlichen Handelns zwingend geboten.

Für die Krankenbehandlung in der eigenen Organisation ergibt sich daraus die Forderung, Fach für Fach die eigene Vorgehensweise selbstkritisch zu hinterfragen - einschließlich einer heutzutage unumgänglichen professionellen Fehlervermeidung. Und daraus krankheitsartenbezogen individualisierte arbeitsteilige Behandlungs-prozesse zu schmieden, die wirklich eingehalten werden.

(Bearbeitungsstand: 01.04.2010)


Stets das beste erzielbare Behandlungsergebnis anstreben.




Wer krank ist und Heilung sucht, hofft auf das bestmögliche Ergebnis - nicht weniger. Zu Recht. Das sollte das exzellente Gesundheitsunternehmen (als Alleinstellungsmerkmal gegenüber den bislang gewohnten Behandungsverträ-gen) auch vertraglich zusichern. Das kann es allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen: Gegründet auf ein krankheitsartenbezogen für jedermann verbindliches (evidence based) regel-gestützt strikt gleichartiges Vorgehen bei der arbeitsteiligen

  • Behandlung und Pflege
  • Verlaufs- und Ergebnisdokumentation
  • Auswertung und Weiterentwicklung

innerhalb des Gesundheitsunternehmens oder im Zuge einer "Integrierten Versor-gung" besser 'grenzüberschreitend'. Für die dafür optimale Klassifizierung der Krankheiten sind noch Verabredungen zu treffen, weil jede der heute üblichen Klassifikationen von Krankheiten und Behandlungen für sich allein häufig nicht hinreichend aussagefägig sein dürfte:

  • Diagnosen (ICD)
  • Prozeduren (OPS)

Entsprechendes gilt auch für die

  • G-DRGs

Für die krankheitsartenbezogen zu organisierenden arbeitsteiligen Regel-abläufe (Klinische Pfade) werden keine Abweichungen von der Regel geduldet (und dann auch noch stolz "wissen-schaftlich" ausgewert), die ihre Ursache nicht in ein nicht erwartungs-gemäßen Krankheitsverlauf haben. Bei einer konsequenten Umstellung geht es also nicht länger an, liebgewonnene persön-liche Präferenzen Einzelner (in aller Regel Ärzte mit besonderen Machtbefugnis-sen) weiter zu pflegen - unabhängig davon, ob sie dem Patienten damit schaden - und sei es nur mit einer vermeidbaren Verweildauerverlänge-rung samt Kostensteigerung bzw. potentieller Erlösminderung für das Gesundheitsunternehmen. Auch dann nicht, wenn die vermeidbaren Mehrkosten der Krankenversicherung sogar unbe-merkt aufgebrummt werden könnten:

  • Ergebnisoptimierung durch Standardisieren

Auch wenn die Wirksamkeit einer Methode hinreichend empirisch - besser wissen-schaftlich - durch immer gute Ergebnisse belegt ist, ist die Qualität der Behandlung damit noch keineswegs gesichert. Auch nicht, wenn die strukturellen (Mindest-)Voraussetzungen 'stimmen' und die beteiligten Ärzte fachlich auf der Höhe der Zeit sind ("Strukturqualität"). Das alles  sollten gerade einmal 'Zugangsvoraus-setzungen' für eine gute Behandlung sein. Sind sie aber nicht. Zumindest ist Derartiges nahezu nirgends belegt.

  • Methodische und strukturelle Voraussetzungen für gute Ergebnisse

Auch bei einer Anwendung der Methode durch gute Leute kann noch jede Menge schief gehen. Daher ist es so wichtig, den arbeitsteiligen Behandlungsablauf für jede Art von Erkrankung so standardisiert wie irgendwie möglich zu gestalten. Und völlig unerklärlich, warum sich Ärzte offensicht-lich so vehement dagegen wehren. Ein sicheres Vorgehen sollte doch eigentlich auch in ihrem ureigensten (Erfolgs-)Interesse sein! Steht etlichen von ihnen etwa ein allzu großes Ego im Weg? Wobei die anderen einfach nur in deren Kielwasser folgen?

  • Den arbeitsteiligen Behandlungsablauf weitestmöglich standardisieren

Vermutlich haben auch noch - an sich extrem wichtige - Regeln wie die ärztliche Schweigepflicht, die Therapiefreiheit und der Datenschutz eine solche Haltung gefördert. So konnte jedenfalls bis heute kaum allzu häufig ans Tageslicht gelangen, dass solch eine Haltung das Schiefgehen geradezu begünstigt. Jedenfalls steht gänzlich außer Frage, dass die relativ wenigen (nahezu ausschließlich chirurgischen) Fälle vor den Schlichtungsstellen der Ärztekammern gerade einmal die Spitze des Eisbergs markieren dürften. Außerdem sollte es bei dem tatsächlichen Auftreten eines Schadens eigentlich nebensächlich sein, ob allein ärztliche Fehler dafür ursächlich sind. Schon dessen bloßes Auftreten ist für sich allein ein starkes Signal für ein Organisationsversagen (auch wenn die Rechtsprechung das noch nicht ganz so scharf sehen mag).

Mit einer neuen Fehlerkultur dürfte wohl auch das Wort "schicksalhaft" bald aus dem Wortschaft der Klinker verschwinden, das heute immer gern verwendet wird, wenn ihnen in der Behandlung etwas gründlich schief gegangen ist. Ein solches - nicht zuletzt einer größeren Patientensicherheit dienendes - Vorgehen soll nicht etwa die Therapiefreiheit einschränken, sondern diese nur so weit wie möglich in die Prozessgestaltung des Behandlungsprozesses vorverlagern und damit persönliche Fehler weniger wahrscheinlich machen. Die förmliche Schrittfolge einer jeden Behandlung muss nachvollziehbar sein. Schon deshalb empfiehlt sich die Schriftform

  • der Regeln für den Behandlungsablauf einschließlich der geplanten Ergebnisse
  • von Verlauf und -ergebnis der einzelnen Behandlung und der Verantwortlichkeiten 

Im Zuge der Neugestaltung der arbeitsteiligen Behandlungsprozesse in der Form Klinischer Pfade* ist sukzessive ein Regelwerk des Gesundheitsunternehmens (nicht nur der Abteilung) zu schaffen. Denn diese Pfade sprengen - gut gemacht - üblicherweise die Abteilungsgrenzen. Außerdem verstehen sie sich als Dienst- bzw. Arbeitsanweisungen des Unternehmens. Das bedeutet nicht, dass diese 'von oben' oktroyiert werden können (oder auch nur dürfen), sondern dass sie nach der freiwilligen Selbstverpflichtung aller - möglichst schon an deren Entwicklung, spätestens aber ihrer Anwendung - Beteiligten von der Unternehmensleitung förmlich 'abgesegnet' werden müssen. Schon aus forensischen Gründen ist es zwingend geboten, das Vorgehen in der arbeitsteiligen Krankenbehandlung nach dem Prinzip der 'vorgedruckten ärztlichen Anweisung und Dolumentation', von dem nur auf ausdrückliche ärztliche Anordnung abgewichen werden darf, 

  • mittels Leitlinien des höchstmöglichen Evidenzgrades (S3!)
  • mit dem Ergebnis randomisierter multizentrischer klinischer Studien (RCTs)
  • mittels passender Metastudien

plausibel zu belegen. Besser sind allemal überzeugende Ergebnisse. In der Praxis gibt es hier und dort bereits derartige schriftlich fixierte Ansätze, z.B. in der Form eines "Assistentenbuchs". Doch überall dort, wo heute schon von "Pfaden" gesprochen wird, sollte man kritisch prüfen, ob man damit nicht nur den Ist-Zustand begrifflich-neumodisch übertüncht hat!

  • Merke: Nicht alles was heutzutage als 'Pfad" daherkommt, ist damit schon ein Pfad!

Wir empfehlen für eine erste Teilstrukturierung des Prozesses [2] Patienten behandeln, pflegen in unserem Systemmodell (und nicht zwingend als späteres Arbeitsmittel!) die in der Abbildung 2 vorgestellte Schrittfolge:

  • [21] Anamnese, Erstuntersuchung (Triage)
  • [22] Zielvereinbarung, Vorgehen, geplante Outcomes
  • [23] Therapie, weitere Diagnostik, Pflege
  • [24] (Zwischen-)Outcomes prüfen, Verlegung, Entlassung
  • [25] Verlaufs-, Ergebnisdokumentation, Archivierung, Retrieval 

Auslöser (Trigger) ist stets eine Leistungsnachfrage. Der Patient ist krank und bedarf der (stationären) Behandlung. Sein zuweisender Arzt hat - soweit vorhanden - die Notwendigkeit einer Behandlung identifiziert:

  • Der Behandlungsbedarf ist die 'Lücke' (gap) zwischen dem angestrebten und dem vom Patienten empfundenen bzw. vom Zuweiser beschriebenen / mit einer Verdachtsdiagnose versehenen Gesundheitszustand.

Dessen Dringlichkeit und de Schweregrad der Erkrankung erfordert angesichts einer die knappen Ressourcen übersteigenden Nachfrage ggf. eine Triage. (Die ist nicht zu verwechseln mit politischen Bemühungen von Vertretern der Ärzteschaft, mittels "Priorisierung" eine wundersame Vermehrung der Ärzte durch die Hintertür der vermehrten "Selbstbeteiligung" herbeizuführen! 

Der aufnehmende Arzt verifiziert anhand der Vorbefunde (Anamnese) - soweit vorhanden - und eigener (sowie weiterer ggf. angeforderter in vivo- bzw. in vitro-) Untersuchungen die Einweisungsdiagnose. Daraus ergibt sich schon in erster Näherung die mögliche Behandlung. Dabei können im Prozess erste 'Störungen' auftreten, die ihre Ursache

  • im Umfeld
  • beim Arzt
  • beim Patienten

haben können. Letztere können z.B. in der Form von Begleitdisgnosen (Multimorbidität) vorliegen, die Änderungen am ggf. schon informell in Aussicht genommenen 'Pfad' nach sich ziehen. So ergeben sich nach den notwendigen Vorarbeiten gemäß Sackett et al*

  • Klinische Befunde: Wie man aus Anamnese und körperlicher Untersu-chung richtig Befunde sammelt und interpretiert.
  • Ätiologie: Wie man Ursachen von Krankheiten (einschließlich iatrogener Formen) identifiziert.
  • Differentialdiagnose: Wie man mögliche Ursachen von Beschwerden des Patienten nach Wahrscheinlichkeit, Schweregrad und Behandlungs-möglichkeit einordnet.
  • Diagnostische Tests: Wie man diagnostische Tests unter Abwägung ihrer Präzision, Genauigkeit, Zumut-barkeit, Kosten, Unbedenklichkeit usw. auswählt und interpretiert, um eine Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen
  • Prognose: Wie man den wahrschein-lichen Verlauf der Krankheit beim Patienten einschätzt und möglichen Krankheitskomplikationen vorbeugt.

(Abbildung 3) Behandlungsalternativen mit unterschiedlichen Erfolgsaussichten (= Wahscheinlichkeiten konkreter Outcomes), Risiken und Nebenwirkungen. Und natürlich auch einer - dank unterschiedlicher Kosten - unterschiedlichen Wertschöpfung (Value) für den Patienten*.

Um der notwendigen Zielklarheit willen bedarf die Behandlungsentscheidung einer angemessenen Begründung. Das schließt präventive Massnahmen zur Komplikationsvermeidung ein. Der Behandlungsentscheidung geht die Information des Patienten voraus, einhergehend mit einer Aufklärung, die in der - auch heute schon schriftlichen - Einwilligung in die Behandlung mündet. Wir empfehlen stattdessen - schon aus Gründen der späteren Compliance, aber auch um möglichen Haftpflichtauseinandersetzungen vorzubeugen - eine förmliche Zielvereinbarung. (Die Hinweise auf mögliche Störungen in der Abbildung 2 sollen verdeutlichen, dass dies hier und auch in der Folge aus den gleichen Gründen wie oben nicht alles zwangsläufig reibungslos ablaufen wird. Man kann - und muss - nur gezielt deren Wahrscheinlichkeit in engen Grenzen halten):

  • Therapie: Wie man für den Patienten Behandlungen mit einem günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis auswählt, die Aufwand und Kosten ihrer Anwendung wert sind.
  • Prävention: Wie man die Wahrschein-lichkeit einer (Wieder-)Erkrankung durch Identifizieren und Veränderung von Risikofaktoren verringert und eine Erkrankung frühzeitig durch Screening diagnostiziert.

Die iterative Schrittfolge des arbeitsteiligen Behandlungsprozesses aus Therapie und rückkoppelnder Diagnostik muss - einschließlich einer zielführend vermehrten Kommunikation mit dem Patienten - so sorgfältig wie möglich vorbereitet und eingeübt sein, wie das nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis möglich ist. Je besser dies gelingt, desto sicherer lassen 'schriftliche ärztliche Vorab-Anordnungen' den Behandlungsprozess beschleunigen und zugleich den Papierkrieg im Sinne einer (samt Kodierung für Abrechnungs- und Meldezwecke) 'vorgedruckten Dokumentation' auf einen Bruchteil des bislang Üblichen zusammenschrumpfen. Einschließlich aller Kodierungen für Nachweis-, Statistik- und Abrechnungszwecke.

  • Der Interaktion mit den Patienten ist in der Prozessbeschreibung besondere Aufmerksamkeit zu schenken

Am Ende des Behandlungsprozesses (d.h. bei angemessener Schließung der Lücke = gap zwischen den gemessenen Anfangswerten und den in Aussicht genommenen Endwerten = Outcomes der Behandlung) wird zum einen der

  • Patient entlassen (oder weiterverlegt) [24]

nachdem der Patient seine Bewertung abgegeben hat. Zum anderen erfolgt hier die - gemessen an dem bislang gewohnten Arbeitsaufwand für die Dokumentation auf einen Bruchteil zusammengeschnurrte - abschließende

  • Verlaufs- und Ergebnisdokumentation [25]

Der Prozess hat sowohl hinsichtlich der medizinisch-pflegerischen Behandlungsergebnisse (Outcomes) als auch der damit verbundenen Wertschöpfung (Value) als Quotient aus Outcomes und Kosten den höchsten Ansprüchen zu genügen. Um dies künftig zuverlässig sicherstellen zu können, wird man - genauer gesagt die behandelnden Ärzte - einhergehend mit der Behandlung weitaus mehr (Zwischen-)Messungen durchführen, dokumentieren, aggregieren und auswerten müssen als heute. Damit sind Konflikte vorprogrammiert. Der Aufschrei der Empörung ist fast mit den Händen greifbar. Umso wichtiger ist es, vor einer konkreten Planung in dieser Richtung sicherzustellen, dass

  • diese zuvor sehr sorgfältig erarbeitet und abgestimmt wird
  • dafür auch die notwendige IT-Infrastruktur geschaffen wird

Die - in dieser Hinsicht oft als reichlich dilettantisch zu bezeichende - Umstellung der Krankenhäuser auf G-DRGs (und nicht der Vorgaben!) ohne grundlegende Organisationsanpassung darf sich so nicht wiederholen! Sowohl aus Gründen sowohl einer Maximierung der Qualität als auch der Minimierung der Gestehungskosten und nicht zuletzt der Entlastung der Akteure von "Verwaltungsarbeit" bedarf es nach dem Vorbild internationaler Pioniere einer massiven Erweiterung des bislang im klinischen Bereich eher spärlich-isolierten IT-Einsatzes. Und dies besonders dann, wenn das patientenbezogene externe Zusammenspiel im Zuge einer wünschenswerterweise vermehrten integrierten Versorgung verstärkt werden soll.

Sackett et al.** ergänzen die obigen Schritt noch um diesen:

  • Selbstverbesserung: Wie man auf dem neuesten Stand bleibt, seine klinischen Fähigkeiten verbessert und eine bessere (= Outcomes) und zugleich effizientere Patientenversorgung (= Value) erreicht.

Die Selbstverbesserung ist die Voraussetzung dafür, dass die Behandlung stets nahe dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis erfolgt. Sie dürfte den Beteiligten umso leichter fallen, je 'öffentlicher' der gesamte Prozess abläuft. Dass ein solcher systematischer Wandel zum immer Besseren in einem ganz erheblichen Umfang durchaus möglich ist, mag z.B. die Abbildung 4 belegen, die die höchst unterschiedlichen Ergebnisse der Bemühungen von 777 "besten" US-Krankenhäusern um ein möglichst humanes Lebensende geht. LDS ist das 'Flaggschiff' der Intermountain Healthcare.

 

Zusammengefaßt:

Der erste Schritt zu einer wirklich patientenfreundlichen Spitzenmedizin (ausweislich ihrer Behandlungsergebnisse) besteht in einer stufenweisen Prozessoptimierung. Den Beteiligten ist zumeist erst einmal die strikte Einhaltung eines immer standardisierteren Behandlungsprozesses plausibel zu machen. Am besten anhand der daraus resultierenden Ergebnisverbesse-rungen. Dazu ist eine krankheitsartenbezogene Messung geeigne-ter Prozess- und Ergebnisindikatoren zu organisieren. Wer erst einmal überzeugt ist, wird in der Folge schon aus freien Stücken für weitere Prozessverbesserungen sorgen. Je früher sich das einzelne Gesundheitsunternehmen dazu durchringt, seine Dokumentation auf eine umfassende datenbankgestützte Patientenakte umzustellen, desto rascher wird es in der Lage sein, die jeweils bestmöglichen Behandlungsergebnisse zu erzielen und zugleich das Nutzen-Kosten-Verhältnis der Krankenbehandlung nachhaltig zu verbessern. 

 

Siehe u.a. die Seite zum IT-Einsatz

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* Es spricht auch Manches dafür, den international üblichen Begriff - wie von einer GMDS-Arbeitsgruppe empfohlen - durch "Behandlungspfade" zu ersetzen, wenn "Pfade" in erster Linie im stationären Bereich Anwendung finden dürften.

** Nur die (Halb-)Götter mögen wissen oder gar verstehen, warum dieses vorzügliche Buch nach seiner ersten Auflage in Deutschland in der Versenkung verschwunden ist! Sollen kanadische Erkenntnisse doch besser nicht die Kreise der deutschen medizin stören? 


Anmerkungen zum beliebten Dauerthema "Evidenzbasierte Medizin"

1. Zur Datenlage - und was in diesem Zusammenhang zu tun wäre.

Die Datenlage in der Krankenbehandlung ist unbefriedigend. Es wird gewohnheitsmäßig zu wenig aufgezeichnet, ausgewertet und kommuniziert. Und wo sich dies - leider primär aus Abrechnungsgründen - allmählich zu ändern beginnt, beklagt man aufs Heftigste den neuen "Bürokratismus".

  • Für den interessierten, aber gleichwohl studierten Nichtmediziner ist der ärztliche 'Methodenstreit' um die "Evidenzbasierte Medizin" reichlich irritierend. Für jemanden, der von der Ausbildung und aus Berufserfahrung auf ein ergebnisorientiertes Denken geprägt ist, kann es nicht recht einleuchten, dass für die Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlungsmethode oft keine gemessenen Egebnisse zählen, sondern eine konsentierte Expertenmeinung. Die Prüfung gegen Placebos ist auch nicht sonderlich überzeugend.
  • Erschwerend kommt für die Einschätzung hinzu, dass - wie man liest - viele "wissenschaftliche" Studien statistisch fehlerhafte oder gar intereressengeprägte Ergebnisse enthalten (oder bei weniger positiven Ergebnissen eben weglassen). Gleichwohl findet an Diagnostik und Therapie scheinbar alles - ob nun bewiesen oder auch nicht - bei den ach so geschätzten Patienten Anwendung. Ist das etwa ethisch? Und wie will man da weiter Vertrauen erwarten?
  • Aus allem, was hierzulande aus dem 'Closed Shop' der Medizin allmählich - wenn auch reichlich zögerlich - an die interessierte Öffentlichkeit gerät, ist offensichtlich zu schließen: 1. Der Stand der medizinischen Erkenntnis hat noch große Lücken.
    2. Gleichwohl wird der Eindruck erweckt, als ob dies nicht so sei - und 'Laien' die Komplexität der Materie nur nicht zu durchdringen  vermögen. Daher geraten für 'Laien' bestimmte Veröffentlichungen wohl häufig zu Simpeldarstellungen, die man eben zu glauben hat. Gottlob hilft dem Patienten heute oft die Kentntnis der englischen Sprache, mehr in Erfahrung zu bringen, "als der Arzt erlaubt".

Für die Verantwortlichen eines Gesundheitsunternehmens bedeutet das: 

  • Es müssen schnellstens IT-gestützt Lösungen für die Krankenbehandlung implementiert werden, die es gestatten, alle Details von Verlauf und Ergebnis der Behandlung einer jeden Krankheit (selbstverständlich mit den notwendigen Sicherungen) routinemäßig in einer Datenbank zu speichern und für spätere Recherchen und Auswertungen aus Ist-Daten verfügbar zu halten, sobald es einmal hinreichend große Datenbestände gibt. (Damit ließe sich zugleich die Betreuung von Chronikern ungleich besser koordinieren als heute).
  • So könnte man zunehmend den kausalen Zusammenhang zwischen Symptomen, Diagnosen, Begleiterscheinungen, Behandlungen und tatsächlichen Ergebnissen (incl. Follow-up) aus Routinedaten erst einmal ermitteln (oder das Gegenteil belegen). Das wäre vor allem dort nützlich, wo es für bestimmte Behandlungen  bisher noch keine oder erst beschränkte Nachweise aus hinreichend soliden Studien gibt, dass die tatsächlich bewirken, was von ihnen erwartet wird.
  • Darauf müssten sich die leitenden Ärzte allerdings (wie heute schon bei bei einer Reihe von Pionieren in den USA zu beobachten) erst einmal einlassen. Ebenso wie auf die Selbstverpflichtung auf evidenbasiert standardisierte Diganose- und Behandlungsabläufe und deren akribische Dokumentation (wie sie ebenfalls bei etlichen Pionieren in den USA schon längst im routinemäßigen Einsatz sind).  

Vielleicht sollte man die Krankenbehandlung doch nicht allein Experten überlassen? Jedenfalls wäre es der Sache (und den Patienten) sicher dienlich, Arzt und Krankenschwester besser nach dem Stand der technisch-wissenschaftlichen Entwicklung zu unterstützen. Dann würde mit Sicherheit weit weniger als heute im Dustern getappt und weitaus weniger Geld verschwendet als heute.

 

2. Zum Thema "Medizinische Innovationen"

"Innovation" wird hierzulande gern alles genannt, was neu ist. Ob nützlich oder nicht: Hauptsache neu! Das ist zum einen eine Modeerscheinung. Zum anderen stecken dahinter oft mächtige Interessen, die etwas verkaufen wollen. Das ist legitim und hier daher auch nicht zu diskutieren. Um "medizinische Innovationen" beginnt sich auch die Politik zunehmend zu kümmern, seitdem das deutsche Gesundheitswesen immer öfter an die Grenzen seiner Bezahlbarkeit zu stoßen droht. Der Tatsache haben - vom IQWiG bis zum g-ba - allerlei neue Institutionen ihre (überwiegend öffentlich finanzierte) Existenz zu verdanken. An deren geballter Kompetenz im Zusammenhang mit der Bewertung "Medizinischer Innovationen" wollen wir auch keineswegs rütteln.

Hier nur so viel: Schon die 'Evidenz' der Wirksamkeit des Großteils bestehender Therapien ist offensichtlich höchst zweifelhaft. Gleichwohl kann damit nicht ausgeschlossen werden, dass sie bei genauerem Hinsehen doch den 'Evidenztest' bestehen werden. Hinzu kommt - dank Forschergeistes und ökonomisch motivierten Einfallssreichtums - ein nicht abreißender Strom immer neuer "medizinischer Innovationen" - verbunden mit einem massiven öffentlichen Trommeln, Patienten "medizinische Innovationen" nicht vorzuenthalten.

Für Neuerungen beginnen sich dank der Tätigkeit der obigen Institutionen generelle Gepflogenheiten einzuspielen, die zumindest für die Behandlung von Kassenpatienten in verbindliche Vorgaben münden. Für den Umgang mit all den etablierten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zweifelhaften Nutzens hat das einzelne Gesundheitsunternehmen sich im Interesse einer optimalen Wertschöpfung für seine Patienten schon selbst Regeln zu schaffen, die

  • den Methodeneinsatz nur bei Nachweis ihrer Wirksamkeit (evidence) gestatten
  • für mögliche Ausnahmen von dieser Regel ein verbindliches Procedere festlegen 

Dabei sollte es weniger um die Bezahlbarkeit gehen ('Traditionelles ja, Innovationen nein', 'Privatpatienten ja, Kassenpatienten nein!), sondern ausschließlich um den absehbaren Nutzen für den einzelnen Patienten. Zur Erinnerung: Auch Placebos wirken. Es gibt Spontanheilungen. Und es gibt Innovationen, die wirklich nützlich (aber noch nicht zur "Kostenübernahme" freigegeben) sind. Im Zweifelsfall sollte die Entscheidung auch nur zu allerletzt aus ökonomischen Gründen fallen. Weitaus besser wäre es, den Patienten im Einzelfall nach gründlicher Information über die absehbar möglichen Folgen selbst darüber entscheiden zu lassen, ob eine Anwendung erfolgt oder nicht. Damit ließe sich gegenüber der Konkurrenz bei konsequentem Handeln ein weiteres Alleinstellungsmerkmal herausarbeiten.

 


Nützliche Links

Unterschiede in der Nutzenbewertung medikamentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen?

Integrative Beurteilung der Evidenz - Das GRADE System

Interne Validität bei RCTs und Non-RCTs (ppt)

AHRQ Web M&M

Selbstzahlerleistungen: „Igeln" bringt Ärzten mehr als eine Milliarde

Medizinisches Wissensnetzwerk der Universität Witten/Herdecke

SIGN: Schottische Leitlinien: http://www.sign.ac.uk/index.html

Evidence-Based Practice

evimed.info - Privates Informationsangebot von Prof. Dr. Günter Ollenschläger

http://healthlinks.washington.edu/ebp

MHA's Community Hospitals Connection is sponsoring an initiative during the month of March 2008 in which hospitals are encouraged to host community forums about MRSA Awareness. The goal of the forums is educate members of the community about MRSA and provide guidance for what individuals can do to reduce their risk. For more information, please revisit this Web site often as it will be updated with information and resources as they become available.

DISCERN is a brief questionnaire which provides users with a valid and reliable way of assessing the quality of written information on treatment choices for a health problem. Deutsche Aktivität

Integrative Beurteilung der Evidenz - Das GRADE System

Ein eigener älterer Vortrag zum Thema "Pfade"

Deloitte Studie vergleicht Evaluationsmethoden verschiedener Gesundheitssysteme