Exzellentes Management im Gesundheitswesen
#1: Patienten in den Mittelpunkt! Nicht nur rhetorisch.
#2: Immer die besten Ergebnisse anstreben
#3: Prozessoptimierung als Konsequenz
#4: Einbetten in den Systemkontext
#5: Sichern höchstmöglicher Evidenz
#6: Wirkungsloses weglassen
#7: Wertorientierung als Prinzip
#8: Übernehmen persönlicher Verantwortung
#9: Management als Schlüssel zum Erfolg
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Auf beste Behandlungsergebnisse zielen. Diese weiter verbessern.




Ergebnisorientiert planen. Und die Ergebnisse stets belegen.





„Was einzig zählt, ist Ergebnisqualität. Was sollte Patienten sonst interessieren?“ (Der Leitspruch unserer früheren Website)

Ergebnisorientierung. Beste Ergebnisse: Dieser Ansatz erfordert ein völliges Umdenken: Weg vom Fokus auf der (Bezahlung einer) Behandlung und hin zum mittels der Behandlung anzu-strebenden besten Behandlungsergebnis. Weg von einem reflexartigen Loslegen, nachdem Diagnose und Indikation mit hinreichender Sicherheit feststehen, und hin zu einer Entwicklung jeglichen (Be-)Handelns vom angestrebten (Mindest-)Ergebnis her. Weg von einer bloßen - wenn überhaupt - Aufzeichnung von Handlungsschritten ("Prozessen") und hin zum Vorgeben von Ergebniszielen und zum Aufzeichnen und Auswerten en von Messwerten zum Grad der Zielereichung. 

Sowohl was die Behandlungsergebnisse (= Medical Outcomes) angeht, als auch den Rahmen, in dem sie erzielt werden (= Service Outcomes). Aus sachkundig fachlicher Sicht ebenso wie aus Patienten-sicht. Dabei sind in der Krankenbehand-lung - bezogen auf die Ausgangssituation des einzelnen Patienten - Spitzenergeb-nisse anzustreben. Oder um im Marketing-Jargon zu sprechen, ohne hier in die Details zu gehen, augmentierte Produkte (Abbildungen 316, 313).  

Deshalb wird man sich im einzelnen Gesundheitsunternehmen schon deshalb auf jene Behandlungen beschränken müssen, für die a) eine hinreichend große  Nachfrage besteht und b) für besondere eigene Stärken vorhanden sind oder entwickelt werden können. Denn für das gesamte, bislang gewohnte Behandlungs-spektrum werden - jenseits ärztlicher All-machtphantasien - die eigenen Kräfte mit Sicherheit nicht reichen. (Dass solch eine grundlegende Veränderung der regionalen Abstimmung bedarf, sei hier nur am Rande bemerkt).

Als Alleinstellungsmerkmal im Wettbe-werb (USP) ist die Ergebnisqualität zu minimalen Gestehungskosten anzustre-ben, die sich die Patienten weiter werden leisten können (Value = Medical Outcomes + Service Outcomes / Cost Outcomes). Dies alles gilt es selbstverständlich nachvollziehbar ohne irreführende Qualitätsbehauptungen messend und auswertend zu belegen (Abbildung 17).

Transparenz in den Verlauf und das Ergebnis der Krankenbehandlung zu bringen und in den damit verbundenen Mitteleinsatz, gehört traditionell nicht zu den vordringlichen Zielen des Arztes. Auch nicht am Beginn des 21. Jahr-hunderts. Nirgendwo auf der Welt, besonders aber in Deutschland. Und der Arzt bestimmte bislang allein, was mit dem einzelnen Patienten zu geschehen hatte. Ad hoc. Übergeordnet verbindliche (selbstverständlich ebenfalls ärztlich angeordnete) ergebnisorientierte regelgestützte Handlungsanweisungen zur gleichmäßigen Erzielung guter (Mindest-)Ergebnisse sind hierzulande noch eher selten, soweit es sie denn als SOPs, Behandlungspfade etc. überhaupt schon gibt. Die - soweit öffentlich bekannt - vorhandenen beziehen sich auch praktisch nie auf den Ausweis von Ergebnissen , gemessen z.B. als

  • Vitalwerte
  • Funktionalität
  • oder gar Lebensqualität

Schon gar nicht interessierte hierzulande zumeist auch die "subjektive" Patientensicht, obwohl Patienten hinsichtlich ihrer Ergebnisprä-ferenzen erfahrungsgemäß ganz andere Prioritäten setzen als die sie behandelnden Ärzte, z.B. zur

  • Mobilität
  • Schmerzfreiheit

un dies trotz ärztlich gelungener Operation! Das immer noch vergleichsweise geringe Interesse an der Patientensicht belegen bis heute die viel zu seltenen und häufig, weil preiswert, eher lieblosen Patientenbefragungen, bei denen oft mehr ihr Vorhandensein und halbwegs  akzeptable Ergebnisse zählen als der Wille, gezielte Informationen zu gewinnen, die Dinge künftig noch besser zu machen: Benchmark sind erst 100% rundum zufriedene Patienten!

Dabei wäre ein Überdenken der eigenen Behandlungsergebnisse und der für die Patienten erzielten Wertschöpfung schon lange überfällig - auch und gerade zur internen Klärung, was unter vermehrten Wettbewerbsbedingungen (und z.B. bei Fallpauschalen für G-DRGs) zu einer (stationären) Behandlung alles zwingend gehört, um das beste Behandlungsergeb-nis zu erzielen, und was nicht. dabei spielen Aspekte der Evidenz und der Wirksamkeit eine herausragende Rolle.

  • Stets das beste. also für den einzelnen Patienten liebste Ergebnis anstreben. Besonders auch an dessen Lebensende.

Etwas anderes wird - trotz verbreiteter gegenteiliger Behauptungen - bislang vom Gesetzgeber oder den Krankenkassen als "Rationierung" etc. nirgendwo ausdrücklich verlangt. Doch theoretisch sind die Möglichkeiten, zu handeln (und damit mehr Geld auszugeben), oft grenzenlos. Als denkbaren Handlungsrahmen für die Erstellung des generischen Produkts kann man (im Sinne von Kotler) in der Krankenbehandlung bezeichnen, was der § 12 SGB V vorzeichnet und der G-BA ggf. präzisiert. Davon mögen die Patientenerwartungen abweichen. Auch das ist im Zuge der Aufklärung herauszufinden. Die Grenzen des an Leistungen Möglichen (Potentielles Produkt) werden durch die beschränkten Finanzen vorgezeichnet.

  • Alleinstellungsmerkmale im Wettbewerb suchen. Bei den Patientenergebnissen.

Also kommt es darauf an, in der Behandlung (sowie bei Unterkunft und Verpflegung) nichts Notwendiges wegzulassen, die berechtigten Patientenerwartungen  (kollektiv und und individuell) zu erheben und für das in der Krankenbehandlung zu bietende augmentierte Produkt mit einem gezielt verbesserten Service als Wettbewerbs-vorteil einen Zusatznutzen zu generieren - und diesen auf geeignete Weise zu kommunizieren (Abbildung 313). Ohne hier auf Einzelheiten einzugehen: Wie wäre es zunächst einmal mit ein wenig mehr Freundlichkeit oder gar Empathie?

(Bearbeitungsstand: 29.04.2010)

 

Das oberste Ziel bester Ergebnisse für die Patienten mag die Krankenbehandlung hier und dort etwas teurer machen. Sicher ist das keineswegs. Denn nebenher wird sich eine Menge Verschwendung beseitigen lassen, die ohne eine kritische Durchleuchtung unbermerkt bliebe. Wichtiger ist das so erzielbare Alleinstellungsmerkmal im Wett-bewerb, das dank einer wachsenden Nachfrage zusätzliches Geld in die Kassen spült.


Behandlungsergebnis zum Ausgangspunkt allen Handelns machen.








  • Kranke gehen nicht wegen der Behandlung zum Arzt, sondern wegen des von der Behandlung erhofften Ergebnisses.

Gesundheitsunternehmen, die auf die Dauer erfolgreich sein wollen, sollten sich beste Behandlungsergebnisse für die ihnen dafür zugestandenen "kostendeckenden" Erlöse auf die Fahnen schreiben. Als Differenz zwischen der (auf geeignete Weise zu messenden) Ausgangssituation des Patienten und den (gemessenen) Werten am Ende der - als notwendig belegten - Behandlung:

  • Vitalwerte
  • Mobilität (Arbeitsfähigkeit)
  • Lebensqualität
  • Morbidität/Mortalität

Und zwar auf diese Weise nachvollziehbar beste (oder zumindest für die später folgenden Patienten noch bessere) Ergebnisse. Und nicht nur 'gefühlte'. Sowie einen erst-klassigen Service (Bild 66 und 239):

  • Ergebnisqualität
    (Quality = Medical Outcomes
    & Service Outcomes) 
     

Den Weg dorthin gilt es im Patienten-interesse strikt einzuhalten - wie auch immer man ihn nun bezeichnen mag. Wir sprechen (nach deren beharrlicher Fehl-interpretation im deutschsprachigen Raum  nicht gern weiter von Klinischen Pfaden, sondern) - internationalen  Vor-bildern folgend - von der krankheitsar-tenbezogenen Standardisierung des Behandlungsablaufs, um sicher bestimm-te Mindestergebnisse zu erzielen. Stan-dards sind Normen. Normen werden nur entworfen und international abgestimmt, wenn sie ein Ergebnis nachweislich besser sichern. Zumindest bei den erfolgreichen Pionieren in der Industrie.

  • Gesicherte Ergebnisqualität

Ein solches Denken in Ergebniskategorien war im deutschen Gesundheitswesen bis in die jüngste Zeit mehr als ungewohnt. Das begann sich - nach vielen 'Geburts-wehen' und massiven, oft verdeckten Widerständen - mit der Installation einer förmlichen "externen Qualitätssicherung" zu ändern. Zunächst für die stationäre Versorgung (BQS) und derzeit als Zu-kunftsvision am besten gleich universal über alle (künstlich geschaffenen) Sekto-rengrenzen hinweg (AQUA). Wann dabei irgend etwas Gescheites herauskommen wird, steht (Ende November 2009) noch in den Sternen. Dass man Qualität von außen nicht "sichern" kann, hätte man von der Industrie längst lernen können. (Den Stand der Dinge hatte der seinerzeitige Chef der BQS in einem Vortrag verdeutlich - Bild 160).

  • Qualität durch Standards sichern

Doch darum oder gar um eine bessere Information der Patienten scheint es ja starken Kräften auf der Leistungserbrin-gerseite noch immer weniger zu gehen als um den Anschein einer gesicherten Qualität. Eine solche Vermutung wird auch durch die neuerliche Begeisterung der bisherigen Verhinderer für AQUA und all jene anderen Qualitätsaktivitäten ge-nährt, die garantiert nicht oder erst irgendwann in einer fernen Zukunft zu den wirklichen Veränderungen führen können. Umso verdienstvoller sind Aktivitäten, die sich auf Routinedaten stützen wie QMRQSR und IQM.

  • Bewegung durch Transparenz

Die Angelsachsen waren da schon längst weiter. Zumindest einige. So hat Codman schon Anfang des 20. Jahr-hunderts in den USA gewirkt. Und das wegweisende Buch "Effectiveness & Efficiency" des Briten A. L. Cochrane ist auch schon 1971 erschienen. In Mitteleuropa wurde die Qualität der Krankenbehandlung einfach als gegeben unterstellt. Trotz weitgehenden Fehlens allgemeinverbind-licher Regeln - und selbstredend ohne jede Nachprüfung.  Mit dem §137 SGB V kam erst Mitte der 90er Jahre auch in  Deutschlands Gesundheitswesen die Idee einer gesetzlichen "Qualitätssicherung" auf. Vorher gab es (fast) nur die - wohl schon deshalb vielzitierte - Münchner Perinatalstudie.

  • Die Einzelheiten überließ die Politik dann der "Selbstverwaltung" bzw. später dem G-BA.

In dieser Selbstverwaltung, in der (GKV)- Patienten erst verspätet und auch nur am Katzentisch vorkommen, ringen sich - auch was die Transparenz angeht - die entgegengerichteten Interessen der Leistungserbringer- und der Krankenkas-senseite jeweils bestenfalls zu einem Minimalkonsens durch. Das fördert nicht gerade das Tempo einer Mehrung der Transparenz - schon gar nicht der Transparenz von Ergebnissen!  

  • Die institutionalisierte Bevormundung der (GKV-)Patienten auf dem Weg in eine von Leistungserbringern und Krankenkassen geprägten Staatsmedizin wächst.

Sie ist gesetzlich festgeschrieben. "Eminenzbasiert". Die Entscheidungsfindung über die Köpfe der Betroffenen weg hat mit einer - in anderen Gesellschaftsbereichen üblichen - 'professionell-industriellen' Methodenauswahl und -bewertung (Beispiel Stiftung Warentest) durch die Verbraucher bisher kaum etwas zu tun. Denn sachkundige unbeteiligte Dritte werden dazu nur im Ausnahmefall gefragt.

  • Die fehlende Ergebnisorientierung ist nicht etwa "gesundheitswesenspezi-fisch", sondern interessengeprägt.

Dafür gibt es in Deutschland seit wenigen Jahren das - wohl dem britischen NICE nachempfundene - IQWiG. IQWiG hat sich in Deutschland professionell mit Fragen der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Angebote zu befassen. Doch von einer wirklichen Methoden- und Ergebnistransparenz der Routinebehandlung ist das deutsche Gesundheitswesen noch weiter entfernt als beispielsweise Großbritannien oder die USA. Das mag sich allmählich ändern, wenn die - nicht offiziell, sondern aus persönlicher Initiative dezentral entstandenen - durch die Kürzel  QMRIQM und QSR charakterisierten Aktivitäten erst einmal flächendeckend Fahrt aufnehmen.

  • Die Transparenz ist immer noch sehr bescheiden. 

Das zeigt sehr schön die Tabelle in Bild 166. So bleibt das Denken in Kategorien der Ergebnisqualität* nahezu jeglicher Krankenbehandlung in Deutsch-land schon als Methode erst einmal weiter im Dunklen - von der tatsächlichen Qualität der einzelnen Behandlung ganz zu schweigen! Follow-up-Messungen zur Lebens-qualität werden zwar allenthalben als wünschenswert bezeichnet, passen aber offensichtlich auch nicht ins Bild: es gibt sie praktisch nicht. Die reichlich lahme Begründung: Die nun einmal bestehenden Sektorengrenzen!

  • Qualitätsbehauptung = "gefühlte Qualität"

Darauf angesprochen, dass es - ausweislich der öffentlichen 'Erfolgsdarstellungen' - nach wie vor nur eine 'homöopathische' Methoden- und Ergebnistransparenz gebe, reagieren Verantwortliche gern ungehalten: "Natürlich bieten wir eine Krankenbehandlung höchster Qualität!" Dummerweise können sie dies nur selten belegen. Interessierte, die nach Fakten suchen, finden in (von Wirtschaftsprüfern geprüften und testierten) Geschäftsberichten zur Qualität der Produkte und Prozesse nahezu nichts. Wohl aber in manchen davon getrennten Dokumenten wie den amtlich verordneten Qualitätsberichten erste Spurenelemente. Ungeprüft. Die werden gern dafür hergenommen, eine "hohe Qualität" des Ganzen zu behaupten. Nicht nur von jenen, die es als unmittelbar oder mittelbar Verantwortliche besser wissen müssten, sondern - schlimmer noch - auch von deren Beratern.

  • Pars pro toto: Wann sind "Tracer" legitim?

Wo die Agumente fehlen, hagelt es die üblichen Schlagworte: "Datenschutz!" "Schweigepflicht!" "Therapiefreiheit!" Oder es wird geschäftig nach allerlei, mittlerweile etablierten 'Placebos' gesucht, die sich unter der Tarnbezeichnung "Qualitätsmanagement" verbergen. Wohl kaum ohne Grund  klammert sich Deutschlands Ärzteschaft besonders an den juristischen Begriff der Dienstleistung: Man ist gehalten zu handeln, aber nicht zu heilen, also ein Werk zu erbringen. Punkt. Folgerichtig liegt im Falle eines Schadens die Beweislast hierzulande (aber keineswegs im "Rest der Welt") immer noch beim Geschädigten.

  • Gibt es Gesetze, die mehr Transparenz verbieten?

Systematische Messungen und Auswertungen ergebnisbezogene Qualitätselemente könnten - wie dies QMRIQM und QSR und vor allem die Helios-Berichte die eindrucksvoll belegen erheblich dazu beitragen, Verbesserungsmöglichkeiten zu orten und diese - je nach Dringlichkeit - schon im laufenden Prozess oder aber in späteren Auswertungen umzusetzen. Als Beispiele dafür mögen vorerst einmal exemplarisch Bild 29 und 30 dienen, deren Quelle schon etliche Jahre alt ist. Sie entstammen beide einer hierzulande noch reichlich fernen Realität, nämlich einer seinerzeit im Rahmen einer 'Expedition' der International Hospital Federation vor Ort besuchten Poster-Show bei der Intermountain Healthcare.

  • *Im ersten Beispiel wird die durchschnittliche Beatmungsdauer nach einer Operation am offenen Herzen aufgezeichnet und mittels Standardisierung eines besseren Vorgehens signifikant verringert (Bild 29).
  • *Im zweiten Beispiel gelingt es auf ähnliche Weise, die postoperative Infektionsrate systematsich zu verringern (Bild 30). 

Das - Luttman entlehnte - Bild 32 soll nur prinzipiell verdeutlichen, wie man durch Messen, Aggregieren und Auswerten von Median und Range gezielt aufgezeichneter Routine-Behandlungsdaten systematisch zu weiteren Verbesserungen der Ergebnisse kommen könnte. Dazu müsste man allerdings erst einmal eine neue Qualitätskultur schaffen! Warum nicht einfach damit beginnen? Das läge im Patienteninteresse. Und es verstärkte die eigene Wettbewerbsfähigkeit gewaltig!

 

_____________
* Bei einer hinreichenden Ergebnistransparenz der Heilung von Krankheiten (und nicht nur von Einzelschritten) ließen sich auch endlich deren 'Preise' vergleichen. Dann würde es all jenen weitaus schwerer fallen, Patienten (und ihren Kassen) Wirkungs-loses oder gar Schädliches 'unterzujubeln'. Das würde mit Sicherheit nicht nur viel Leid ersparen, sondern auch die Kosten des Gesundheitswesens durch Verschwen-dung um viele Milliarden Euro senken und es damit z.B. auch leichter machen, wirkliche Innovationen zusätzlich zu finanzieren. 

Für das Gesundheitswesen insgesamt müssten dazu auch die falschen gesetzlichen Anreize abgeschafft werden, in der Behandlung auf Mengen zu setzen und nicht auf die Qualität ("accountable-care organization"). Dem einzelnen Gesundheitsunterneh-men ist es schon heute unbenommen, selbst zu beginnen und daraus ein ganz vorzügliches Alleinstellungsmerkmal zu machen!

 

** Dabei wird gern so getan, als ob die Unterteilung in die Sektoren der

  • ambulanten Akutversorgung
  • stationären Akutversorgung
  • Rehabilitation
  • ambulanten und stationären Pflege

sozusagen naturgesetzlich notwendig sei. Dabei sind die doch auch nur Menschenwerk!

(Letzte bearbeitung: 10.04.2010)


Eine "Ökonomisierung" ist nicht a priori schlecht.





Einmal ausgegebenes Geld kann nicht erneut ausgegeben werden. Mit dem bestenfalls verfügbaren Geld ist also stets sorgsam umzugehen. Das nennt man das  Rationalprinzip. Das lernen Wirt-schaftsstudenten schon im ersten Semester - selbstverständlich nicht in solch saloppen Worten. Auf die Kranken-behandlung angewendet, gilt es also, eine hohe Qualität (Quality) zu minimalen Ko-sten zu erzielen: Mit anderen Worten die Wertschöpfung für den Patienten* zu optimieren (Abbildungen 1 und 3):

  • Wertschöpfung (Value)
    = (Medical Outcomes
    + Service Outcomes)
    / Cost Outcomes)

Bei gleichbleibend hoher Behandlungsqualität lässt sich die Wertschöpfung dadurch steigern, dass a) Überflüssiges 'ausgekehrt' wird und b) bestehende personelle und materielle Kapazitäten für zusätzliche Fälle genutzt werden - z.B- durch eine Verkürzung der Verweildauer, soweit diese ohne Qualitätsminderung für die Patienten möglich ist. (Soweit damit objektiv eine Arbeitsverdichtung und nicht nur die Beseitigung von Leerlauf verbunden ist, ist dafür rechtzeitig eine Lösung zu finden: Die betroffenen Mitarbeiter dürfen nicht den Eindruck gewinnen, das geschähe nur zu ihren Lasten! - Siehe dazu auch den nächsten Absatz über beste Ergebnisse für alle Stakeholder!)  

Gleichwohl gilt es unter Deutschlands vehementen Verteidigern von Pfründen und Privilegien fast als das Schlimmste, was man Patienten ver-antun kann: Eine "Ökonomisierung"! Damit haben es also diejenigen, die den Begriff (wohl wider besseres Wissen) zum Schimpfwort manipulieren, zwischenzeitlich erfolgreich hingekriegt, dass jeder reflexartig schaltet: Eine 'Ökonomisierung geht stets zu Lasten der Patienten! Zugleich wird (so oder so ähnlich) getönt: "Zum Wohle der Patienten dürfen ökonomische Aspekte keine Rolle spielen!" Natürlich nicht! Wenn tatsächlich immer nur geschähe, was tatsächlich dem Wohle der Patienten dient!

  • In Wirklichkeit geht es bei einer wohlverstandenen Ökonomisierung nur darum, als die Kosten des Erzielens einer nachweislich hohen Ergebnisqualität so niedrig wie möglich zu halten. 

Doch die Lobbyisten haben es tatsächlich geschafft: Schon allein das Wort gilt in der Öffentlichkeit mittlerweile als etwas Unanständiges: "Ökonomisierung!" Das klingt ja wie "Atome". Oder gar "Gene".  Solch eine Verteufelung scheint irgendwie zu einer Haltung zu passen, die das Behandeln in den Mittelpunkt rückt und nicht etwa das Behandlungsergebnis: Kaum vorstellbar, dass die Patienten (oder die Beitragszahler) so etwas wirklich gut fänden, wenn sie es auch nur ahnten!

  • In Wirklichkeit ist es mehr als vernünftig, den gleichen Effekt für weniger Geld zu erzielen. Selbstverständlich auch (und angesichts der unsäglichen Rationierungs-diskussion) gerade in der Krankenbehandlung.

Dazu müsste man sich allerdings erst einmal darüber klar werden, um welchen Effekt (= welche Qualität) es bei der Behandlung einer bestimmten Krankheit beim einzelnen Patienten tatsächlich genau geht. Einschließlich der Minimierung unvermeidlicher Risiken und Nebenwirkungen. Und dies nicht nur aus irgendeiner - ebenfalls subjektiven - Expertensicht, sondern vor allem auch aus der Sicht des jeweils betroffenen Patienten.

  • Unabhängig davon ist die Frage zu betrachten, ob es denn recht sei, mit der Krankenbehandlung Geld zu verdienten. "Gesundheit" - heißt es verbreitet - "sei keine Sache von Profit und Shareholder Value"!

Das soll hier nicht weiter diskutiert werden. Tatsache ist: Es ist nicht verboten. Und es wird damit viel Geld verdient. Doch das auch nur zu erwähnen, scheint als unstatthaft zu sein. Gewerkschaften warnen zwar vor einer "Privatisierung". Ein daraus resultierende schlechtere Qualität der Ergebnisse oder der Arbeitsbedingungen können sie zwar nicht belegen. Aber ein Unwohlsein wird kommuniziert. Gleichwohl schaffen es offensichtlich private Betreiber, effektiver zu arbeiten als die freigemeinnützige und - mehr noch - die öffentliche Konkurrenz.  So wurden von ihnen defizitäre Einrichtungen schon oft nach kürzester Zeit bei gleichen (Fest-)Preisen in die Gewinnzone geführt. Nicht zuletzt auch deshalb, weil sie Kosten- und Erlösaspekte systematisch mit Mengenüberlegungen zu verbinden verstehen (Abbildung 4: Prinzip der Break-Even-Analyse).

  • Eine gewissen "Ökonomisierung" ist offensichtlich hilfreich.

Immerhin gibt es seit langem eine (fach-)öffentliche Diskussion um die Einseitigkeit des Anstrebens eines möglichst hohen Shareholder Value als Unternehmensziel. Branchenunabhängig. Was immer sich daraus - auch angesichts allgemeiner Turbul-enzen des Finanzsystems - politisch entwickeln mag: Es steht schon heute fest, dass Gesundheitsunternehmen in der Öffentlichkeit nicht als reine erwerbswirtschaftliche Institutionen angesehen werden.

  • Schon deshalb wäre es mehr als klug, nicht erst den Ausgang des Streits zwischen den Anhängern den Gegnern eines solchermaßen eingegrenzten Unternehmens-ziels abzuwarten, sondern auf einen abgestimmten Stakeholder Value zu setzen.

Also auf eine ausgewogene Verteilung des vom eigenen Gesundheitsunternehmen produzierten "Mehrwerts" auf die verschiedenen Interessengruppen. Ein solcher Ansatz würde auch die Diskussion entschärfen, zu wessen Nutzen das Ganze in erster Linie geschieht. Wir empfehlen - zumindest unter Wettbewerbsbedingungen - gedanklich für diese Rangfolge eine von Fall zu Fall festzulegende Gewichtung: Der

  • Nutzen für die Patienten als primäres Unternehmensziel
  • Nutzen für die Anteilseigner als abgeleitetes Unternehmensziel  (und als Existenzvoraussetzung)
  • Nutzen für die Mitarbeiter als Voraussetzung für erstklassige und immer bessere Ergebnisse
  • Nutzen für die Gesellschaft als nie vergessenes 'Begleitprodukt'

Das könnte der Öffentlickeit - und damit auch den

  • den Patienten
  • ihren zuweisenden Ärzten
  • den Krankenkassen

als Nachfrager bzw. Finanziers der Leistungen des Gesundheitsunternehmens - wohl eher plausibel gemacht und damit zugleich als Wettbewerbsvorteil genutzt werden. Dazu müsste man sich allerdings anschließend auch strikt an die eigene Selbstverpflichtung halten. Am besten genau so geprüft und testiert wie der Jahres-abschluss! Davon ist man hierzulande bislang noch himmelweit entfernt. Gewöhnliche Geschäftsberichte enthalten bislang jedenfalls (fast) ausschließlich Aussagen zur ökonomischen Entwicklung. Vom WP geprüft und testiert. Auch Geschäftsberichte von Gesundheitsunternehmen - wenn die denn überhaupt veröffentlicht werden. 

(Pflicht-)Prüfungen durch sachkundige unbeteiligte Dritte verschaffen dem Nutzer von Geschäftsberichten wenigstens ein gewisses Maß an Sicherheit, Fakten und keine Hirngespinste vorgesetzt zu bekommen - wenn auch nicht immer nachvollziehbar bewertete Fakten. Andere Inhalte packen Gesundheitsunternehmen zumeist in getrennte Veröffentlichungen. Doch die werden von Niemandem geprüft. Man kann sie also glauben oder auch nicht. Das gilt übrigens auch für die sogenannten Qualitätsberichte, die auf vielen Seiten vorschriftsgemäß alles Mögliche präsentieren, aber an Qualitätsinformationen bestenfalls homöopathische Dosen.

  • Das ist gewiss ein Stück zu einseitiger "Ökonomisierung"!

Der einzige erkennbare Unterschied zwischen kommerziellen Leistungserbringern einerseits und freigemeinnützigen bzw. öffentlichen Anbietern andererseits: Die einen veröffentlichen sie (mit entsprechend werbenden Elementen), und die anderen halten sie lieber zurück: Für sich und ihren Träger. Da letzterer zumeist auch noch oft der Öffentlichen Haushaltswirtschaft verpflichtet ist, gibt er sich bei vergleichbaren Erträgen wie bei den "Privaten" auch noch häufig mit "einer schwarzen Null"  zufrieden. Also mit einer eigentlich miserablen finanziellen Performance. Ob das nun besser ist, darf man wohl füglich bezweifeln.

 

Links

(CNN Money) Health care's big money wasters

 

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* Wertschöpfung - schon das Wort weckt bei misstrauischen Zeitgenossen allerhöchstes Misstrauen. Also noch einmal ganz deutlich: Hier geht es weder um eine "Ökonomisierung des Menschen" (am  12.07.09 immerhin 57.500 Einträge bei Google)  noch um ein "Sparen zu Lasten des Patienten" (am 12.07.09 immerhin 28.500 Einträge bei Google). Das mag es durchaus geben, doch das ist bisher im allgemeinen nicht einmal gewinnorientierten Unternehmen nachzuweisen.


Beste Ergebnisse für die Patienten. Dann auch für alle Stakeholder.





Am Anfang aller Bemühungen um gute und dann immer bessere Ergebnisse stehen hier immer bestmögliche Behand-lungsergebnisse. Dies ist der Geschäfts-zweck eines jeden Gesundheitsunterneh-mens. Darauf zielt in erster Linie seine Wertschöpfung (Bild 143).

  • Beste Behandlungsergebnisse
    Qualität = Medical Outcomes + Service Outcomes
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für jeden Patienten 
    [Value = (Medical Outcomes + Service Outcomes) / Cost Outcomes]
  • Ein großer wirtschaftlicher Erfolg
    (EBIT, Return on Assets, Return on Investment - ROI)
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für den Träger (Shareholder Value)
  • Höchste Mitarbeiterzufriedenheit 
    (Arbeitsbedingungen, Entwicklungsmöglichkeiten)
  • Eine höchstmögliche Wertschöpfung für die Mitarbeiter 
    (Mitarbeiternutzen / Mitteleinsatz)
  • Ein großer gesellschaftlicher Nutzen
    (Bezahlbare Gesundheit, 'guter Nachbar')
  • Wertschöpfung für die alternde Gesellschaft
    (Gesellschaftlicher Nutzen / Mitteleinsatz)

Darauf sind alle Leistungserbringungs- und Unterstützungsprozesse des Gesundheitsunternehmens auszurichten. Daran wird auch der eigene Beitrag jedes Einzelnen seiner Beschäftigten künftig zu vereinbaren und zu messen sein. In allen Berufsgruppen, in allen Bereichen und auf allen hierarchischen Ebenen. (An einem solchen Selbstverständnis - und an der Identifizierung mit dem eigenen Unternehmen - ist wohl noch oft zu arbeiten. Damit würde ganz nebenher auch der 'natürliche Konflikt' zwischen Klinik und Verwaltung nach kurzer Zeit von selbst in sich zusammenfallen!).

Auch im Gesundheitsunternehmen sind Bedürfnisse verschiedener Stakeholder (= Interessengruppen, Anspruchsgruppen) zu erfüllen (Bild 46). Doch was ist schon 'abgewogen'? Da kann es hilfreich sein, als Anregung die Gewichtung der - mittlerweile zwei Jahrzehnte bewährten - Ergebniskriterien im EFQM-Modell für Excellence heranzuziehen (Bild 8):

  • 20% Kundenbezogene Ergebnisse (vor allem die Patientensicht)
  • 15% Schlüsselergebnisse (ökonomische / nichtökonomische Ergebnisse)
  • 9% Mitarbeiterbezogene Ergebnisse
  • 6% Gesellschaftsbezogene Ergebnisse

Ohne überzeugte Kunden ist jedes Streben nach wirtschaftlichem Erfolg illusorisch. Überall. Auch im Gesundheitsunternehmen. Dort sind es  in erster Linie Patienten und zuweisende Ärzte. die Der eigenen Glaubwürdigkeit hilft es sehr, hinsichtlich der Möglichkeiten und Grenzen der Medizin vorbehaltlose Transparen zu üben und sie nie - und schon gar nicht ohne deren ausdrücklichen informed consent - mit hoch risikobehafteten oder gar wirkungslosen Behandlungen zu ködern, wie dies in den Medien immer wieder hochgekocht wird. Auch die Annahme oder Gewährung von Bonus-Zahlungen für die Vermittlung von Patienten sollte der eigene Werte-Kodex strikt verbieten.

Die relative Gewichtung der Schlüsselergebnisse erklärt sich im übrigen fast von selbst: Ohne ein zufriedenstellendes ökonomisches Ergebnis wird auch ein Gesundheitsunternehmen seine Wohltaten nicht dauerhaft bieten können. Und sein wirtschaftlicher Erfolg wird sich nur dauerhaft sichern lassen, wenn seine 'Produkte' stimmen, die (objektive Ergebnis-)Qualität der Behandlung also nachweislich hoch ist.

Wer sonst als die Mitarbeiter soll dies bewerkstelligen und darüber hinaus auch noch immer bessere Ergebnisse zustande bringen? Umso wichtiger ist es, die berechtigten Mitarbeiterinteressen nicht nur irgendwie zu 'beachten', sondern sich in diesem Hinsicht positiv hervorzuheben. Aus der Mitarbeitersicht.

Daneben ist es zunehmend wichtig, sich auch als Institution stets als "guter Nachbar" zu verhalten (Corporate Social Responsibility - CSR) und das aus der Gesellschaftssicht auch ständig bestätigt zu bekommenr Das alles gilt es bei der Unternehmensgestaltung, in der Routine und im Zuge systematischer Verbesse-rungen beim Streben um Alleinstellungsmerkmale im Wettbewerb (USPs) stets gleichermaßen im Auge zu behalten. Gewichtet. Dazu bleibt festzuhalten:

  • Eine Unternehmensleitung hat in erster Linie für einen angemessenen wirtschaftlichen Erfolg zu sorgen - auch im Gesundheitsunternehmen. Und nie allein für eine bloße "Punktlandung".
  • Der wirtschaftliche Erfolg des Gesundheitsunternehmens sollte stets nachvollziehbar auf erstklassigen Behandlungsergebnissen gründen. Und nicht - wie zumeist heute - auf einer Art 'Produktqualitäts-Blindflug'.
  • Dafür ist es zwingend nötig, Behandlungsergebnisse als Beitrag zur Gesundheit endlich transparent zu machen, d.h. zu messen, zu aggregieren und sich auf angemessene Weise Perioden-, Plan-Ist- und Betriebsvergleichen zu unterziehen.
  • Bei der vergleichenden Ergebnisbestimmung hat auch die Sicht der Patienten, der Mitarbeiter und der Gesellschaft insgesamt eine wichtige Rolle zu spielen.

Doch der 'Beitrag zu Gesundheit' darf nicht etwas Abstraktes bleiben, sondern sollte festgemacht werden an den Outcomes der behandelten Krankheiten und dem erzielten Nutzen-Kosten-Verhältnis (Value). Soweit über ökonomische Ergebnisse hinaus überhaupt etwas zum betrieblichen Geschehen veröffentlicht wird, gibt es in Deutschlands Krankenhäusern die unsäglichen "Qualitätsberichte", in denen auf vielen Seiten alles Mögliche veröffentlicht werden muss, nur trotz aller gegenteiligen Beteuerungen nahezu nichts über die Qualität der Behandlungsergebnisse. Hinzu kommen freiwillig erstellte Berichte unterschiedlichen Namens, die allesamt nicht nachprüfbar sind und einen eher werbenden Charakter haben (siehe dazu ein verdienstvolles Beispiel von Helios, außer-dem ein anderes  Beispiel aus dem gleichen Unternehmen).

  • Die über das Erfüllen unausweichlicher gesetzlicher Vorschriften hinausgehende Qualitätsberichterstattung sollte auch an den Outco mes der behandelten Krank-heiten und am erzielten Nutzen-Kosten-Verhältnis (Value)festgemacht werden.

Helios markiert zwar einen Riesenfortschritt im Vergleich zu früheren Zeiten, wo außer ein paar nichtssagenden Gesamtzahlen überhaupt nichts über das Geschehen bekannt wurde. Doch bleibt als Mangel festzuhalten, dass weder im Inneren noch gar in der externen Berichterstattung heutzutage auch nur andeutungsweise bekannt ist, wer unter den Leistungserbringern gute und wer weniger gute Arbeit leistet, von der Effektivität ganz zu schweigen.

(Letzte Bearbeitung: 06.04.2010)


Nützliche Links

Unentbehrlich: Der ganze Dartmouth-Atlas 1999 (38,2 MB!) - Ein schlagender Beweis für unterschiedliche Ergebnisse, die eher auf ärztliche Gepflogenheiten, denn auf qualitativ hochwertiges Handeln zurückzuführen sind.

Atul Gawande, The Bell Curve. What happens when patients find out how good their doctors really are?

Krankenhausleistungen: Annehmbarkeit macht den Unterschied (Dr. med. Ulrich Paschen) - eine ärztliche Stimme zu den Grenzen der Patientenorientierung.

Thema “Behandlungsfehler”: Statement of James P. Bagian, M.D., P.E. Director, National Center for Patient Safety Veterans Health Administration Department of Veterans' Affairs Regarding "Medical Errors" Before The Committee On Ways And Means Subcommittee Health, March 7, 2002 (James Philipp „Jim“ Bagian)

Reducing Medical Errors

http://www.klinikbewertungen.de/

Deloitte: Bewertungskriterien eines guten Krankenhauses

SEKIS Berliner Mängelliste: Anforderungen an die Qualität gesundheitlicher Versorgung aus Patientensicht

http://www.sf-36.org/ Messen der Lebensqualität