Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

361 - 09.12.2009 - In eigener Sache: Wir begrüßen Sie heute mit einem neuen Newsletter. Zwischen den wöchentlichen Erscheinungsterminen finden Sie aktuelle Nachrichten und Kommentare sowie Vorabveröffentlichungen zu späteren Newslettern auf unserer Website www.hmanage.net. Der hmanage Newsletter 364 erscheint am 6. Januar 2009.


Motto des Tages

"Every system is perfectly designed to get the results it gets"

(Dr. Paul Batalden)

Quelle:

www.psqh.com/julaug08/editor.html


01. Editorial: Über ein Grundmissverständnis deutscher Mediziner beim Thema Klinische Pfade

Vor kurzem haben wir kommentarlos auf einen Artikel zum Thema „Pfade“ im Deutschen Ärzteblatt aufmerksam gemacht: Schwarzbach, Matthias; Ronellenfitsch, Ulrich, Klinikpfade in der Chirurgie: Ein Instrument für den Routinebetrieb? Denn der ist lesenswert, besonders hierzulande. Dort steht:

 

„… traditionelle Organisationsstrukturen (müssen) überdacht und neue klinische Prozessabläufe entwickelt werden (um) die maximale Qualität in der Patientenbehandlung unter Beachtung der Finanzierbarkeit zu erzielen... vor allem in der perioperativen Prozessgestaltung“! Damit offenbart sich eine zwar unter angelsächsischen Medizinern gängige, aber unter Deutschlands Ärzten noch nicht weit verbreitete ‚Denke‘ in Ergebniskategorien: „Hinsichtlich Behandlungsqualität, Kostengesichtspunkten und Patientenzufriedenheit können Klinikpfade in den chirurgischen Subdisziplinen einen deutlichen Nutzen bringen. … Eine verminderte Behandlungsqualität durch Klinikpfade wurde in keiner Studie berichtet“.

 

Doch ohne die Bedeutung des ansonsten lobenswerten Artikels auch nur im Geringsten schmälern zu wollen, bedarf er gewisser Korrekturen: „Clinical Pathways oder Critical Pathways sind (keineswegs nur, wie hier behauptet) strukturierte Ablaufpläne, in denen Kernprozesse der Behandlung zeitlich geordnet dargestellt werden“, sondern, wie schon die zweite Bezeichnung belegt, weit mehr: Bei klinischen Behandlungspfaden geht es in der Logik der Netzplantechnik ums ergebnisorientierte Optimieren des arbeitsteiligen Behandlungsablaufs und dessen Standardisierung.

 

In der Netzplantechnik ist der Critical Path der – hinsichtlich der Zeit (des Personaleinsatzes und der Kosten) – optimierte Weg zum Ergebnis. In der Krankenbehandlung ist dies der Weg von der (durch Anamnese und Untersuchung ermittelten) Ausgangssituation = Diagnose des Patienten über die Festlegung des Vorgehens (Indikation) bis zum Ergebnis des Behandlungsprozesses. Einschließlich eines patientenfreundlichen Vorgehens, das sich z.B. in einer vorzüglichen Information und allerlei zusätzlichen Serviceleistungen manifestiert. Ein solcher „Pfad“ sollte schon aus forensischen Gründen den besten gesicherten Stand der Erkenntnis auf dem Wege zum bestmöglichen Ergebnis (Medical Outcomes + Service Outcomes) widerspiegeln, dem der Patient dann auch nicht nur „…idealerweise ‚folgt‘“. Der richtige Pfad ist verbindlich – es sei denn der Patient hat eine andere Krankheit!

 

Quality = Medical Outcomes + Service Outcomes

 

Eine derartige Standardisierung der Behandlung wird von vielen deutschen Medizinern immer noch missverstanden als ein geradezu schändlicher Angriff auf die Therapiefreiheit. Dabei handelt es sich doch nur um eine – freiwillig verabredete und nicht oktroyierte – Festlegung aller Beteiligten auf das beste, weil derzeit aussichtsreiche Vorgehen angesichts der individuell ermittelten Ausprägung einer bestimmten Erkrankung und der sich daraus ergebenden Prognose. Die strikte Ergebnisorientierung (zumindest des richtig verstandenen Pfadansatzes und nicht nur neuer Formulare) verhinderte weit zuverlässiger als heute, dass nur eine vorgegebene Schrittfolge ‚ blind abgefahren‘ wird.

 

Gleichwohl entsteht mit einem krankheitsartenbezogenen klinischen Behandlungspfad bei eindeutiger Indikation und wissenschaftlich abgesicherter Vorgehensweise so etwas wie eine ‚schriftliche ärztliche Behandlungsanweisung‘, die allen Beteiligten mit der Festlegung des Pfades bekannt ist. So können patientenbezogen alle arbeitsteiligen Schritte schon vorbereitet und ausgeführt werden, ohne dass der Arzt dafür erst das grüne Signal zu geben hat. Es sei denn, der Arzt ordnet im Einzelfall etwas anderes an. Das hat er dann auch in der – ansonsten einschließlich Kodierung weitgehend ‚vorgedruckten‘ – Dokumentation auch eigens zu begründen.

 

Das Ziel der ‚Erfindung‘ klinischer Behandlungsfade war keineswegs in erster Linie ein ökonomisches: Es ging den Pionieren zunächst einmal darum, die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsergebnisses (Medical Outcomes) durch die Minimierung von Abweichungen auf dem Wege dorthin zu gewährleisten und dies auf einfache Weise auch noch zuverlässig zu belegen. (Hier macht das Wort „Qualitätssicherung“ auf einmal wirklich Sinn). Es geht ums Messen, Aggregieren und Auswerten geeigneter Prozess- und Ergebnis-Indikatoren zur Sicherung der Konformität mit vorgegebenen Behandlungsregeln und – soweit nötig – auch um eine statistische Prozesslenkung zum Zwecke der Ergebnisoptimierung und daraus abgeleiteter kontinuierlicher weiterer Ergebnisverbesserungen, z.B. im Sinne von Lean Six Sigma. Zumindest aber um nachgehende statistische Auswertungen, wie sie die BQS mit einer etwas anderen Zielsetzung betreibt.

 

Wer die arbeitsteilige (nicht nur chirurgische) Behandlung einer wachsenden Zahl von Erkrankungen auf diese Weise immer ‚stromlinienförmiger‘ macht, vermeidet so Um- und Irrwege, vermeidbare Wartezeiten und alle sonstigen Arten von Verschwendung, die in der Krankenhausbehandlung heute typisch sind. Auch die Dokumentation schnurrt so auf einen Bruchteil des bislang Unausweichlichen zusammen. Das senkt die Fallkosten und verschafft sich eine Menge Freiraum für eine individuellere Behandlung sowie deutlich bessere Arbeitsbedingungen für Ärzte, Pflegekräfte und viele andere Beschäftigte mit unmittelbarem und mittelbarem Patientenkontakt. Ganz nebenher wird eine solchermaßen besser gemachte Behandlung auch noch kostengünstiger und damit wertvoller:

 

Value = [Medical Outcomes + Service Outcomes] ./. Cost Outcomes.

 

Außerdem ist es auf diese (geplante Weise) möglich, nicht nur die personellen und materiellen Ressourcen einschließlich der Einarbeitung neuer Mitarbeiter besser zu planen und damit effektiver zu nutzen, sondern auch die Patienten besser zu informieren und in die Behandlungsentscheidungen einzubeziehen: Von der Zielvereinbarung über den vorgesehenen arbeitsteiligen Ablauf bis zu zeitnahen (Zwischen-)Informationen über die Ergebnisse der Diagnostik und Therapie. Es müsste mit dem Teufel zugehen, wenn sich damit nicht auch die Befragungsergebnisse sprunghaft verbesserten! Bei all dem hilft der gezielte Einsatz neuzeitlicher Informationstechnologie (IT) ganz enorm. Eine zwingende Voraussetzung für die Implementierung von Klinischen Behandlungspfaden ist sie nicht!

 

So etwas darf den Ärzten (und allen übrigen Beteiligten) naturgemäß nicht von irgendeiner ‚Obrigkeit‘ übergestülpt werden – und sei es von einer ärztlichen. So etwas lässt sich auch bei einer angemessenen Unterstützung von „Oben“ nur im Konsens von den Beteiligten an der Basis selbst entwickeln. Wo man in US-Krankenhäusern so vorging, stieg die Mitarbeiterzufriedenheit sprunghaft. Die inhaltlichen Anregungen bezieht man aus guten Fachveröffentlichungen und (möglichst S3) Leitlinien. Dann braucht man auch keine weiteren Beweise für das bessere Funktionieren Klinischer Behandlungspfade aus – ansonsten zumeist zwingend nötigen –randomisierten kontrollierten Studien (RCTs). Schon die Forderung danach könnte fast aus dem Lager ihrer Gegner stammen.

 

Arbeitsorganisatorische Lösungen sollten die ‚Health Professionals‘ nicht allein suchen. (Das sollte auch die „Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement e.V.“ – DGKPM bedenken. Dafür bedarf es schon eines eigenen Studiums und einer hinreichend gründlichen Berufserfahrung. Die bieten nur entsprechend ausgebildete Organisatoren, die sich eher an industriellen Vorbildern orientieren als an irgendwelchen bislang bekannt gewordenen deutschen „Pfaden“ – selbst wenn letztere auch von mehr oder weniger bekannten Beratern stammen.

Die Minimierung der Gestehungskosten steht nicht im Mittelpunkt. Doch es liegt eigentlich auf der Hand: Das Ziel ist ein ergebnisoptimierendes arbeitsteiliges Vorgehen in der Krankenbehandlung, das bei Verbesserung der Arbeitsbedingungen auch noch die Kosten senkt. Das wird allerdings nur dann wirklich erfolgreich gelingen, wenn man auch die – mittlerweile jahrzehntelangen – industriellen Erfahrungen auf dem Wege zu einer immer patientenzentrierteren Organisation zu strukturellen Verbesserungen nutzt, die durch die Begriffe ‚Lean‘, ‚Empowerment‘ und eine kontinuierliche Weiterqualifizierung aller beteiligten Mitarbeiter gekennzeichnet sind. Und durch neue, krankheitsartenbezogene ‚Integrated Practice Units (IPU)‘ anstelle der bisherigen Stationen. Und – da irren die Autoren – neue Studien oder gar Forschungseinrichtungen braucht man dafür auch nicht!

 


02. (NIST) Ein weiteres Krankenhaus erhält den Baldridge Award. Und eine weitere Schule

Commerce Secretary Carlos M. Gutierrez joined President George W. Bush in announcing the 2008 recipients of the Malcolm Baldrige National Quality Award, the nation’s highest Presidential honor for organizational innovation and performance excellence...

The 2008 Baldrige Award recipients include:

…[Mehr

Siehe dazu auch CO health system named 2008 Baldrige recipient

  


03. (Joint Commission) Qualitätsbericht auf amerikanisch

Improving America’s Hospitals: The Joint Commission’s Report on Quality and Safety 2008...

Sehr viel mehr auf der zugehörigen Website

Anmerkung:
Bei aller Begrenztheit erkennt man deutlich das ernsthafte Bemühen und weitere VERBESSERUNGEN. So etwas scheint in unserem Gesundheitssystem (das wie das US-amerikanische natürlich auch kein System ist, sondern ein schlecht zusammenpassendes überteuertes Sammelsurium) mit seinen satten, selbstgerechten Exponenten nach wie vor unvorstellbar zu sein. Stattdessen verbrennt man mit einem gigantischen Aufwand knappes Geld zu heißer Luft (siehe als Beispiel KTQ®) oder zur Produktion von allerlei Indikatoren für gerade einmal 20% der stationären Versorgung (siehe als Beispiel BQS), die in viel zu großem zeitlichen Abstand ganz überwiegend keine repräsentative Aussage über die Qualität der Behandlung erlauben. Gleichwohl wird dies der ahnungslosen Öffentlichkeit auch noch als Qualitätsausweis verkauft: Ahnungslosigkeit oder absichtliche Irreführung? Wie dem auch sei: Das darf nicht so bleiben!

 


05. (Most Wired) Telemedizin in der US-Praxis

Care Across The Miles

 

Patients, providers embrace telehealth while payers drag their feet

Telehealth already plays an important role in rural areas, primarily driven by the nationwide shortage of specialist physicians. Now, soaring gas prices could make the technology all the more attractive to hospitals, patients and even payers. But take note: hospitals engaged in telehealth warn that even under favorable conditions, this care model requires considerable nurturing. Knowledgeable remote site coordinators are needed to manage scheduling, ensure forms are completed and assist physicians with the technology.

Reimbursement also continues to be a challenge in many areas. Medicare recognizes the service in rural settings, but Medicaid coverage is variable, and the situation with private payers is even dicier. Yet even when payers balk, telehealth can be a worthwhile investment through productivity gains, cost avoidance in chronically ill patients, and time savings for scarce specialists. It also can be a vehicle to strengthen relations among isolated management teams and to educate staff members without the hassle and expense of travel. For those reasons, the Most Wired hospitals featured here say their telehealth programs are a success...

 

...[Mehr]

 


06. (NYT) Cleveland Clinic veröffentlicht Industrieverbindungen ihrer Ärzte

Cleveland Clinic Discloses Doctors’ Industry Ties

 

The Cleveland Clinic plans to announce this week it has begun publicly reporting the business relationships that any of its 1,800 staff doctors and scientists have with drug and device makers.

The clinic, one of the nation’s most prominent medical research centers, is making a complete disclosure of doctors’ and researchers’ financial ties available on its Web site, www.clevelandclinic.org.

It appears to be the first such step by a major medical center to disclose the industry relationships of individual doctors. And it comes as the nation’s doctors and hospitals are under mounting pressure to address potential financial conflicts of interest that can occur when they work closely with companies to develop and research new drugs and devices…

 

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07. (Most Wired) Ein herausragendes Beispiel für eine rasche IT-Durchdringung

On the Fast Track at Evanston Northwestern

 

Known for its rapid EMR rollout, the suburban Chicago system looks forward to A future of comparative data

When Evanston Northwestern Healthcare committed to electronic medical records back in 2001, its leaders had trouble finding success stories to inspire them. Many of their peers had cobbled together a few of the basics— computerized provider order entry, or a homegrown documentation system, or online results review, or a digital picture archiving and communications system. But none had rolled out a fully integrated, commercially viable EMR across both inpatient and outpatient settings. Even the IT mavens at the time were saying that implementing such a system at most hospitals would take a minimum of three to five years.

Still, the three-hospital system in Illinois forged ahead with an ambitious but risky plan: To roll out a fully integrated EMR in its three hospitals and 68 physician offices within a year from a vendor that hadn’t yet embarked on such a broad project and didn’t even have all the components that ENH needed…

 

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09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

Weiss, Hans, Korrupte Medizin: Ärzte als Komplizen der Konzerne - ein Pharma-Consultant packt aus, Köln, 2. Auflage 2008, ISBN-10: 3462040375, ISBN-13: 978-3462040371, AMAZON

Dieses Buch des renommierten Autors („Bittere Pillen“) soll hier nicht etwa aus einer besonderen Freude an Skandalgeschichten besprochen werden, an denen es ja in der Medizin nicht gerade mangelt, sondern sozusagen als Gegenstück zu Kassirers amerikanischem „On The Take“ (Besprechung im hmanage Newsletter 230):

Wo es um viel Geld geht, wird – Ethik hin, Ethik her – alles getan, um damit ökonomische Interessen (wie hier die der internationalen Pharmaindustrie) durchzusetzen bzw. mit allen Mitteln einen möglichst großen Batzen davon abzubekommen (hier wieder einmal eindrucksvoll in die Erinnerung gerufen am Beispiel deutschsprachiger Spitzenmediziner). Das ist wohl unausweichlich. Dagegen hilft nur ein rechtlicher Handlungsrahmen, der zu einem hinreichenden Maß an Transparenz zwingt und Grenzüberschreitungen mit harten Strafandrohungen belegt. Vor allem ist auch in dieser Hinsicht ein Umdenken in Richtung Wertorientierung (Value) angesagt, das medizinisches Handeln zwingend an seinen Ergebnissen misst. Und natürlich auch an seinen Nebenwirkungen (Outcomes).

Bislang dienen starke (aus dem Buch zitierte) Werbesprüche wie diese wohl eher der Tarnung:

  • „Wissenschaft für ein besseres Leben“ (Bayer)
  • „Ihr Wunsch. Unsere Medizin“ (Bristol-Myers Squibb)
  • „Eine Verpflichtung zur Vielfalt“ (GlaxoSmthKline GSK)
  • „Werte für Patienten und die Gesellschaft zur Verfügung stellen“ (Lilly)
  • „Wo Patienten an erster Stelle stehen“ (MSD)
  • „Den Patienten verpflichtet“ (Novartis)
  • „Fortschritt. Versprechen.“ Pfizer (Pfizer)
  • „Den Bedürfnissen der Patienten verpflichtet“ (Roche)
  • „Unsere Herausforderung ist Leben“ (Sanofi Aventis)

Hier wird vom Autor unter Zuhilfenahme der Methode „Günter Wallraff“ gerade einmal investigativ ein Zipfel der Decke des Schweigens gelüftet, die das Verhältnis der Pharmahersteller und ihrer Multiplikatoren, der Ärzte, normalerweise vor unseren Augen verbirgt. Das "Thought Leader Management" ist atemberaubend. Die Behauptung einer kostenintensiven und risikoreichen innovativen Forschung schrumpft zu einem hohen Maß an Einfallsreichtum, den Versicherten ohne erkennbaren Zusatznutzen möglichst viel Geld aus der Tasche zu ziehen: Mit einem akribischen Marketing und vielen Helfershelfern zur Korrumpierung und Desinformation. Dazu gibt des Namen und Zahlen verschiedener Fächer. Man beginnt, auch den relativ zurückhaltenden Arzneiverordnungs -Report mit anderen Augen zu sehen.

Hier die Gliederung (ggf. Kurzkommentierungen in Klammern):

  • Vorwort
  • Unter Managern („Sales Force Effectiveness“) 
  • An der Pharmafront (Wie man Ärzte effektiv beharkt – und die die Öffentlichkeit)
  • Die geheimen Honorarlisten (konkrete Zahlen!)
  • Unter Ärzten („Wissenschaftliche“ Manipulation der Nachfrage)
  • Umsatz, Umsatz über alles (möglichst viel Geld herausschinden, Wirksamkeit egal)
  • Versuche und Versuchungen (über den unethischen Umgang mit Placebos)
  • Eine letzte Chance
  • Pharmakonzerne (Wer hat schon welche gigantischen Strafen zahlen müssen)
  • Pharma-Ärzte (Namen und konkrete Verbindungen)
  • Ärzte- und Konzernregister

Bei der Lektüre wird auch deutlich, dass dagegen weltweit bislang wenig (vor allem in den USA) getan wird, in Deutschland und Europa dagegen fast gar nichts. Es ist nicht erkennbar, wann sich das einmal zum Besseren verändern könnte. Also sei jedem Leser – und das Buch zielt tatsächlich auf die Information von jedermann – hinsichtlich der Wirksamkeitsversprechen („Sie verdienen die beste, nicht die billigste Medizin!“) und der kaum je ausdrücklich genannten Nebenwirkungen allerhöchste Vorsicht angeraten, wenn er / sie Medikamente verschrieben bekommt. Auch für die Leistungserbringer und ihre Verantwortlichen sollte das Buch eine Pflichtlektüre für Denkanstöße zu einer Selbstverpflichtung auf einen konkreten Wertekatalog sein. Vor allem bei der (Neu-)Gestaltung des eigenen Unternehmensleitbilds! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

Liste der bisher besprochenen Bücher


10. Methoden

Bisherige Inhalte in der Gliederung des webbasierten Knowledge Center der ASQ:

Abschnitt Learn About QualityBasic Concepts:

- Problemlösung (346)

- Prozess-Sicht (347)

- kontinuierliche Qualitätsverbesserung (348)

- Kosten der Qualität (350)

- Kundenzufriedenheit (351)

- Quality Assurance and Quality Control (352)

- Lieferantenqualität (353)

- Variation (354)

- Glossary der ASQ (355)

Abschnitt Baldridge Award (356)

Europäische Variante EFQM (357)

KTQ® (359) 

ISO 9000 (360)

 

Joint Commission

Die Joint Commission (Langtext Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) - zugleich WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions – ist eine 1951 in den USA gegründete, mit ihrer Tochter Joint Commission International (JCI) heute weltweit tätige gemeinnützige Institution. Letztere betreut auch weltweit den Prozess der (hierzulande als Zertifizierung bezeichneten) „Accreditation“. Die Vorgeschichte der Joint Commission lässt sich bis 1910 zurückverfolgen. Die Joint Commission klärt weder in „kollegialen Gesprächen“, was hinsichtlich bestimmter, allgemein formulierter Kriterien in einer Organisation geschieht (KTQ®), noch prüft sie, ob dort die in normgerechten Handbüchern niedergelegten Regeln eingehalten werden (EN ISO 9000:2000). Deren „Begutachtungsverfahren“ ähnelt vielmehr der turnusmäßigen Hauptuntersuchung beim Auto, bei dem tatsächlich das Funktionieren genau definierter, für das Ergebnis existenzieller Prozesse durch sachkundige, nicht kommerziell orientierte Dritte geprüft wird. Hier geht es um jene genau spezifizierten Prozesse, die unmittelbar der Krankenbehandlung dienen und nicht nur mehr oder weniger entfernt (wie durchweg bei deutschen Zertifikaten) damit zusammenhängen. Das schließt seit 1997 mit „ORYX for Hospitals“ zunehmend Ergebnismessungen (Performance Measurement) ein.

 

Die Standards der Joint Commission umfassen im engeren Sinn alle Prozesse von der Aufnahme bis zur Entlassung. Sie nutzen die dabei gewonnenen Erkenntnisse nachvollziehbar zum Anstoß von Veränderungen, die zu einer weiter verbesserten Versorgung führen sollen. Dazu schließen die Standards auch alle Managementaspekte ein. Die Standards erwarten Effizienz und beste Vorgehensweisen (= Best Practice): Von der eindeutigen Verantwortungszuweisung in der Führung bis zu den Elementen des routinemäßigen Behandlungsprozesses einschließlich des Funktionierens des Behandlungsumfelds von der strategischen Planung und Berichterstattung über den Nachschub der personellen und materiellen Ressourcen bis hin zur Aufsicht und Überwachung (Governance). Dass dazu selbstverständlich auch die Einhaltung der WHO-Ziele zur Patientensicherheit zählt, versteht sich da fast von selbst.

 

Einen Einblick in die Entwicklung von Standards der Joint Commission möge diese Checkliste geben. (Daran könnten sich auch die hiesigen „Erfinder“ eigener Zertifizierungsverfahren durchaus ein Beispiel nehmen):

  • „Does it focus on the patients or clients receiving the care or services (Fokus patienten-, klientenzentriert)?
  • Does it have face validity and demonstrated reliability (gültig, verläßlich)?
  • Does it address the performance of common or important functions of a health care organization, such as patient management, leadership, infection control, and management of human resources (leistungsorientiert bezogen auf wichtige Funktionen)?
  • Do experts believe it to be important to practice or in improving health outcomes (für Experten aussagefähig)?
  • Is it amenable to assessment and quantification through an internal or external evaluation process (einer Nachprüfung zugänglich)?
  • Can it be uniformly applied to all organizations of a particular type, such as a hospital or clinic (für alle vergleichbaren Organisationen anwendbar)?
  • Is it consistent with existing laws and regulations (gesetzeskonform)?
  • Does it complement any existing international standards, such as those published by the World Health Organization (konform mit internationalen Standards)?
  • Is it culturally sensitive and appropriate (kulturelle Aspekte berücksichigt)?
  • Does it reflect what experts consider "best practices” (aus Expertensicht beste Vorgehensweise)?
  • Does it provide a framework for the inclusion of advances in clinical practice or technology (werden Verbesserungen abgebildet)?
  • Is it flexible enough to be revised as needed (leicht veränderbar)?”

Der Ansatz der Joint Commission lässt sich so beschreiben: Zum Nachweis bestimmter konkreter Qualitätsvoraussetzungen wird eine Reihe von nationalen bzw. internationalen, anhand der offiziellen Unterlagen bis in die Details für jedermann nachvollziehbarer Prüfkriterien („Standards“) zusammengestellt und ausführlich erläutert, die in kurzen Abständen nach breiter, bei der JCI internationaler Abstimmung aktualisiert werden. Die vorliegenden Ausführungen zu den JCI-Standards beruhen auf der offiziellen Fassung von 2003, die es auch (in einer etwas problematischen Übersetzung) in deutscher Sprache gibt. Mittlerweile ist die Version 2008 veröffentlicht. Die Unterlagen umfassen neben einer eigenen Terminologie ausführliche Beschreibungen für

  • Ziele
  • Messkriterien
  • Verfahrensanweisungen
  • Richtlinien für den Akkreditierungsprozess

„Die Standards sind für alle Interessierten öffentlich zugänglich und können von einzelnen Einrichtungen und öffentlichen Institutionen zur Qualitätsverbesserung der Patientenbetreuung genutzt werden“ (JCI – etwas verständlicher übersetzt): Auch ohne Akkreditierungsabsicht finden Gesundheitsunternehmen hier eine ergiebige Quelle für eigene Verbesserungsbemühungen.

 

Wer sich akkreditieren lässt, verpflichtet sich zu wahren Angaben. Sonst kann die Akkreditierung entzogen werden. Auch in Deutschland hat sich schon eine kleine Zahl von Krankenhäusern von der JCI zertifizieren lassen. Die Accreditation wird (nur) hier als Zertifizierung bezeichnet. Die JCI-Standards sind in Deutschland im Unterschied zu den USA nicht vorgeschrieben. Erst wenige Institutionen nutzen sie. Doch dieser Weltstandard mit einer bis 1917 zurückverfolgbaren Tradition stützt sich auf die Erfahrung eines jahrzehntelang erprobten Verfahrens zur Prüfung ganzer Gesundheitsorganisationen auf ihre Qualitätsfähigkeit.

Standards im Einzelnen:

Was die Joint Commission unter Standards genau versteht, hat sie im Glossar der englischsprachigen Fassung ihres Handbuchs festgehalten (hier sinngemäß aus der englischsprachigen internationalen Fassung 2003 übersetzt):

  • Bei den Standards im Akkreditierungsprozess handelt es sich um einen Set von Erwartungen an die Organisation, die von einer dafür kompetenten Autorität festgelegt worden sind. Ein Standard beschreibt ein akzeptables Leistungsniveau von Organisationen oder Personen. Er setzt voraus, dass bestimmte Strukturen, Prozesse vorhanden sind oder bestimmte Ergebnisse erzielt werden.
  • Im Rahmen des Akkreditierungsprozesses sind Standards als ein erwartetes Leistungsniveau zu verstehen, dessen Erreichen in einem System zur höchstmöglichen Qualität führen wird. So muss beispielsweise jeder an der Krankenbehandlung Beteiligte sich vor und nach der Untersuchung eines Patienten nachweislich die Hände desinfizieren.

„Die Standards sind solchen Kernprozessen zugeordnet, die für alle Einrichtungen im Gesundheitswesen von Bedeutung sind“ (JCI). „Die (internationale) Arbeitsgruppe hat diese Standards um wichtige Funktionen gruppiert, die für die Krankenversorgung von Bedeutung sind, und um Funktionen, die für ein sicheres und effektives Management der Einrichtung eine herausragende Rolle spielen“. Anders ausgedrückt: Der Ansatz kennt keine Orientierung an tradierten arbeitsteiligen oder hierarchischen Strukturen, an Berufsgruppen, Fächern etc. wie die deutschen, die zumindest im internationalen Kontext wohl eher als Lokalkolorit angesehen werden können:

Teil I:     Patientenorientierte Standards

  • Zugang zur und Kontinuität der Betreuung (Access to Care and Continuity of Care – ACC).
  • Patienten- und Angehörigenrechte (Patient and Family Rights – PFR).
  • Assessment von Patienten (Assessment of Patients – AOP).
  • Patientenbetreuung (Care of Patients – COP).
  • Aufklärung und Unterrichtung von Patienten / Angehörigen (Patient and Family Education – PFE).

Teil II:    Managementbezogene Standards

  • Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit (Quality Improvement and Patient Safety – QPS).
  • Infektionsprävention und -kontrolle (Prevention and Control of Infections – PCI).
  • Unternehmensleitung (Governance, Leadership, and Direction – GLD).
  • Gebäudemanagement und Sicherheit (Facility Management and Safety – FMS).
  • Qualifikation und Ausbildung der Mitarbeiter (Staff Qualifications and Education – SQE).
  • Informationsmanagement (Management of Information – MOI).

Eine „Akkreditation“ durch die JCI steht nicht nur (wie bislang ihr deutsches Gegenstück KTQ®) für irgendeine eine nicht genauer spezifizierte, mehr oder wenige wolkige ‚Qualität’, sondern auch das nachweisliche Bemühen, tatsächlich immer besser zu werden.

Der prinzipielle Aufbau der Standards der JCI soll anhand des Komplexes der „Patienten- und Angehörigenrechte“ beispielhaft verdeutlicht werden:

„Patienten- und Angehörigenrechte“ (Patient and Family Rights – PFR)

  • Überblick
    Hier wird in Freitext beschrieben, warum dieser Standard existiert („Jeder Patient ist einzigartig in seinen Bedürfnissen, Stärken, Schwächen und Einstellungen“). Als solchen gilt es ihn und seine Würde zu respektieren und zu schützen. Dazu sind die Rechte erst einmal festzulegen. Dann müssen Patienten und Beschäftigte diese Rechte kennen. Patienten sind über ihre Rechte zu informieren. Die Mitarbeiter haben zu lernen, die individuellen Bedürfnisse zu verstehen, zu respektieren und die Betreuung darauf auszurichten. Daraus ergeben sich unter Beachtung landesspezifischer Rechtsnormen (es gilt immer die jeweils schärfere Regelung) bestimmte, für die Angehörigen der Organisation verbindliche Prozesse zum Respekt der Privatsphäre, zum Schutz des Patienteneigentums vor Diebstahl oder Verlust, zum Schutz vor Übergriffen, zum besonderen Schutz von Kindern und geistig Behinderten und zum Schutz der Patientendaten. „Die Einrichtung unterstützt das Recht von Patienten und Familienangehörigen, sich persönlich am Behandlungsprozess zu beteiligen“ (JCI), indem sie diese über die Befunde und die Behandlungsalternativen einschließlich ihrer Mitwirkungsmöglichkeiten bei der Entscheidung informiert, sie auf das Recht auf einen Behandlungsabbruch hinweist und sie über die damit verbundene Verantwortung aufklärt. Das schließt Wiederbelebungsmaßnahmen, den Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen sowie ein „angemessenes Assessment, Behandlung von Schmerzen“ und eine „respektvolle und mitfühlende Behandlung am Lebensende“ (JCI) ein.
  • Standards
    Es folgt eine detaillierte Übersichtsliste der in diesem Zusammenhang aktuell geltenden Standards (Was hat zu geschehen und welche Rechte ergeben sich daraus für die Patienten? – in Anführungsstrichen Originalzitate)

    - zum Erkennen, Schützen und Fördern der Patientenrechte
    - zur Information der Patienten über ihre Rechte
    - zu einer entsprechenden Betreuung (siehe oben)
    - zur Spende von Organen und Gewebe
    - zur Beteiligung an klinischen Studien
    - zum Schutz vor einer unfreiwilligen Teilnahme daran
    - im Umgang mit „Beschwerden, Konflikten und Meinungsverschiedenheiten“
    - zur Ausbildung der Mitarbeiter, sich entsprechend zu verhalten
    - zur Information der Patienten in einer für sie verständlichen Form
    - zur Einholung von Einverständniserklärungen
    - zu einer ethischen Unternehmensführung
  • Ausdifferenzierung eines jeden Standards
    Um Missverständnissen vorzubeugen, wird jeder Standard in Freitext ausführlich beschrieben (siehe Beispiel)
    Für jeden Standard gibt es eine Reihe „messbarer, der externen Bewertung zugrunde liegende Elemente (siehe Beispiel)
  • Ein herausgehobener Teil der Standards muss von allen Organisationen für eine Akkreditierung erfüllt sein („Kernstandards“).

Beispiel eines Standards zum Komplex Patienten- und Angehörigenrechte PFR.1

  • „Standard PFR.1  Die Einrichtung ist dafür verantwortlich, Prozesse zu entwickeln, die die Rechte der Patienten und der Familienangehörigen während des Aufenthalts unterstützen“.
  • Absicht des Standards
    „Die Leitung einer Einrichtung ist maßgeblich dafür verantwortlich, wie die Einrichtung mit den Patienten umgeht. Daher muss die Leitung der Einrichtung die Rechte der Patienten und deren Familienangehörigen und die Verantwortung der Einrichtung, die sich aus Gesetzen und anderen Regelungen ergibt, kennen. Die Leitung erstellt Anweisungen um sicherzustellen, dass sich alle Mitarbeiter der Einrichtung der Verantwortung bewusst sind, diese Rechte zu schützen. Um die Patientenrechte wirksam zu schützen und deren Achtung voranzutreiben, arbeitet die Führung zusammen und versucht, ihre Verantwortung gegenüber der Gesellschaft, für die die Organisation arbeitet, zu verstehen. (Im englischen Original steht für „Gesellschaft“ das Wort „Community“. Damit ist eindeutig klar, wen die JCI mit dem Begriff genau meint).

    Patienten- und Familienrechte sind ein wesentliches Element aller Kontakte der Einrichtung mit ihren Mitarbeitern, den Patienten und ihren Familien. So werden Richtlinien und Verfahren entwickelt und eingeführt, die sicherstellen, dass allen Mitarbeitern die Verantwortung bewusst ist, die sie während der Betreuung und im Kontakt zum Patienten und seinen Familienangehörigen haben. Die Einrichtung benutzt einen gemeinsamen und einheitlichen Prozess, um Richtlinien und Verfahren zu entwickeln, in die, wenn erforderlich, die Patienten und ihre Familien einbezogen werden“.
  • Messbare Elemente des Standards
    - „Die Leitung der Einrichtung hat zur Aufgabe, Patienten- und Angehörigenrechte zu schützen und weiterzuentwickeln“.
    - „Die Leitung kennt die in Gesetzen und Vorschriften festgelegten Rechte der Patienten und Familienangehörigen“.
    „Die Leitung arbeitet gemeinsam daran, um Patienten- und Familienrechte zu schützen und umzusetzen“.
    - „Die Leiter verstehen ihre Verantwortung für die Gemeinde (den Einzugsbereich), für die die Einrichtung zuständig ist“.
    - „Mitarbeiter können ihre Verantwortung für den Schutz von Patientenrechten erklären“.
    - „Richtlinien und Verfahren leiten und unterstützen Rechte der Patienten und deren Familienangehörigen innerhalb der Einrichtung“.
    - „Mitarbeiter kennen diese Richtlinien und Verfahren“. Das muß belegt werden.
  • Messbare Elemente jedes einzelnen der vielen Standards der JCI bilden die Beurteilungsgrundlage für eine Akkreditierung der Organisation. Das führt dazu, dass die Ergebnisse dieses Ansatzes (im Unterschied z.B. zu KTQ®, wo dies unmöglich ist) vergleichsweise leicht reproduzierbar sind. Die Begutachtung durch die Experten der der JCI stützt sich auf:
    -     Gespräche mit Mitarbeitern, Patienten und Dritten
    -     Prozessbeobachtungen der Gutachter der JCI
    -     von der Organisation vorgelegte Dokumente
    -     Ergebnisse einer Selbstbewertung (so vorhanden)

Die JCI erwartet „genaue und wahre Informationen“. Sie behandelt diese selbst vertraulich. Die akkreditierte Organisation kann auch Details veröffentlichen, darf aber keine unrichtigen Informationen über die Akkreditierung verbreiten. Aus der Summe der Einzelbegutachtungen ergibt sich für die JCI alternativ als Ergebnis:

  • „Akkreditiert“: Die Einrichtung hat belegt, dass alle Kern-Standards vollständig und Nicht-Kern-Standards in akzeptabler Weise befolgt werden („ganz erfüllt“ / „teilweise erfüllt“ / „nicht erfüllt“). Bei teilweise oder nicht erfüllten Standards werden Nachbesserungen erwartet. Die Akkreditierung gilt – wenn sie nicht von der JCI vorher widerrufen wird – für jeweils drei Jahre. Anschließend ist eine erneute Begutachtung erforderlich.
  • „Akkreditierung verweigert“: Diese Entscheidung erfolgt, wenn die Einrichtung die Standards durchweg nicht befolgt, die JCI diese aus anderen Gründen zurückzieht oder die Einrichtung den Akkreditierungsprozess abbricht.

Akkreditierte Einrichtungen erhalten neben einem Schlussbericht ein Zertifikat. Letzteres wird sofort zurückgezogen, falls eine Fälschung von Unterlagen und/oder Dokumenten bekannt wird. Die Joint Commission International (JCI) ist berechtigt, die Öffentlichkeit (bei Beachtung der Vertraulichkeit bestimmter Informationen) über den Stand der Akkreditierung zu informieren.

 

Das – gegenüber dem amerikanischen Original vereinfachte – Bewertungsverfahren der JCI ist angesichts der diesem zugrunde liegenden „Messbaren Elemente“ für jeden Standard und damit auch insgesamt vergleichsweise gut nachvollziehbar. Die Akkreditation durch die JCI ist ein starkes Signal für die Qualitätsfähigkeit einer Gesundheitsinstitution. Aus den Kontakten mit den Gutachtern der JCI und ergänzenden Selbstbewertungen ergeben sich für die Organisation außerdem vielfältige Anregungen für weitere Verbesserungen, die über das in Deutschland bestenfalls übliche Maß naturgemäß weit hinausgehen. Damit macht der Zertifizierungsansatz allerdings verglichen mit KTQ® oder einer Zertifizierung nach ISO 9001 nicht nur die meiste Arbeit, sondern kostet auch am meisten. Doch das Geld ist dafür ungleich besser angelegt als für die anderen Alternativen.