Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

354 - 21.10.2008 - In eigener Sache: Wir begrüßen Sie heute mit einem neuen Newsletter. Zwischen den wöchentlichen Erscheinungsterminen finden Sie aktuelle Nachrichten und Kommentare sowie Vorabveröffentlichungen zu späteren Newslettern auf unserer Website www.hmanage.net


Motto des Tages

"A good leader encourages followers to tell him what he needs to know, not what he wants to hear"

 

(John C. Maxwell)

 

Quelle: Baptist Health Care Leadership Institute

 


01. Editorial: Nutzen – zum Zweiten

Auf das Editorial im letzten hmanage Newsletter kam eine spontane Stellungnahme eines in der Szene weit bekannten Mediziners und Qualitätsexperten: „tja, so ist das mit dem Nutzen! Er birgt eine Konfusion des Merkmals ‚Wirksamkeit‘ mit dem Interesse an der Wirkung. Nutzen ohne Interesse ist nicht denkbar. Irgendwie hat man sich aber dazu verstiegen, den Nutzen dort wissenschaftlich messen zu wollen, wo man nur die Wirksamkeit prüfen kann…“. Die (und ein anschließendes längeres Telefonat) bewog den Autor, noch ein wenig zur Klärung der Begriffe nachzulegen.

  1. Einziger Sinn und Zweck der Krankenbehandlung (und auch der diese tragenden Berufe und Institutionen) ist es, nach dem aktuellen Stand der – am besten durch hinreichend reproduzierbare Ergebnisse belegt – gesicherten Erkenntnis Gesundheit (soweit jeweils möglich) wiederherzustellen (= Medical Outcomes) und ggf. auch präventiv zu sichern. Dass dies viele Akteure offensichtlich gänzlich anders zu sehen scheinen, ändert daran nichts. Über Indikatoren, Zielgrößen, Standardabweichung etc. müsste man sich verständigen.
  2. Auch wenn sich das unter den hiesigen Medizinern etc. in Mitteleuropa noch immer nicht herumgesprochen haben mag: Dreh- und Angelpunkt, weil Adressat aller Bemühungen ist der Patient. Also ist es für ihn als größten Experten zu seiner eigenen Befindlichkeit wichtig, das aktuell mögliche Ergebnis und die Vorgehensalternativen auf dem Weg dorthin – einschließlich des Service-Angebots –  zu erfahren und sich am Verlauf soweit möglich / erforderlich aktiv zu beteiligen (informed consent). Dann und nur dann macht das Einholen des Patientenurteils Sinn. Allerdings jedes Patientenurteils.
  3. Angesichts immer zu knapper Ressourcen wird dies auch in einem reichen Land nur dauerhaft gelingen, wenn man alles daran setzt, das im Einzelfall mit hinreichender Wahrscheinlichkeit mindestens angestrebte Ergebnis zu minimalen Kosten zu erzielen und daran immer weiter zu arbeiten, ohne etwa zu Lasten der Ergebnisqualität am Programm zu „sparen“ (Value = Medical Outcomes + Service Outcomes / Cost Outcomes); sinngemäß und verallgemeinernd  übersetzt: Wert = Produkt(-eigenschaften) / (Produkt-)Kosten*).
  4. Wer - wie Sie und ich – mit den Grunderfordernissen unternehmerischen Denkens vertraut ist, weiß, dass es auf einen möglichst positiven Saldo aus Erlösen / Kosten bzw. Ertrag / Aufwand ankommt, also auf einen für das Überleben und die Weiterentwicklung sowie als Unternehmerlohn erforderlichen Gewinn. Gewinn muss sein! Dass der nicht in den Himmel wächst, regelt sich unter funktionierenden Marktbedingungen (und verbindlichen Spielregeln) auf längere Sicht von selbst. (Das Zielen auf eine bloße Punktlandung zeugt für mich von Abenteuerlust! Oder auf eine Instanz, die die Verluste schon übernimmt).
  5. Über der ganzen Diskussion über QM, Medizincontrolling und möglichst viel Geld für die Akteure und Institutionen etc. wird aus meiner Sicht bislang sträflich ein weiteres Ergebnis vergessen: Die Bewertung des Gesundheitsunternehmens aus der Mitarbeitersicht. Im Gegenteil: Hierzulande glaubt man unter dem Führungspersonal und in der Politik offensichtlich immer noch, die Mitarbeiter nach Belieben ärgern und sie – wenn sich welche doch einmal rühren – punktuell mit mehr Geld korrumpieren zu können. Die Beispiele sind bekannt. Gelernt scheint daraus nichts zu werden. Die Kenntnis, dass die Mitarbeiter – zumindest die guten – ihren Arbeitgeber (mehr als potentielle Alternativen) schätzen, gehört ebenfalls zu den essentiellen Ergebnissen der einzelnen Einrichtung.
  6. Schließlich ist noch der Grad der Erfüllung eines Aspekts zu beachten, der immer wieder die Diskussion in der Branche überlagert: Der „volkswirtschaftliche“, gesellschaftspolitische. Zu dessen Klärung kann man sich z.B. der (mittlerweile weltweit gültigen) Kriterien der gesellschaftlichen Unternehmensverantwortung (= Corporate Social Responsibility - CSR) bedienen. Dass mit deren sträflicher Ignorierung mit dem Finanzsektor gerade einmal wieder weltweit eine ganze Branche „glänzt“, sollte die Verantwortlichen in Gesundheitsinstitutionen keineswegs in falscher Sicherheit wiegen. Hier sind nur die negativen Auswirkungen andere, noch großenteils nicht als solche erkannte!

Schlüsselergebnis des einzelnen Gesundheitsunternehmens sind seine (möglichst guten) Medical Outcomes. Schlüsselergebnis ist als Kehrseite der Medaille auch ein (möglichst hoher) Gewinn. Dass das Behandlungsergebnis nicht nur weiter ein von den Akteuren gefühltes bleiben darf, ist für mich klar. Solange die Diskussion über Ergebnisindikatoren zumindest in Deutschland noch gar nicht so recht begonnen hat (die heutigen Indikatoren beziehen sich zumeist auf Prozesse und bestenfalls auf Zwischenergebnisse), erscheint mir das Patientenurteil als Verhältnis aus (durch eine aussagefähige Aufklärung geprägten) Erwartungen und empfundenem Ergebnis als besonders wichtig. Das Mitarbeiterurteil ist wichtig. Und die Bewertung des gesellschaftlichen Nutzens (= des Beitrags zur Gesundheit) ebenfalls. Dies alles und dessen Zusammenhänge nie aus den Augen zu verlieren, ist z.B. integraler Bestandteil des – richtig verstandenen – EFQM-Modells. Allerdings nur dann.

_________

* Kosten = Güterverzehr (in €); das Gegenstück sind betriebswirtschaftlich die Erlöse (= Nutzen). Kosten entstehen für die Nutzleistung (das angestrebte Produkt), aber auch für die Stützleistung (die Supportprozesse) und – nicht zu vergessen – eine erhebliche Portion Blind- und Fehlleistung („Schwund“); Kostensenkung heißt, diese zu verringern und nicht am Programm zu sparen!
Andere Begriffspaare: Aufwand – Ertrag; Ausgaben – Einnahmen. Gewinn = Ertrag / Aufwand. Der Kunde (der Patient, die Kasse) zahlt den Preis. Gegenwert für den Kunden ist, was für ihn am Produkt der Leistung wichtig ist. Daher das weitere Begriffspaar „Preis-Leistungs-Verhältnis“!

* Wirksamkeit: Solange man sich nicht auf ein (unter den gegebenen Bedingungen, d.h. dem aktuellen Stand der Erkenntnis und der Behandlungsmöglichkeiten und der Ausgangssituation mit hinreichender Wahrscheinlichkeit) zu erwartendes (Mindest-)Ergebnis (incl. Vereinbarter Standardabweichung) verständigt, wird die Begriffsdiskussion zum Glaubensstreit. Für mich wäre klar zu vereinbaren, was man unter welchen Bedingungen darunter verstehen sollte.

 


02. (AHRQ) Zu viele Übergaben können den Patienten auch schaden

Handoffs causing patient harm: a survey of medical and surgical house staff.

The importance of standardized handoff communications in preventing errors is underscored by its inclusion as a National Patient Safety Goal, and specific guidelines have been developed to promote safe handoff practices...

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03. (AARP) Warum Ärzte Fehler machen

Why Doctors Make Mistakes

Too often, physicians make snap decisions. Here are three questions to help get you to the right diagnosis...

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04. (Most Wired) Gentechnologie: Konsequenzen für die sich abzeichnende personalisierte Behandlung

Four Challenges in Personalized Medicine

To fulfill the promise of genomic medicine, key areas in health care need a second look...

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05. (NCQA) State of Health Quality 2008 – Lesenswert!

Report: Health Care Quality Improves But Varies Across Different Regions of the Country

More than 100 Million Americans Covered By Health Plans that Report Performance; Two-Thirds of the System Remains a Mystery...

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07. (e-Health Initiative) "Gebrauchsanweisung" für elektronische Verschreibung

The eHealth Initiative and other groups issue e-prescribing guide for physicians

The eHealth Initiative Foundation, ... are pleased to present “A Clinician’s Guide to Electronic Prescribing,” the third in a series of practical guides...

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09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

IQWiG, Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, Version 1.1, 09.10.2008.

Gerade ist die Version 1.1 des heute zu besprechenden Werks ins Internet gestellt worden. Im Tenor gegenüber der (breit kritisierten) Version 1.0 unverändert.

Mit allen ergänzenden Dokumenten zum bisherigen Verlauf der Diskussion und ihren Ergebnissen. Speziell zur Kostenermittlung. Mit IQWiGs „Würdigung der Stellungnahmen zur ‚Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten …‘“ . Danach soll sich also künftig – wenn sich nicht noch Gravierendes ändert – die Bewertung zum Zusatznutzen teurer medizinischer Innovationen ausrichten. Da darf man aber sehr gespannt sein. Es wäre auch angesichts der neuen Fassung schon sehr erstaunlich, wenn das Procedere zu einer eindeutigen Bewertung führen würde. Nicht so sehr wegen der Einwände der Lobbyisten. Auch deren fachliche Kompetenz sollte niemand unterschätzen. Vor allem scheint sich das – von uns bislang durchaus geschätzte – IQWiG hier selbst ein Bein zu stellen.

Sollte man doch (als langjährig erfahrener Ingenieur und Ökonom) annehmen, hier ginge es um den (natürlich stets System-)Vergleich des Erzielens von Behandlungsergebnissen (= Medical Outcomes + Service Outcomes) einer neuen Behandlung bestimmter Krankheiten (Indikation) mittels geeigneter Indikatoren mit solchen, die bereits etabliert sind. Mit dem Ergebnis: Neu = besser, ähnlich oder schlechter als Alt. Dazu ließen sich – bei allem Vorbehalt – Studienergebnisse nutzen. Besser, weil weniger manipulationsanfällig, wären allerdings Vergleiche von Routineergebnissen, in die auch eher Patientenurteile einfließen könnten. Die müsste man zwar hierzulande normalerweise erst einmal generieren. Damit ließen sich auch eher für eine hinreichend große Zahl von Fällen die notwendigen Vergleichsbedingungen herstellen.

 

Mit der vorherigen Identifikation von Input (= Messwerte zu den Ausgangsbedingungen beim einzelnen Patienten), Prozess (= standardmäßiger arbeitsteiliger Behandlungsablauf mit wohldefiniertem Anfang und Endpunkt)sowie Output (= Messwerte beim Behandlungsergebnis / späteren Follow-up) bzw. Outcomes (= Effekt der Behandlung – auch aus Patientensicht) ließe sich eine hinreichend vergleichbare Routine (= ein einheitlicher, möglichst IT- und datenbankgestützter Behandlungspfad) organisieren. Einschließlich aller Messungen und Auswertungen. Dazu zählen neben den üblichen Daten / Informationen der klinischen Dokumentation ergänzende Angaben zu Zeitaspekten und zum mengen- und wertmäßigen Ressourceneinsatz. So ließe sich für Vergleichszwecke ohne größere Kopfstände der Wert (Value = Outcomes / Kosten) der alternativen Behandlungen ermitteln. (IQWiG ändert leider des Öfteren – eine hierzulande verbreitete Unart! – ohne erkennbaren Grund ansonsten gängige Inhalte einer Reihe von Begriffen).

Das hätte zum einen den erzieherischen Nebeneffekt, die Akteure auch in der Krankenbehandlung allmählich an ein – längst überfälliges – routinemäßiges Messen, Aggregieren und Auswerten von Indikatoren in der Krankenbehandlung zu gewöhnen. Zum anderen ließen sich so neben den Ergebnissen der jeweiligen Untersuchung auch Methoden zur routinemäßigen Planung, Kalkulation, Erprobung, Auswertung und Korrektur der bisherigen Routine (PDCA) mittels geeigneter Trainingsmaßnahmen einüben und zum selbstverständlichen Element einer künftig effektiveren Krankenbehandlung machen. Einschließlich Dokumentation, Vor- und Nachkalkulation.

 

Daraus ergäbe sich vermutlich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht nur ein interessantes, sondern auch hinreichend unangreifbares Ergebnis: die – vermutlich unter Routinebedingungen bislang unbekannten – tatsächlich erzielten Behandlungsergebnisse je Vorgehensart (= Outcomes) und die damit korrelierenden Behandlungskosten. Daraus ließe sich vermutlich ohne größere Mühe ableiten, welche Behandlungen in die Gruppe der Best Practice gelangen und damit weiter von der GKV bezahlt werden sollten und welche nicht. Aus der Zahl der absehbaren Fälle / Fallart und deren (Zusatz-)Kosten ergibt sich dann das dafür grob erforderliche Budget. Dazu müsste man sich allerdings erst einmal trauen. In dem von einem unterschiedlichen Denken geprägten IQWiG-Papier steht etwas völlig anderes (Kurzkommentare in Klammern):

 

Präambel
Summary (Auf Englisch hört sich so etwas gleich wissenschaftlicher an. Oder?)
1  Einführung (ein reichlich merkwürdiges „volkswirtschaftlich“ geprägtes Vorgehen
1.1  Entstehungsprozess
1.1.1  Auswahl der Experten (was qualifiziert gerade diese ganz besonders?)
1.1.2  Erstellung des Methodenvorschlags (Historie der Sitzungen)
1.2  Aufbau des Berichts (Bewertungsgrundlagen, Kostenabschätzung, Budget-Impact-Analyse)

2  Grundlagen der ökonomischen Bewertung
2.1  Einführung
2.2  Effizienzgrenze  (siehe unten!)
2.2.1  Grundüberlegung
2.2.2  Definition (unerklärlicher begrifflicher Sprung von Nutzen / Kosten zu Ertrag / Aufwand).
2.2.3  Konzept
2.2.4  Wichtige Modifikationen für gesundheitsökonomische Bewertungen in Deutschland (?)
2.3  Konstruktion der Effizienzgrenze
2.3.1 Vertikale Achse (Versuch, die Effekte = „Nutzen“, „Ertrag“ zu kardinalisieren, siehe dazu auch Allgemeine Methoden)
2.3.1.1 Übertragung des Nutzens im Rahmen der ökonomischen Evaluation (unverständlich)
2.3.1.1.1  Klinische Maße (dito)
2.3.1.1.2  Anwendung von Respondermaßen (dito)
2.3.1.2  Andere Settings (welche Settings?)
2.3.1.2.1  Zeithorizont (Nicht nachvollziehbare Manipulationen)
2.3.1.2.2  Diskontierung (Originell, aber sinnvoll?)
2.3.2  Horizontale Achse (Versuch, die Kosten je Krankenbehandlung zu greifen, aber wie?)
2.3.2.1  Perspektive (verschiedene Sichtweisen / Interessenlagen; was haben die hier zu suchen?)
2.3.2.2  Zeithorizont (völlig unklar, wie das angesichts des Datenmangels funktionieren soll)
2.3.2.3  Parametrisierung der Kosten (Wo schon die Nutzen unklar sind, sind deren Kosten kaum aussagefähiger. Sind sie nicht. Auch nicht bei den Vergleichsvarianten)
2.3.3  Einzeichnen der Effizienzgrenze
2.3.3.1  Mehrere Gesundheitstechnologien
2.3.3.2  Es steht nur ein Komparator zur Verfügung
2.3.3.3  Keine bestehende Intervention

2.4  Entscheidungszonen zu Handlungsempfehlungen
2.4.1  Geltungsbereiche der Entscheidungszonen (reichlich an den Haaren herbeigezogen)
2.4.1.1  Überlegenheit
2.4.1.2  Höchste gegebene Kosten
2.4.2  Oberhalb der Überlegenheitsgrenze
2.4.2.1  Unterhalb der höchsten Kosten
2.4.2.2  Oberhalb der höchsten Kosten
2.4.2.2.1  Bessere Effizienz
2.4.2.2.2  Gleichwertige Effizienz
2.4.2.2.3  Schlechtere Effizienz

3  Kostenbestimmung (Originalton: „Da die Kostenbestimmung durch viele lokale Faktoren beeinflusst wird, muss diese in einem speziellen Kontext durchgeführt werden“. Das ist nicht nur unverständlich, sondern ärgerlich!)
3.1  Definition
3.1.1  Erstattungsfähige Kosten (als „direkte medizinische Kosten“ bezeichnet)
3.1.2  Nicht erstattungsfähige Kosten (als „direkte nicht medizinische Kosten“ bezeichnet)
3.1.3  Indirekte Kosten (die nicht direkt zurechenbaren Kosten)
3.2  Vorgehensweise („… die Kosten einer Krankheit“?)
3.2.1  Identifikation der Ressourcen
3.2.1.1 . Perspektive (unverständlich)
3.2.1.2  Zeitrahmen für die Kostenbestimmung (realitätsfern)
3.2.1.3  Cost-offsets (was ist das?)
3.2.1.4  Kosten bei zusätzlichen Lebensjahren (?)
3.2.1.5  Implementierungskosten
3.2.2  Quantifizierung des Ressourcenverbrauchs („… keine Expertenmeinung …!“)
3.2.3  Bewertung der Ressourcen („Der Bewertung des Ressourcenverbrauchs kann entweder ein Microcosting- oder Top-down-Ansatz zugrunde gelegt werden, wobei die getroffene Wahl für die gegebene Indikation sorgfältig begründet werden muss“. Aha.)
3.2.4  Kostenkalkulation  („Für die Berechnung der Gesamt-Nettokosten … sollte ein Modell der Krankheit und seiner Behandlung verwendet werden. …“ Und welches?)
3.2.5  Kostenfaktoren (Pseudopräzision!)
3.2.5.1  Inflation (?)
3.2.5.2 . Diskontierung (?)
3.2.5.3  Andere Anpassungen
3.3  Darstellung ()

4  Budget-Impact-Analyse (jetzt wird es immer wolkiger)
4.1  Definition
4.2  Vorgehensweise
4.2.1  Perspektive
4.2.2  Szenarien
4.2.3  Population
4.2.4  Zeithorizont
4.2.5  Zusätzliche Aspekte
Literaturverzeichnis

 

Der Rezensent hat sich – des Auftrags an IQWiG eingedenk, eine Bewertung des Zusatznutzens teurer medizinischer Innovationen zu organisieren – mit wachsendem Missvergnügen durch das Hauptpapier (Version 1.0 und 1.1) gewühlt. Die Hauptrage lautet doch: Soll die (Pflicht-) Versichertengemeinschaft das neue Medikament / Verfahren zusätzlich bezahlen? Daraus ergeben sich zwei Teilfragen: 1) wie groß ist durch die neue Alternative unter Beachtung etwaiger Risiken und Nebenwirkungen die Verbesserung der Outcomes und des Wertes = Outcomes / Kosten? 2) Wollen wir uns das leisten? Als Antwort auf die erste Frage ist ein Vorgehen vorzuschlagen. Die zweite muss der politischen Konsensfindung überlassen werden.

IQWiG macht glauben, den Nutzen einer Behandlung (Y-Achse der IQWiG-Grafik) – soweit der Rezensent das richtig verstanden hat – in der dort bereits eingeübten Weise ermitteln zu können. Das sind – soweit dem Rezensenten bekannt – stets isolierte und nie (für Kosten-Nutzen-Untersuchungen zwingende) Systemvergleiche. Das ist plausibel, sollte aber durch breite Feldversuche in der Routine ergänzt werden. (Wie stets eine eindeutige „Kardinalisierung“ der Y-Achse erfolgen könnte, bleibt das Geheimnis von IQWiG; ohne diese werden Ergebnisunterschiede nicht rechenbar und alle Überlegungen zur Geometrie der Kurve der Effizienzgrenze Nonsens).

 

Erst mit Routinevergleichen wäre eine Integration der Beantwortung der Kosten-Nutzen-Frage möglich (Kosten auf ebenfalls „kardinalisierter“ X-Achse der IQWiG-Grafik), für die IQWiG einen zweiten Schritt vorsieht. Dabei kann sich IQWiG neben der Kenntnis des Verkaufspreises des neuen Präparats nur auf ganz allgemeine, fern dem Leistungsprozess erhobene Informationen stützen, aus denen die Bezüge zur jeweils in Frage stehenden Behandlung – wenn überhaupt – nur unter einer Reihe von Annahmen hergestellt werden können. So kann selbst bei einer hinreichenden Konkretisierung des alternativen Nutzens nur eine ‚Calculation by Guessing‘ der Nettokosten je Patient (was immer das genau sein mag) herauskommen – um es hier auch einmal „wissenschaftlich“ auszudrücken. Klingt wie die lineare Extrapolation des Punktes in den imaginären Raum! So kommt man nicht zu nachvollziehbaren Ergebnissen und schon gar nicht zu „richtigen“. Und wenn man daraus auch noch wie IQWiG Prognosen versucht, kann man auch gleich zur Wahrsagerin gehen.

 

Jeder, der sich vom Sinn dieses Planungspapiers selbst überzeugen will, kommt um eine sorgfältige Lektüre (und die der Begleitdokumente) nicht herum. Sonst glaubt man vermutlich nicht, dass so etwas mit dem Anspruch, ernst genommen zu werden, zu Papier gebracht werden kann. Hier wird der Versuch unternommen, aus hochaggregierten Daten für – tendenziell stark konfliktgeladene – Finanzierungsentscheidungen fallartenbezogene Detailinformationen zu Kosten und Nutzen herauszudestillieren, die darin nicht einmal als Elemente enthalten sind. Mag sein, dass das dem „wissenschaftlichen Stand der Erkenntnis“ entspricht. Von was auch immer. Plausibel ist es dem ökonomisch vorgeprägten Leser als interessierten Laien im Fachgebiet von IQWiG auch ohne die vielen negativen Stellungnahmen nicht. (Vor allem die Industrievertreter haben eine Menge gute Argumente gegen das Papier). Und schon gar nicht gerichtsfest! Trotzdem ist nicht auszuschließen, dass das Ergebnis einmal als Spitzenleistung des Forschergeistes und der Gesundheitspolitik gefeiert wird. Schlechte Beispiele dafür gibt’s ja zur Genüge. Sei‘s drum!

(Keine Bewertung. Eine enorme, leider nicht überzeugende Arbeit. Trotzdem unbedingt lesen!)

 

Ergänzung:

Wir wollen hier noch besonders auf eins der ergänzenden Papiere von IQWiG hinweisen, das zur Lektüre durch Laien gedacht ist: "Kosten und Nutzen in der Medizin: Die Analyse von „Effizienzgrenzen“: Ein Vorschlag zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Kosten und Nutzen einer medizinischen Intervention". Dort werden die generellen Überlegungen zur sachgerechten Bewertung eines etwaigen Zusatznutzens neuer Medikamente etc. noch einmal in einer sehr viel verständlicheren Form vorgestellt. Besonders die Prinzipien der Darstellung in einem X-Y-Diagramm (X = Nutzen, Y = Kosten) sowie der Effizienzgrenze. Leider wird dabei nur gänzlich verwischt, wie die Nutzen (vermutlich zumeist plausibel) und die Kosten (völlig unklar) a) ermittelt und b) in eine sinnvolle kardinale Bewertung gebracht werden. Doch dort liegt der Hase gerade begraben! Außerdem fehlt jeglicher Hinweis auf Systemvergleiche, die aber bei neuen Methoden oft zwingend nötig sind und zu einer gänzlich anderen Kosten-Nutzeneinschätzung führen können.

 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

Liste der bisher besprochenen Bücher

 


10. Methoden: Abweichungen (Variation)

Bisherige Inhalte

Der Punkt 10 ist seit dem hmanage Newsletter 346 für das Thema Qualitätsmethoden reserviert. Das scheint uns dringend nötig zu sein. Denn „Qualität“ wird hierzulande zwar dauernd im Munde geführt. Nur mit dem Identifizieren und Messen von Qualität hapert es noch mächtig.

Ein nicht nachlassendes Bemühen um die Vermittlung des Themas erscheint uns daher zwingend geboten. Das sind wir - als nunmehr Jahrzehnte im Gesundheitswesen Tätige - all jenen Mitbürgern (mit-)schuldig, die sich im Krankheitsfall auf ein fehlerfreies Vorgehen verlassen müssen und dafür ihr Leben lang auch im Weltvergleich sehr viel Geld einzahlen. Also allen. Auch eine Minimierung der Verschwendung ist aus dem gleichen Grunde ein absolutes Muss. Dass die „Zitrone längst ausgepresst“ sei, ist jedenfalls eine dreiste Lüge! Oder ein dummer Spruch.

 

Für die Gliederung haben wir uns das webbasierte Knowledge Center der AQS als „Weltqualitätsgesellschaft“ ausgesucht. Zunächst einmal wurde das Themenfeld „Learn About Quality“ angezapft und als erstes der Unterpunkt „Basic Concepts“ ausgewählt. Das erste Stichwort hieß „Problemlösung“ (346). Es folgte eine Darstellung der „Prozess-Sicht“ der Organisation (347). Bei den Prozessen blieben wir zunächst weiter – unter besonderer Berücksichtigung der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (348). Denn auch die scheint zumindest auf der Führungsebene nach wie vor keinerlei Rolle zu spielen.“Nachweise“ reichen offensichtlich – von was auch immer! Scheut man etwa die Kosten der Qualität (350)? Dann wäre es wirklich umso wichtiger zu verdeutlichen, dass die Kosten bei einem wirklich professionellen Vorgehen mit einer wachsenden Qualität sinken! Eine – nicht nur rhetorische – Fokussierung auf das Patientenwohl fehlt nach wie vor allenthalben. Hinsichtlich der Ausrichtung auf die Kundenzufriedenheit (351) besteht jedenfalls noch ein erhebliches Verbesserungspotential – nicht zuletzt auch beim Selbstverständnis der (leitenden) Akteure. Dann ging es um das Thema (messende) Qualitätssicherung und Statistische Prozesslenkung = Quality Assurance and Quality Control (352). Zuletzt war die Lieferantenqualität dran.

 

Heute geht es ums schöne Thema „Abweichungen“ (Variation).

Die Abweichung von einer gewünschten Zielgröße kennt man zwar auch in der Medizin im Zusammenhang mit allerlei Messungen, speziell im Laborbereich. Doch damit hat sich’s zumeist. Eine wichtige Ausnahme: Die Abweichung von einem Referenzbereich im Rahmen des BQS-Procedere bei im Vergleich zum Gesamtspektrum der Krankenbehandlung ganz wenigen (vor allem Prozess-)Indikatoren. Wer dort als Krankenhaus außerhalb liegt, wird mit einer als „Strukturierter Dialog“ bezeichneten Schrittfolge konfrontiert, an deren Ende eine Verbesserung der auffällig gewordenen Ergebnisse in Richtung Referenzbereich zu erfolgen hat. Schon so etwas wird dann (fürs ganze System) als weitere Qualitätssteigerung gefeiert. Bescheiden, aber besser als gar nichts!

An sich sollte für jede (bezahlte) Behandlung einer bestimmten Krankheit / Indikation ein exzellentes Ergebnis (excellence) bekannt sein, genauer gesagt ein – bezogen auf die Ausgangssituation des jeweiligen Patienten – innerhalb einer Bandbreite anzustrebendes Spitzenergebnis (= exzellente Qualität; ein Mindestergebnis (= Grenzlinie des Referenzbereichs der BQS) wäre dann gerade einmal die ‚Unterkante‘ des Anzustrebenden). Und natürlich auch der bei strikter Einhaltung zu diesem Ergebnis führende Weg, also in der Praxis die verbindlich einzuhaltende arbeitsteilige Prozesskette. Stattdessen wird immer noch auch dort auf die Therapiefreiheit gepocht, wo nur noch zwischen einem besten und weniger guten bzw. weniger gesicherten Wegen zum (Ergebnis-) Ziel zu unterscheiden wäre („doing the right things, in the right way“). Erst dann wäre der Grad der – hier allein zu behandelnden – Abweichung des Ergebnisses tatsächlich ein Qualitätsausweis. Die ASQ-Definition (in sinngemäßer Übersetzung) in einfachen Worten:

  • „Die Abweichung ist die Differenz zwischen einem idealen und dem tatsächlich gemessenen Wert“.

Das Ideal steht für einen vorgegebenen Standard der Perfektion, ein Höchstmaß an Exzellenz (= die Spitzenqualität) des Ergebnisses. Das Ideal wird allgemein durch wohlinformierte Stakeholder vorgegeben. Das sind die Kunden, interne Kunden, Lieferanten, die Gesellschaft und die Anteilseigner. Nachweisliche, also gemessene Mindesterfordernisse (mit denen man sich – wenn überhaupt – bislang im deutschen Gesundheitswesen als „Qualität“ zufrieden zu geben scheint) sind weniger! Das muss man sich erst einmal in aller Deutlichkeit klar machen! Davon ist man im deutschen Gesundheitswesen noch himmelweit entfernt. Hier setzen noch immer ‚Hohepriester‘ ihre ‚eminenzbasierten‘ Spielregeln der Evidenz des Vorgehens (S1, S2 und S3). Ergebnisse kommen in den diesbezüglichen Leitlinien in aller Regel gar nicht erst vor. Nicht so woanders.

Um ein Ideal muss man sich immer weiter bemühen, ohne es je zu erreichen. Schon deshalb wird es immer Abweichungen von einem Idealzustand geben. Die wird man allerdings erst merken, wenn man sie zahlenmäßig festhält. Erst damit werden – wie die Erfahrung lehrt – konkrete Ergebnisse und damit mögliche Verbesserungen durch Minimierung der Abweichung den Beteiligten wirklich bewusst. In der Industrie ist das Messen längst selbstverständlich, in der Krankenbehandlung zumindest in den angelsächsischen Ländern allmählich auch. In Deutschland gilt dagegen offensichtlich nach wie vor die Phrase als bequemer: „Jeder Patient ist anders!“ Also fehlen auch nach wie vor weithin die Beispiele einer kontinuierlichen Verbesserung der (Ergebnis-)Qualität.

Im Statistical Quality Control Handbook der Western Electric heißt es (zitiert nach ASQ) sinngemäß:

  • „Abweichungen gibt es immer“. Mit anderen Worten sind zwei Dinge nie völlig identisch.
  • Gruppen von Dingen aus einem konstanten System aus Ursachen tendieren dazu, vorhersagbar zu sein. „Wir können nicht die Eigenschaft eines einzelnen Elements vorhersagen. Vorhersagen sind nur für Gruppen von Dingen möglich, bei denen Muster erkennbar sind“.

Wenn Outcomes vorhersehbar sind, können sie auch vorweggenommen und gemanagt werden.

Managen von Abweichungen

Dr. Walter Shewhart entwickelte 1924 in den damaligen Bell Telephone Laboratories ein neues Paradigma für Abweichungen bei (seinerzeit vor allem industriellen) Prozessen. Als Teil davon identifizierte er zwei Abweichungsursachen:

  • Abweichungen aus allgemeinen Gründen (Rauschen) sind jedem Prozess eigen. Sie beeinflussen jedes Prozessergebnis und jeden dort Handelnden. Eine Verringerung erfordert also Prozessverbesserungen.
  • Abweichungen aus speziellen Gründen (Signale) sind auf ungewöhnliche Umstände zurückzuführen und nicht auf den Prozess. Diese Art von Abweichung erfordert die Identifizierung und Abschaffung der Ursache.

Beide Abweichungsursachen kommen – wie man heutzutage weiß und mittlerweile zumindest in angelsächsischen Ländern vielfach belegen konnte – auch im Prozess der Krankenbehandlung vor und lassen sich entsprechend verringern.

Shewhart identifizierte in diesem Zusammenhang zwei Arten von Fehlern beim Umgang mit Abweichungen: Die Behandlung einer Abweichung aus allgemeinen Gründen als spezielle Abweichung und die Behandlung einer Abweichung aus speziellen Gründen als allgemeine Abweichung. Später schätzte W. Edwards Deming, dass derartige Missverständnisse dazu führten, dass 95% der Einmischung durch „Steuerungs-“Maßnahmen des Managements nicht zu Verbesserungen führten. Statt die Abweichung innerhalb der Kontrollgrenzen eines stabilen Systems zu verringern, werde – so Deming – diese sogar noch weiter erhöht.

 

Um das überhaupt festzustellen, bedarf es im Zuge des Prozesses auch in der Krankenbehandlung kontinuierlicher Aufzeichnungen von geeigneten Messwerten (z.B. Zeitpunkt des tatsächlichen OP-Beginns), deren Auswertung und Verwendung zur Nachregelung des Prozesses nach dem Regelkreisprinzip (statistische Prozesslenkung). Dazu wird in Deutschland wohl erst noch ein erhebliches Maß an ärztlichem Dünkel, gepaart mit Selbstüberschätzung, abzubauen sein. In Tateinheit mit einer zur Abwechslung strikten Einhaltung vereinbarter Prozessveränderungen – auch überall dort, wo heute noch die „Therapiefreiheit“ als Ausrede herhalten muss.

Fazit: Das Thema Abweichungen ist auch im deutschen Gesundheitswesen der Schlüssel einer nachhaltigen Vermeidung von Blind- und Fehlleistungen. Seine Aufnahme würde nicht nur Patienten viel Leid ersparen, sondern wohl noch mehr dazu beitragen, vermeidbare Kosten signifikant zu senken. Doch vor einem Erfolg stehen gravierende Verhaltensänderungen gerade bei jenen, die sich gegen Veränderungen bislang noch am resistentesten erwiesen haben: Die Ärzteschaft. Zumindest der immer noch meinungsführende Teil davon. Der sieht Qualitätsverbesserungen nur dann, wenn die ärztlichen Einkommen steigen.