Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

350 - 23.09.2008 - In eigener Sache: Wir begrüßen Sie heute mit einem neuen Newsletter. Zwischen den wöchentlichen Erscheinungsterminen finden Sie aktuelle Nachrichten und Kommentare sowie Vorabveröffentlichungen zu späteren Newslettern auf unserer Website www.hmanage.net


01. Editorial: Seit dem Jahr 2001 bereits 350 hmanage Newsletter!

  • In einem gesellschaftlichen Umfeld, das in praktisch jeder politischen Couleur vor allem darum bemüht ist, die (seit langem gründlich durchreglementierte) Finanzierung – siehe SGB V! - dessen sicherzustellen, was an Untersuchung und Behandlung etc. an mehr oder weniger Sinnvollem geschieht…
  • In – eher dem eigenen als dem Patienteninteresse dienenden – „ständestaatlichen“ Strukturen, in denen man nur eigene Interessen kaschiert, wenn man sich öffentlich um das Patientenwohl sorgt, wenn der gewohnte Mittelfluss zu stocken droht…
  • In einem reichlich innovationsfeindlichen Milieu, das sich überwiegend daran klammert, an Strukturen und Prozessen zu erhalten, was sich so historisch entwickelt hat, bis es nicht mehr weiter finanzierbar ist und in der (anschließend profitablen) „Privatisierung“ landet… 

…kann der hmanage Newsletter mit seinen mittlerweile 350 Ausgaben bestenfalls Rufer in der Wüste sein. Unverdrossen daran erinnernd, dass es zum Wohle der Patienten und all jener, die in der Behandlung und bei den Finanzen auf Wertzuwachs setzenauch gänzlich anders ginge als heute , Veränderungsbefugnis, guten Willen und ein professionelles Management vorausgesetzt:

  • Mit transparenten Behandlungsergebnissen 
  • Mit gleichbleibend guten, eher immer besseren Behandlungsergebnissen
  • Bei zugleich deutlich niedrigeren Behandlungskosten („value for money“)
  • Mit einer wachsenden Attraktivität eines darauf fußenden fairen Angebots

Wie soll das möglich sein? Ganz einfach:

  • Mit etwas mehr Neugier: Man muss sich nur endlich abgewöhnen, hinsichtlich des Informations-Input allein im eigenen Saft zu schmoren: Im eigenen beruflichen Umfeld, in der eigenen Organisation und / oder im eigenen Land.
  • Mit einem hinreichenden Maß an Veränderungsbereitschaft: Patientenorientierung ist nicht nur ein neumodisches Schlagwort. Patientenorientierung sollte in Gesundheitsinstitutionen jegliches Denken und Handeln prägen. Auch das Gewinnstreben.
  • Mit einem positiven Menschenbild der Leitung, das die berechtigten Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt und ihnen mit aller Kraft dazu verhilft, sich weiterzuentwickeln und so einen immer besseren Beitrag zum gemeinsamen Ergebnis leisten zu können.
  • Mit einer strikten Ergebnisorientierung des Handelns: Ergebnisorientierung im Anforderungsprofil der Stelle, Ergebnisorientierung im Team sowie Ergebnisorientierung bei der Gestaltung und der Routine der arbeitsteiligen Prozesse und der Organisation.
  • Mit einer Organisation, die die Standardisierung der besseren Lösung mit einer innovativen, ergebnisorientierten Fortentwicklung aller (Behandlungs-)Prozesse und Strukturen durch die Mitarbeiter an der Basis der Unternehmensprozesse verbindet.

Dafür fehlten hierzulande offensichtlich sowohl die Phantasie als auch die Anreize. Denn mit dem nötigen Beharrungsvermögen gab es trotz eines international geradezu weltmeisterlichen nationalen Ausgabenniveaus bislang bei Mittelknappheit noch immer den „zusätzlichen Schluck aus der Pulle“. Was dafür  als konkreter Gegenleistung geboten wird, interessiert „höheren Orts“ offensichtlich Niemanden. Stattdessen schwadroniert man lieber gedankenlos von einem „Wachstumsmarkt“. Markt? – Fehlanzeige! Wachstum beim Stillen der berechtigten Gesundheitsbedürfnisse der Bürger? – Da sind doch eher Kürzungen an der Tagesordnung. Oder – siehe „IGeL“ – der zusätzlich Griff besonders dreister Zeitgenossen in deren Taschen ohne irgendeinen handfesten Zusatznutzen. Dass wird sich nur zum Besseren ändern, wenn auch in der Krankenbehandlung endlich

  • zunehmend Ergebnistransparenz hergestellt wird
  • die Kausalität von Prozess und Ergebnis hergestellt wird
  • deutlich wird, wie wenig die Kausalität heutzutage bekannt ist

Dann wird sich der Methodenstreit über die richtige Evidenzbasierung der Krankenbehandlung von selbst erledigen. Was wirkt, ist gut. Und die unsägliche „Eminenzbasierte Medizin“ mit ihrer „Evidenz“ nach dem GOBSAT- (= good old boys sitting around the table) Prinzip würde endlich der verdienten Lächerlichkeit anheimfallen, was keineswegs ernsthafte Konsensus-Bemühungen überflüssig macht.

Eine dem Menschen dienende medizinische Betreuung nutzt spätestens mittelfristig auch jenen Gesundheitsunternehmern, die auf eine faire Behandlung setzen. Denn auch die Politik beginnt – wenn auch noch auf dem vorerst falschen Feld der Krankenkassen – zu merken, dass Wettbewerb etwas Nützliches ist. Sie müsste für den Wandel zu einer strikten Ergebnisorientierung der Krankenbehandlung nur endlich die nötigen Incentives schaffen. Bis dahin ist es keineswegs verboten, damit in der eigenen Organisation unverzüglich zu beginnen.

Dafür wird der hmanage Newsletter auch weiter die nötigen Anregungen zum Umdenken liefern. Sieben Jahre Woche für Woche Fakten, Zusammenhangserklärungen und kritische Kommentare. Eine kontinuierliche wachsende Abonnentenzahl aus dem In- und Ausland liegen hinter uns. Wir werden daher weitermachen. Mit aller Kraft und solange die Kräfte reichen. Auf ein Neues!

 


02. Kongress QMR: Qualitätsmessung und Qualitätsmanagement mit Routinedaten

Qualitätsmessung und Qualitätsmanagement mit Routinedaten: Wer sich – wie der Berichterstatter – schon lange mit der Materie befasst, kennt natürlich QSR / QMR. So war dessen Neigung erst einmal gebremst, der Einladung zu diesem zweitägigen Kongress der Veranstalter Universitätsspital Basel, AOK-Bundesverband und Helios Kliniken am 15. und 16. September in Potsdam zu folgen. Auch von der anstehenden Gründung der neuen Initiative Qualitätsmedizin (IQM) hatte er schon vorher gehört. Gleichwohl siegte am Ende die Neugier. Und Potsdam liegt ja sozusagen vor der Tür. Die Entscheidung war richtig!

Der Gesamtnutzen der Anregungen aus den Vorträgen und den Gesprächen mit vielen interessanten Akteuren im System überwog auch für den Berichter bei weitem den Zeit- und Mitteleinsatz. Die erste Hälfte des ersten Tages mit den Punkten

  • Eröffnung
  • Grußworte
  • Möglichkeiten und Perspektiven einer Qualitätsmessung mit Routinedaten, Thomas Mansky, HELIOS Kliniken, Berlin 
  • Langzeitergebnisse in der Medizin als Grundlage für Qualitätsbenchmarking und Versorgungsanalysen: Perspektiven von QSR, Jürgen Klauber, Wissenschaftliches Institut der AOK, Bonn

unter der Moderation von Peter C. Scriba war für Neulinge sicher auch interessant. Routinedaten über die Krankenhäuser sind nach der Umstellung der Abrechnung der stationären Krankenbehandlung in genügendem Umfang vorhanden, um mit DRG-bezogenen pseudonymisierten Einzelfallauswertungen zu beginnen und daraus gezielte Verbesserungen anzustoßen. Neue Erkenntnisse wurden ansonsten eigentlich nicht vermittelt. Besonders angenehm fiel auf, wie deutlich sich der Chef der Helios Kliniken tatsächlich mit den Zielen des Vorhabens zu identifizieren scheint.

Zu Beginn des zweiten, von Reinhard Busse, TU Berlin, moderierten Tagesteils führte Peter Indra, Bundesamt für Gesundheit, Schweiz, den Teilnehmern kurz und knackig vor, wie einfach es sein kann, mit einem vernünftigen Indikatorenprogramm im ganzen Land zu beginnen. Nikolaus Veit, BQS, führte aus, wie gut Routinedaten im Kontext der weitergehenden Vorgaben des Gesetzgebers zu einer sektorübergreifenden Qualitätssicherung mit dem BQS-Ansatz zusammenpassen. So wurde dem diesbezüglichen Methodenstreich mit einem Federstrich die Luft abgelassen. Nadeem Esmail vom kanadischen Fraser Institute zeigte anhand von Beispielen aus einem anderen Land, wie schwer es auch dort ist, mit vorhandenen Daten Sinnvolles für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens und damit eine Verbesserung der Lebensqualität der Menschen ingangzusetzen. Interessant: Der auf eine Verbesserung der Krankenbehandlung ausgerichtete Ansatz.

Nach der Kaffeepause übernahm Thomas Mansky, Helios, die Moderation. Als erstes übernahm Reinhard Busse, Technische Universität Berlin, ein ausgewiesener Fachmann auf diesem Gebiet, die Aufgabe, wenigstens in Konturen den Sinn des Morbi-RSA (und die Fehler bei der Festlegung von dessen Einzelheiten) zu erklären. Welche Anreizwirkungen – so das eigentliche Thema des Vortrags – der allerdings für eine bessere Krankenbehandlung haben soll, blieb dem Berichterstatter letztlich verborgen. Stattdessen wurde in der branchenüblichen Weise darüber räsoniert, welche neuen Abrechnungstricksereien der Krankenkassen und der Leistungserbringer damit denkbar sind.

Auch mit dem Vortrag von Nicolaus Henke, McKinsey & Company, London, über „Regionale Qualitätsunterschiede am Beispiel des Großraums London“ wurde den Teilnehmern vermutlich eine Spur deutlicher, wie ergebnisorientiert man im britischen Gesundheitswesen daran geht, Transparenz zu schaffen und überkommene Prozesse und Strukturen zu ersetzen. Vielleicht hat dieser oder jener da auch den Vergleich zu unserer politischen Bastelei gezogen.

Der letzte Vortrag des ersten Tages war dem schönen Thema „Pay for performance – from fiction to reality!“ gewidmet. Der Referent: Thomas Valuck, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) – Special Program Office for Value Based Purchasing, USA. Damit erfuhr ein größeres deutsches Auditorium aus erster Hand, dass und auf welche Weise die USA dabei sind, mit der Bestrafung schlechter Qualität durch Abzüge von der Krankenhausrechnung und (später) auch mit der Belohnung einer – durch indikatorengestützten Nachweis belegt – höheren Prozess- und Ergebnisqualität für gleiche Behandlungen deutlich mehr Geld zu bekommen. Konkret: KTQ® reicht als Qualitätsausweis nicht im Geringsten!

Mit einem Spaziergang zum am Schloss Sanssouci vorbei hübschen Krongut Bornstedt und einem netten, optisch und akustisch leicht preußisch eingefärbten Abend klang der erste Tag aus.

Der zweite Tag war zwei Themenkreisen gewidmet, die parallel abgehandelt wurden: dem Qualitätsmanagement, will sagen der Nutzanwendung der Qualitätsbemühungen  (Sitzung 1), und der – in Deutschland ach so beliebten – Methodendiskussion der Qualitätsmessung  (Sitzung 2). Da letztere schon von den Themen her eher Statistiker interessieren dürfte, die eher eine akademische Genauigkeit der Aussagefähigkeit als die Identifizierung von konkreten Verbesserungspotentialen im Auge haben mögen, war die Wahl der Sitzung ganz einfach: die Sitzung 1! Auch hier zwei Teile. Der erste, von Alexander Karmann, Dresden, moderierte umfasste diese Themen:

  • Medizinische Qualität: Worauf kommt es an, wenn es ernst wird? Regina Klakow-Franck, Bundesärztekammer, Berlin: Gut gemeint.
  • Medizinische Ergebnisqualität: Ärztlicher Auftrag und Managementaufgabe Michael Heberer, Institut für Chirurgische Forschung und Spitalmanagement, Universitätsspital Basel, Schweiz: Gut durchdacht und ein hervorragendes Plädoyer für den „Verkauf“ der Notwendigkeit des Managements gegenüber den chefärztlichen Kollegen! Außerdem hat der Berichter hier das Prinzip seiner – seit mindestens 10 Jahren verwendeten – Darstellung des „Drehens der Strukturorganisation um 90 Grad“ wiedergefunden!
  • Benchmarking the quality of national health systems – the OECD indicators Niek Klazinga, OECD, Paris / Amsterdam: Klazinga – ein in Sachen QM lange international erfahrener – Hochschullehrer aus Amsterdam berichtet aus seiner neuen Rolle als OECD-Repräsentant, wie diese sich die vergleichende Beschreibung der Qualität von Gesundheitssystemen denkt, um daraus die Indikatorenwahl abzuleiten. Eine höchst überzeugende Präsentation!
  • Wie können wir medizinische Qualität im Krankenhaus managen?Sascha John, HELIOS Klinikum Wuppertal: Hier ging es um die – im Rahmen einer Veranstaltung wie dieser zwangsläufigen – Verbindung der Ergebnisses aus QSR / QMR mit den einschlägigen Bemühungen des Medizinisches Controllings. Nötig und Nützlich!

Nach der Pause übernahm Michael Heberer die Moderation. Es folgten drei Vorträge:

  • Erfahrungen mit dem praktischen Einsatz von QualitätsindikatorenJörg Eckardt, Maria Hilf Service GmbH, Dernbach: Der Kampf mit den Daten. Aus höchst berufenem Mund! Leider keine Hinweise, welche Verbesserungen dadurch erreicht wurden. Von Herrn Eckart kann man immer etwas lernen!
  • Erfahrungen aus den Peer-Review-VerfahrenHubert Zirngibl, HELIOS Klinikum Wuppertal: Hinter diesem harmlosen Titel verbirgt sich einer der interessantesten Vorträge der ganzen Veranstaltung: Ein deutscher Chefarzt (!) berichtet aus eigener Erfahrung, wie nützlich auch für ihn und seine Abteilung nach einer schmerzensreichen mentalen Annäherung die Peer-Reviews und die daraus abgeleiteten Erkenntnisse sind. Auf die zertifizierungsgeprägte Frage aus dem Auditorium (Selbmann, Tübingen), wie häufig Peer-Reviews „alles in Ordnung“ gefunden hätten, die den Frager möglicherweise irritierende, doch herzerfrischend ehrliche Antwort: „Nie!“. Nur so werden – auch aus der Sicht des Antwortenden – tatsächliche Verbesserungen möglich!
  • Auswirkungen der Peer-Review-Verfahren: Veränderungen der Fehlerkultur und der internen Abläufe in den Fachgruppen und KlinikenJosef Zacher, HELIOS Klinikum Berlin-Buch: Der andere – für den Berichter – herausragende Vortrag dieser Veranstaltung. Noch ein Chefarzt. Diesmal der Umgang mit Fehlern (!) in der Krankenbehandlung als Schwerpunkt. Die gleiche selbstkritische Haltung. Die gleiche Veränderungsbereitschaft – zumindest im Vortrag. Bravo! Weitermachen so!

Ein letzter Teil nach der Mittagspause:

  • Erst die Zusammenfassungen der „Ergebnisse“ der beiden Sitzungen durch deren Moderatoren. Gut gemeint, aber für die jeweils andere Gruppe wohl nur von ganz geringem Nutzen. In so kurzer Zeit kann man kaum plausibel zusammenfassen, was an einem halben Tag geschieht!
  • Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung, Mathias Gruhl, Die Senatorin für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales, Bremen:Ein weiteres – so vom Berichter gar nicht erwartetes – Highlight des Kongresses als Zusatzinformation: Urgestein der Gesundheitspolitik, das trotzdem das eigene Denken nie eingestellt hat. Zum einen zu Rechtsaspekten der Qualitätsmessung, zum anderen ein Einblick in die Überlegungen der Politik (speziell GMK) zur Einbeziehung der Qualität in die künftige Krankenhausplanung, die auch sektorenübergreifende Aspekte zu berücksichtigen hat.
  • Qualität als Element im Vergütungssystem, Wulf-Dietrich Leber, Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Berlin: Dieser Redner wurde wohl mit Absicht an diese Stelle der Tagesordnung gesetzt, um jeden Anflug zum Wegsacken im Auditorium hinwegzupusten. Gewohnt deutlich, ironisch und gespickt mit Informationen. Das Fazit: Was immer passieren wird – die Qualität steht nicht nur in allen jüngeren Gesetzespapieren. Sie wird auch zwangsläufig zum Unterscheidungsmerkmal bei der Bezahlung. Man weiss nur noch nicht, wie und wann.

 Danach noch eine muntere Diskussion. Freundlicherweise eine (ansonsten in der Branche seltene) letzte Kaffeepause. Schließlich in kleinerem Kreis das Gründungstreffen der Initiative Qualitätsmedizin (IQM). Wenig Begleitmaterial, aber zwischendurch die Ankündigung eines Referenten, die Vorträge kämen auf die Website. (Wir werden darauf aufpassen). Eine hervorragend organisierte und kommunizierte Veranstaltung hohen Nutzwerts. Beim Service noch Verbesserungsmöglichkeiten. Auf die e-Mail des Berichters mit seiner Anmeldung hat bis heute niemand reagiert. Er war trotzdem da. Eine weitere e-Mail von heute früh mit der Frage nach den Vorträgen wurde bis nach Feierabend nicht beantwortet. Es kann alles immer noch besser werden.

Auch bis zum Wochende danach immer noch keine Reaktion.


03. (H&HN) Wie man in den USA vermeidet, dass die Gewerkschaften bei den Mitarbeitern Fuß fassen

Preparing for a Union Corporate Campaign

As unions ratchet up their organizing tactics, health care institutions need to know how to respond. This series of questions will help you prepare before a campaign takes place...

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Anmerkung:
Für alle ein höchst lehrreicher Artikel, die sich in der eigenen Organisation mit Gewerkschaftsforderungen herumschlagen, die für deren Erfolg und die Sicherung der Arbeitsplätze als wenig zielführend empfunden werden. In den USA gilt es weithin als ein Zeichen schlechter - will sagen wenig menschenfreundlicher - Führung, wenn die Mitarbeiter das Bedürfnis entwickeln, sich gewerkschaftlich vertreten zu lassen.

 


04. (AHA) Strategische Ausgangslage für US-Krankenhäuser

2009 AHA Environmental Scan...

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Anmerkung:
Auch wenn vieles im Text US-spezifisch ist, lässt sich aus der Struktur und den Inhalten der Ausführungen doch manches auch für strategische Überlegungen in unserer Lage lernen:

  • Nachfragentwicklung / Demographie
  • Technisch-wissenschaftliche Entwicklung
  • Ökonomische Aspekte der Kosten- und Leistungsentwicklung
  • Informationstechnologie (IT) und e-Health
  • Krankenversicherung und Kostenübernahme
  • Politische Rahmenbedingungen
  • Strukturen der Leistungserbringung, Ärzte
  • Qualität und Patientensicherheit
  • Human Resources (HR): Personalentwicklung

Die amerikanische Konsequenz: Grundlegende Veränderungen (und nicht nur kosmetische Korrekturen) sind unausweichlich. Besonders wichtig diese Sätze:

“Few health systems are found on the annual listings of best places to work. Considering that they are providers of a key human service, this shortcoming is ironic. To successfully compete for the best workers in the coming years, health systems will need to remake their workplaces in ways that attract and keep young, highly motivated employees”.

Da sollte doch auch hierzulande manchem Verantwortlichen ein Licht aufgehen!


05. (Forbes) Die unheimlichsten Risiken im Krankenhaus

Scariest Hospital Risks

Hospitals manufacture miracles by the millions. They can also be hazardous to your health...

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06. (Most Wired) Telemedizin im ländlichen Raum (1 + 2)

Hybrid Telemedicine Program Connects Rural Providers, Part 1

Teil 1 

A struggling state combines two innovative technologies to care for far-flung patients...

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Teil 2

In Louisiana, the fastest way to implement much-needed RHIO technology was to let each organization use its legacy system...

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07. (NYT) Patienten nach Arztbesuch oft nicht im Klaren, was nun zu tun ist

E.R. Patients Often Left Confused After Visits...

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Anmerkung:
Der Artikel handelt von der Ersten Hilfe. Das kann man wohl leicht erweitern. In Deutschland kommt seit einiger Zeit erschwerend dazu, dass Patienten angesichts trickreicher IGeL-Verkäufe noch weniger wissen, ob die Auskunft hilfreich oder nur von Geldgier getrieben ist. (Darauf ist selbst der Autor schon zweimal hereingefallen).

 


08. Links

(WHO) Quality of care: patient safety

New Case Management. A reorientation in case management at Suva

The Society of Thoracic Surgeons. National Adult Cardiac Surgery Database and Outcomes Program. Participation Manual

The AHRQ Hospital Surge Model estimates the hospital resources needed to treat casualties arising from biological (anthrax, smallpox, pandemic flu), chemical (chlorine, sulfur mustard, or sarin), nuclear (1 KT or 10 KT explosion), or radiological (dispersion device or point source) attacks.

US-Krankenhäuser über Qualitätsabschläge auf ihre Rechnungen in 2009 informiert

http://www.ahrq.gov/qual/vtguide/  Preventing Hospital-Acquired Venous Thromboembolism - A Guide for Effective Quality Improvement

The volume-outcome relationship: from Luft to Leapfrog

Complementary medicine: where is it going?

Chirurgie: Weniger Operationskomplikationen bei kürzeren Arbeitszeiten (!)

(AHA) US-Gesetzentwurf zur Schaffung der Rahmenbedingungen für eine einheitliche elektronische Patientenakte

Arzt-Auskunft der Stiftung Gesundheit (?)

Joint Commission: Speak Up: What You Should Know About Pain Management

Organisationen der Schweizer Paraplegiker-Stiftung

Taking The Pulse Of Health Care Systems: Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries

Modifying Unwarranted Variations In Health Care: Shared Decision Making Using Patient Decision Aids. A review of the evidence base for shared decision making (health affairs)

New UK diabetes centre to improve quality of life. January 26th 2007 Novo Nordisk and its partners in the UK unveiled a vision – to significantly improve the health of people with diabetes in the Warwickshire region within the next five years

Computereinsatz in der Medizin: Chance für eine hochwertige Versorgung

Design teams unveil personal health record prototypes

Schweizerische Qualitätsstatistik

www.hospitalreportcards.ca  Fraser Hospital Report Card (Canada):

Indikatoren

Health in London (incl. Qualitätsstatistiken)

Clinton Global Initiative

HRET awarded AHRQ contract to study patient flow, ED crowding

Schmidt verteidigt Einheits-Krankenkassenbeitrag

Color me safe: hospitals move to standardize alert wristbands

 


09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

Kenney, Charles, The Best Practice, How the New Quality Movement is Transforming Medicine, New York 2008, ISBN-10: 1586486195, ISBN-13: 978-1586486198, AMAZON

 

Heute gilt es hier ein Buch vorzustellen, das gleich aus mehreren Gründen mehr als lesenswert ist.

Zum einen liefert es anhand griffiger Beispiele eine journalistisch gut aufbereitete Übersicht über wichtige Personen (vor allem Don Berwick) und Entwicklungslinien auf dem Wege zu immer besseren medizinischen und ökonomischen Ergebnissen in den USA (und mit einem Beispiel in Schweden) – und die diesem zugrunde liegenden methodischen Ansätze. Kurzweilig und zugleich eindrucksvoll!

Zum anderen macht es in schöner Deutlichkeit klar, was sich hierzulande seit Beginn der internationalen Qualitätsbewegung aus Ignoranz an Nachholbedarf aufgetürmt hat: Die Qualitätslücke („quality chasm“) ist nicht etwa geringer geworden, sondern Jahr für Jahr weiter gewachsen. Dabei war die allgemeine Ausgangslage vor etwa 20 Jahren noch durchaus mit der unseren in Deutschland vergleichbar: „…this general attitude was not at all uncommon in health care: the firm and unsubstantiated belief that we are among the best“ – Seite 135)

Hier die – von uns sinngemäß übersetzte, leicht gekürzte und knapp ergänzte – Gliederung:

Vorwort: Aufruf zum Handeln

Einführung: Eine ‘Skandalgeschichte’ aus dem Jahre 1994 und deren Folgen

  1. Frühgeschichte der Qualitätsbewegung
  2. Die Entstehung des IHI
  3. Die Fehlerkonferenz in Annenberg
  4. „To Err is Human“ – Über das Lostreten einer Lawine
  5. Schäden vermeiden: Nil Nocere
  6. Die Macher bei Cincinnati Children‘s
  7. Virginia Mason Medial Center und das Toyota Produktionssystem
  8. Josie King (ein besonders eklatanter Fall von Nichtzuhören)
  9. Lernen im Jönköping County in Schweden (atemberaubend, wenn alles stimmt!)
  10. Kaiser Permanente und die (IT-gestützte) Zukunft des Gesundheitswesens
  11. Der heilige Gral (zur Lösung der Qualitäts- und Kostenprobleme des Gesundheitswesens)

Anmerkungen zu den einzelnen Kapiteln

Danksagungen

Stichwortverzeichnis

Zur Einführung gleich ein spektakulärer Fall: „…If this can happen at a place like Dana-Farber, a nationally respected institute, what is happening in other places? ...”. Sie macht vor allem deutlich, was heutzutage unter Qualität zu verstehen ist: “Quality is not defined as having access to the prominent orthopedic surgeon… Nor is quality merely the absence of error...”. Dann weiter (sinngemäß übersetzt): „Qualität ist dann gegeben, wenn Patienten die Behandlung erhalten, deren Nutzen angesichts ihrer Diagnose und Ausgangslage bewiesen ist, und sie keiner Behandlung unterzogen werden, deren möglicher Schaden für sie größer ist als der Nutzen“. Auf die Schlüsselveröffentlichungen des IOM zum Thema wird verwiesen. Dr. Berwick wird vorgestellt. Desgleichen Porter und Teisman („mandatory measurement and reporting of results is perhaps the single most important step in reforming the healthcare system“).

 

Das Buch verdeutlicht, dass die Frühgeschichte der Qualitätsbewegung in den USA durch die gleichen Widerstände und „Gegenargumente“ geprägt ist, die in Deutschland noch heute weithin die Diskussion beherrschen – soweit eine solche denn überhaupt stattfindet. Selbst Versuche, aus Routinedaten konkrete Erkenntnisse zu gewinnen, scheiterten auch in den USA zunächst  am massiven Widerstand der Betroffenen. Dazu findet sich hier manche Anekdote. Die Arroganz kommt einem irgendwie bekannt vor: „we in medicine know best and people in other industries, well … let’s just say, they’re not Harvard-trained doctors”. Dass es hier nicht um die – häufig unbestrittene – persönliche Qualität geht, sondern um die Qualität des Systems, will lange nicht in die Köpfe!

Doch die Entwicklung ist unaufhaltsam. So schreibt W. Edwards Deming am 10. Mai 1981 in der New York Times: „We are in a new economic age. We cannot tolerate poor quality work anymore. We’re in an age when one defect in 5000 is too many”. Demings Überzeugung: Erstklassig gemanagte Organisationen steigern automatisch die Qualität, und sie reduzieren (auch noch) die Kosten… „Inspection is not the answer. Inspection is too late and unreliable. Inspection does not produce quality“. Das überzeugt z.B. Tommy Frist, den damaligen CEO der HCA, den NASA-Mediziner Paul Batalden („Quality is not a proprietary item in health care“) und etwas später auch Donald Berwick. (Dem ist auch bei genauerem Hinsehen – zu Recht – das ganze Buch gewidmet).

„You’re the MD and do a beautiful diagnosis. But what if blood is drawn from the wrong patient? What if you cannot read the x-ray? What if the pharmacist doesn’t put the right thing in the bottel? We’re talking about managing a system!“ Im zweiten Kapitel wird – dieser (bei uns bis heute nicht angekommenen) Idee folgend – die Entstehung des IHI gegen starke Widerstände des ärztlichen Establishments (There’s no assembly line in health care. We’re not making cars, we’re dealing with human beings and every patient is different… cookbook medicine“) beschrieben, das im Dezember2008 bereits seine 20. Jahrestagung begehen wird.

In dessen Vorfeld steht das National Demonstration Project on Quality Improvement in Health care (NDP) und Berwicks Schlüsselartikel im New England Jounal of Medicine im Jahre 1989 „Continuous Improvement as an Ideal in Health Care“. Dort wird auf plastische Weise verdeutlicht, dass die Theorie des Aussonderns fauler Äpfel durch Inspektion schon in der Industrie nicht länger funktioniert, seitdem die Japaner mit ihrem TQM-/CQI-Ansatz vorgeprescht sind. „To define quality you have to measure it“ (Gene Nelson, RAND).

 

„What would it take for hospitals to become high-reliability organizations?“ Im Kapitel 3 wird Lucian Leape, MD, als Schlüsselperson für die Entstehung des Bewusstseins medizinischer Behandlungsfehler (und der Entwicklung der diesbezüglichen Terminologie) vorgestellt (Error in medicine, JAMA 12/1994). Sein einfaches Rezept: Das Messen und Auswerten von Fehlern zur anschließenden präventiven Vermeidung durch Organisation! Das allerdings ist in Deutschlands Medizin nach wie vor ein Unwort. Dafür verwendet man dann lieber zur Tarnung angelsächsische Gegenstücke wie Critical Incidents, Sentinel Events etc. Denn Fehler macht der deutsche Doktor nicht! Das ist doch evident! Die Erklärung für dieses eigenartige berufsständische Selbstbild? „No one measured, so no one knew“ (Seite 69). Und: „It’s not patient variations we’re talking about. It’s our variations that are the problem – defects in our performance!”

 

Kapitel 4 schildert die Entstehungsgeschichte des IOM-Buchs „To Err is Human“, mit dem zumindest in den USA eine Lawine von Aktivitäten losgetreten wurde. Dazu ist hier u. a. nachzulesen, wie die ersten Patientengrundrechte entstanden, was Jack Wennberg, MD, in Dartmouth an regionalen Behandlungsunterschieden herausfand („There is a gap between best practices and actual practices“) und was Dr. Berwick an unerfreulichen Systembesonderheiten selbst in der eigenen Familie erleben musste („Before this I was concerned. Now I am radicalized“). Das Fazit: „We were trying to make crystal clear that the system is the problem“ (Janet Corrigan, Seite 84). Und: “Do no harm; Breaking Down Medicine’s Culture of Silence” (New York Times, 5. Dezember 1999). Davon sind wir in Deutschland noch Lichtjahre entfernt. Dafür haben wir immerhin schon als eine Art Alibi ein eigenes Bündnis Patientensicherheit (Ich habe einen Fehler gemacht! Aber der ist schon verjährt).

 

„In highly reliable industries there’s not one portion of the organization that‘s allowed to flounder while the others thrive. But in health care…“. Die Kapitel 5 – 7 bringen Beispiele für – stets von einzelnen Vorkämpfern getriebene systematische Verbesserungen auf der Grundlage von Messungen und Auswertungen in bestimmten US-Institutionen. „It turns out that every time we do something based on evidence, the cost goes down because there’s so much waste in the system” (Dr. Umal Kotagal, Cincinnati Children’s). Besonders interessant der auch schon mehrjährige Ansatz des Virginia Mason Medial Centers, auf wirklich breiter Front das Toyota Produktionssystem (TPS) einzuführen, und die Widerstände, die dabei selbst dort zu überwinden waren. Da werden in Deutschland wohl noch extrem dicke Bretter zu bohren sein!

Kapitel 8 „Josie King“ schildert anhand eines besonders tragischen Falls, a) wieviel Leid (und wie viele Kosten) vermieden werden könnten, wenn die geschätzten Damen und Herren Health Care Professionals endlich lernen würden zuzuhören. (Das ist auch der von deutschen Patienten in Befragungen am stärksten beklagte Mangel). Dazu werden b) eindrucksvolle Beispiele geschildert, wie Ärzte und Pflegekräfte zum Zuhören bewegt werden könnten.

Im Kapitel 9 hat der Autor – oh Wunder! – sogar ein internationales Beispiel ausgegraben: Die segensreichen Folgen des Engagements von drei Enthusiasten („ a passionate leadership troika“ Berwick) im Jönköping County in Schweden, darunter ein eigener Chef für Lernen und Innovation. Und dann auch noch ein – unter den spezifischen gesellschaftlichen Bedingungen in Schweden („In contrast to major academic medivcal centers in the United States the absence of arrogance is striking“) – besonders eindrucksvolles. Allerdings wird im Text so viel Positives aufgezählt, dass man dazu geneigt ist, doch zunächst einmal alles vor Ort zu prüfen. Die Reise könnte sich lohnen!

Kapitel 10 ist einem jüngeren Aktivitätsschwerpunkt bei Kaiser Permanente unter CEO George Halvorson gewidmet, das Gesundheitswesen der Zukunft unter dem Motto grundlegend zu revolutionieren: „The single most important thing that can be done to improve the quality, safety, and efficiency of health care today is to widely implement Electronic Health Records“. Die – äußerst nützlichen, auch Herstellernamen nennenden – Einzelheiten möge der geschätzte Käufer des Buchs selbst nachlesen. Hier nur so viel: Richtig, d.h. umfassend angepackt, könnte ein massiver IT-Einsatz in Gesundheitseinrichtungen einen ähnlich positiven Effekt auf die Ergebnisse haben wie im Bankwesen oder in der Luftfahrt.

Wozu sich in der Branche in Deutschland niemand ( trotz solch durchaus positiv zu bewertender Bemühungen wie bei Asklepios im ehemaligen AK Barmbek) auch nur andeutungsweise bereit findet, wurde bei Kaiser Permanente offensichtlich exemplarisch vorgeführt: die Ausschöpfung der vollen Wirksamkeit eines umfassenden IT-Einsatzes! (Etwas konzeptionell durchaus Ähnliches wurde dem Rezensenten beispielsweise aus bürokratischer Verblendung schon in der ersten Hälfte der 80er Jahre torpediert, worauf damalige Schlüsselfiguren auch heute noch stolz zu sein scheinen).

Spätestens im letzten Kapitel „Der heilige Gral“ hat man zunächst den Eindruck, das ganze Buch sei in erster Linie geschrieben worden, um die (in der Tat nahezu unglaublichen) Verdienste von Don Berwick („the third most powerful person in US healthcare“ – Zitat Modern Healthcare) um eine weltweite Breitenwirkung des Qualitätsgedankens ins rechte Licht zu rücken. (Auch der Rezensent hat in den letzten 20 Jahren enorm viel von Don Berwick gelernt). Dagegen werden andere wichtige Entwicklungen wie die der Joint Commission, das Baldridge National Quality Program, der RAND Corp., des Commonwealth Fund etc. in diesem Buch nur gestreift und andere Institutionen wie die NCQA, die ASQ etc. überhaupt nicht genannt. Doch das tut dem enormen Nutzen dieses Buches keinerlei Abbruch! Was es weiter zu tun gibt (und vom Autor als „heiliger Gral“ apostrophiert wird), wird von Don Berwick in ein dreifaches Ziel gekleidet:

  •  Eine nachweislich (und nicht nur eingebildete) hohe Behandlungsqualität für Individuen
  • Eine nachweislich hohe Behandlungsqualität für ganze Populationen
  • Eine nachhaltige Senkung der Fallkosten

Das ist ohne Zweifel machbar. Das wird in diesem Buch auch all jenen verdeutlicht, die sich bislang noch nicht so intensiv mit der Materie befasst haben mögen. Doch dazu bedarf es noch eines grundlegenden Umdenkens:

  • sowohl an der Basis der Leistungserbringer („inside track“ – Berwick)
  • als auch hinsichtlich des Finanzierungsumfelds („outside track“ – Berwick)

Zumindest für die USA sieht der Autor angesichts der Massen, die heutzutage zu den Veranstaltungen des IHI strömen, dafür eine gute Chance. In Deutschland wird man darauf angesichts der nach wie vor verbreiteten ärztlichen Borniertheit wohl noch eine Weile warten dürfen. Dazu eine email eines ärztlichen Insiders aus der deutschen Universitätsmedizin: „…als kritischer Kenner des Gesundheitssystems und als Multiplikator in einer interessierten QM-Gemeinde, möchte ich Sie auf den Call for Abstracts des International Forum on Quality and Safety in Health Care aufmerksam machen, das im kommenden Jahr in Berlin stattfinden wird. Das Forum in Paris war mit mehr als 2.400 Teilnehmern sehr gut besucht (immerhin kamen 16 Teilnehmer aus Deutschland, was m.E. den Stellenwert widerspiegelt, den wir in Deutschland diesem Thema einräumen)…“. Hervorhebung durch uns. Das International Forum on Quality and Safety in Health Care kann man auch als europäischen Berwick-Ableger bezeichnen. Das Buch ist eine Pflichtlektüre! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

Liste der bisher besprochenen Bücher

 


10. Methoden: Kosten der Qualität

Der Punkt 10 ist seit dem hmanage Newsletter 346 den Qualitätsmethoden reserviert. Damit wollen wir dazu beitragen, dass das Thema über aller vorgeschobenen Qualitätssicherung nicht gänzlich einschläft. Denn in den heutzutage vorgeschriebenen „Qualitätsberichten“ steht nahezu nichts zu Qualität der Ergebnisse oder wenigstens zur Einhaltung zielführender Vorgehensweisen wie Leitlinien. Qualität wird wie eh und je einfach behauptet Tatsächliche Verbesserungen werden auf das eigene Handeln zurückgeführt. Ohne Nachweis der Kausalität. Oder man schmückt sich gar mit fremden Federn, z.B. mit den Verbesserungen in anderen Krankenhäusern im Zuge des Strukturierten Dialogs der BQS.

 

Als Quelle dient uns vor allem das vorzügliche Knowledge Center der ASQ. 

 

Wir haben mit dem dortigen Themenfeld „Learn About Quality“ begonnen und uns zunächst dem Unterpunkt „Basic Concepts“ zugewandt. Den Beginn machte das Thema „Problemlösung“ (346). Es folgten generelle Aussagen zum Schlüsselthema „Prozesse“ (347). Bei den Prozessen blieben wir zunächst – unter besonderer Berücksichtigung der Kontinuierlichen Qualitätsverbesserung (348). Denn auch dieses wichtige Thema scheint auf der Führungsebene deutscher Krankenhäuser mehrheitlich nach wie vor keine Rolle zu spielen – Kennzeichen einer von Klinikern häufig beklagten rein ökonomischen Fixierung und einer ansonsten ausgeprägten Veränderungsresistenz.

 

Das nächste Thema der „Basic Concepts“ sind die „Kosten der Qualität“.

 

„Was kostet Ihr Qualitätsmanagement?“ Diese eigenartige Frage gehört zum Standardrepertoire der Themen im deutschen Gesundheitswesen – wenn es denn überhaupt um das Thema Qualität geht. Man macht seine übliche Arbeit. Und wenn der Gesetzgeber dafür eine zusätzliche Qualitätssicherung fordert (was immer das im Einzelnen sein mag), kostet das eben zusätzliches Geld. Seit erst die Selbstverwaltung und heute der G-BA konkret geworden ist und die dazu ausgehandelten Vorstellungen verbindlich gemacht hat, kennt man den neu geschaffenen Arbeitsumfang und damit auch in etwa dessen Zusatzkosten.

 

Das sind nicht die Kosten der Qualität.

 

International sind die Kosten der Qualität auch nicht die Kosten eines Qualitätsprodukts. Vielmehr versteht man darunter die Kosten, die entstehen, wenn KEINE Qualität geboten wird. Jede Abweichung vom zielführenden Pfad verursacht zusätzliche Kosten. Typische Beispiele: Die Kosten

  • unnötiger Diagnostik 
  • einer ungeeigneten Therapie
  • von Wartezeiten, Um- und Irrwegen
  • einer ungeplanten Nachoperation
  • der Reaktion auf Patientenbeschwerden
  • jeder vermeidbaren Nacharbeit 

Kosten der Qualität sind also alle Kosten, die bei einem von Beginn an zielführenden Vorgehen nicht entstanden wären, also bei einem Vorgehen, das nach dem Stand der Erkenntnis mit der höchsten Wahrscheinlichkeit zu angestrebten Behandlungsergebnis (Outcomes) bzw. besser zur angestrebten Wertschöpfung (Value) führt. Das macht deutlich, wie wichtig die Verpflichtung auf ein solches Vorgehen (Compliance, Conformance) und dessen jederzeitige Nachvollziehbarkeit aus geeigneten Aufzeichnungen sind – eine Forderung, von der die Krankenbehandlung hierzulande noch himmelweit entfernt ist, ohne dass die Verantwortlichen dabei auch nur das Geringste vermissen!

 

Gesamtkosten der Qualität (Total Quality Costs)

Die Gesamtkosten der Qualität schließen Kosten durch diese Maßnahmen ein:

  • Investitionen in das Vermeiden von Kosten der Nichtübereinstimmung 
  • Prüfung der Produkte auf Übereinstimmung mit den Erfordernissen
  • Nacharbeit bei Nichtübereinstimmung (Nonconformance)

Qualitätskosten: Allgemeine Beschreibung 

Präventionskosten: Beispiele

  • Kosten der Produktentwicklung (i. e. zielführender Behandlungspfade)
  • Qualitätsplanung (Planung des zielführenden Behandlungsprozesses)
  • Prüfung der Nachschubsicherheit und der Lieferanten
  • Auswertungen zur Prozesssicherheit
  • Qualitätsbesprechungen
  • Verbesserungsprojekte
  • Aus- und Fortbildung in Sachen Qualität

Prüfkosten

  • Eingangskontrolle personeller und materieller Ressourcen
  • Kontrollen im Prozessverlauf und nach dessen Abschluss
  • Ergebniskontrolle
  • Kalibrierung der Messgeräte
  • Kontrolle der Unterstützungsprozesse

Fehlerkosten

Interne Fehlerkosten

  • „Ausschuss“ (misslungene Behandlung)
  • Nacharbeit
  • Nachkontrolle
  • Materialprüfung
  • Abwerten (weil in der Folge nicht voll gezahlt wird)

 Externe Fehlerkosten

  • Umgang mit Patientenbeschwerden
  • Wiedererscheinen von Patienten
  • Haftpflichtauseinandersetzungen
  • Produktrückrufe (z.B. fehlerhafte Schrittmacher)

  Gesamtkosten

  • Summe der obigen Kosten / der damit verbundenen Erlösabzüge
  • Plus vom Gesetzgeber / G-BA erdachte Qualitätskosten (z.B. LQS / BQS)

Das alles ist ohne Korrekturen 1:1 auf Einrichtungen im Gesundheitswesen übertragbar. Daher haben wir auch die ASQ-Beispiele weitgehend durch branchenspezifische ersetzt. Voraussetzung einer entsprechenden Umstellung des Denkens und Handelns ist allerdings: 

  • Der Abbau der verbreiteten Selbstherrlichkeit
  • Der Abbau der „standardmäßigen“ Geheimniskrämerei
  • Das Schaffen von Anreizen zu mehr Ergebnistransparenz

 

Das würde sicher helfen, die Gestehungskosten der Krankenbehandlung ganz massiv zu senken. Doch so lange der Ruf nach Zuschlägen auf die Erträge hierzulande noch Erfolg verspricht, wird man darauf wohl noch lange warten müssen. Zum Wohle der Patienten?