Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

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"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

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23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

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“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

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(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

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Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

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Motto des Tages

„Man kann die Erkenntnisse der Medizin auf eine knappe Formel bringen:

Wasser mäßig genossen, ist unschädlich."

(Mark Twain - 1835-1910)

Quelle: Prof. Heinz Lohmann

 


01. Editorial: “Auswirkungen von DRG und fallpauschaliertem Medizin- und Qualitätsmanagement auf das Handeln in Krankenhäusern” – und die daraus aus unserer Sicht zu ziehenden Konsequenzen (I)

Vorbemerkungen

 

DRGs (diagnosis related groups) sind bereits Anfang der 80er Jahre in den USA „erfunden“ worden, um den ökonomischen Fehlanreiz überflüssiger Tage und / oder Leistungen zu beseitigen. Dadurch und nicht infolge irgendwelcher „Sparmaßnahmen“ sank die zuvor schon niedrige Verweildauer weiter. Ein „Upcoding“ (ein ausschließlich deutscher Begriff) wurde schon dadurch finanziell uninteressant gemacht, dass die Krankenhäuser auf die Auswahl der Hauptdiagnose als Behandlungszweck keinen Einfluss haben. Das macht dort die Software des Groupers. Die sucht für Abrechnungszwecke automatisch nach der profitabelsten Konstellation. Auch der Verlockung, auf eine mindere Qualität auszuweichen, hatte man dort mit stichprobenartigen Peer Reviews und der generellen Utilization Review (UR) schon lange vorher einen Riegel vorgeschoben (PSRO) und die Krankenhäuser zu einer Qualitätssicherung (Quality Assurance) angehalten. Die mussten daher nur angepasst werden (PRO).

 

Damit war in den USA als weltweitem Vorreiter auf diesem Gebiet – gestützt auf Vorarbeiten in Großbritannien und Kanada – der Grundstein für eine zunehmende Qualitätstransparenz gelegt, und es konnte an die kontinuierliche Qualitätsverbesserung gehen. Dieser Prozess hat auch dort noch lange nicht alle Bereiche durchdrungen. Aber man kann sich allein aus Wettbewerbsgründen schon lange nicht mehr leisten, in eine mindere Qualität auszuweichen. Zugleich versucht man zunehmend, durch Einsatz neuzeitlicher (Qualitäts-)Managementtechniken wie Lean und Six Sigma möglichst viel Verschwendung aus den Behandlungsprozessen herauszukehren.

 

Die Entwicklung in Deutschland ist – aus welchen Gründen auch immer – anders verlaufen. G-DRGs sind weitaus komplizierter. Und sie entwickeln sich metastasenhaft weiter. Die dafür erforderliche aufwendige Kodierung führt bei den deutschen Klinikern zu unverhältnismäßig viel Mehrarbeit. Und sie ist ungleich manipulationsanfälliger. Das hat – einhergehend mit dem Qualitäts-(un-)-wesen zu einer ganzen neuen (Wachstums-)Branche geführt. Mit eigenen Berufsbildern wie Medizincontrollern und Kodierern. Die Krankenhäuser haben sich personell zur erlösoptimierenden Kodierung (zu Lasten der übrigen Personalbesetzung – auch und gerade in der Klinik) aufgerüstet. MDK und Krankenkassen halten mit einer eigenen Aufrüstung dagegen. Ein Ende der Rüstungsspirale ist nicht abzusehen.

 

Hierzulande hat sich mittlerweile der Eindruck durchgesetzt, die Umstellung auf Fallpauschalen sei zu Lasten der Patienten und der Mitarbeiter erfolgt und habe zu einer „Ökonomisierung“ (was immer das an Schrecklichem in der Vorstellung der solchermaßen Klagenden heißen mag) geführt. Die Verweildauer wurde in einer Weise gesenkt, das schon nach kurzer Zeit neue Fachbegriffe wie der der „blutigen Entlassung“ im Umlauf waren. Zugleich klagen die mit der – immer noch vorhandenen – Krankenbehandlung Tätigen über ein immer unmenschlicheres Arbeitsklima. Umso verdienstvoller ist allein die Tatsache einer - hier vorzustellenden - „sozialwissenschaftliche(n) Untersuchung und sozialethische(n) Bewertung“, die diesbezügliche Behauptungen zu verifizieren scheint.

Ziel der Untersuchung war es, „… die Auswirkungen der DRG (= Diagnosis Related Groups, diagnoseorientierte Fallpauschalen) und des komplementär dazu gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsmanagements (§ 135a.1 SGB V) zu untersuchen, die als politisch-ökonomisches Steuerungssystem verbindlich für alle Krankenhäuser gem. § 107 SGB V zum 1. 1. 2004 eingeführt worden sind. Besonderes Interesse gilt hierbei den Auswirkungen der DRG auf das Handeln der verschiedenen Professionen im Krankenhaus, ihrem Selbstverständnis und ihren Strategien, den Veränderungen der Strukturen und Prozesse in der Organisation sowie der Qualität der medizinischen Versorgung“. Die Ergebnisse haben die Autoren in folgende (durch uns gekürzt und mit fetten Hervorhebungen sowie ggf. mit Fragezeichen versehene) Thesen gegossen:

 

  • “Die DRG sind Symptomträger eines … Ökonomisierungsprozesses ... Sie bilden – im doppelten Sinne des Wortes – die Probleme des Systems ab: Den Wunsch nach Kostensenkung auf der Ausgabenseite (???) und profitabler Wirtschaftsweise …
  • Die möglichen durch DRG hervorgerufenen Veränderungen sind nicht sinnvoll zu thematisieren, solange man ihr Gegenstück und Korrektiv, die Verpflichtung der Krankenhäuser zu einem Qualitätsmanagement (QM), außer Acht lässt (???). Dieser Zusammenhang wird jedoch in den Häusern selbst und oft auch in der wissenschaftlichen Diskussion vernachlässigt.
  • ...
  • ...
  • DRG sind sowohl ein Entgeltsystem, das zu einer einheitlichen Abrechnung in den Krankenhäusern führen soll, als auch ein Patientenklassifikationssystem, das zu einer Standardisierung der Behandlungsfälle und zur Steuerung der Patientenströme dienen soll. Die Interviewten sehen die DRG vornehmlich als Entgeltsystem, verwenden aber den Begriff meist unspezifisch (???).
  • DRG sollen die Erlöskontrolle (Entgeltsystem) … ermöglichen und durch entsprechendes Controlling eine gewinnoptimierende Wirtschaftsweise auf jeder Ebene anreizen. Dieses ökonomische Anreizsystem funktioniert nur unter der Bedingung, dass Leistungen der Gesundheitsversorgung in eine Warenform überführt werden und die Beziehung zwischen Patientinnen und Patienten einerseits und medizinischem und pflegendem Personal andererseits als eine ökonomische konzipiert wird, beide Seiten also als Agenten eines Warentausches fungieren. Diese Entwicklung bezeichnen wir als Ökonomisierung des klinischen Alltags (???).
  • DRG fördern als Patientenklassifikationssystem die betriebswirtschaftliche Perspektive auf die Organisation Krankenhaus und auf die vor- und nachgelagerten Bereiche, die über das DRG-System strukturell und prozessual immer stärker miteinander vernetzt werden sollen. Im Sinne einer betriebswirtschaftlichen Produktionstheorie wird eine Entwicklung vorangetrieben, die wir als Industrialisierung des klinischen Alltags bezeichnen (???).
  • Beides, Ökonomisierung wie Industrialisierung unterziehen die Organisation Krankenhaus Zielvorstellungen wie Gewinnorientierung und Effizienz, die sich (zumindest derzeit noch) als gegenläufig zu den herkömmlichen Zielen der Organisation erweisen. Es ist fraglich, ob diese reduktionistische Perspektive der Komplexität des Systems angemessen ist und die substantielle Qualität der Versorgung tatsächlich verbessert – unbenommen der Tatsache, dass auch in Krankenhäusern verantwortlich gewirtschaftet und sinnvoll organisiert werden sollte (???).
  • Auf den nachgelagerten Bereich kommt durch die verkürzte Verweildauer im Krankenhaus ein erhöhter Bedarf an pflegerischer und ärztlicher Versorgung zu. Dieser Sektor ist bisher nur ungenügend darauf vorbereitet, es fehlen Kompetenz und Kapazität. Außerdem funktioniert das Überleitungsmanagement nur unzureichend. In den Krankenhäusern fehlt insbesondere bei Ärzten und Pflegepersonal das Verantwortungsbewusstsein für eine gute Überleitung (???).
  • DRG führen zu einer Veränderung der Hierarchie im Krankenhaus, die durch folgende Stichworte charakterisiert werden kann: Entmachtung der Chefarztposition, Verunsicherung des ärztlichen Personals (siehe Ärztestreik im Frühjahr 2006), Aufstieg der Manager und Betriebswirte, Abwertung der Pflege, die zwischen Hotelleistungen und ärztlichen Ersatzdiensten ihre genuinen Aufgaben aller Professionalisierung und Akademisierung zum Trotz verliert. – Auch hier müssen die spezifischen Phänomene im Kontext allgemeiner Ökonomisierungsvorgänge interpretiert werden: wachsende Spreizung der Löhne und Gehälter zwischen den sogenannten Leistungsträgern und weniger qualifizierten Tätigkeiten; Verbetriebswirtschaftlichung der Organisationen; Managerialisierung der Berufe (???).
  • ... Die Aussagen über Veränderungen basieren wesentlich auf den Einschätzungen der Interviewten, die die jeweiligen Entwicklungen auf das DRG-System zurückführen. Als Forscher (???) haben wir diese Darstellungen kritisch analysiert und interpretiert (???).
  • DRG verändern den Blick der in den Gesundheitsberufen Arbeitenden a) auf die eigene Arbeit (???), b) auf den Patienten (???) und c) auf das eigene professionelle Selbstverständnis. – … erlösoptimiertes Vorgehen (???), … Kundenparadigma als problemlose Leitkategorie … verstehen sich als professionelle Dienstleister, deren Professionalität an ihrem Beitrag zur Gewinnerzielung bemessen wird (???).
    Ad a) DRG verändern den Blick auf die eigene Arbeit dahingehend, dass sowohl in der Pflege wie im Ärztestand viele ihren eigenen Anspruch, sich dem kranken Menschen helfend und heilend zuzuwenden mit den Anforderungen des Berufsalltags schwer in Einklang zu bringen wissen. Nach ihrer Wahrnehmung werden wichtige Ressourcen im aufwendigen Dokumentationsprozess vergeudet – das Quantum an Zuwendung zu den Patientinnen und Patienten sinkt hingegen immer weiter (???).
    Ad b) DRG verändern die Position und das Verständnis des Patienten bzw. der Patientin. Damit einher gehen ein gewisser Autonomiegewinn und eine verstärkte Partizipationschance am Prozess der Gesundheitsversorgung. Allerdings gilt das nicht für alle Fälle. Die Scheidelinie scheint dort zu verlaufen, wo sich in der DRG-Systematik lukrative von unlukrativen Fällen trennen bzw. Patientinnen zahlen können oder nicht zahlen können. Letztere laufen Gefahr, als betriebswirtschaftlicher Verlustposten vermieden und verschoben zu werden (???).
    Ad c) Die DRG haben bereits jetzt weitreichenden Einfluss auf das Professionsverständnis der Gesundheitsberufe und auf das professionsspezifische Handeln. Diese sind je nach Profession noch einmal zu differenzieren. Insgesamt aber lassen sich Tendenzen zur Deprofessionalisierung und zur Demotivierung feststellen, die sich unter dem Aspekt einer qualitativ guten Gesundheitsversorgung als problematisch herausstellen werden (???).
  • DRG- und QM-Prozesse belasten die Mitarbeitenden mit zusätzlichen Informationen und erfordern eine komplexere Kommunikation. Die Zunahme von Informationen und ihre leichtere technische Verteilung (E-Mail, Intranet, Mobiltelefon) erzeugen die Illusion, dass eine verteilte Information schon eine gelungene Kommunikation sei (???). Hier sind in Zukunft große Herausforderungen zu bestehen, den komplexeren Kommunikationserfordernissen gerecht zu werden. Das benötigt in jedem Fall mehr Zeit, die gerade nicht vorhanden ist und durch die Prozessoptimierung in der DRG/QM-Steuerung systematisch reduziert wird (???).
  • Die Beschleunigung und Verdichtung der Arbeit reduziert so auch die mitmenschlichen Kontakte – zwischen den Mitarbeitenden, aber ganz besonders auch zwischen Mitarbeitenden und Patientinnen und Patienten. Zuwendung, Fürsorge bekommen nicht die nötige Zeit. Die Eigenzeiten von Menschen werden durch die verkürzte Verweildauer weniger berücksichtigt. Auch wenn eine verkürzte Verweildauer in bestimmten Fällen medizinisch indiziert ist, so gilt das nicht für die Masse der Fälle (???). Vor allem fehlt es an Erklärungen gegenüber den Patientinnen und Patienten und an einer gut organisierten Überleitung in nachgelagerte Bereiche.
  • Der ökonomisch induzierte Stress (???) mindert aufs Ganze gesehen die Qualität der Leistungen. Obwohl von beiden Seiten, der pflegenden wie der gepflegten Seite, die Bedeutung von menschlichen Kontakten, hinreichender und gelingender Kommunikation und der Aufbau von vertrauensvollen Beziehungen immer wieder betont wird, wird im Rahmen des Projektes deutlich, dass die DRG-Systematik diesen Anspruch systematisch unterläuft. Die Kontakte werden zunehmend durch eine ökonomische Logik getaktet (???). Das gilt sowohl für die Kommunikation zwischen den Mitarbeitenden wie auch zwischen ihnen und den Patienten und Patientinnen.
  • Mitarbeitende betonen fast durchweg, dass sie gerne mehr Zeit für ihre Patienten und Patientinnen hätten, aber zur zeitaufwendigen Dokumentation für DRG und QM verpflichtet sind. In einer kontraintuitiv zu nennenden Bewegung lässt sich im Krankenhaus (und nicht nur dort) eine immer stärkere technisch-administrative Aufrüstung beobachten, die das sorgende Personal immer mehr von den umsorgten Personen distanziert. Man könnte das als eine Form der Entfremdung bezeichnen, die im Wesen einer technisch-ökonomischen Logik liegt.
  • Als besonders dramatisch erweist sich ein Zug der Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die anhand der DRG-Systematik besonders plastisch und augenfällig wird: Der Patient wird zum Produktionsfaktor, der möglichst gewinnbringend eingesetzt werden muss (???). Es kündigt sich eine Verkehrung der Nutzen-Mittel-Relation an, eine »Verwertung des Menschen« um anderer Ziele willen (???). Es kündet sich an, was Kühn und Simon in einer Studie zur DRG-Problematik bereits 2001 ganz drastisch formuliert haben: »Geld wäre nicht mehr Mittel zum Zweck der Versorgung von Kranken, sondern die Versorgung von Kranken wäre Mittel zum Zweck der Erzielung und Optimierung von Erlösen«

Das könnte man als gehobenen Blödsinn abtun, wenn nicht davon auszugehen wäre, dass es den Autoren mit ihren Ausführungen ernst ist und Derartiges hierzulande immer häufiger zu hören und zu lesen ist. Umso dringlicher scheint es zu sein, hier einmal einiges gründlich zurechtzurücken. Siehe dazu Punkt 10.

 


03. (Joint Commission) Wie man sich richtig entschuldigt – eine Gebrauchsanweisung

Crafting an effective apology: What clinicians need to know. Joint Commission International Centerfor Patient Safety...

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04. (Most Wired) Elektronische Gerüchteküche

The Electronic Medical Grapevine

Internet ratings of physicians have an impact on your hospital’s reputation...

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Anmerkung:
Ein Grund mehr, sich an eine neue Kommunikationspolitik zu gewöhnen, die eine breite Offenlegung von Vorgehensweisen und Ergebnissen einschließt – einschließlich möglicher Fehler und deren künftige Vermeidung.

 


05. (NYT) Mängel bei der Kontrolle von Pflegeeinrichtungen übersehen

Serious Deficiencies in Nursing Homes Are Often Missed, Report Says

Nursing home inspectors routinely overlook or minimize problems that pose a serious, immediate threat to patients, Congressional investigators say in a new report...

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Anmerkung:
Eine Kontrolle der Kontrolleure – daran hat man hierzulande bislang wohl noch nicht einmal gedacht!

 


06. (The American Journal of Medicine) Übermäßige Selbstgewissheit als Ursache von Fehldiagnosen

Overconfidence as a Cause of Diagnostic Error in Medicine...

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Das ganze Heft

 


07. (h&hn) Die Grenzen der Transparenz austesten: Patienten und Familien an der FMEA beteiligen

Testing the Limits of Transparency

A few hospitals are inviting patients’ families to join them in root cause analysis discussions...

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09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

 

Gratzer, David, The Cure: How Capitalism Can Save American Health Care, Paperback-Ausgabe, New York 2008, ISBN-10: 159403219X, ISBN-13: 978-1594032196, AMAZON

„Wie der Kapitalismus das Gesundheitswesen retten kann“: Schon der Titel dürfte wohl in Deutschland Kopfschütteln hervorrufen. Sind wir doch alle hierzulande darauf geprägt, Gesundheit auch in einem ansonsten marktgeprägten System als etwas anzusehen, das „aus humanitären Gründen“ der Staat zu sichern habe: In Deutschland haben wir einen Gesundheitssozialismus mit marktwirtschaftlichen Einsprengseln. Das ist auch in den USA nicht grundlegend anders. Nur das Wettbewerbselement ist dort ausgeprägter. Die Politik ist hierzulande sogar seit Jahren damit befasst, den staatlichen Einfluss und seine Bürokratie weiter auszubauen. Und niemand im ganzen politischen Spektrum hält ernsthaft dagegen – nicht einmal die FDP. Selbst deutsche Wirtschaftswissenschaftler tuten als Politikberater zu allem Überfluss ohne Skrupel beflissen fast alle ins gleiche Horn. 

Umso wichtiger erscheint es dem Rezensenten zu sein, hier trotz überwiegend nordamerikanischer Beispiele als überfälligen Denkanstoß das Buch eines in den USA lebenden kanadischen Mediziners vorzustellen, das genau das Gegenteil empfiehlt: Mehr Markt ins Gesundheitssystem! Gratzers Hypothese: Der Staat ist mit der Aufgabe überfordert und macht alles nur noch bürokratischer und teurer. Um die Kosten in Grenzen zu halten, rationiert er zu Lasten der Patienten das Angebot. Zum Erscheinen schrieb The Wallstreet Journal: „Let’s hope that our nations’s policy makers read The Cure“. Bei den deutschen Politikern wagen wir dies gar nicht erst zu hoffen! Hier die – von uns sinngemäß übersetzte, leicht gekürzte und kommentierte – Gliederung:

 

Geleitwort von Milton Friedman

Einführung zur Paperback-Ausgabe

Einführung

  1. Die Herzerkrankung des amerikanischen Vizepräsidenten Cheyney (Das Können der Medizin 
  2. Zwei Tage, die das Gesundheitswesen veränderten (Folgen von Penicillin und Überversicherung)
  3. Nixons Rache (Irrweg der HMOs ~ Managed Care)
  4. Der dritte Weg (Health Savings Accounts – HSA, samt Auseinandersetzung mit deren Kritikern)
  5. Krankenversicherung in den USA (samt Mängeln, ihren Ursachen und was dagegen zu tun ist)
  6. Medicaid (Der Moloch der US-Krankenversicherung für Arme)
  7. Medicare (Die bald unbezahlbare US-Krankenversicherung für alle über 65 sowie für Behinderte)
  8. Das Medikamentenproblem (Was deren Entwicklung teuer macht und die Anwendung verzögert)
  9. Die Hüfte, die für mich alles veränderte („The best health care in the world – unless you are sick“)
  10. Drei Schlüssel für den Wandel zum Besseren

Danksagungen

Fußnoten

Stichwortverzeichnis

 

„The insurance company or the government is effectively the physician’s employer, and it is their interest, not the patient’s, that he or she is commited to serving“ (Milton Friedman)

„It was the best of American medicine. It was the worst of American health care“ (Aus der Einführung).

Im Kapitel 1 skizziert der Autor aus ärztlicher Sicht die unglaubliche Entwicklung der medizinischen Möglichkeiten seit 60 Jahren und die noch schneller wachsenden Kosten („Cheyneys’s pacemaker costs more than fifty times the average annual health-care expenditure of an American in 1950“).

Das Kapitel 2 macht anhand von Beispielen plastisch deutlich, zu welchem finanziellen Flaschenhals-Effekt die gleichzeitige Entwicklung einer allgemeinen Krankenversicherung in den USA führte, seitdem Patienten nicht mehr für die von ihnen veranlassten Ausgaben gerade stehen mussten.

 

Kapitel 3 zeigt plausibel auf, dass auch in den USA „Gesundheitsreformen nach dem Prinzip einer Fahrt ins Blaue“ die Kosten des US-Gesundheitswesens in unermessliche Höhen trieben, wo staatlich gelenkte Systeme schon längst zur sukzessiven Rationierung geschritten wären): „Jeder weiß zwar, was falsch läuft, aber keiner weiß, was wirklich funktioniert“.

 

In Kapitel 4 wird dargelegt, wie es mit einem marktwirtschaftlicheren Ansatz und mehr Wahlfreiheit möglich würde, die Preisentwicklung bei elektronischen Konsumgütern zum Wohle der Patienten zumindest teilweise aufs Gesundheitswesen zu übertragen (Taschenrechner versus Schrittmacher) und so automatisch die Krankenversicherung für einen größeren Personenkreis bezahlbar zu machen.

 

In den Kapitel 5 und 6 widmet sich der Autor Vorschlägen zur Lösung des US-amerikanischen Sonderproblems der Nichtversicherten in buchstäblich allen Einkommensgruppen mit dem größten Wachstum bei höheren Einkommen (Medicaid). Dazu schlägt er ein staatlich finanziertes Voucher-System für Verträge mit einer privaten Krankenversicherung vor.

 

Das Kapitel 7 macht deutlich, dass ähnliche marktwirtschaftliche Ansätze auch für die Versicherung der über 65-Jährigen nötig sind, weil diese nicht spätestens 2030 ein Drittel aller Steuereinnahmen verzehren soll und den Betroffenen dennoch finanziell katastrophale Zuzahlungen abverlangen würde.

 

Im Kapitel 8 geht es um die Eindämmung der explodierenden Preise für Medikamente durch marktwirtschaftlichere Mechanismen schon in der Phase der Entwicklung und Freigabe.

 

Kapitel 9 macht anhand von mehreren internationalen Beispielen deutlich, dass man heute überall, wo „sozialistische“ Systeme vorherrschten, zu deren Sanierung vermehrt auf marktwirtschaftliche Elemente setzt. (Der besonders teure Sonderweg Deutschlands des „Sowohl als auch“ wird leider nicht thematisiert, wo die Politik bekanntlich eine immer stärkere Bürokratisierung dreist auch noch als Wettbewerbsförderung ausgibt).

Der Lösungsvorschlag des Autors für eine kostengünstigere und bezahlbare Krankenversicherung unter Beibehaltung einer Spitzenqualität im internationalen Vergleich (Kapitel 10) besteht – auch wenn sie auch im politischen Umfeld der USA vorerst noch für unrealistisch gehalten werde – darin,

  • vollständig auf eine private Finanzierung marktwirtschaftlicher Angebotsformen überzugehen und sozial Schwache durch staatliche Finanzierung von Krankenversicherungs-Vouchers in die Lage zu versetzen, ihre Versicherung und Behandlung weitgehend selbst auszuwählen 
  • die Entwicklung und Freigabe von Medikamenten und neuen Formen der Benhandlung mit neuen (IT-)Techniken zu beschleunigen und deren Wirkungen zu überwachen
  • die Krankenversicherung der Älteren mit plausiblen Veränderungen der Steuergesetzgebung so umzugestalten, dass die heute Arbeitenden in die Lage versetzt werden, sie in jüngeren Jahren leichter selbst anzusparen.

 

Die Ausführungen sind in sich schlüssig, auch wenn es noch der Diskussion wesentlicher Details bedarf (z.B. der hinreichenden Methoden- und Ergebnistransparenz auf der Leistungserbringerseite), um sie zur Übernahme zu empfehlen. Im Grunde ist der marktwirtschaftliche Ansatz jedoch plausibel: Die Wahlentscheidungen möglichst dorthin verlagern, wo die Leistungen in Anspruch genommen werden und die Incentives so setzen, dass eine Fehlsteuerung zu Lasten der Endverbraucher vermieden wird. Äußerst lesens- und bedenkenswert, aber hierzulande wohl erst dann chancenreich, wenn zuvor noch eine Menge ideologischer Qualm beiseite geräumt worden ist! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

Liste der bisher besprochenen Bücher

 


10. Widerspruch

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen, (oder auch gelegentlich Anregungen aus dem Ausland, die hier beachtet werden sollten).

 

“Auswirkungen von DRG und fallpauschaliertem Medizin- und Qualitätsmanagement auf das Handeln in Krankenhäusern” – und die daraus aus unserer Sicht zu ziehenden Konsequenzen (II)

 

Diskussion

Im Teil I wurde nach einem knappen Abriss von Zweck und Ziel der DRGs vorgestellt, was die preisgekrönte Bayreuther Arbeitsgruppe als Folgen der Umstellung auf die G-DRGs glaubt herausgefunden zu haben. Ob und inwieweit die Ausführungen tatsächlich die Realität deutscher Krankenhäuser widerspiegeln, kann nicht beurteilt werden. Mehr als schlimm, wenn es so wäre! Dass in diesem Zusammenhang grundlegende Fehlentwicklungen zu beklagen sind, läßt sich allerdings kaum leugnen. Die von der Gruppe daraus gezogenen Folgerungen können allerdings nicht unwidersprochen bleiben:

 

  1. “Ökonomisierung”:
    Es gibt keinen sachlichen Widerspruch zwischen einem menschenfreundlichen und medizinisch sinnvollen und ökonomischen Handeln. Was hier zu Papier gebracht wird, ist eher ein Beleg für die Unkenntnis ökonomischer Zusammenhänge. Darauf deutet auch die synonyme Verwendung der Begriffe „Kosten“ und „Ausgaben“ hin. Soweit entsprechende Beobachtungen gemacht werden, belegen diese nur ein pervertiertes ökonomisches Handeln durch Sparen am Programm.
  2. „Profitabilitätssteigerung“:
    Die Umstellung der stationären Abrechung auf DRGs ist nirgendwo auf der Welt mit dem Ziel erfolgt, Krankenhäuser durch eine gewinnoptimierende Wirtschaftsweise profitabler zu machen, d.h. für eine höhere Verzinsung des eingesetzten Kapitals zu sorgen. Die Krankenhäuser sind allerdings stärker als vor der Umstellung oder gar zu Zeiten des Kostendeckungsprinzips gehalten, durch Produktivitätssteigerungen infolge einer effektiveren Auslastung und eine Minimierung der bestehenden Zeit- und Geldverschwendung die Gestehungskosten / Fall zu senken.
  3. „Qualitätsmanagement“:
    Was hierzulande bislang als Qualitätsmanagement bezeichnet wird, ist kein Gegenstück und Korrektiv zu den DRGs, sondern pure Geldverschwendung. Eine wirkliche Qualitätstransparenz wäre allerdings die Kehrseite der Medaille der als DRGs kalkulierten Festpreise. Die gibt es bislang bestenfalls in homöopathischen Dosen (BQS).
  4. „Patientenklassifikation“:
    Die Autoren haben die Patientenklassifikation offensichtlich gründlich missverstanden. Die dient ausschließlich dazu, Krankheitsarten beschreibend gegeneinander abzugrenzen. Erst dadurch wird eine hinreichend kostenentsprechende Bezahlung je Krankheitsart möglich. Als Folge davon ist die früher durchaus mögliche kostenoptimierende Patientenselektion sinnlos: Teurere Krankheiten bringen auch mehr Geld!
  5. „Standardisierung der Behandlungsfälle / Steuerung der Patientenströme“:
    Mit einer Standardisierung der Abläufe lassen sich zugleich die durchschnittliche Qualität je Fall steigern und die Kosten der Behandlung verringern. Das führt zwangsläufig zu einer gewissen Spezialisierung und damit als Folge zu einer „Steuerung der Patientenströme“. Die Autoren scheinen unter beiden Begriffen etwas anderes zu verstehen, was mit Betriebswirtschaft nichts zu tun hat. Das spricht allerdings nicht für ihre wissenschaftliche Kompetenz – zumindest nicht auf dem Feld, zu dem sie sich hier äußern.
  6. „Überführung der Steuerung der Patientenströme / Industrialisierung des klinischen Alltags“:
    Das ist ebenso kompletter Unsinn wie die Umwandlung der Beziehung zwischen Patienten und medizinischem / pflegendem Personal als zwangsläufige Folge der DRGs. Das können die Autoren der Studie gern als Ökonomisierung bezeichnen. Als Wissenschaftler disqualifizieren sie sich damit allerdings gründlich. Im Übrigen ist die Umstellung der Klinik als mittelalterlicher Handwerksbetrieb zu einer industrieähnlicheren arbeitsteiligen Ablauforganisation schon lange überfällig, um endlich zu einer Krankenbehandlung nachweislich gleichbleibend hoher Qualität bei nach wie vor bezahlbaren Gestehungskosten zu gelangen.
  7. „Zielvorstellungen wie Gewinnorientierung und Effizienz“:
    Wer das in einem Atemzug sagt und dies auch noch mit einem negativ wertenden Zungenschlag, zeigt nur, dass er keine Ahnung hat, worüber er hier schreibt. Effizienz ist das Gegenteil von Geldverschwendung. Und Gewinn ist als Differenz von Erlösen und Kosten zunächst einmal wertneutral. Ohne Gewinn kann das Krankenhaus seinen Auftrag bestenfalls mittelmäßig erfüllen. Deshalb hat man nicht ohne Grund vor Jahren das unsinnige Kostendeckungsprinzip abgeschafft.
  8. „Aufstieg der Manager und Betriebswirte“:
    Die in diesem Zusammenhang stehenden Ausführungen können nur als blühender Unsinn bezeichnet werden. Dass die Pflege in Deutschland vielerorts zu wenig ernst genommen wird, hat mit betriebswirtschaftlichem Denken nicht das Geringste zu tun! Das ist nur kurzsichtig. Betriebswirtschaftliches Denken ist in vielen deutschen Krankenhäusern bislang offensichtlich eher in pervertierter Form anzutreffen. Desgleichen ein professionelles Management. Sonst gäbe es nicht so viele Klagen aus der Klinik. Und so viele Missverständnisse mit unverstandenen Begriffen („Dienstleister“, „Kunden“ etc.).
  9. „Professionalität als Beitrag zur Gewinnerzielung“:
    ??? – Vielleicht sollte man doch besser ökonomisch geschulte Wissenschaftler an die geforderte Evaluation der Umstellung auf DRGs lassen?
  10. „DRG- und QM-Prozesse belasten … mit zusätzlichen Informationen“:
    Man ahnt, was gemeint ist. Doch wie es hier steht, klingt es eher kurios als ernst zu nehmen. Unsinnige Prozesse im Zusammenhang mit der Umstellung auf die DRGs sind eine Folge von Dilettantismus und nicht von Ökonomisierung! Mehr Informationen können – gezielt generiert und richtig genutzt – zu einer außerordentlich besseren, menschenfreundlicheren und zugleich effektiveren Krankenversorgung führen. Warum sollte man dagegen etwas haben?
  11. Verweildauerverkürzung:
    Die Verkürzung der (fast) längsten durchschnittlichen Verweildauer der Welt muss weder den Patienten noch den Mitarbeitern schaden. Der richtige Weg dorthin scheint offensichtlich bislang leider zu Lasten der Patienten und der Mitarbeiter viel zu oft an wirtschaftlichem Dilettantismus gescheitert zu sein.
  12. „Technisch-administrative Aufrüstung“:
    Wenn bei der Computerisierung deutscher Krankenhäuser oft das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt wird, hat das nichts mit der Einführung von DRGs zu tun. Wieso der beklagenswert geringe Stand der IT-Unterstützung heutzutage zur Entfremdung führen soll, bleibt der Geheimnis der Studienautoren. Eine – wie auch immer geartete – Maschinenstürmerei ist das letzte, was Krankenhäuser heutzutage brauchen!
  13. Blühender Blödsinn:„Der Patient wird zum Produktionsfaktor, der möglichst gewinnbringend eingesetzt werden muss“. Wer – bei allen beklagenswerten Unzulänglichkeiten einer gewiss alles andere als professionellen Umstellung auf ein neues Abrechnungssystem, ohne dass es einhergehend damit zu irgendwelchen Budgetkürzungen gekommen wäre – solch einen Quark zusammenschreibt, kann nur auf das Wohlwollen anderer Gutmenschen hoffen, die ebenso wenig betriebswirtschaftliche Ahnung haben wie die Autoren. Den Patienten und den Mitarbeitern hilft man mit solchen verqueren Ausführungen ganz sicher nicht!

 

Das alles mag bei den Interviews herausgekommen sein. Dass die Stimmung in der Folge der Umstellung auf G-DGRs in vielen Häusern – besonders bei den bislang zu teuren „Verlierern“ – alles andere als gut ist, ist hinlänglich bekannt. Das liegt allerdings kaum an der Sache selbst als an der Art und Weise, die die Krankenhausleitung en dafür gewählt haben. Die unkritische Übernahme erhobener Lamentos disqualifiziert jedenfalls diejenigen, die sich so etwas leisten. Besonders dann, wenn sie offensichtlich reichlich krause Vorstellungen von ökonomischen Zusammenhängen haben. Ein gütiges Schicksal behüte uns davor, auf solche eine Weise auch noch für zusätzliches Steuer- /Versichertengeld „wissenschaftlich evaluiert” zu werden!

 

Fortsetzung folgt.