Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

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Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

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329 - 08.04.2008 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net


Motto des Tages

"Compare outcomes so you can see whether buying more health care "stuff" gets you better outcomes (more people cured, less disability, fewer deaths). Discover the astonishing answer: No".

(Joe Flower)

Quelle H&HN

 


01. Editorial

Die G-DRGs als Beispiel für ein reichlich zielloses Verändern

 

Die nachfolgenden Überlegungen eines „Nicht-Begleitforschers“ verdanken ihr Entstehen einem doppelten Anlass:

 

Im ersten Fall haben sich die DRG-Experten (im konkreten Umgang mit der deutschen Ausprägung einer amerikanischen Entwicklung aus den frühen 80er Jahren) getroffen, im anderen potentielle „Begleitforscher“ die immer noch fehlenden Aufträge zur Folgenabschätzung angemahnt. Letztere kann man natürlich immer versuchen – ganz gleich, ob die Entwicklung einem rationalen Kalkül entsprach oder „naturgesetzlich“ erfolgte. Beispiel „Technologiefolgenabschätzung“.

Daher zunächst die Frage: „Warum hat man die DRGs eingeführt“. Und die Ergänzungsfrage: „Warum hat man sie so ausgestaltet, dass zu deren Abarbeitung ein ganzer neuer Berufsstand, die Medizincontroller, aus den maximal verfügbaren finanziellen Mitteln zusätzlich ernährt werden muss?

Wer – wie der Autor – die seinerzeitigen amerikanischen Überlegungen hautnah mitverfolgt hat, weiß: Die Einführung von Fallpauschalen sollte – einhergehend mit stichprobenartigen Qualitätskontrollen der Krankenbehandlung durch die PROs – falsche ökonomische Anreize aus Einzelleistungsabrechnung (=Zusatzerlöse aus Leistungsmengenmaximierung) und Tagessätzen (=Zusatzerlöse aus Verweildauerdehnung) beseitigen helfen.

Dazu hat man in den USA damals 471 DRGs als relativ einfach zu handhabende, robuste Abrechnungsmethode stationärer Leistungen erprobt und 1983 flächendeckend in Strukturen eingeführt, die eine rasche Fallartenorientierung leicht machten. Mit Zuschlägen für Innovationen und einen gewissen Mindestgewinn – und bewusst ohne eine vom Kodierer beeinflussbare Hauptdiagnose. 2008 erfolgte erstmals eine größere Ausdifferenzierung um Severity-Effekte. Jetzt hat man immer noch gerade einmal 800+ Abrechnungsmöglichkeiten.

Die vorherigen Fehlanreize konnten in den USA weitgehend beseitigt werden. Von einer Fallzahlerhöhung durch „Aufsplitten“ der Krankheit auf mehrere Fälle (wie bei uns) ist in den USA in den 2 ½ Jahrzehnten nach der Umstellung nichts bekannt geworden. Dafür gab es – viel zu langsam – eine wachsende Qualitätstransparenz. Die Kostenexplosion hat sich allerdings unverändert fortgesetzt – nicht zuletzt wohl auch deshalb, weil dem ganzen keine Marktmechanismen zugrunde lagen, sondern eine gigantische staatliche Abrechnungsbürokratie.

Warum die DRGs in Deutschland eigentlich genau eingeführt wurden, wurde bestenfalls wolkig begründet. Es sollte alles irgendwie besser werden. Daraus sind – Ergebnis deutscher Gründlichkeit und einer überbordenden Prägung durch Mediziner – die G-DRGs entstanden und deren unsägliche „Weiterentwicklung“. Dabei haben die hiesigen G-DRG-Bastler offensichtlich in der Eile völlig übersehen, dass irgendjemand damit auch arbeiten muss. Von Überlegungen zur Praktikabilität keine Spur! Der Zorn der Krankenhausärzte ist nur zu verständlich! Nur wird die Forderung nach eigenen Kodierern leider letztlich zu Lasten der Zahl der Stellen für Ärzte und Pflegekräfte gehen. Ist das sinnvoll? Und dabei fehlt zu allem Überfluss über die Kodierung hinaus auch noch jegliche Verbindung zurSpezifikation des Produkts. Mit falschen Anreizen bleibt die Qualität fast sicher auf der Strecke!

Nur so sind Schweinereien wie eine „blutige Entlassung“ fürs gleiche Geld überhaupt denkbar! So erleben wir heutzutage eine Erlösoptimierung durch Kodieren, ohne dass irgendjemand weiß, was für dieses Geld gemacht und / oder weggelassen wurde. Und in den Krankenhäusern werden – noch abenteuerlicher – die aus den G-DRGs erzielten Erlöse dann auch noch aufwendig, aber möglichst „gerecht“ auf die unverändert weiterbestehenden (Fächer-)Strukturen der stationären Versorgung verteilt. Die Zahl der Ärzte ist gestiegen. Dafür wurden viele Pflegestellen gestrichen. Auch die Aufteilung der Globalbudgets änderte sich nicht, obwohl in großem Umfang Abrechnungstage verschwanden und Leistungen auf andere Bereiche (Ambulante Versorgung bzw. Rehabilitation) verlagert worden zu sein scheinen. Nur mehr Bürokratie fürs Geld? Und die Qualität???

Angeblich gibt es -  so im Deutschen Ärzteblatt-Artikel nachzulesen – bei „etwa 58 Prozent … zumindest in Ansätzen koordinierte Abläufe von der Patientenaufnahme bis zur Entlassung (Case-Management / Clinical Pathways). Belegt wird dazu nichts. Aus der Summe der Fachkontakte der letzten Jahre ergibt sich auch nicht gerade der Eindruck einer besonderen Veränderungsdynamik zum Besseren.

Wir lesen weiter: „Eine – mit entsprechend qualifizierterem Personal – mögliche raschere Indikationsfindung im Zuge der Aufnahmeuntersuchung“ lassen die gegebenen Antworten kaum erwarten: „Gefragt, welche Mindestqualifikation die diensthabenden Ärzte in der Notfallaufnahme haben, räumen 74 Prozent (plus zwei Prozentpunkte) der Befragten ein, dass keine Mindestqualifikation erforderlich ist. Weitere 19 Prozent (minus zwei) gaben an, die Diensthabenden müssten zumindest ein Jahr Berufserfahrung besitzen. Nur in acht Prozent der Fälle müssen die betreffenden Ärzte ihre Weiterbildung zum Facharzt abgeschlossen haben“.

Man stochert also am Behandlungsbeginn offensichtlich weiter herum wie gehabt: „Dabei ließe sich sicher eine Menge „überflüssige (teure) Diagnostik vermeiden … und die dauerbelastende und sogar gesundheitsbeeinträchtigende Ungewissheit und Unsicherheit über den Anlass des Krankenhausaufenthalts und die Prognose für die Patienten (verkürzen). In 57 Prozent … der Fälle liegt … selten bis nie eine vollständige Akte beim Erstkontakt vor. Auch wenn (dies) ‚nur’ knapp zwölf Prozent der Patienten … den Eindruck hatten, der aufnehmende Arzt habe keine Information über ihre Vorbehandlung, zusätzlich rund elf Prozent dies aber nicht wussten…“.

Am Ende einer jeden Behandlung geht es so ungeordnet weiter wie eh und je: „Lediglich etwa 55 Prozent der befragten Pflegekräfte bestätigten … 2003, also vor der verbindlichen Einführung der DRGs, ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement mit Hausärzten und ambulanten Diensten. Drei Jahre später hat sich die Situation … verschlechtert (49 Prozent). Der Anteil der Pflegekräfte, die angaben, dass kein Entlassungsmanagement praktiziert werde, ist etwa gleich geblieben“.

Es wird weiter berichtet: „Auch die Ärzte nehmen eher eine Verschlechterung der Situation seit der Einführung der DRGs wahr. Dies gilt besonders stark für den Bereich der Rehabilitation, wo der Anteil der Krankenhäuser mit gut funktionierendem Entlassungsmanagement von 49 auf 40 Prozent gesunken ist. Im Hinblick auf den Übergang zur stationären Pflege hat sich zwar der Anteil der Ärzte erhöht, die ein gut funktionierendes Entlassungsmanagement konstatieren. Zugleich ist aber auch der Anteil von 41 Prozent auf 46 Prozent gestiegen, der angibt, dass kein derartiges Entlassungsmanagement existiere. Fast 60 Prozent der befragten Krankenhausärzte teilten mit, dass es in ihrem Krankenhaus kein Entlassungsmanagement mit niedergelassenen Fachärzten gebe“. Dem Bericht zufolge gibt es auch ausweislich der Patientenantworten weiter Verbesserungsbedarf. Die Patienten registrieren eine Verschlechterung der Kooperation zwischen den Berufsgruppen. Dafür haben wir jetzt eine bombastischere Sprache. Ähnlich düster sieht es mit der Einschätzung von Ärzten und Pflegekräften aus. „Die Zusammenarbeit mit der Verwaltung wird von den Ärzten (weiterhin) mehrheitlich schlecht oder sehr schlecht bewertet (72,8 Prozent beziehungsweise 72,7 Prozent)“.

Dann steht da auch noch der absonderliche Satz: „Auch die Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagement ist aus Sicht der Ärzte eher schlecht, wenngleich sich der Anteil schlechter oder sehr schlechter Zusammenarbeit von 62,7 Prozent auf 56,4 Prozent verringert hat“. Dass die Ärzte selbst fürs Qualitätsmanagement sorgen müssten, scheint sich in Deutschland nach wie vor noch nicht herumgesprochen zu haben. Hinsichtlich der „Information / Kommunikation“ wurde nur gefragt, ob und welcher Art eine solche stattfinde. Daraus lässt sich nur entnehmen, dass sich mit den DRGs nichts Wesentliches zum Besseren gewendet zu haben scheint: „Der Informationsfluss vonseiten des Qualitätsmanagements und der Verwaltung wird eher schlecht beurteilt“. Spitze! Dafür ist der – zumindest subjektiv empfundene – Arbeitsdruck bei Ärzten und Pflegekräften gestiegen. Und die Angst um den Arbeitsplatz.

Große Mehrheiten „der Befragten sind der Meinung, dass sie ihren Patienten (nicht) genügend soziale und emotionale Zuwendung zukommen lassen. … Unter DRG-Bedingungen vollzieht sich eher eine Entwicklung hin zum Schlechteren“. Dafür wird Unerfreuliches wie eine „Rationierung“ und eine „Kostenorientierung“ registriert. „Pflegeabläufe werden deutlich weniger an die Patientenwünsche angepasst, und eine würdevolle Behandlung verliert an Selbstverständlichkeit“. Großartig!

Unter solchen Bedingungen ist es nur zu verständlich, dass den Verantwortlichen der Krankenhäuser und der Gewerkschaften angesichts der neuen finanziellen Belastungen nur eine Lösung einfällt: Mehr Geld“ Und das zahlen ja bloß die Bürger als Beitrags- und Steuerzahler! Dass bei genauerem Hinsehen erst einmal die nötige Prozess- und Ergebnistransparenz geschaffen (und die „hohe Qualität“ nicht nur behauptet) werden müsste, ist hierzulande immer noch kein Thema. Auch nicht, mit welchen Veränderungen an den organisatorischen Bedingungen eine Krankenbehandlung hoher Qualität auch weiterhin gesichert werden könnte. Dazu fehlt wohl jegliche Veränderungsbereitschaft. So kann das auf die Dauer kaum gut gehen! Auch wenn man sich noch so großartig findet.

 

 


02. (Most Wired) Ein Durchbruch auf dem Gebiet des Managements – evidence based

The Evidence-Based Management Breakthrough

RFID-based tools can paint a new picture of health care: transparent, associative and interactive...

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03. (AHRQ) Eigene Einrichtungen zur Förderung der Patientensicherheit

 

Patient Safety Organizations.

In order to encourage "voluntary, provider-driven initiatives to improve the safety and quality of patient care," the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) is spearheading the certification of Patient Safety Organizations (PSOs)—public or private organizations with expertise in the analysis of patient safety and hazards in health care...

Quelle: http://www.pso.ahrq.gov/index.html

Anmerkung:
Mal sehen, wann man sich auch bei uns dazu durchringt, sich mit bloßen Verlautbarungen  nur selbst zu loben und wirkliche Veränderungen weiter vor sich her zu schieben!

 


04. (JAMA) Höchst Nachdenkenswertes zum Thema Innovation

"Der Sieg des Nachweises über den Glauben" - selbst bei Ärzten!"

Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, The Science of Improvement

In the early 1890s, Dr William Halsted developed radical mastectomy for breast cancer...

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06. (HFMA) Qualität und Wirtschaftlichkeit sind keineswegs Gegensätze

Bedside Quality and Bottom-Line Results. Margins and quality are not mutually exclusive.

Teams of physician, nurse, and finance leaders explain how collaboration can improve quality, control cost, and promote community trust...

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09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

Sutton, Robert I., Der Arschloch-Faktor (The No Asshole Rule), Taschenbuchausgabe München 2008, ISBN-10: 3453600606, ISBN-13: 978-3453600607, AMAZON

Wie unsere Abonnenten wissen, suchen wir nach immer neuen Wegen, ihren Horizont beruflich zu erweitern und sie dazu nicht zuletzt auf Quellen hinzuweisen, die in der Lage sein könnten, diesen Effekt noch zu vervielfachen. Die Besprechung dieses – mittlerweile als preiswertes Taschenbuch (Heyne) verfügbaren Werks eines Management-Professors der Stanford University liefert dazu wieder einmal eine vorzügliche Gelegenheit. Hier die (leicht kommentierte) Gliederung: 

Vorwort

Kapitel 1 Was Arschlöcher machen und warum Sie so viele kennen

Kapitel 2 Der Schaden, den Arschlöcher anrichten (incl. Kalkulation der „Arschloch-Gesamtkosten“)

Kapitel 3 Wie man die Anti- Arschloch-Regel implementiert, durchsetzt und am Leben erhält

Kapitel 4 Den „inneren Mistkerl“ bändigen: „Don’t be a jerk!“ Mit Selbsttest.

Kapitel 5 Wo Arschlöcher herrschen: Tipps, wie man gemeine Leute und Arbeitsplätze überlebt

Kapitel 6 Die Vorzüge des Arschlochs. Mit Handlungsanleitungen.

Kapitel 7 Die Anti- Arschloch-Regel

Fazit

Nachsprüche

Literatur

Das – nur rund 190 Seiten umfassende, mit Beispielen aus allen Lebensbereichen und Branchen gespickte – Büchlein entstand aus einem Artikel in Harvard Business Review Anfang 2004. Es macht dem Leser überdeutlich, dass seine persönlichen Beobachtungen und Erfahrungen keine Ausnahmen sind, sondern geradezu zum täglichen Leben gehören. Das bedeutet allerdings keineswegs, sie einfach duldend hinzunehmen. Das sollte Vorgesetzten angesichts ihrer Machtposition eigentlich leichter fallen. Tut es aber nicht, wie jeder weiß. Und im Gesundheitswesen schon gar nicht, speziell im klinischen Bereich. Besser noch ist es, sie (in anderen Worten) a) in das unternehmenseigene Leitbild aufzunehmen, dieses b) wirklich verbindlich zu machen und c) es dann selbst vorzuleben. Doch: „Die Umsetzung der Anti- Arschloch-Regel ist nicht (nur) Aufgabe des Managements!“ Und: „Zu erkennen, dass man ein Arschloch ist, ist der 1. Schritt!“

Das Manager Magazin bescheinigte dem Buch einen sehr hohen Nutzwert. Den können wir nur bestätigen. Es schrieb dazu: „Sutton … demaskiert die Strategien von Intriganten und Tyrannen am Arbeitsplatz - etwa Hollywood-Produzent Scott Rudin, der binnen fünf Jahren 250 persönliche Assistenten anbrüllte, verfluchte und wieder feuerte. Die Fülle der Beispiele sowie die klare Sprache (vom derben Titel sollte man sich nicht abschrecken lassen) machen Suttons Buch zum unterhaltsamen Ratgeber”. (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

Liste der bisher besprochenen Bücher

 


10. Widerspruch

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen, (oder auch gelegentlich Anregungen aus dem Ausland, die hier beachtet werden sollten).

 

„Prof. Dr. med. Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie - Aus Fehlern lernen: Verzerrtes Bild in der Öffentlichkeit“

Im Deutschen Ärzteblatt 2008; 105(13): A-664 lesen wir in einer offiziellen Stellungnahme u.a.:

 

 

„Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie wehrt sich aber gegen die Verallgemeinerung und die Desavouierung der vielen Tausenden von Chirurgen, die sich unter zunehmend schwierigen Bedingungen für die bestmögliche Versorgung ihrer Patienten einsetzen“. Den dortigen Beteuerungen ist kaum zu widersprechen. Natürlich schlampen Ärzte nicht prinzipiell. Auch die von den Haftpflichtversicherern erdachten Auflagen im Haftpflichtfall sind kaum dazu angetan, eine neue Fehlerkultur entstehen zu lassen. Und „erhebliche Kommunikationsdefizite” Kann Professor Bauer als Insider sicher besser einschätzen als der interessierte medizinische Laie. Er hätte neben dem vermehrten Arbeitsdruck gleich auch noch die Händewaschdefizite erwähnen können. Insgesamt ist der Artikel erfreulich selbstkritisch-nachdenklich. Leider bleibt Professor Bauer im Wolkig-Allgemeinen, wo es um konkrete Veränderungen angeht. Deshalb hier noch ein paar kleine Ergänzungen:

 

  • Die Entwicklung und Einführung wenigstens halbwegs standardisierter patientenbezogener Arbeitsabläufe je Behandlungs- / Eingriffsart steckt immer noch in den Kinderschuhen. Damit werden die darin schlummernden Qualitäts- und Rationalisierungspotentiale nicht gehoben.

  • Es ist zwar schön, dass in den letzten Jahren von einer Patientenorientierung wenigstens geredet wird. Ohne Konsequenzen im täglichen Handeln bleibt die allerdings scheinheilig. Damit wird ein mächtiger Hebel für eine wirksame Fehlerprävention einfach ignoriert.

  • Fehler passieren. Auch Ärzten. Umso selbstverständlicher wäre die Einführung eines Formalismus (wie z.B. bei der Joint Commission), die Fehlermeldung straffrei-verbindlich zu machen und mit einer Fehlerursachenanalyse / Fehlervermeidungsstrategie zu koppeln.

  • Es fehlt in Deutschland nach wie vor ein – wenigstens halbwegs konkretes – Programm zu Systematisierung der Fehlerprävention. Schon um bürokratisch-unsinnige Reglementierungen zu vermeiden, sollten die Ärzte sich in dieser Hinsicht selbst in der Pflicht sehen.

So hören sich Stellungnahmen wie die zitierte doch nur wie eine andere Methode an, zu Lasten der Patienten durch Beschwichtigen und Einnebeln alles beim Alten zu lassen. Oder?