Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

30.03.17 16:11

Weitermachen?

(Vorabveröffentlichung des Editorial s zum hmanage Newsletter 495)

Anlass

Was die Medien eine...

26.03.17 18:13

Qualitätsmonitor 2017

(Vorabveröffentlichung der Buchbesprechung zum hmanage Newsletter 495)

F: Dormann, K....

24.03.17 17:41

(Fierce Healthcare) “Joint Commission: Unangemeldete Audits steigern die Qualität”

“The upside of surprise Joint Commission surveys: Lower patient death rates”

24.03.17 17:39

(NAM) „Empfehlungen zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesen aus wissenschaftlicher Sicht“

“Vital Directions for Health and Health Care: Priorities from a National Academy of Medicine...

22.03.17 16:59

(Fierce Healthcare) “Joint Commission: Unangemeldete Audits steigern die Qualität”

“The upside of surprise Joint Commission surveys: Lower patient death rates”

30.03.17 16:11

Weitermachen?


 

(Vorabveröffentlichung des Editorial s zum hmanage Newsletter 495)

Anlass

Was die Medien eine Zeitenwende nennen, ist fürs Krankenhaus alles andere als neu: „Alternative Fakten“. Verbunden zur ‚eminenzbasierten Medizin‘ übergroßer Egos. Wen wundert es da noch, dass die „evidenzbasierte Medizin“ immer noch als eine Lehrmeinung unter vielen gilt! Ökonomische Folgen ärztlichen Tuns werden gern gänzlich ausgeblendet. Trotz jährlicher Kostensteigerungen, die ein Mehrfaches des Einkommenszuwachses der Versicherten ausmachen[1]! Was man der Öffentlichkeit in der Folge des §137 SGB V – mit politischer Rückendeckung – als „Qualitätssicherung“ zu verkaufen wagt[2], erinnert Insider eher an das Märchen von ‚des Kaisers neuen Kleidern‘. Allerdings ohne dessen reinigenden Schluss. Zumindest bisher. Schon angedeutete Zweifel an der Sinnhaftigkeit des aktuellen Vorgehens enden im Shitstorm. Wie kürzlich wieder einmal in Sachen ‚Hygiene‘ bei CORRECTIV[3].

Dazu auch noch Donald Trump als US-Präsident. Eine Katastrophe für die USA und den Rest der Welt. Mit „Repeal!“ – einer Rückabwicklung von OBAMACARE – versetzt er die Branche im eigenen Land in eine Art Schreckstarre[4]: Neuerungen werden zurückgestellt. Was Berichtenswertes im hmanage Newsletter empfindlich ausdünnt. Doch seine 20 Jahre sind wohl auch allmählich genug. Haben doch alle Meldungen, Kommentare und Buchbesprechungen kaum etwas bewirken können:

Diesen oder jenen Denkanstoß, das Patientenwohl zum Leitprinzip zu machen[5]. Bei allem Tun und Unterlassen. Und zudem exemplarisch aufzuzeigen, wie die Finanzierung des Wandels zum Besseren zum Selbstläufer werden könnte, ohne dafür erst auf zusätzliche Geldspritzen zu warten: Mit einem systematischen Herauskehren von Verschwendung[6]. Tagtäglich. Als Element der gewohnten Routine[7]. Im Schulterschluss der Ärzte, Pflegekräfte und aller anderen Professionals an der Basis[8].

Maximierung des Patientennutzens[9] als oberstes Ziel (1)

„Ein Krankenhaus hat seinen messbaren Beitrag zur Maximierung des Patientennutzens[10] zu leisten, indem es auf abgestimmten Behandlungsfeldern ‚seine’ anteilige Behandlungskette für jeden seiner Patienten[11] medizinisch optimiert. Und dies auf die möglichst wirtschaftlichste Weise“.

Fragmentierung I: Für so ein Bemühen gibt es bislang kaum Anzeichen[12]. Womit dem – Rat und Hilfe suchenden – Patienten landauf landab nichts anderes übrigbleibt, als seine Wahl des Orts einer stationären Behandlung blind zu treffen. Um nach der Aufnahmeprozedur  in eine fragmentierte Kette von Behandlungselementen im jeweils zuständigen ‚Silo‘[13] gezwungen zu werden. In einer Struktur, die Eugen Münch seinerzeit mit einem „mittelalterlichen Handwerkerhof[14]verglich, in dem statt der Zünfte nur Fachvertreter in der strengen ärztlichen Hierarchie[15] autonom entscheiden, was als nächstes zu tun ist. Mit dem – berufsständisch festgeschriebenen – Selbstbild des Einzelkämpfers, dessen Anordnungen allerlei „medizinisches Hilfspersonal“ zu folgen hat. Ohne Wenn und Aber. Wozu aus dieser Sicht auch alles zu zählen scheint, was man hierzulande unter dem Sammelbegriff „Verwaltung“ zusammenfasst. Immer noch. Intra- und extramural[16].

Fragmentierung II: Bislang ohne ordnende Hand für jeden Fall in jeder Behandlungskette durch professionelles Management[17]. Für eine gemeinsame Maximierung des Patientennutzens ist heute niemand zuständig! Die oberste Leitung schwebt darüber. Sie hat allein den ökonomischen Erfolg im Blick. Vom Qualitäts-Wortgeklingel abgesehen, sind dort hierzulande kaum Aktivitäten zu erkennen, den Fokus zu korrigieren. Nicht strategisch und schon gar nicht operativ. Nicht einmal übergreifend in jenen Bereichen der Wissenschaft, der sich mit dieser Materie befassen. Und damit auch nicht in der Politik, in den Medien und in der Öffentlichkeit. Ziemlich rückständig im internationalen Vergleich, besonders bezogen auf eine weltweite ‚best practice‘ des Managements.

Umfeld: Dabei geht der Fortschritt in der Medizin in Siebenmeilenstiefeln weiter. Weltweit.. Die Grundlagen transparenter. Und damit auch die Möglichkeiten einer zielführenden Diagnostik und Therapie. Was es noch dringlicher macht, jede Verschwendung[18] in der Krankenbehandlung zu vermeiden. Auch eine solche mittels zweifelhafter oder suboptimaler Medizin. Ein ‚Weitermachen wie gehabt‘ wird auf die Dauer nicht finanzierbar sein, ohne die (Pflicht-)Versicherten – und die Gesellschaft – zu überfordern. Zum Schaden der Patienten, der Arbeitsplätze und letztlich auch der Versorgungssicherheit in der Region. Was nahelegt, unverzüglich mit dem Verbessern zu beginnen.

Unternehmen: Am besten im eigenen Verantwortungsbereich: und damit Vertrauen aufbauen, auf das sich jedermann verlassen kann. Gegründet (a) auf eine – nachweislich und nicht nur behauptet – hohe Qualität jener Behandlungen (medical outcomes[19]), auf die man sich spezialisiert hat. Und (b) mit einem Drumherum der Behandlung (service outcomes) [20], in dem sich Patienten und Mitarbeiter wohlfühlen. Ausdrücklich bestätigt aus deren – wohlinformierter – Sicht. Wobei (c) die (Fall-)Kosten (cost outcomes) möglichst niedrig gehalten werden. Als Alleinstellungsmerkmal (USP).

Ärzteschaft I: Dazu gilt es, zwei Hürden in den Köpfen jener Schlüsselpersonen zu überwinden, an die sich angesichts ihrer ausgeprägten Empfindlichkeit bisher kaum jemand herangetraut hat: Zum einen den – rational nicht so recht nachvollziehbaren – ärztlichen Widerwillen gegen jedes Anzeichen einer Standardisierung. Der hat hierzulande sogar dazu geführt, die – eindeutige – Definition der evidence based medicine[21] eingedeutscht zur „Evidenzbasierten Medizin (EBM)“ zu verwässern, bei der ein unterschiedlicher ausgeprägter Glaube[22] zuständiger Experten die Skalierung von S1 bis S3 zu vier Evidenzgraden führt. Alternative Fakten? Trotz dieser Relativierung ist die EBM in der Ärzteschaft immer noch heftig umkämpft: Als mutwillig versuchte Beschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit. Über die Gründe der ärztlichen Entscheidung für ein bestimmtes Vorgehen und gegen ein anderes erfährt der deutsche Krankenhauspatient bis heute zumeist ohnehin nichts.

Ärzteschaft II: Zum anderen grassiert der Reflex, ökonomisches Handeln als das Gegenteil ärztlichen Tuns misszuverstehen, nämlich als eine – verwerfliche – „Ökonomisierung[23]. Mit den absurdesten Begründungen. Dieser Reflex wird leider auch noch oft von der obersten Leitung – und dem ihr zuarbeitenden Controlling – gedankenlos genährt. Daher kann man der ärztlichen Seite nur empfehlen: ‚Schuster bleib bei Deinem Leisten!‘ Und der anderen Seite raten, sich auf das optimale Nutzen-Kosten-Verhältnis des ‚Produkts‘ für den Patienten zu konzentrieren. Erst damit wird es einfacher, die Kosten und die Erlöse ins rechte Lot zu bringen. Beiläufig. Dann – und erst dann – macht der (beliebte) Ausweis von Deckungsbeiträgen nicht nur Eindruck, sondern auch Sinn.

Gesetzgeber: An der bisherigen Fehlentwicklung hat der Gesetzgeber ein gerütteltes Maß an Schuld. Zwar war es sicher richtig, nicht nur das Kostendeckungsprinzip zu schleifen, sondern im § 137 SGB V eine „Qualitätssicherung“ zu fordern. Doch dann hat er den Bock zum Gärtner gemacht, indem er die Regelung ihrer Einzelheiten an die „Selbstverwaltung“ ‚delegierte‘– bzw. in der Folge an den daraus abgeleiteten G-BA. Und sie damit in die Hände der Interessenvertreter („Bänke“) jener gelegt, welche für die Leistungserbringung und deren Bezahlung aus den Beiträgen der Versicherten zuständig sind. Mit „Patientenvertretern“ ohne Sitz und Stimme als machtlose Dekoration[24].

G-BA: Der G-BA erfand kursorische Regeln für ein Qualitätsmanagement und ein Risikomanagement, welche in erster Linie die Interessengegensätze der „Bänke“ widerspiegeln. Und keineswegs Regeln für den Nachweis für die Qualität und die Patientensicherheit aller Behandlungsprozesse und ihres Umfelds oder gar für die damit – und sei es repräsentativ – konkret erzielte Ergebnisqualität. Die bleiben weitaus überwiegend nach wie vor gänzlich im Dunklen. Wen wundert es da, dass diese angesichts der damit verbundenen Zusatzarbeit vor Ort weitaus überwiegend als überflüssig empfunden werden! Eine besondere Form der ‚infomation pollution[25]! Weltweit einmalig. Mit einem Wechsel der Betreuung von BQS über AQUA zu IQTiG. Warum auch immer.

Qualität. International: Dabei ist seit den frühen 20er Jahren[26] eigentlich klar, was unter einer ‚Qualitätssicherung‘ zu verstehen ist: Die Schaffung einer Spezifikation, welche Zielgrößen bei der Produktion eines Gutes – sei es ein ‚anfassbares‘ Produkt oder eine Dienstleistung – eingehalten werden müssen. Sowie mit welchen Messgrößen zu arbeiten ist. Und mit welchen maximalen Abweichungen. Für eine retrospektive Qualitätskontrolle als Vertragsgrundlage zwischen Lieferanten und Kunden. Teilweise auch – wie z.B. bei der TÜV-Plakette fürs Auto – gesetzlich vorgeschrieben. Was zunehmend internationale (ISO-, DIN- etc.)Normen fixieren. Inklusive Prüfzeugnis = Zertifikat. Dieser Logik einer Vermeidung von „bad apples“ (Berwick) folgte seit 1951 auch die Joint Commission[27] mit ihrer – weltweit angesehenen – Accreditation von Krankenhäusern.

Qualität sichern vs. gestalten: Der traditionelle Ansatz der Qualitätssicherung wurde seit den frühen 50er Jahren – aus Japan kommend – überlagert durch ein proaktives Handeln namens KAIZEN bzw. „Total Quality Management“: Mit einer durchgehenden Qualitätsorientierung vom Produktentwurf über die Produkterstellung und -abnahme bis zur kontinuierlichen Verbesserung. Mit gleichartigen Prozessen als Dreh- und Angelpunkt. Zunehmend checklistengestützt[28] und IT-basiert. Mittlerweile branchenübergreifend, z.B. auch in der Internationalen Zivilluftfahrt[29]. Und im Krankenhaus. Sukzessive ausgeweitet zu immer ausgefeilteren Ansätzen der Lean Production[30] über Six Sigma bis hin zum unternehmensweiten Toyota Production System (TPS)[31]. Die Internationalen Qualitätspreise (Baldridge, EFQM) folgen primär diesem Ansatz, schließen aber auch alle anderen ein.

Was noch? Mit der Normenfamlie EN ISO 9000 wird der Versuch unternommen, die Qualitätsfähigkeit einer ganzen Organisation in ein Regelwerk zu gießen. Dieser Ansatz wird zunehmend missbraucht, seitdem man sich schon dessen förmliche Einrichtung als „Qualitätsmanagementsystem“ zertifizieren lassen kann, was immer mehr Anhänger findet. Nach vorheriger jahrelanger Ablehnung mittlerweile auch im Krankenhaus. Hier dient oft schon ein Zertifikat in dieser Logik allein als Qualitätsausweis. Zumindest in Deutschland. Obwohl es für sich allein keinerlei Qualität belegt. Sondern bestenfalls eine mit einer vorgegebenen Mindestausstattung vorgehaltene Organisation.

„Qualität“. Ein deutscher Sonderweg: Nach der Qualität der Krankenbehandlung wurde hierzulande lange nicht gefragt. Nach dem Motto: „Ärztlichem Handeln ist Qualität immanent!“ Dann wurde der Branche – gegen jahrelangen heftigsten ärztlichen Widerstand – in der Folge des § 137 SGB V die Verpflichtung zu einer Qualitätssicherung übergestülpt. Wie schon zuvor skizziert, mit einem verheerenden Effekt. Damit wurden nicht etwa konkrete Pflichten begründet, die Qualität oder wenigstens die Qualitätsfähigkeit nachvollziehbar zu belegen – oder gar sukzessive zu verbessern. Stattdessen wurden interessengeprägt Potemkin’sche Dörfer errichtet, welche die allgemeine Faktenlage eher irreführend verschleiern. Was die Patienten weiterhin ratlos macht.

Dazu hat die Selbstverwaltung eine Eigenschöpfung namens „KTQ“ erfunden, deren Zertifikat nicht einmal belegt, was eine simple TÜV-Plakette beim Auto schafft: Gewisse Elemente der Qualitätsfähigkeit zu sichern. Von ihrer kontinuierlichen Verbesserung nicht einmal zu reden! Besonders von letzterer ist im deutschen Krankenhaus nichts zu hören und zu sehen. Einen Lichtblick bietet IQM, für eine wachsende Zahl von Häusern eine HELIOS-Eigeninitiative[32]. Die stellt aus abrechnungsrelevanten Routinedaten Qualitätsvergleiche an, fischt mittels Peer Reviews Ausreißer heraus lässt diese erfolgreich Korrekturen vornehmen und hält die Häuser an, diese zu veröffentlichen.

Insgesamt bleibt also noch viel zu tun: Zum einen eine gesetzliche Qualitätssicherung zu schaffen, die ihren Namen verdient. Ergänzt um ein glaubwürdigeres Gütesiegel. Beispielsweise im Sinne der internationalen Joint Commission. Der Nachweis der Einhaltung konkreter Vorgaben – wie jener der KRINKO für die Hygiene[33] – wäre zwar ebenfalls gut. Besser wären in diesem Zusammenhang immer geringere Infektionsraten. Insgesamt also eine angemessene Qualitätstransparenz. Denn ohne diese hängt auch jede ernstzunehmende Kostenbetrachtung der Krankenbehandlung in der Luft.

Kostenermittlung und -vermeidung: Für den Zusammenhang ihres Handelns mit dessen Kosten haben sich Kliniker hierzulande nie so recht interessiert[34]. Dass sie sich seit dem Wegfall das Kostendeckungsprinzips im Zuge der Umstellung auf ‚Festpreise‘ je G-DRG mit – aus ihrer Sicht viel zu niedrigen – „Internen Budgets“ für die Kosten und Erlöse im eigenen Verantwortungsbereich herumschlagen müssen, stößt auf erbitterten Widerstand. Doch die verbreitete Forderung nach mehr Geld stößt ins Leere. Denn wenn auch etliche Krankenhäuser hierzulande Verluste erzielen, kommen andere mit vergleichbaren ‚Festpreisen‘ nicht nur zurecht, sondern fahren damit sogar mehrheitlich eindrucksvolle Gewinne ein. Seit Jahren. Was nicht weiter verwundert.

Kalkulation kostendeckend: Denn in den Kalkulationskrankenhäusern erfolgt die – eigens für diesen Zweck erfundene – InEK-Kalkulation der ‚Festpreise‘ kostendeckend. Um grano salis. Doch solchermaßen errechnete Durchschnittswerte der Kosten je G-DRG nebeln nicht nur alle – nicht selten erheblichen – Unterschiede im fallartenbezogenen Vorgehen ein, sondern auch jeglichen ‚Schlendrian‘ (Schmalenbach), der gewachsenen Strukturen und Prozessen nun einmal innewohnt[35]. Was in der Branche in ihrem Bemühen gern unterschlagen wird, als „Notwendig“ zu deklarieren, was ihr auszugeben gelingt.

Irreführung als Methode? Gleichzeitig suggeriert das der Kostenzurechnung zugrunde liegende – und Laien imponierende – Zahlenwerk eine Präzision, die angesichts der dieser zugrunde liegenden Ungenauigkeiten und einer Kaskade von Schlüsselungen in der InEK-Divisionskalkulation gar nicht bestehen kann! Für die gesetzliche ‚Preisbildung‘ von G-DRGs reicht diese zwar völlig aus. Auch für kursorische Kosten-Erlös-Vergleiche. Ansonsten führt sie eher in die Irre. Besonders dann, wenn ihre ‚alternativen Fakten‘ zur Erfolgsbeurteilung herangezogen werden.

Produktive / unproduktive Kosten: Bei genauerem Hinsehen lassen sich die Kosten je G-DRG im eigenen Hause aufspalten in solche, die für die Erzielung des angestrebten Behandlungsergebnisses (‚Nutzleistung‘ plus ‚Stützleistung’) zwingend erforderlich sind (value added – VA)[36]. Und in eher vermeidbare Kosten für allerlei Schwund (‚Blindleistung‘ plus ‚Fehlleistung‘)[37], die es konsequent zu vermeiden gilt (not value added – NVA). Dafür braucht man eine subtile Kenntnis der Sinnhaftigkeit (und damit der Wirtschaftlichkeit) der Prozesse. Die InEK-Divisionskalkulation[38] hilft dabei nicht. Im Gegenteil! Eine Befassung mit dem daraus resultierenden Zahlenwerk ist eher kontraproduktiv.

Zielgenauere Kostenaufzeichnungen! Dafür gibt es mittlerweile zielgenauere Kostenaufzeichnungen. Beispielsweise Kaplans ‚Time Based Activity Based Costing –TBABC[39]. Doch deren Einsatz ist hierzulande angesichts einer immer noch unzulänglichen Standardisierung gleichartiger klinischer Prozesse – und einer noch unzulänglicheren klinischen Dokumentation – vorerst illusorisch. Damit bleibt heute nur deren schrittweise Straffung nach einer vorherigen genaueren Durchleuchtung. Am besten – im Sinne der Lean Production – durch die an der klinischen Basis Beschäftigten selbst. Verbunden mit einem konstruktiven Neubeginn der Beziehungen zwischen Klinik und Verwaltung.

Kliniker mobilisieren! Verbunden mit der neuen Chance, die Kliniker für Verbesserungen mit ökonomischer Wirkung in ihren Verantwortungsbereich zu interessieren. Aus eigenem Antrieb. Mit der sicheren Aussicht, auf ihre besseren Ergebnisse wirklich stolz sein zu können. Das würde mit hoher Wahrscheinlichkeit – heute nicht für möglich gehaltene – Energien freisetzen, das klinische Zusammenspiel durchgreifend zu verbessern. Freiwillig und ohne Druck von oben. Damit zugleich die Ressourcen freischaufeln helfen, die für eine Entspannung des Arbeitsklimas – überfällig – nötig sind.

IT-gestützte Dokumentation: So schnell wie möglich unterstützt durch eine mitlaufende klinische Routine-Dokumentation als konstitutives Element einer – ohnehin überfälligen – integrierten IT-Gesamtlösung. Als Investition in die Zukunft. Ganz nebenher auch große Teile der heute manuellen Arztbriefschreibung, Kodierung etc. zur Arbeitserleichterung automatisierend.

Den Unternehmensgewinn optimieren (2)

Ein solches Vorgehen würde zwangsläufig rasch zu Überschüssen in der täglichen Routine führen. Also zu einem positiven Saldo aus Erlösen und Kosten („Gewinn“)[40]. Deren Höhe auch davon abhängt, wie konsequent die Ergebnisoptimierung betrieben wird. Unabhängig von einer ggf. „gerechteren“ Verteilung der Kosten auf bestimmte G-DRGs. Im Patienteninteresse. Und im Mitarbeiterinteresse. Mit anderen Worten: Welchen Grad an Schlendrian man sich weiter zu Lasten eines zielwirksameren Mitteleinsatzes erlauben will. Und nur in zweiter Linie davon, wie weit – so heute die ständige Klage der DKG – „die Zitrone (tatsächlich) bereits ausgequetscht“ ist.

Kosten senken, Erlöse steigern: Konflikte ums Geld lassen sich vermeiden, wenn alle Beteiligten im Schulterschluss daran arbeiten, Verschwendung zu vermeiden. Also nicht nur den Kostenanstieg reduzieren, sondern – wo ethisch möglich –auch die Erlöse zu steigern. Solange man sich nicht ethisch verwerflicher Praktiken bedient[41]. Ohne dabei auf vermeintlich „lukrativere“ G-DRGs zu schielen, die es nach der Logik der InEK-Kalkulation gar nicht geben kann. Zumindest nicht auf die Dauer.

Strategisches Portfolio: Was – bei angemessener regionaler Abstimmung – auch eine Steigerung der Fallzahlen auf jenen Krankheitsfeldern einschließt, die für das Haus fortan zum Kerngeschäft zählen. Also bei rationalem Handeln in der einen oder anderen Weise Fall für Fall einen angemessenen Gewinn zu erzielen. (Quer-Subventionierungen sollten der Ausnahmefall sein!) mit dem Patientennutzen als Alleinstellungsmerkmal (USP). Und als unschlagbarer Wettbewerbsvorteil, wenn es – absehbar – um die Durchsetzung der eigenen Position bei künftig unausweichlichen Bettenstreichungen geht.

Interessenausgleich. Intern und extern: Das Ziel lässt sich am ehesten erreichen, wenn niemand unter den Beteiligten den Eindruck haben muss, gezwungen zu sein, gegen die eigenen Interessen – oder gegen die der Kollegen im gleichen Boot –zu handeln. Schon gar nicht gegen das Patienteninteresse. Wenn dann auch noch allen externen Partnern – vor allem den Behandlern vor und nach der stationären Akutphase der Behandlungskette, der daran anschließende Reha und Pflege sowie nicht zuletzt den Krankenkassen – glaubwürdig vermittelt werden kann, fair behandelt zu werden, steht einem immer besseren Ruf nichts entgegen. Solche ohne Geldverbrennung erzielten Gewinne sollten mit angemessener Geduld auch deren größten Kritikern vermittelbar sein[42]!

Unterschiedlicher Erfolg von Haus zu Haus: Ebenso wie es heute Qualitäts- und Kostenunterschiede zwischen Deutschlands Krankenhäusern gibt, erzielen diese auch ökonomisch unterschiedliche Ergebnisse. Mit denselben Erlösen je G-DRG! Die Mehrzahl macht damit trotz ‚kostendeckender‘ Kalkulation seit Jahren einen Gewinn. Trotz eines ungebrochenen „Investitionsstaus“[43]. Und eines fortwährend in die Krankenhäuser hineinregierenden ‚Microprocessing‘ des Gesetzgebers. Der Rest der Krankenhäuser macht Verluste. Zu demselben ‚Festpreis‘! Was wohl eher mit der Qualität des Managements zu tun hat als mit irgendwelchen sonstigen Nachteilen.

Prozesse maßschneidern (3)

Wer sich eine Maximierung des Patientennutzens – und eine damit einhergehende Gewinnerzielung – auf die Fahnen schreibt, kann sich nicht mit kosmetischen Korrekturen am klinischen Betrieb[44] begnügen. Denn so kann er nicht strategisch die Mittel umlenken, die ein erfolgreicher Kurswechsel erfordert. Das bedarf schon einer – zuvor intern und extern abzustimmenden – Neuausrichtung des strategischen Portfolios aller Behandlungen! Verbunden mit einfachen und transparenten Prozessen für jedes einzelne ‚Produkt‘[45]. An deren Anfang eine – hinreichend exakteBeschreibung[46] der in Teilen, z.B. in der Diagnostik, mehrfach zu durchlaufenden sequentiellen Wertkette (Value Chain) steht. Samt Ausweis der dafür nach Art, Menge und Qualität bestgeeigneten Ressourcen[47]. Soweit zutreffend, auch samt der möglichen Alternativen (beispielsweise ‚Konservativ‘ vs. ‚Invasiv‘).

Kernprozess, Supportprozesse, Management: Betrachtet im Systemkontext. Also auch samt der zugehörigen Anschlusspunkte, vor allem zu Beginn und Ende[48] des Kernprozesses: Also von der (Vor-)Aufnahme über die Anamnese, Untersuchung, Befundung, Diagnostik, Indikation, Therapie bis zur Entlassung. Samt einem zeitversetzten Follow-Up. Inklusive Dokumentation von Verlauf und Ergebnis. Mit dem gebotenen Puffern. Ergänzt um die Supportprozesse und den Managementprozess.

Standardisierung: Dann gilt es, den Gesamtprozess so einfach und gleichartig wie möglich zu machen. Mit anderen Worten: Zu standardisieren. Fehlerarm und kostengünstig. Was umso eher erfüllbar ist, je besser – evidence based – der Kernprozess schon gesichert ist. Was ärztlicher Intuition folgende Abweichungen vom vereinbarten Procedere keineswegs ausschließt, wo diese der Arzt eigenverantwortlich vornimmt. Nur auf die Inanspruchnahme einer unreflektierten künstlerischen Freiheit sollte er verzichten. Und auf eine zielwidrige Organisation sowieso[49]. Im Gegenzug ohne Zwang zur weiteren Einhaltung von Kosten- und / oder Erlösvorgaben. Dafür hat er allerdings Abweichungen mit dem Ziel genauer zu durchleuchten, diese so gering wie möglich zu halten.

Strukturverbesserung: Dazu passen besser patientenzentriert-prozessorientierte multiprofessionelle (Team-)Strukturen. Damit ist die heute ausschließlich an Fächern orientierte „funktionale“ Hierarchie gedanklich zur Disposition zu stellen. Zugunsten einer weitaus „schlankeren“ Organisation. Mit einer flacheren Hierarchie als heute. Ohne Statusänderung, eine schlechtere Bezahlung oder gar eine Gefährdung des Arbeitsplatzes. Mit den Fächern als – zu stärkendem – professionellem Rückgrat.

Personal: Jeder Einzelne wird fortan systematisch gefördert. Nach sorgfältiger Vorbereitung verbunden mit der Delegation von mehr Verantwortung und Entscheidungsbefugnis, auch für eigenständige Verbesserungen im Team (Empowerment). Damit gewinnt die systematischen Pflege und Weiterentwicklung personeller Ressourcen (HR) massiv an Bedeutung. Festgemacht an der besten persönlichen Entwicklung jedes Einzelnen. Beispielsweise auf dem Wege zum Facharzt.

Informationstechnologie: Was ein gründliches Überdenken der bisherigen Beschränkung des IT-Einsatzes auf krankenhausinterne Teilaufgaben unausweichlich macht. Mit dem Ziele der Schaffung einer – nicht nur technisch – zukunftssicher integrierten IT-Gesamtlösung des Mensch-Maschine-Zusammenspiels. Intern und extern ‚ grenzüberschreitend‘. Mit dem klinischen Betrieb[50] im Zentrum des Zusammenspiels, selbstredend auch mit dessen Infrastruktur. Nicht nur für die Routine und daraus abgeleitete Auswertungen, sondern auch zur Unterstützung kontinuierlicher Verbesserungen. Womit sich eine Menge ‚Verwaltungskram‘ durch eine automatisierte Lösung ersetzen ließe. Inklusive Kodierung. Die Erfüllung externer Meldepflichten desgleichen. Sowohl für medizinische Zwecke als auch für die Abrechnung und Statistik. Bei einem solch umfassenden IT-Einsatz geht es um eine bedarfsgerechte professionelle Investition, die sich in angemessener Frist amortisiert[51].

Fazit

Der hmanage Newsletter wird künftig nur noch sporadisch erscheinen. Daher wurde hier noch einmal der Versuch unternommen zusammenzufassen, wohin die Reise für die Krankenhausleitung gehen sollte. Im Patienten- und im Mitarbeiterinteresse gleichermaßen: Zuallererst – und vor allem – in die Richtung einer nachweislichen Maximierung des Patientennutzens (1). Medizinisch und ökonomisch. Inklusive Vermeidung jeglicher postfaktischer Information. Außerdem wird hier für eine Entideologisierung des – ethisch sauberen – Gewinns (2) plädiert. Verschwendung ist allemal schädlicher! Auch für die Arbeitsmoral. Dafür sind allerlei liebgewordene Gepflogenheiten zu ändern. Und damit bestehende Prozesse (3). Über die sich daraus vorzugsweise ergebende strategische Weichenstellung (4) geht es vielleicht im nächsten hmanage Newsletter. Bis dahin: Frohes Schaffen!

Es grüßt Sie

Ihr Rolf Hildebrand


[3] Man denke nur an die aktuelle Reaktion auf die Recherche von Correctiv zur Krankenhaushygiene, vgl. „Sechs Entgegnungen an jene, die unsere Recherche über fehlendes Hygienepersonal kritisiert haben“. Statt sich mit der Sache konkret auseinanderzusetzen, ergeht man sich in Rechthaberei. Von der DKG hinauf zum BMG.

siehe https://correctiv.org/recherchen/keime/artikel/2017/01/13/entgegung-kritik-hygiene/. Siehe http://www.dkgev.de/media/file/39651.dasKrankenhaus_02_2017_Correctiv_Hygienebericht_Fake_News.pdf .

[4] Siehe dazu auch unsere Links zu einschlägigen Karikaturen in diesem Newsletter!

[6] Was unter Klinikern – auf die eigene Arbeit angewendet – schon als Begriff eine Art Unwort zu sein scheint. Warum sonst reagiert man schon bei dessen bloßer Erwähnung nur so allergisch?

[7] Manch einer wird sich rasch wundern, wie viel Zeit auf einmal da ist, wenn man selbst damit autorisiert ist, die eigenen Arbeitsbedingungen zu verbessern!

[8] Was sicher auch fürs Arbeitsklima vor Ort zur erfrischenden Dusche werden könnte.

[9] Der Begriff steht bei Porter und Guth für das Nutzen-Kosten-Verhältnis der Behandlung für den Patienten. Wobei sich der Nutzen primär aus dem Behandlungsergebnis (medical outcomes) und zusätzlich aus der Bewertung des Drumherums des Krankenhausaufenthalts (service outcomes) ergibt, auf den die individuellen Kosten (cost outcomes) zu beziehen sind. Qualität und Wirtschaftlichkeit sind auch im Krankenhaus zwei Seiten einer Medaille: ohne letztere ist erstere nicht zuverlässig erreichbar!

[10] = Patient value. Begrifflich im Unterschied zu einem ethischen = value based – Handeln.

[11] Unterschiedslos, also unabhängig davon, ob der Patient GKV- oder PKV-versichert ist.

[12] Von spezialisierten Ausnahmen abgesehen.

[13] Und deren menschengemachten und damit auch abschaffbaren „Schnittstellen“.

[14] So Eugen Münch, Rhön-Klinikum AG, zu den heutigen Chefarzt-Strukturen.<s style="text-line-through: double"></s>

[15] Welche Folgen das haben kann, zeigt idealtypisch die „Dieselproblematik“ bei VW.

[16] Um einmal ins Österreichische abzugleiten.

[17] Als „Management“, verstanden im Sinne von Peter F. Drucker als Funktion und als Institution, also nicht nur als branchenspezifischer Sammelbegriff für jedwedes Koordinieren.

[18] Eine Zeit- und Geld-Verschwendung wird ebenso durch falsche Sparmaßnahmen verursacht, weil deren Folgen irgendwo kompensiert werden müssen, wie durch die Erbringung überflüssiger Leistungen. Selbst wenn letztere dem Hause (unethische) Zusatzerlöse generieren mögen, mindern sie doch den individuellen Patientennutzen. Es ist also jedwede Unter- und Überversorgung zu vermeiden. Was auch bald das Verhältnis zu Krankenkassen und MDK nachhaltig – und zusätzlich kostenmindernd – verbessern würde. Besonders wenn man bei der Betrachtung nicht nur den eigenen Vorteil, sondern per saldo den Patientennutzen im Auge hat.

[19] Auf die internationale Erprobung entsprechender Behandlungsmethoden sei hier nur nachrichtlich verwiesen: im International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). ICHOM. beim Drumherum setzen die gezahlten ‚Festpreise ‘die finanziellen Grenzen.

siehe http://www.isc.hbs.edu/about-michael-porter/affiliated-organizations-institutions/pages/ichom.aspx.

[20] Wobei jeder Insider – und jeder dazu persönlich befragte Patient bestätigen wird: Daran gilt es noch zu arbeiten. Fast überall.

[21] Worunter ein stringenter Beweis der Zielwirksamkeit einer Behandlung zu verstehen ist: ‚Bei Wiederholung gleiches Ergebnis!‘ Üblicherweise mindestens festgemacht an dem Ergebnis hinreichend großen RCTs. Was im Umkehrschluss Behandlungen ausschließt, für die das nicht zutrifft. Mit der Möglichkeit, in wohlbegründeten Ausnahmefällen von diesem Prinzip abzuweichen. Als Ultima. Ratio Nicht aber aus schierer Willkür.

[22] „Überzeugung“.

[23] Wobei eine tatsächliche „Ökonomisierung“ – sozusagen aus vorauseilendem Gehorsam – nicht zuletzt dank der Arbeiten von Naegler und Wehkamp kürzlich erstmals eindrucksvoll belegt wurde. Wir berichteten mehrfach darüber. Zuletzt wurde darüber beim Berliner Wirtschaftsgespräche e.V. diskutiert. In einer prominent besetzten Runde.

[23] Daran hat auch die Umetikettierung in Zentren kaum etwas geändert.

[24] „Patientenvertreter“ werden im G-BA nicht etwa auf irgendeine Weise repräsentativ gewählt, sondern auf eine eher eigenartige Weise paternalistisch von Oben bestimmt. Selbstredend ohne Stimmrecht.

[25] Im Sinne der – begrifflich gängigeren – ‚air pollution‘ = Luftverschmutzung.

[26] Aus dieser Zeit stammt auch Shewharts – im hiesigen Gesundheitswesen besonders häufig missverstandener – PDCA-Kreis!

[27] Damals JCAHO.

[28] Womit keine, als neuer Zierrat missverstandene „WHO-Checklisten“ gemeint sind, die man zum „Nachweis“ auch im Nachhinein ausfüllen kann.

[30] Um Missverständnisse durch eine sinnentstellende Umsetzung in deutschsprachige Inhalte zu vermeiden, verwenden wir in unseren Texten vorzugsweise die englischsprachigen Originalbegriffe. Dass ‚Lean‘ auch im Krankenhaus seit etlichen Jahren zusammen mit Six Sigma zum Einsatz kommt, ist hierzulande offensichtlich noch nicht angekommen. Dafür müsste man ja auch routinemäßig mehr messen!

[32] Daraus hat sich ein eindrucksvolles Indikatoren-Set namens G-IQI entwickelt. Mit Ablegern namens A-IQI bzw. CH-IQI in Österreich und in der Schweiz.

[34] Zumindest hierzulande. So lange es nicht ums eigene Geld geht.

[35] Aber wohl den größten Teil der Unterschiede im wirtschaftlichen Erfolg bei gleichen ‚Festpreisen‘ erklärt.

[36] Die hierzulande – wenn überhaupt – verbreitete grobe Blockdarstellung reicht für eine kritische Durchleuchtung nicht!

[37] Auch als ‚Reibungsverluste‘ bzw. als überflüssige oder Doppelarbeit etc. zu verstehen.

[38] Gleichwohl wird hierzulande seit Jahren trotzdem so verfahren, vgl. Controlling-im deutschen Krankenhaus 2016.

siehe https://www.zeb-healthcare.de/forschung/studien.

[39] Entsprechend der deutschen Prozesskostenrechnung.

[40] Solange die gesetzlichen Bedingungen der Finanzierung sich nicht ändern. Was hierzulande so schnell kaum zu erwarten ist. Das mag durch die ideologisch eingefärbte Brille etlicher Zeitgenossen anders aussehen, entspricht aber trotzdem der Realität. Dem Patienten wird nichts vorenthalten. Im Gegenteil! Besonders dann nicht, wenn sich in diesem Zusammenhang auch noch der Gesetzgeber dazu bequemte, nicht länger an den Festpreisen zu drehen, würde das von Vorteil für alle Beteiligten sein.

[41] Das ist seit jeher eine Selbstverständlichkeit. Doch die Signale aus der Klinik suggerieren, dies immer wieder zu fordern.

[42] Bei genauerem Hinsehen gilt das Gewinnprinzip letztlich auch für den Staat.

[43] Vom bestehenden Investitionsstau gesetzeswidrig vorenthaltener Fördermittel einmal abgesehen.

[44] Die Infrastruktur der Supportprozesse hat wohl ein Großteil der deutschen Krankenhäuser in der einen oder anderen Weise längst in Ordnung gebracht.

[45] Ohne jede vorherige Kenntnis geht das am besten anhand des Ist-Zustands. Mit hinreichender Erfahrung wird man Verbesserungspotentiale rascher orten, wenn man – einfach und schnittstellenarm – zunächst modellhaft einen ‚Idealprozess‘ beschreibt, an dem es zur Minimierung der Fehlerrate und der Kosten den Ist-Zustand zu spiegeln gilt.

[46] Die hierzulande – wenn überhaupt – verbreitete grobe Blockdarstellung reicht für eine kritische Durchleuchtung nicht!

[47] Wobei von Beginn an besonders darauf geachtet werden muss, Arbeitsplätze in hinreichender Zahl zu sichern.

[48] Der Prozess fällt nicht vom Himmel! Und verschwindet auch nicht im Nichts!

[49] Ohne bewusste Einflussnahme werden die Kosten von Fall zu Fall mit einer großen Spannweite schwanken. Man denke nur an die große Spanne zwischen „Gewinnern“ und „Verlierern“ unter den Krankenhäusern in den ersten Jahren nach der Umstellung der stationären Abrechnung von tagesgleichen Pflegesätzen auf krankheits- bzw. behandlungsspezifische ‚Einheitspreise‘ von G-DRGs!

[50] Derlei hat der Autor dieser Zeilen bereits Anfang der 80er Jahre versucht. Auf der Basis einer im Ausland bereits lange routineerprobten, als Pilot-Installation vom Hersteller praktisch kostenlos bereitgestellten US-Softwarelösung. Doch die Implementierung wurde politisch blockiert. Dass Deutschland in dieser Hinsicht mittlerweile schon im europäischen Vergleich ein massives Defizit hat, zeigt eindrucksvoll dieser Artikel: „Und das soll eine Klinik sein?", FAS 4. Dezember 2016, Nr. 48, S. 31.

[51] Hier könnte die Politik nach internationalen Vorbildern eine erhebliche Beschleunigung bewirken.