Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

23.04.17 18:58

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabveröffentlichung des Editorials im hmanage Newsletter 496)

Eine E-Mail von healthcareDIVE...

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

12.04.17 11:51

Bibliomed-Interview: Anregendes von Helios

"Wir stehen immer bereit”

Anmerkung:Hier – und nur hier – scheint sich strategisch nahezu...

Die Qualität ins Zentrum des eigenen Handelns rücken!

Auch wenn die Politik die "hohe Qualität" der Krankenbehandlung bislang scheinbar als gegeben unterstellt und fast aus-schließlich darum ringt, die Grenzen der Finanzierbarkeit irgendwie immer weiter hinauszuschieben, gibt es für die (Ergeb-nis-)Qualität öffentlich bestenfalls homö-opatische Belege. Bei genauerem Hin-sehen sieht es innerhalb der Institutionen  der Leistungserbringer kaum besser aus. Doch so lange die Qualität fast unbekannt ist, kann niemand wirklich wissen, wieviel Geld hier bisher nutzlos versickert. Das war bisher nicht weiter schlimm. Es wurde ja (fast) alles anstandslos bezahlt. Das beginnt sich allmählich zu ändern. 

Wir haben uns schon lange vor der Zeit intensiv mit dem Thema befasst, in der es allmählich auch in Deutschlands Gesundheitswesen einsickerte: seit den frühen 70er Jahren! Dank eines beruflichen Hintergrunds in der Industrie und eines internationalen Inputs, was das Krankenhaus und andere Gesundheiteinrichtungen betrifft. Daher können wir vieles von dem, was hierzulande bis heute unter der Flagge der Qualität segelt, nur als betrübliche Fehlentwicklung betrachten.

Was wir also in der Folge dazu ausführen, verstehen wir als Anregung, die tradierte Sicht der Dinge selbst-kritisch zu überdenken. Das beginnt mit der organisatorischen Aufhängung "der Qualität" bei irgendwelchen Stäben und endet dank fehlender Ein-sicht in die Notwendigkeit, verbunden mit der Überzeugung, schon heute eine hohe Qualität zu bieten, bei den derzeit gängigen Ist-Aktivitäten zum Thema wie

  • der Einrichtung einer "zuständigen" Instanz ohne Weisungsbefugniss
  • der (lustlosen, weil vorgeschrieben) "externen Qualitätssicherung"
  • dem blinden Run auf "Zertifikate" - für was genau auch immer
  • allenfalls Klein-Klein-Aktivitäten ohne messbare Verbesserungen

Damit verpassen deutsche Gesundheitsunternehmen blind die Marktchance, sich in die internationale "World Class" im Gesundheitssektor vorzuschieben und sich so nach-haltig von der Masse der Anbieter zu unterscheiden: Nicht nur durch große Namen und modernste Technik, sondern durch ein für die Patienten wirklich zielführendes arbeits-teiliges Vorgehen in der Krankenbehandlung. 

Mit der Folge immer besserer Behandlungsergebnisse, einer deutlich geringeren Fehlerrate (Medical Outcomes), auch von Beinahe-Fehlern, einer ungleich besseren Patientenbetreuung auch aus Patientensicht (Service Out-omes), einer hohen Zustimmung der Mitarbeiter - und eines erheblich günstigeren Nutzen-Kosten-Verhältnisses [Value = (Medical Outcomes + Service Out-comes) / Cost Outcomes). Auch und gerade für die Patienten. Und damit letztlich auch für die Gesellschaft.

  • Qualität und Kosten sind zwei Seiten einer Medaille.

Qualität ist keine Glaubenssache - auch nicht in der Krankenbehandlung, wo sich noch große Egos finden und hinsichtlich der Inhalte und Ergebnisse zwischen Klinik und Verwaltung traditionell Funkstille zu herrschen pflegt. In dem gleichen Maße, in dem man sich in jüngerer Zeit darum bemüht, die Gestehungskosten der einzelnen Be-handlung genauer zu durchleuchten und nicht bloß durch ein blindes Sparen in den Griff zu bekommen, rückt die Qualität ins Visier: Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit aller Einzelschritte der Diagnostik, Therapie und Pflege aus der Sicht der objektiv und aus Patientensicht bestenfalls zu erwartenden Ergebnisse.

  • Ohne Qualitätstransparenz bleibt die Krankenbehandlung ein Blindflug.

Spitzenergebnisse sind so nicht möglich. Und Wettbewerbsvorteile schon gar nicht, die nicht nur auf eine marmorne neue Eingangshalle, etwas mehr Komfort und ein erträglicheres Essen gründen. Was letzten Endes einzig zählt, sind beste Behand-lungsergebnisse. Und die müssen (und können) bezahlbar bleiben. Wer ernsthaft etwas anderes glaubt, macht sich nur etwas vor. Garantiert!

  • Qualität ist im (Welt-)Wettbewerb das Alleinstellungsmerkmal


Begriffsbestimmungen





Qualität ist Beschaffenheit. Die Beschaf-fenheit eines Produkts, einer Dienstlei-stung, einer Einheit. Qualität steht für zum einen (regelgerecht gemessene) Mindesteigen-schaften, die nicht unter- bzw. überschritten werden dürfen: "Qualität ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt" (ISO 9000). Beispiel Prüfzeugnis und TÜV-Plakette beim Auto. Für die Qualität der Krankenbehandlung hat das amerikanische IOM vor etlichen Jahren eine vorzügliche Definition gefunden:

"The degree to which health services for individuals and populations in-crease the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge”.

„Zertifikate“ sind zwar in englischer Spra-che dasselbe wie Prüfsiegel, werden aber – zumindest in Deutschlands Gesund-heitswesen – mittlerweile am Rande der Krankenbehandlung als Nachweise für alles Mögliche vergeben, ohne dass damit irgendwelche Messungen der Behand-lungsqualität verbunden wären – nicht einmal zur Qualitätsfähigkeit von Prozessen und schon gar nicht – siehe IOM – zu einer nachweislichen Ergebnisqualität (outcomes). Ob die mit der Beliebigkeit von Zertifikaten zwangs-läufig verbundene Täuschung der Konsumenten nun Absicht ist oder nicht, mag jeder für sich selbst entscheiden!

  • Qualität ist Ergebnisqualität

(Outcomes). Zum anderen kann, wer Qualität im Munde führt, damit jene Spitzeneigenschaften an Produkt- und / oder Servicequalität beschreiben, die in den Augen des Patienten (und seines Arztes) zu Alleinstellungsmerkmalen (Unique Selling Proposition – USP) in einem sich verschärfenden Wettbewerb werden können, in dem simple Prüfsiegel zu einer Mindestvoraussetzung für den Marktzugang geworden sind und wo sich von inhaltslosen Zertifikaten niemand mehr beeindrucken lässt. Fürs deutsche Gesundheitswesen mag das noch Zu-kunftsmusik sein. Hier streitet man sich lieber über die „Gerechtigkeit“. Doch anderswo auf der Welt beginnt man sich – wie schon längst in anderen Branchen – einhergehend mit der allmählichen Stärkung der Patientenrolle allmählich in dieser Richtung zu bewegen.

  • Qualität ist, was der Patient als solche betrachtet.

Das Qualitätsziel der Wertschöpfung für den Patienten, also das ‚Preis-Leistungs-verhältnis‘ oder – besser – das Verhältnis aus Ergebnisqualität und Gestehungs-kosten, ist als Schlüsselbegriff hierzulande noch nicht so recht angekommen. Dabei wird doch über die Kosten dauernd geredet – allerdings fast immer entkoppelt von den – zwingend dazu gehörenden – Behandlungsergebnissen. Und wo dies geschieht – z.B. im Zusammenhang mit den angestrebten Kostenbewertungen neuer Methoden durch das IQWiG – sind die Argumente der Akteure fast immer ideologisch negativ besetzt: „Gesundheit darf doch nicht an ökonomischen Kriterien gemessen werden!“ Dennoch wird man auch hierzulande nicht darum herumkommen. Man muss ja nicht immer gleich mögliche Schäden für den Patienten an die Wand malen, wo es allein um Effizienz- und Effektivitätsmessungen gehen sollte!

  • Qualität ist Wertschöpfung.

Das Erfüllen des Qualitätsziels erfordert eine qualitätsgeneigte Organisation. Eine solche Organisation müssen mit ihren arbeitsteiligen Prozessen darauf ausgerichtet sein, unter Einsatz der dafür - qualitativ und quantitativ, zeitlich und örtlich - erforderlichen personellen und materiellen Ressourcen eine gleichbleibend hohe Qualität zu produzieren, zu sichern und immer weiter zu steigern. das wird nie ohne Veräönderung der Stukturen und Prozesse möglich sein. Je zuverlässiger es gegen alle Interessen gelingt, die Konformität zu wahren, desto wahrscheinlicher wird das Ergebnis. Auch in der Krankenbehandlung. Allerdings gilt dies nur dann, wenn der Prozess tatsächlich mit hinreichender Sicherheit zum Ergebnis führt und dafür die aktuell beste Behandlungspraxis darstellt. Dieser Gedanke scheint sich hierzulande – soweit erkennbar – noch nicht so recht herumgesprochen zu haben. Anders ist der anhaltende Widerstand gegen Behandlungspfade wohl kaum erklärbar.

  • Qualität bedeutet Prozess-Konformität.

Qualitätssicherung steht – sollte man denken – für die Sicherung der vorgeschrie-benen oder vertraglich vereinbarten (Mindest-)Qualität. Im Fertigungsprozess spätestens bei der Abnahme. Stück für Stück. Denn nachgehende Maßnahmen (z.B. nach einer Reklamantion) können Qualität bestenfalls im Nachhinein bestätigen. Oder auch nicht; dann müssen nachgehende Prozessverbesserungen vorgenommen werden, um wenigstens Folgeprozessen die Chance zu eröffnen, die Mindestqualität zu erzielen. In der Industrie ist das auch so. Nicht so im (deutschen) Gesundheits-wesen. Dem musste die „Qualitätssicherung“ Mitte der 90er Jahre erst gesetzlich oktroyiert werden (§ 137 SGB V). Den Auftrag hält die Selbstverwaltung mit dem herzlich Wenigen, was seitdem – gemessen am Gesamtvolumen der Krankenbehand-lung – konkret geschah, offensichtlich für erfüllt. Als ob sich Qualität überhaupt von außen sichern ließe! Mehr noch: Sie bezeichnet auch noch das erfolgreiche Einfangen von ‚Schwerhörigen‘ auf dem Wege zu einer gewissen Mindestqualität im Referenz-bereich beharrlich als eine „Qualitätsverbesserung“! Immerhin wurden mit dem Ansatz der BQS bis zu ihrer Ausbootung erste Spuren einer bescheidenen Qualitätstranspa-renz geschaffen. Ein Tracer fürs Ganze ist sie wahrlich nicht - auch wenn das der Öffentlichkeit immer wieder vorgegaukelt wird!

  • Qualitätssicherung darf keine Alibi-Bezeichnung bleiben!

Qualitätstransparenz für alle Beteiligten ist eine Mindestvoraussetzung des freiwilli-gen Austauschs ‚Ware gegen Geld‘ zwischen Lieferant und Kunde. (Wird Patienten hierzulande etwa deshalb gern die Kundeneigenschaft abgesprochen?) Solange Qualitätstransparenz in der Krankenbehandlung hierzulande erfolgreich verhindert wird, sollte man sich das Reden über eine „Patientenorientierung“ oder über „Mehr Wettbewerb“ besser ersparen! Ohne ‚informationelle Waffengleichheit‘ bleibt die eine Farce! Dass sich die Ärzteschaft damit in Deutschland traditionell immer noch schwer tut, sollte zu Beginn des 21. Jahrhunderts kein ernsthaftes Hindernis mehr sein für die Nachvollziehbarkeit einer ergebnisorientierten Indikationsfindung, Diagnose und Therapie. Und für die Behandlungsergebnisse. Schließlich geht es nicht primär und die Interessen der Ärzte, sondern um die der Patienten!

  • Ohne Transparenz bleibt Qualität eine bloße Behauptung.

In Deutschlands Gesundheitswesen wird die Qualität – so überhaupt – landauf landab „gesichert“. Sagt man. Gleichwohl bleibt die Qualitätstransparenz bei genauerem Hinsehen eher bescheiden. International treffen wir zumindest in den Industriestaaten seit vielen Jahren auf Bemühungen, eine (bereits als hoch eingestufte) Qualität in der Krankenbehandlung immer weiter zu verbessern. Ad hoc oder  systematisch (z.B. mittels richtig verstandenem PDCA-Prozess). In Einzelprojekten oder – im Sinne von KAIZEN, Lean Six Sigma oder des Toyota Produktionssystems TPS – als Teil der täglichen Routine. Dabei wird davon ausgegangen, dass dieser Verbesserungsprozess buchstäblich nie endet (TQM bzw. CQI).

  • Qualitätsverbesserung ist ein nie endender Prozess.

Qualitätsmanagement ersetzt als ‚modernerer‘ Sammelbegriff (Abbildungen 1, 2, 3 und 4) allmählich die (bislang eher falsch verstandene) frühere „Qualitätssicherung“- auch in der Gesetzgebung. Man kann sich darunter die Gesamtheit der Aktivitäten vorstellen, die Qualität transparent zu machen, (tatsächlich) zu sichern und kontinu-ierlich weiter zu verbessern. Leider werden in der Praxis auch allerlei kaum zielführen-de Aktivitäten darunter verstanden. Zumindest den damit verbundenen Verände-rungsprozess. Denn in Sachen Transparenz und (z.B.) Patientensicherheit geschaf-fene Lösungen sollten stets ein Element der verbesserten Routine werden, wofür es keiner besonderen Etikettierung bedarf. Als Qualitätsmanagementsystem (QMS) wird in der ISO-9000-Welt die organisatorische Ausprägung des Qualtätsmanagements bezeichnet. Danach gibt es auch schlechte QMS, die nur missbräuchlich die Bezeich-nung tragen. Um den falschen Eindruck eines bloßen Appendix zur weiterbestehenden Organisation zu vermeiden, sollte man den Begriff besser gar nicht verwenden!

Die Chancen eines strategischen Ansatzes des Qualitätsmanagements haben sich in Deutschlands Gesundheitsinstitutionen offensichtlich auch 2008 noch immer nicht herumgesprochen. Eines strategischen Qualitätsmanagements aus Lean Six Sigma und Toyota-Produktionsprozess (TPS) zur Stärkung des individuellen Arzt-Patienten-Verhältnisses im Sinne der international erfolgreichen Pioniere im Gesundheitswesen. Dazu bedarf es eines Umdenkens im Sinne einer strikten Ergebnisorientierung. Und des Strebens nach immer besseren Ergebnissen. Nicht nur für die Patienten und das eigene Unternehmen, sondern auch für dessen Mitarbeiter und für die Gesellschaft (Stakeholder Value). Wer sich damit da schneller als die Wettbewerber auf den Weg begibt, kann sich in einem durch Überkapazitäten geprägten Umfeld noch einen un-schätzbaren Vorsprung bei dem Bemühen erarbeiten, eine dauerhaft erstklassige Aufgabenerfüllung der eigenen Einrichtung zu sichern.


"Externe Qualitätssicherung"

Vorbemerkungen

"Externe Qualitätssicherung" – das ist eigentlich ein Widerspruch in sich! Denn die Qualität von Produkten und Dienstleistungen kann nur sichern, wer sie beeinflussen kann. Mittels zielführender Prozesse und dieser tragender Strukturen und deren nachweislicher Einhaltung. Die (Mindest-) Voraussetzungen für Qualität kann man extern prüfen und mit einem ‚Gütesiegel‘ bestätigen. Selbstverständlich auch in der Krankenbehandlung.

Hier kommt erschwerend hinzu, dass sich das Erkennen einer Krankheit und der Behandlungsprozess in Deutschland zumeist ‚grenzüberscheitend‘ über mehrere (menschengemachte) „Sektoren“ hinziehen. Auch wenn es sich um dieselbe Person und die Behandlung der gleichen Krankheit handelt, leistet sich man sich hierzulande für die „Qualitätssicherung“ in verschiedenen Sozialgesetzen (§ 137 SGB V, § 80 SGB XI) höchst unterschiedliche sektorenspezifische Einzelregelungen. Samt dem Einfluss der mit den Sektoren verbundenen mächtigen Partikularinteressen.

Immerhin hat die Politik erkannt, dass diese Fragmentierung nicht der Weisheit letzter Schluss sein kann. Doch statt strategisch die einer durchgehenden Behandlung einer Krankheit im Wege stehenden Sektoren aufzuheben, hat sie sich nur eine „sektorenübergreifende Qualitätssicherung" einfallen lassen. Was immer das genau sein mag. Denn Sektoren gibt es viele. Wobei noch nicht einmal klar ist, was an Informationen genau beim Durchlaufen dieser Phasen

  • Gesund bleiben (Prävention)
  • Gesund werden (ambulante / stationäre Akut-, / Chroniker-Behandlung / Reha)
  • Mit einer Krankheit / Behinderung leben (Pflege)
  • Das Lebensende bewältigen (Palliativ-Versorgung)

(OECD / Szecsenyi) durch den einzelnen Patienten / das Patientenkollektiv vergleichbarer Erkrankung in die „Qualitätssicherung“ einbezogen werden soll, was nicht und was dadurch eigentlich genau „gesichert“ würde.

Die für die Qualitätssicherung gemäß § 92 SGB V Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 zu erlassende Richtlinie harrt jedenfalls noch ihrer Vollendung. Die Aufgabe gleicht – um in die Sprache der früheren Computerentwickler zu wechseln – schon arg dem ‚wissenschaftlichen Konzept der „eierlegenden Wollmilchsau“‘! Wie soll so etwas nur organisiert werden? Ob und wann die gelingen wird und welche faulen Kompromisse dabei gemacht werden, steht noch in den Sternen (Stand Ende November 2009).

Dazu bedürfte es schon für das Messen, Aggregieren und Auswerten zunächst einmal der Festlegung auf ein „sektorenübergreifendes“ Register gegeneinander abzugrenzender Krankheiten. Sollen das etwa – allein oder mit anderen Informationen kombiniert die entsprechend klassifiziertenDiagnosen sein? Dann wären wohl die zugehörigen und dazu erst einmal hinreichend exakt zu standardisierenden Behandlungspfade und die dabei jeweils – evidence based – (bestenfalls) zu erwartenden Ergebnisse zu Schlüsseln zu spezifizieren. Für letztere gilt es, aussagefähige Indikatoren zu vereinbaren. Und Mindesterfordernisse / Referenzbereiche etc. Dazu kommen Schlüssel für die am Behandlungsprozess beteiligten Akteure und Institutionen. Und die Entwicklung der zugehörigen IT-Infrastruktur (insbesondere Datenbanken, Anwendungsprogramme, Hardware, Orgware).

BQS / AQUA:

Bislang war man da ‚höheren Orts‘ erheblich bescheidener. Wenigstens für die "externe Qualitätssicherung" der stationären Behandlung gab es nach jahrelangem Mühen am Ende eine Lösung: BQS. Doch der BQS wurde der Auftrag entzogen, ohne dass auch nur Konturen einer besseren Lösung erkennbar wären. Jetzt ist also AQUA mit einer – endlich – „sektorenübergreifenden Qualitätssicherung" beauftragt. Das erfolgte – einschließlich der Anforderungen und der Auswahlkriterien – wie das berühmte ‚Kegeln hinter den Vorhang‘: Hinter verschlossenen Türen.

BQS hatte für die stationäre Qualitätssicherung bislang – alles in allem – vorzügliche Arbeit geleistet, ist aber vom 1. Januar 2010 an nicht mehr zuständig. Und AQUA ‚schwimmt‘ – zumindest ausweislich dessen, was von dort bisher zum Thema verlautbart wurde (Stand Ende November 2009). Nun herrscht also in Sachen „Sektorenübergreifender externer Qualitätssicherung" zunächst einmal bis auf weiteres eine Art ‚Stillstand der Rechtspflege‘. Auf die nunmehr zu erwartenden Streitereien darf man angesichts der ätzenden Erfahrungen im Vorfeld der letztendlichen BQS-Gründung gespannt sein! (Erste Wiedervorlage: Ende Dezember 2009. Zweite Wiedervorlage: Anfang Februar 2010).

Was zeichnete BQS inhaltlich aus?

Das BQS-Procedere ist auf der BQS-Website gut nachvollziehbar beschrieben: Als Bezugsraster (nur) jährlicher Auswertungen dient ein Set von (zuletzt 206) akribisch abgestimmten Qualitätsindikatoren, verteilt auf die Indikationsfindung, die Behandlung und die Ergebnisse. Die Indikatoren beziehen sich zuletzt auf diese wenigen, vom G-BA vorgegebenen, oft nicht gerade die großen Volkskrankheiten betreffende BQS-Leistungsbereiche (2008):

Allgemein- und Gefäßchirurgie:

  • Cholezystektomie
  • Karotis-Rekonstruktion

Innere Medizin / Kardiologie

  • Ambulant erworbene Pneumonie
  • Herzschrittmacher-Implantation
  • Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
  • Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
  • Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)

Herzchirurgie:

  • Koronarchirurgie, isoliert
  • Aortenklappenchirurgie, isoliert
  • Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

Transplantationsmedizin:

  • Herztransplantation
  • Lebertransplantation
  • Leberlebendspende
  • Lungen- und Herz-Lungentransplantation
  • Nierentransplantation
  • Nierenlebendspende
  • Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation

Gynäkologie und Geburtshilfe:

  • Geburtshilfe
  • Gynäkologische Operationen
  • Mammachirurgie

Orthopädie und Unfallchirurgie

  • Hüftgelenknahe Femurfraktur
  • Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
  • Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel
  • Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
  • Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel

Pflege

  • Dekubitusprophylaxe

Warum der BQS gerade diese wenigen und auch anderen, als Tracer fürs Ganze repräsentativeren Bereiche vorgegeben wurden, kann man nur spekulieren. Gleichwohl wird von offizieller Seite immer wieder munter behauptet, die Qualität der medizinischen Versorgung (brauche) im internationalen Umfeld keine Vergleiche (zu) scheuen“. Oder so ähnlich: Die Offiziellen stehen bei ihren Wertungen anscheinend auf einer Art ‚gefühlter Qualität‘!

Wer als Krankenhaus von BQS vorgegebene Referenzbereiche (= ‚Mindesterfordernisse‘) verfehlt, wird einem gestuften Verfahren mit einem strukturierten Dialog unterzogen. In dessen Folge haben sich viele, wenn auch keineswegs alle – Ergebnisse im Laufe der Jahre kontinuierlich verbessert. Das wurde vollmundig als „weitere Qualitätsverbesserung“ kommuniziert. Und wohl auch so geglaubt. Für die ganze stationäre Versorgung.

Was sind bei BQS die Grenzen?

Die ausgewählten Bereiche scheinen eher zufällig zustande gekommen zu sein. BQS ist auf die einzelne stationäre Behandlung beschränkt. BQS umfasst (aussagegemäß) auch nur 21% aller stationären Fälle. Es ist relativ aufwendig und außerdem manipulationsanfällig, weil nur aus der Routinedokumentation für Auswertungszwecke eigens übertragene Daten gemeldet werden. Anreize für weitergehende Verbesserungen über das Erreichen bzw. Überwinden der Referenzbereiche hinaus im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung bestehen (wie bei Zertifikaten aller Art) nicht. Doch das alles ist Schnee von gestern. Das BQS-Verfahren ist abgeschafft.

QMR / QSR / IQM:

Jenseits der ‚offiziellen‘ Pfade, die vom Gesetzgeber und dem G-BA vorgezeichnet sind, hat sich für die stationäre Versorgung mit QSRQualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten – mit zunächst acht Tracern

  • Herzinfarkt
  • Herzinsuffizienz
  • Schlaganfall
  • Kolon- bzw. Rektum-Operationen bei kolorektalem Karzinom
  • Appendektomie
  • Implantation einer Hüftgelenks-Totalendoprothese bei Hüftfraktur
  • Implantation einer Hüftgelenks-Totalendoprothese bei Coxarthrose (elektive Hüft-TEP)
  • Implantation einer Kniegelenks-Totalendoprothese

in den letzen Jahren ein externer Qualitätsvergleich etabliert, der auf den für Abrechnungszwecke von deutschen Krankenhäusern ohnehin zu erhebenden Routinedaten des § 301 SGB V beruht:

  • die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, also u.a.
    - Krankenkasse, Kassenärztliche Vereinigung,
    - Name,
    - Geburtsdatum,
    - Geschlecht
  • Institutionskennzeichen von Krankenhaus und Krankenkasse
  • Tag, Uhrzeit, Grund der Aufnahme, Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, … die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht
  • bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle
  • die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen
  • Datum und Art der … durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren
  • Tag, Uhrzeit, Grund der Entlassung … Verlegung …
  • Angaben über die … Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen
  • die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte

Durch die Einbeziehung der versichertenbezogenen Daten aus AOK-Beständen sind für diese Langzeitauswertungen zu

  • Sterblichkeit
  • Wiederaufnahme
  • spezifischen Diagnosen
  • spezifischen Prozeduren

für 30/90/365 Tage nach der Entlassung möglich. Nicht mehr. Aber ungleich mehr als all jene Krankenhäuser aufweisen, die auf Derartiges verzichten. Dafür hat ein gemeinsames QSR-Forschungsprojekt des AOK-Bundesverbandes, der HELIOS-Kliniken, des Forschungs- und Entwicklungsinstituts für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) und des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zuvor die nötigen Grundlagen geschaffen. Dem Ansatz haben sich als Initiative Qualitätsmedizin – IQM – Ende November 2009 bereits 114 Krankenhäuser in Deutschland, Österreich und der Schweiz angeschlossen.

Die schon allein damit möglichen jährlichen Auswertungen sind im Falle auffälliger Abweichungen der fallartenbezogenen Mortalität die Grundlage für – offensichtlich erfolgreiche, weil in der Folge zu Verbesserungen führende – Peer Reviews und eine sich allmählich daraus entwickelnde neue Qualitätskultur.

Vergleich:

Sowohl BQS als auch QMR / QSR / IQM sind im Vergleich zu der Zeit davor, wo die allseits behauptete „Spitzenmedizin“ gänzlich im Dunklen lag, ein großer Sprung nach vorn. Gemessen an der Gesamtheit aller Behandlungen jeweils allerdings ein vergleichsweise kleiner. Das muss man sich über aller Begeisterung immer wieder klar machen. Wo man sich bei BQS eigene, für ihren Zweck als Tracer nicht immer plausibel nachvollziehbare Indikatoren für die Auswertung von Indikation, Behandlung und Ergebnis bestimmter stationärer Behandlungen ausgedacht hat, stützt sich QMR / QSR / IQM auf die krankheits- bzw. behandlungsartenbezogene Mortalität.

Der unschlagbare Vorteil des QMR / QSR / IQM-Ansatzes ist die Ableitung der Auswertungen aus Routinedaten als ‚Abfallprodukt‘ der Abrechnung. Eine unbeliebte Zusatz-Datenerhebung wie bei BQS entfällt. Das verringert die Bereitstellungskosten und die Manipulationsanfälligkeit. Für AOK-Patienten werden zudem Langzeitdaten herangezogen, die über die stationäre Entlassung hinausreichen. Die Peer Reviews beider Ansätze ähneln sich, heißen aber unterschiedlich. Wie bei BQS werden auch bei QMR / QSR / IQM nur einige wenige Tracer unter die Lupe genommen, die allerdings hinsichtlich ihrer Aussagefähigkeit und Repräsentativität für die Gesamtheit aller Behandlungen gezielter ausgewählt zu sein scheinen als bei BQS. (Außerdem könnte QMR / QSR / IQM ohne allzu großen Zusatzaufwand a) auf alle stationären Fallarten und mit routinemäßigen Zusatzerhebungen ausgedehnt werden und b) auch auf andere qualitätsrelevante Aspekte). Kostenvergleiche beider Ansätze sind nicht bekannt. Vermutlich kostet QMR / QSR / IQM das einzelne Krankenhaus weitaus weniger. Nutzen-Kosten-Vergleiche fehlen gänzlich.

Gemessen am gewaltigen bürokratischen Aufwand bei BQS, der sicher auch immer interessengesteuert zu Verzögerungen geführt hat, ist der 'freiwillige' Ansatz von QMR / QSR / IQM ungleich 'schlanker'. Selbst wenn BQS nicht aus politischen Gründen 'abgeschossen' worden wäre, ist der mit QMR / QSR / IQM vorgezeichnete Weg vermutlich der zukunftsträchtigere.

Schlussbemerkung:

Unabhängig vom Ansatz stört hier wie dort eigentlich, nur die Tendenz der Verantwortlichen, sich selbst und Dritten das Erreichte pars pro toto als eine durchweg hochkarätige Krankenbehandlung zu verkaufen und wohl auch deshalb unbedingt erforderliche weitergehende Bemühungen eher 'auf ganz kleiner Flamme zu kochen'. Wir wissen über das Geschehen nach wie vor noch sehr wenig. Um dies zu ändern, bleibt noch sehr viel zu tun: „Eine offene Fehlerkultur braucht Kritikfähigkeit, Selbstbewusstsein und Mut“ (Dr. Francesco De Meo, Chef der Helios-Gruppe). Dieser Mut sollte - zusammen mit Zielklarheit und Stehvermögen - auch das Weitermachen bestimmen. Dann sind wir auf einem guten Weg!




Balanced Scorecard (BSC) als grundlegender Veränderungsansatz





Hier geht es weniger um die Qualität der Arbeit des Einzelnen als um die Qualität von Organisationen. Genauer gesagt um die Qualität von Institutionen im Gesund-heitswesen. Die gilt es - wie ausgeführt - künftig transparent zu machen, zu sichern und kontinuierlich zu verbessern. Wie macht man das? Wie macht man das in einem Milieu, das solch ein Vorgehen bis in die jüngste Zeit besonders hierzu-lande nicht für nötig hielt?

  • Qualität besser gleich strategisch angehen!

Dazu gilt es zunächst einmal Verständnis zu wecken, warum es jetzt unausweichlich ist, sich mit dem Thema zu befassen - vor allem bei der Berufsgruppe der Schlüsselgruppe der Ärzte - (und man darf sich nicht mit Sprüchen abspeisen zu lassen: Qualitätssicherung gehört zum Selbstverständnis des Arztes" (Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer). Damit allein ist noch lange nichts gesichert. Auch nicht mit jüngeren öffentlichkeitswirsamen Aktionen ("Saubere Hände", "Patienten-sicherheit", "Evidenzbasierte Medizin") die erfreulicherweise zeigen, dass sich die frühere Hartleibigkeit in Sachen Quali-tät allmählich zu verflüchtigen scheint.  Wenn auch ganz, ganz langsam. Eine Veränderung der Routine zum Besseren ist kaum zu erkennen.

Transparenz, transparente Ergebnisse - müssen erst einmal erarbeitet werden. Nicht nur Spurenelemente wie bisher für einige Jahre bei BQS. Da helfen keine  Alibiveranstaltungen und (in dieser Hinsicht) inhaltsleere Zertifikate und "Strukturierte Qualitätsberichte"! Eine Sicherung der Qualität, die nicht nur so heißt, ist angesichts der Ausgangslage noch schwieriger zu bewerkstelligen. Systematische Qualitätsverbesserungen kommen sowieso erst später.

  • Jetzt ist ein ganzheitlicher Ansatz fällig.

Ein strategisches (Veränderungs-)Management ist Chefsache - auch was das QM betrifft. Die bislang zumeist gepflegten "Bastelstunden" haben sich gründlich überholt. Desgleichen die "Delegation" des Themas an eine Stabsstelle. Punktu-elle Verbesserungsbemühungen, von denen die Akteure hoffen, sie lateral weiter ausbauen zu können. Das bringt nichts! Genauer gesagt ist das die dafür aufgebrachte Zeit und das Geld nicht wert!

Jetzt ist eine effektivere Ausschöpfung der in den Mitarbeitern (und in der Organisa-tion) schlummernden Potentiale für bessere Ergebnisse angesagt. Das bedarf insgesamt einer strategischen (Neu-)Ausrichtung. Dazu sollten nicht nur die relative Wettbewerbsstärke und die Marktattraktivität in einer Portfolio-Analyse ökonomisch neu abgestimmt werden, sondern auch und vor allem in Sachen Qualität.

  • Eine Balanced Scorecard (BSC) zu Neuausrichtung der Organisation.

Dafür die Neuausrichtung der Organisation (und nicht nur für die Darstellung von Kennzahlen, wie viel zu oft missverständlich angenommen wird) ist die Balanced Scorecard (BSC) von Kaplan / Norton das weltweit wohl effektivste Werkzeug. (Hier der Klick zu deren Unternehmen The Palladium Group). Der Gang zur Quelle ist schon deshalb zu empfehlen, weil Nachahmern oft fehlt, was den BSC-Erfolg ausmacht: Die Konsequenz.

Die BSC verkettet (wie in der Strategy Map in Abbildung 1 beispielhaft dargestellt) kausal die strategischen Ziele des Unternehmens in den „Perspektiven“ Lernen & Wachstum à Prozesse à Kunden à Finanzen:

Perspektive Lernen & Wachstum:
Mit dem strategischen Erlangen / Verstärken strategischer Kompetenzen der Mitarbei-ter, strategischer Technologien (z.B. mit einer umfassenden IT-Unterstützung des klinischen Betriebes) und eines verbesserten Arbeits- bzw. Innovationsklimas (= „Treiberziele“) werden die betrieblichen Prozesse plangemäß so verbessert, dass die kundenbezogenen und finanziellen Ergebnisziele erreicht werden.

Prozess-Perspektive:
Für die Prozesse gilt es, zielführende eigene strategische Treiberziele zu formulieren: Gezielte Verbesserungen an den Innovationsprozessen, am Kundenprozess, an der Routine (des Kernprozesses der Krankenbehandlung und seiner Unterstützungsprozesse) sowie an den sozialen Prozessen und bezüglich der Einhaltung geltender Vorschriften), um die Ergebnisziele der strategischen (vor allem Qualitäts-, aber auch finanzieller) Verbesserungen für die Kunden sowie bei den Unternehmensfinanzen zu erreichen.

Kunden-Perspektive:
Kundenbezogene Ziele können das Leistungsangebot (konkrete Ziele bezüglich der Transparenz, der Sicherung und / oder der Verbesserung der Medical Outcomes und der Service Outcomes), die Kundenbeziehungen (vor, während und nach der Leistungserstellung), den Service und die Markenbildung umfassen. Ihr Erreichen führt – zusammen mit der Verbesserung der Prozesse – zur Erreichung der strategischen finanziellen (Ergebnis-)Ziele des Unternehmens.

Perspektive der Finanzen:
Das finanzielle (Ergebnis-)Ziel des langfristigen Wertwachses resultiert aus dem erzielten Ertragszuwachs (vor allem als Folge des Erreichens der Kundenziele) und der erzielten Produktivitätssteigerung (als Folge von Prozessverbesserungen).

  • Strategische Themen

Die strategischen Themen, also inhaltlich abgrenzbare Teilaspekte, für die es nach Kaplan und Norton im Gesundheitsunternehmen jeweils eine eigene Strategy Map zu entwickeln gilt, mögen häufig z.B. lauten: a) Innovation, Produktführerschaft, b) Kundenpflege, Vertrautheit mit den Kunden und c) Erstklassige, kundenorientierte Prozesse (Abbildung 2).

Jedes einzelne strategische Ziel (Goal) ist (immer noch Abbildung 2) nach Fertigstellung einer in sich schlüssigen Strategy Map hinreichend genau zu beschreiben, mittels geeigneter Indikatoren messbar zu machen und in operative Teilziele (Targets)

  • Finanzielle Perspektive: "Wie sollten wir unseren Kunden gegenüber darstehen, um unsere finanziellen Ziele zu erreichen? 
  • Kunden-Perspektive: "Wie müssen wir unseren Kunden gegenüber dastehen, um unserer Vision näherzukommen?"
  • Prozess-Perspektive: Auf welche Weise müssen wir bei unseren Prozessenglänzen, um unsere Kunden- und Finanz-Zielezu erreichen? 
  • Perspektive von Lernen und Wachstum: Wie muss Fähigkeit zum Wandel und zur Verbesserung aussehen, um unsere Vision zu erfüllen? 

Die dort zusammenzustellenden strategischen Kennzahlen sollen nicht "irgendwie" zu der jeweiligen Überschrift passen, sondern möglichst repräsentativ und zutreffend den strategisch angestrebten Ergebnisbeitrag messbar machen. Die operativen Teilziele sind - bei gleichzeitiger rollierender Fortschreibung der strategischen Veränderungsziele - auf dem Weg zu Excellence Jahr für Jahr weiterzustecken (Abbildung 4). Eine einmal erarbeitete Strategy Map ist nicht sakrosankt, um z.B. wirklich zeitliche Zahlenreihen darstellen zu können. Sie ist vielmehr zwingend zu überarbeiten, wenn die anteiligen Ziele und / oder die Kausalkette in der Praxis nicht erreicht werden!

  • Die BSC wird oft als Kennzahlensystem missverstanden.  

Die Balanced Scorecard (BSC) wird im deutschen Gesundheitswesen fast durchgängig als blosses Kennzahlensystem missverstanden. Das ist schade. Denn all jene, die glauben, sie hätten schon selbst eine BSC, haben - wenn überhaupt - bestenfalls eine Scorecard (= eine Anschreibekarte für den Spielstand). Die richtige Balanced Scorecard ist bei genauerem Hinsehen nachweislich ein äußerst mächtiges Werkzeug, a) eine ganze Organisation tatsächlich auf einen strategischen (Veränderungs-)Kurs auszurichten (Alignment) und diesen in der Folge über deren Teilbereiche schrittweise auf die Einbeziehung jedes einzelnen Mitarbeiters herunterzubrechen (Cascading). Auch und gerade in Sachen Qualität. Die sollte nie 'freischwebend' betrachtet werden!

  • Also Vorsicht vor teuren Irrwegen!

Wer sich ernsthaft mit den Möglichkeiten des Einsatzes der BSC in der eigenen Orga-nisation befassen will, sollte sich in erster Linie auf die die Lektüre – (am Jahrgang erkennbar) aufeinander aufbauenden – Bücher von Kaplan und Norton stützen. Wenn möglich in der englischsprachigen Fassung, denn deutsche Übersetzungen können erfahrungsgemäß das Verständnis erschweren. Eine gute Hilfe bieten auch die Bücher von Paul R. Niven. Das alles ist für relativ wenig Geld zu haben. Die Lektüre von Sekundär- oder gar Tertiärliteratur, die die Bezeichnung im Titel trägt, führt (nach dem Motto "es geht doch nichts über eine gesunde Halbbildung!") fast immer in die Irre. Speziell leider jene, die auf Gesundheitseinrichtungen zielt. (Der Autor dieser Zeilen hat das Glück, seine tiefe Vertrautheit mit der Materie in Europa und den in USA bei Kaplan / Norton und deren Mitarbeitern erworben zu haben). 

Fazit:
Richtig verstanden, dürfte die Baleanced Scorecard das derzeit mächtigste Werkzeug sein, einen strategischen Wandel zu bewerkstelligen. Auch im Gesundheitsunterneh-men. Der muss ohnehin auf bessere Ergebnisse aus sein. Und bessere Ergebnisse gründen stets auf der Wirksamkeit der Behandlung - mit anderen Worten auf ihrer Qualität. Ein wirklich effektiver Einsatz erfordert allerdings einen Paradigmenwechsel in der Rolle des Arztes - weg vom Prinzip des geheimnisumwitterten "Medizinmanns" und hin zum professionellen Team-Player mit Schlüssel-Know-how. In einem Gesund-heitsunternehmen, das sich allein seinen an besseren Ergebnissen messen lässt. An seiner Qualität und Wertschöpfung für den Patienten. Auch als primus inter pares.


Internationale Qualitätspreise als Veränderungsansatz: EFQM





  • Während die BSC von Beginn an als Umsetzungswerkzeug der individuellen Unternehmensstrategie konzipiert wurde, war der Veränderungsansatz der internationalen Qualitätspreise eher ein "politisches" Werkzeug der Wirtschaftsförderung. Das '"europäische' EFQM-Modell für Excellence (Abbildung 1) wurde Ende der 80er Jahre älteren Ansätzen aus Japan (Deming Prize der JUSE) und USA (Baldridge National Quality Program) nachempfunden. Es wurde - von eher kosmetischen Korrekturen abgesehen - bis heute (Oktober 2009) nicht grund-sätzlich verändert. Nach dem Modell arbeiten neben der deutschen ILEP, die jetzt der  DGQ als EFQMs "Nationale Partnerorganisation (NPO)" angegliedert ist, auch Landes-Initiativen.

Wir haben 10 Jahre (und über 100 Assessor-Trainings) lang als aktives Mitglied die EFQM-Philosopie unterstützt, bis diese von der EFQM selbst schritt-weise so weit verwässert wurde, das wir uns mit deren jüngeren, auch durch ein neues Logo symbolisierten Aktivitäten (und eine neue Adresse) nicht länger (zahlend) identifizieren können. Daher kennen wir nicht mehr aus erster Hand die Details der jüngsten Veränderungen und müssen auf die (leider sehr zögerlich erscheinenden) EFQM-eigenen Publika-tionen verweisen (siehe unten). Hier nur so viel:

  • Methodenbeschreibung:

Das Grundprinzip der turnusmäßigen Unternehmensbeschreibung und Selbstbewertung ist im EFQM-Modell für Exccellence bislang erhalten geblieben. Als Rahmen dient ein Set aus 9 EFQM-Kriterien und 32 Teilkriterien in der jeweils aktuellen Fassung, der Befähiger und Ergebnisse dynamisch verknüpft (Abbildung 1). Die (Selbst-)Bewertung erfolgt je Teilkriterium anhand einer als „RADAR“ bezeichneten Methode (Abbil-dungen 2 und 3) auf einer Prozentskala 1 - 100% und endet zusammengerechnet mit einem Gesamtpunktwert, der sich bei zielführenden Veränderungen - dann und nur dann - von Jahr zu Jahr deutlich steigern sollte (Abbildung 4), wobei die Gesamtpunktzahl von 1000 nie erreicht wird. Das Kunstwort RADAR setzt sich zusammen aus „Results, Approach, Deployment, Assessment & Review. Übersetzt „Ergebnisse“, „Vorgehen“, „Umsetzung“ sowie „Bewertung und Überprüfung“

Für die Selbstbewertung werden von entsprechend trainierten Angehörigen des Unternehmens ("Assessoren") Teilkriterium für Teilkriterium 'passende' Sachverhalte möglichst gut nachvollziehbar zusammengestellt. Je genauer die Realität beschrieben wird, desto zutreffender (und zugleich vergleichbarer) spiegelt der am Ende errechnete Punktwert die Realität. Die strukturierte Selbstbewertung erfolgt so:

  • Ergebniskriterien bezüglich ihrer Trends, der strategischen Zielbezogenheit, erfolgter interner und externer Vergleiche, ihrer Kausalität („Ursachen“) und – last not least – bezogen auf alle relevanten Bereiche („Umfang“).
  • Befähigerkriterien bezüglich des Vorgehens („fundiert“, „integriert“), der Umsetzung („eingeführt“, „systematisch“) sowie der Bewertung und Überprüfung („Messung“, „Lernen“, „Verbesserung“).

Daraus ergeben sich anteilige Punktwerte, die – ebenfalls vorstrukturiert – am Ende zu einer Gesamt-Punktzahl zusammengerechnet werden und - zusammen mit der Übersicht der Stärken und Verbesserungspotentiale - zur Beschlussfassung über das weitere Vorgehen in einem Selbstbewertungsbericht zusammengestellt. Erfahrungs-gemäß neigt manals Unternehmensangehöriger  beim Bewerten zunächst zu einer vergleichsweise rosigen Selbsteinschätzung: Um die Bewertung nicht aus dem Ruder laufen zu lassen, empfiehlt sich, das eigene Vorgehen beim Bewertungen mit einem gelegentlichen Hinzuziehen wirklich erfahrener Externer zur Selbstbewertung zu „kalibrieren“. Nur dann! Denn es ist nicht die Aufgabe des Selbstbewertungsprozes-ses, die Neugier Dritter zu stillen.

  • Selbstbewertung!

Neben der Gesamt-Punktzahl besteht das Ergebnis der Selbstbewertung in einer Auflistung der (weiter ausbaubaren) Stärken des Unternehmens (in der Struktur der Teilkriterien eines jeden Kriteriums des EFQM-Modells) und der gefundenen und noch zu hebenden Verbesserungspotentiale, die als Entscheidungsgrundlage für gezielte Verbesserungen Verwendung finden soll. Daran schließt sich in gebührendem zeitlichem Abstand von mindestens einem Jahr eine weitere Selbstbewertung an die bei einem erfolgreichen Veränderungsprozess mit einer deutlich höheren Punktzahl enden sollte. Sonst hat man etwas falsch gemacht.

  • Nur wirkliche Verbesserungen bringen mehr Punkte.

Der Selbstbewertungsprozess hat durch eigene Mitarbeiter („Assessoren“) zu erfolgen, die mit dem Unternehmen vertraut sind, und nicht etwa durch Externe. („Self Assessment“ = „Selbstbewertung“). Die haben sich die Methode zuvor gründlich anzueignen. Das unterscheidet den Ansatz der internationalen Qualitätspreise von all jenen Zertifizierungsprozessen, in denen externe Gutachter („Auditoren“) ihr Urteil zur Regelgerechtigkeit des Gefundenen abgeben und dafür ein 'Prüfsiegel' erteilen: Das Ergebnis wird objektiver. Man muss sich selbst gegenüber nichts schönen! Dieses modelltypische Vorgehen scheint sich allerdings in den letzten Jahren berater-getrieben zugunsten einer Begutachtung durch Dritte zu verändern („Levels of Excellence“) sowie auf allerlei ‚Nebenkriegsschauplätze‘. Schade drum!

  • Eine professionelle Selbstbewertung ist erfolgsentscheidend!

Das Verfahren erfordert (wie jeder Veränderungsansatz) neben einem gewissen Zusatzaufwand den unbeugsamen Willen zur kontinuierlichen Verbesserung, ein hinreichendes Maß an Selbstkritik und – wie immer bei ernsthaften Veränderungen – wegen seiner, bei einem ernsthaften Vorgehen langen Zeitdauer sehr viel Steh-vermögen. Denn Veränderungen widersetzt sich der Mensch mit seinem Bauchgefühl – nicht einmal jene, die er im Kopf plausibel findet. Daher wird es auch bei großen Anstengungen Jahre dauern, bis da einzelne Unternehmen mit seinem Punktwert in Größenordnungen gelangt, die eine Preisbewerbung rechtfertigen. 

  • Nicht der Punktwert ist das Ziel, sondern die Summe der Verbesserungen

Wohl nicht zuletzt deshalb (und wegen der starken Einzelinteressen) haben die allermeisten deutschen Gesundheitsunternehmen die Arbeit mit dem EFQM-Modell nach mehr oder weniger kurzer Zeit wieder aufgegeben. Zugunsten vermeintlich „krankenhausspezifischerer“ bzw. „einfacherer“ Ansätze (wie KTQ). So ist es wohl auch zu verstehen, dass deutsche Gesundheitseinrichtungen beim Verteilen des „Sahnehäub-chens“ des EFQM-Modells, des EFQM Excellence Awards (früher European Quality Award), bisher ebenso leer ausgegangen sind wie deutlich beim ‚einfacheren‘, im Übrigen den gleichen Regeln folgenden Ludwig Erhard Preis (LEP).

  • EFQM lernen. Broschüren bestellen.

Das EFQM-Modell lernt man nicht aus Büchern. Leider macht es auch die EFQM Interessenten in ihren Selbstdarstellungen in jüngerer Zeit immer schwerer, sich gezielt über den Ansatz zu informieren. Daher hier unsere Empfehlung für jene, die sich wirklich sachkundig machen wollen: Lesen Sie sich zunächst anhand der Originalunterlagen in die Materie ein, also in die Einzelheiten des Modells und in das Procedere bei dessen Anwendung. Für die Lektüre empfehlen sich (Herbst 2009, zum Zeitpunkt, an dem dieser Text entstand) in erster Linie die folgenden, bei der DGQ zu beziehenden Materialien zu EFQM und zum Ludwig-Erhard-Preis:

  • EFQM ÖD03: Das EFQM-Modell für Excellence/Öffentlicher Dienst und Soziale Einrichtungen 2003
  • EFQM SB03: Excellence bewerten - Eine praktische Anleitung zur Selbstbewertung 2003

Oder alternativ

  • EFQM ModÖD: Das EFQM-Modell für Excellence Öffentlicher Dienst und Soziale Einrichtungen und Excellence bewerten

Eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den neueren „Levels of Excellence“ der EFQM halten wir für eher entbehrlich. Nach einer Festlegung auf das Arbeiten mit dem EFQM-Modell ist – unausweichlich, weil nur in der Interaktion die nötige Sicherheit im Umgang mit dem Modell entsteht – eine hinreichend große Zahl jener Mitarbeiter zum EFQM-Assessor (die offizielle Bezeichnung ändert sich leider im Zeitverlauf) auszubilden, die im Selbstbewertungsprozess eingesetzt werden sollen. Ansonsten empfiehlt sich immer ein persönliches Training zur Weitung des eigenen Horizonts, z.B. im Zuge der Erarbeitung eines hauseigenen QM-Konzepts.

  • Ohne den Willen zu grundlegenden Veränderungen ist EFQM wertlos!

Das Baldridge National Quality Programm ist als (älteres) amerikanisches Gegenstück des EFQM-Modells in jeder Hinsicht erfolgreicher – auch im Gesundheitswesen, aus dem (Stand Herbst 2009) im Laufe der Jahre schon 8 Unternehmen als Preisträger hervorgegangen sind. Als äußerst nützlich haben sich die jährlichen inhaltlichen Anpassungen des Modells an neuere Erkenntnisse auf dem Gebiete des Managements erwiesen, sobald die als gesichert gelten, (und nicht nur kosmetische Korrekturen wie bei dem EFQM-Modell). Kurzfassungen der Bewerbungen um den branchenweise einmal jährlich vom US-Präsidenten verliehenen Baldridge-Award können zum (höchst anregenden) Selbststudium gratis aus dem Internet heruntergeladen werden – genau so wie alle zur Arbeit nötigen Baldridge-Materialien. Dies ist allerwärmstens zu empfehlen, weil sich daraus solide Kenntnisse zu strategischen Vorgehensweisen beim Qualitätsmanagement in Gesundheitseinrichtungen ableiten lassen. Dazu gehört auch eine Vertiefung des Verständnisses im Umgang mit den (ähnlichen) Inhalten der verschiedenen Ansätze. Zudem findet sich dort auch jede Menge Anregend-Konkretes aus ‚Excellent Companies‘ im (US-)Gesundheitswesen, aus dem sich auch für die eigene Einrichtung lernen lässt.

  • Baldridge: Sehr viel Stoff zum Lernen aus der Praxis.  

Der Fokus des EFQM-Modells ist - dem Ansatz der internationalen Qualitätspreise folgend - auf ein kontinuierliches Verbessern gerichtet. Es soll dabei helfen, die Excellence einer Organisation hinsichtlich genau umrissener Kriterien in strukturierter Form kontinuierlich weiter zu steigern. Es wird im deutschen Gesundheitswesen oft gründlich missverstanden: Nämlich als Zertifizierungsverfahren zur Bestätigung bestimmter (Qualitäts-)Eigenschaften. Dafür taugt es mangels Konkretisierung von Mindesterfordernissen überhaupt nicht.

  • EFQM - wenn man sich für den Preis interessiert.

Das Missverständnis wird seit einigen Jahren von der selbst EFQM genährt, die zum einen mit ihren Levels of Excellence selbst und über ihre nationalen Partnerorganisa-tionen (NPOs) - in Deutschland also die DGQ - eigene Zertifikate anbietet und sich neuerdings zum anderen (mit unbekanntem Erfolg) im Klein-Klein von Einzelverbesse-rungen versucht ("Share what works"). Gleichwohl gilt nach wie vor: Wer sich genauer mit dem Ansatz der Internationalen Qualitätspreise befasst, wird bei EFQM und bei Baldridge viele Anregungen finden, das eigene Qualitätsmanagement strategisch voranzubringen. Sowohl methodisch als auch inhaltlich. Leider lässt sich die EFQM selbst einfache Unterlagen teuer bezahlen. Dafür sind die kostenlosen Baldridge-Unterlagen leider nur auf Englisch erhältlich. (Die aktuelle EFQM-Fassung desgleichen).

Fazit:
Man muss nicht unbedingt auf einen Qualitätspreis aus sein, um Nutzen aus dem EFQM-Modell zu ziehen. Auch von der - oft kolportierten - Vorstellung, "EFQM" sei doch nur nur ein anderes Zertifizierungsverfahren, muss man sich trennen. Das ist Unsinn! Der ihm zugrunde liegende Ansatz ist deshalb so interessant, weil er (wie die BSC) dazu zwingt, zum einen in Kategorien des ganzen Unternehmens zu denken  und zum anderen in Kausalketten strategischer Ziele: 'Wenn ich dies tue, geschieht das'. EFQM unterscheidet zwischen Befähiger- und Ergebnis-Zielen, die stets im Zusammenhang angegangen werden müssen. Dazu bietet es bei professioneller Handhabung ein ausgezeichnetes Mittel, sich als (Gesundheits-)Unternehmen Veränderungsziele zu setzen und deren Erreichung selbst kontrollieren zu können.

 


Die Rolle von Zertifikaten: „Zu viele Siegel, zu wenig Qualität!“

ation „Mit Zertifikat“: Das hört sich gut an, irgendwie besser als ohne ein solches. „Zertifikat“ hieß früher (Teilnahme-) Bescheinigung (auf Englisch certificate). Das klang schon deutlich prosaischer. Qualitätszertifikate bestätigen – sollte man meinen – wie Prüfsiegel die (Ergebnis-)Qualität. Oder?

Für Produkte gibt es Prüfsiegel und Prüf-bescheinigungen schon lange - man denke nur an das VDE-Zeichen auf entsprechend geprüften Elektrogeräten, an das GS-Zeichen (Abbildung) oder an die „TÜV-Plakette“ beim zuvor geprüften Auto! Dahinter stehen unterschriebene Prüfprotokolle mit den jeweils erzielten, innerhalb der vorgegebenen Grenzwerte liegenden Prüfungsergebnissen. Prüfsiegel konkurrieren mit anderen Logos um die Aufmerksamkeit. Kluge Kunden kennen die Unterschiede.

Ungleich schwieriger ist die Qualität immaterieller Dienstleistungen zu zertifizieren. Zu denen zählt auch die Krankenbehandlung. Auch bei der Behandlung einer bestimmten Krankheit lassen sich selbstverständlich Ergebnisse messen, was hierzulande bislang allerdings eher unterbleibt. Doch erst Messungen brächten den Nachweis der Qualitätsgeneigtheit bestimmter, krankheitsartenbezogen gleichbleibend ablaufender (= standardisierter) Behandlungen (Critical Pathways).

Von so etwas kann man hierzulande bisher kaum reden. Nicht einmal Leitlinien mit reinem Empfehlungscharakter werden ja sonderlich ernstgenommen. Die Ärzteschaft hängt noch am Selbstbild der Therapiefreiheit des – hinsichtlich seines konkreten Handelns im Einzelfall Niemandem gegenüber rechenschaftspflichtigen – Freiberuflers, auf wessen Gehaltsliste er auch immer steht. Selbstverständlich nach erfolgter Approbation und dem Erlangen weiterer „Scheine“ für den Facharzt, die Zusatz-bezeichnung etc. Was sollte / könnte man da also zusätzlich zertifizieren?

Gleichwohl gibt es – nicht zuletzt wohl auch beratergetrieben – in Krankenhäusern, Reha-Kliniken und Arztpraxen in der Folge des § 137 („Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung“) neuerdings geradezu einen Run auf Zertifikate. Angeblich weil diese nun gesetzlich vorgeschrieben seien. Dem ist nicht so. Es soll eine „Qualitätssicherung“ erfolgen und ein „einrichtungsinternes Qualitätsmanagement“. Dazu habe der G-BA die Einzelheiten zu bestimmen. Das tut er auch fleißig. Ein – wie auch immer aussehendes – Zertifikat gehört bislang nicht dazu (Stand Oktober 2009). Für ganze Organisationen schon gar nicht.

Die Qualität nicht nur einzelner (Behandlungs-)Prozesse, sondern ganzer Organisationen zu bestätigen, ist auch am schwierigsten. Die muss sich in jedem Fall auf eine Bestätigung der Qualitätsgeneigtheit beschränken: (Ergebnis-) Qualität ist – so der gedankliche Ansatz – zu erwarten, wenn bestimmte, zuvor zu spezifizierende Vorgehensweisen eingehalten werden. Am ausgefeiltesten geschieht dies bei der Normenfamilie ISO 9000 und mehr noch bei ihren branchenspezifischen Ausdifferenzierungen, z.B. für die Automobilindustrie.

Allen Zertifizierungsansätzen gemeinsam ist, die ganze Energie auf die Erlangung des ‚Prüfsiegels‘ zu richten. Ist die erfolgt, fehlen Anreize in der Organisation, das kontinuierliche Verändern zur Daueraufgabe zu machen, die es – wie bei den heute erfolgreichsten Ansätzen wie dem Toyota Produktionssystem (TPS) üblich – am besten als Teil der täglichen Routine zu organisieren gilt. Im Gegenteil: Nach der Erlangung des Zertifikats ‚lassen alle erst einmal den Griffel fallen‘, bis am Ende des Zertifizierungszyklus (von meistens 3 Jahren) erneute Anstrengungen fällig sind. (In einem Krankenhaus der Asklepios-Gruppe hat man dabei in der Eile z.B. zunächst einmal vergessen, die mittlerweile geänderten Namen in seinen Handbüchern auszutauschen!)

Zertifikate haben den unschätzbaren Vorteil, bestimmte Sachverhalte Schwarz aud Weiß 'beweisen' zu können. Das kommt ihnen auch angesichts der Forderung des Gesetzgebers im § 137 SGB V zustatten, ein "einrichtungsinternes Qualitätsmanage-ment" nachweisen zu müssen. Leider ist es mehr als schwierig, nicht nur Produkte, sondern ganze (Gesaundheits-)Organisationen zu zertifizieren. Deshalb sollte sich niemand allein von der Auskunft "Mit Zertifikat" beindrucken lassen. Dahinter muss nicht unbedingt etwas Handfestes stehen. Daher sollte man stets danach fragen, was da genau zertifiziert wird und wie dies nachvollziehbar belegt werden kann. Das Streben nach Zertifikaten ist im Übrigen nur sehr bedingt geeignet, die Angehörigen einer Organisation für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu mobilisieren.


Normenfamilie ISO 9000




Ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001:2008: Qualitätsmanagement-systeme, in der Selbstdarstellung „die Internationale Qualitätsnorm schlechthin“, bestätigt nach einem Audit (= eine exter-ne Prüfung durch sachkundige unbeteilig-te Dritte) durch einen akkreditierten Zertifizierer die Übereinstimmung des Handelns im Unternehmen mit den dazu in Handbüchern „dargelegten“, zumeist vergleichsweise allgemeinen Dokumenten (Konformität). Deren normgerechte Gliederung  bediente sich in früheren Versionen einer Reihe von - fürs Gesund-heitswesen - höchst ungewohnten Begriffen:

  1. Verantwortung der Leitung
  2. Qualitätsmanagementsystem
  3. Vertragsprüfung
  4. Designlenkung
  5. Lenkung der Dokumente und Daten
  6. Beschaffung
  7. Lenkung der vom Kunden beigestellten Produkte
  8. Kennzeichnung, Rückverfolgbarkeit von Produkten
  9. Prozesslenkung
  10. Prüfungen
  11. Prüfmittelüberwachung
  12. Prüfstatus
  13. Lenkung fehlerhafter Produkte
  14. Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen
  15. Handhabung, Lagerung, Verpackung, Konservierung und Versand
  16. Lenkung von Qualitätsaufzeichnungen
  17. Interne Qualitätsaudits
  18. Schulung
  19. Wartung
  20. Statistische Methoden

Wohl vor allem daraus schloss die Selbstverwaltung erst einmal für Jahre, die ISO 9000 sei „nicht krankenhausgerecht“. Das hat sich mit der heute verständlicheren ganzheitlichen Struktur der Norm gründlich geändert (Abbildung 1), ohne damit die zuvor aufgeführten Details zu streichen. Interessant ist, dass nirgends von Nachweisen der Qualität gesprochen wird, sondern nur von einer Darlegung der Übereinstimmung mit selbstgesetzten Regeln des Unternehmens.

Ein – der ISO 9000 folgendes – Unternehmen sucht die Anforderungen seiner Kunden (und anderer interessierter Parteien = Stakeholder) zu deren höchstmöglicher Zufriedenheit zu erfüllen. Um die zu ermöglichen, liegt es in der Verantwortung der Leitung, unter Einbeziehung der beteiligten Personen a) das Management der dafür benötigten Ressourcen sicherzustellen, b) die zur Produktrealisierung erforderlichen Prozesse und c) die in diesem Zusammenhang notwendigen Messungen, Analysen und Auswertungen zu gewährleisten und für eine ständige Verbesserung zu sorgen. Das Ganze wird in der Norm als „Qualitätsmanagementsystem“ bezeichnet, das auf einer ausgesprochenen Sachbezogenheit der Entscheidungsfindung beruht.

Was im einzelnen Unternehmen tatsächlich inhaltlich geregelt wird, liegt offensichtlich weitgehend in dessen Belieben. Wer – wie im Gesundheitswesen noch verbreitet - nur auf „ein Zertifikat“ zielt, wird seinen Aufwand – Qualitätsgeneigtheit hin oder her – für dessen Erlangung vernünftigerweise zu minimieren suchen. Dem kommen Zertifizie-rungsberater entgegen, indem sie für Teilbereiche wie das Labor, die Apotheke oder das Brustzentrum gleich ‚vorgefertigte‘ Handbücher mitbringen. Was darin zu lesen ist, ist erfahrungsgemäß viel zu allgemein gehalten. Den Hinweis „DIN EN ISO 9001“ darf ein Unternehmen trotzdem auf seine Briefbögen setzen. Das muss theoretisch Niemanden daran hindern, sich selbst (wie in der Automobilindustrie) präzisere Regeln  aufzuerlegen. Dafür ist allerdings im Gesundheitswesen kein Praxisbeispiel bekannt.

ISO-9000-Handbücher scheinen (nach dem Ausfüllen leerer Stellen mit hauseigenen Details und dem Abschluss des Zertifizierungs-Procedere) bis zur nächsten Rezertifizierung im Allgemeinen ungelesen im Schrank zu verschwinden. Aus guten Gründen. Denn was am Ende oft darin steht, mag zwar oft für die Erlangung eines Zertifikats ausreichen. Für die Arbeit wird es kaum gebraucht. Dafür ist es viel zu allgemein! Denn für die Sicherung einer bestimmten Mindestqualität oder gar für deren kontinuierliche Steigerung hilft es nicht im Geringsten. Davon haben wir uns wenigstens bei der Lektüre einschlägiger Unterlagen über die Jahre immer wieder überzeugen können (Abbildung 2).

„Mit Zertifikat nach DIN EN ISO 9001“ – das ist oft ein Muster ohne Wert!

Das sollte niemanden davon abhalten, sich genauer mit den – wenn auch fürs Selbststudium etwas spröden – Einzelregelungen der DIN EN ISO 9001:2008 genauer zu befassen. Als Mittel zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung wie die Balanced Scorecard (BSC) oder das EFQM-Modell für Excellence halten wir - auch wenn 'das Lager der ISO-Fans' jetzt aufheulen mag - wie auch andere Zertifizierungssansätze für kaum geeignet. Dafür fehlen die 'engebauten' Anreize, nach dem Erlangen des Zertifikats die Ärmel aufzukrempeln (Abbildung 3).

Fazit:
Wer sich mit der Normenfamilie der ISO 9000 vertraut macht, hat eine gute Chance, fortan stärker in Systemzusammenhängen zu denken. Auch beim Thema Qualität. Schon das allein macht ein Befassen damit mehr als hilfreich. Weniger plausibel er-scheint die - verbreitete - Annahme, ein Zertifikat nach DIN EN ISO 9001 verschaffe einen Wettbewerbsvorteil. Denn was da ganz genau zertifiziert wurde, ist von außen nicht zu erkennen. Welchen Zusammenhang es mit der Qualität hat, schon gar nicht. Daher sollte man zwar auch im Gesundheitsunternehmen den Ansatz kennen und beherzigen, nicht aber unbedingt nach einem diesbezüglichen Zertifikat streben - es sei denn, es gäbe dafür Gründe, die nicht im Inhalt liegen ('andere haben es auch!'). 


Joint Commission - teuer, als Zertifikat allein sinnvoll!





Die ‚Mutter aller Qualitätszertifikate im Gesundheitswesen‘ dient seit 1951 (!) unangefochten der Accreditation ameri-kanischer Gesundheitsinstitutionen durch die Joint Commission. Sie bietet seit etlichen Jahren über Ihre internationale Tochter JCI auch (als vereinfachte) internationale Variante der nationalen Standards einen ausgereiften, weltweit abgestimmten Prüfkatalog, der auch eine Reihe messbarer Standards enthält, der sich auf unzählige nationale Aktualisie-rungen stützen kann (Abbildung 1).

Die Einhaltung seiner Standards wird turnusmäßig – ähnlich der TÜV-Prüfung beim Auto, aber weitaus intensiver – von Visitors durchleuchtet und bei Erfolg mit einer Accreditation bestätigt. Auch auf die kann dann öffentlich hingewiesen werden. Sie macht die Qualitätsgeneigt-heit der von der Joint Commission zertifizierten Organisationen glaubwürdig nachvollziehbar – zumindest für jene, die sich mit den (heute auch in deutscher Sprache verfügbaren) Regelinhalten vertraut gemacht haben.

Das macht das Dokument für Gesund-heitseinrichtungen ungleich wertvoller als z.B. ein ISO-Zertifikat. Zudem bietet das Manual auch ohne förmliche Accreditation jede Menge Detail-Anregungen, die eigenen arbeitsteiligen Behandlungs-prozesse in der folgenden Gliederung kritisch zu durchleuchten.

  • [Internationale Patientensicherheitsziele (zusammen mit WHO)]

Funktionale Kapitel I: Patientenorientierte Standards

  • ACC Zugang zur und Kontinuität der Behandlung
  • FPR Patienten- und Familienrechte
  • AOP Assessment von Patienten
  • COP Behandlung von Patienten
  • ASC Anästhesie und chirurgische Behandlung
  • MMU Management und Gebrauch von Medikamenten
  • PFE Schulung von Patienten und Angehörigen

Funktionale Kapitel II: Organisationsorientierte und Managementstandards …

  • QPS Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit
  • PCI Prävention und Kontrolle von Infektionen
  • GLD Steuerung, Führung und Leitung
  • FMS Anlagenmanagement und Sicherheit
  • SQE Mitarbeiterqualifikation und Weiterbildung
  • MOI Kommunikations- und Informationsmanagement

Die JCI versteht ihr Manual selbst nicht nur als ‚Gebrauchsanweisung‘ für den vor einer Accreditation zu durchlaufenden Prozess als

  • Leitfaden für ein effizientes und effektives Management
  • Leitfaden für Organisation und Ausführung der Krankenbehandlung und für die Steigerung von Effizienz und Effektivität
  • Mittel zur Bewertung der wichtigsten Funktionen eines Gesundheitsunternehmens

Bemerkenswert ist die – neue – Tracer-Methode. Damit wird unter verschiedenen Aspekten der Durchlauf ausgewählter Gruppen von Patienten durch den Behandlungsprozess, der dabei gemachten Patientenerfahrungen,  sowie durch die ganze Organisation verfolgt (Abbildung 2). Dazu gehören insbesondere:

  • Durchsicht der Krankenakte
  • Beobachtung des Behandlungsprozesses
  • Beobachtung des Medikationsprozesses
  • Beobachtung des Prozesses der Infektionsprävention und -kontrolle
  • Beobachtung des Prozesses der Behandlungsplanung
  • Diskussion der Datennutzung - und was daraus gelernt wurde
  • Diskussion des Umfeldeinflusses auf die Sicherheit und die diesbezügliche Rolle der Mitarbeiter
  • Diskussion mit Patienten und Familienangehörigen
  • Durchleuchtung des Prozesses der Notfallbehandlung und diesbezüglicher Aspekte a) des Patientenflusses und b) der Dienste der medizinischen Infrastruktur
  • Prüfung aktueller und / oder abgeschlossener Patientenakten bezogen auf vergleichbare Situationen

Dabei werden auch damit zusammenhängende andere Aktivitäten unter die Lupe genommen. Eine besondere Rolle spielen patientenbezogene System-Tracer, speziell hinsichtlich der Datennutzung, zur Infektionsprävention und -kontrolle und zum Medikamentenmanagement.

Eine weitere Besonderheit des Ansatzes ist die formalisierte Meldepflicht für Sentinel Events, deren Ursachenanalyse und (künftige) Ursachenprävention mittels FMEA.

In der aktuellen Version spielen die Internationalen Patientensicherheitsziele der WHO im JCI-Ansatz eine ganz besondere Rolle. Aktuell sind es im Manual diese:

  • Korrekte Patientenidentifikation
  • Verbessern einer effektiven Kommunikation
  • Verbessern der Sicherheit von Medikationen mit hohem Risiko
  • Sichern korrekter Operationen (korrekte Seite, Prozedur, Operation)
  • Verringern des Risikos nosokomialer Infektionen
  • Verringern des Verletzungsrisikos durch Stürze

Wer – auch ohne Absicht der Bewerbung um eine Accreditation – diese Unterlagen für sein eigenes Gesundheitsunternehmen ernsthaft durchstudiert, verschafft sich damit eine vorzügliche Grundlage für eine kritische Reflexion des gesamten betrieblichen Geschehens unter Qualitätsaspekten. Was bislang einzig fehlt, ist der Bezug zu den jeweiligen Gestehungskosten der Behandlung bestimmter Krankheiten und damit die Wertschöpfung für den Patienten.

Die dabei erworbenen Einsichten erleichtern – besonders mit einer damit einhergehenden Selbstbewertung – z.B. erheblich das Arbeiten mit der ISO 9000, aber auch mit weitergehenden Ansätzen wie der Balanced Scorecard und des EFQM-Modells für Excellence.

JCI verspricht nicht (wie KTQ®) vollmundig, dass „die Gesundheit der Patienten nur profitieren (kann)“. Hier stimmt es aber – wenn man so große Worte überhaupt in den Mund nehmen will – tatsächlich! Für alle, die wirklich nach handfesten Anregungen für sinnvolle Verbesserungen suchen, bietet der Akkreditierungsprozess dank der von der JCI gebotenen weltweiten Erfahrung das derzeit mit Abstand beste inhaltliche Fundament für die eigene Qualitätsarbeit (Abbildung 3). Zertifizierungen allein animieren nicht automatisch zu weiteren Verbesserungen (Abbildung 4).

Fazit:
Die Accreditation eines Gesundheitsunternehmens kommt unter den Zertifikaten im Gesundheitswesen der Funktion einer 'TÜV-Plakette beim Auto' am nächsten. Von den Visitors der JCI werden tatsächlich qualitätsrelevante Sachverhalte (und jetzt auch Zusammenhänge) durchleuchtet. Die Bestätigung, dass diese erfüllt sind, bezieht sich zwar wie bei allen Zertifikaten nur auf den Prüfzeitpunkt - deshalb gibt es in den USA mittlerweile unangekündigte Nachprüfungen - und auch keineswegs auf alles, was irgendwie qualitätsrelevant sein könnte. Man konzentriert sich auf ein relativ schmales, aber gut ausgesuchtes und immer wieder überdachtes Spektrum an Sachverhalten, die - von Wirtschaftlichkeitsaspekten abgesehen - allerdings praktisch alle Unternehmensbereiche umfassen. Einschließlich der externen Zusammenarbeit.


KTQ - verbreitet, doch von höchst zweifelhaftem Nutzen





KTQ® ist Kind eines in der „Selbstverwal-tung“ typischen Vorgehens, in der Patien-tenvertretern (oder was dort als solche zählt) bestenfalls ein Katzentisch geboten wird. Nach jahrelangem Tauziehen hinter verschlossenen Türen gebar der Berg eine Maus. Nicht was die Marktdurchdrin-gung angeht – da ist KTQ® unter den Zertifizierungsverfahren mittlerweile Marktführer – sondern nur hinsichtlich einer Darlegung oder gar des Nachweises der Qualitätsgeneigtheit einer Organisa-tion. Davon kann sich jeder selbst über-zeugen, der sich einige der ins Internet gestellten Bewerbungen zertifizierter Einrichtungen einmal genauer ansieht.

Kernelemente der Systematik der Selbst- und Fremdbewertung von KTQ® und eines KTQ®-spezifischen „PDCA-Zyklus“ sind – die zu Subkategorien und Kate-gorien gruppierten – Kriterien. Bei unserer Beschreibung stützen wir uns vorerst weiter auf die Version 5.0, weil die aktuelle Fassung (KTQ-Katalog 2009) keine prinzipiellen Änderungen bringt, sondern nur „effektiver - individueller - moderner“ geworden ist.

Hier die (nach wie vor gültigen) 6 Kategorien (Abbildung 1):

  1. Patientenorientierung
  2. Mitarbeiterorientierung
  3. Sicherheit im Krankenhaus
  4. Informationswesen
  5. Krankenhausführung
  6. Qualitätsmanagement

 Die Kategorien fächern sich (in der Version 5.0) in diese Subkategorien auf:

  • 1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung 
  • 1.1   Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
  • 1.2   Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
  • 1.3   Durchführung der Patientenversorgung
  • 1.4   Übergang der Patienten in andere Versorgungsbereiche
  • 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 
  • 2.1   Planung des Personals
  • 2.2   Personalentwicklung
  • 2.3   Sicherstellung der Integration der Mitarbeiter
  • 3 Sicherheit im Krankenhaus
  • 3.1   Gewährleistung einer sicheren Umgebung
  • 3.2   Hygiene
  • 3.3   Bereitstellung von Materialien
  • 4 Informationswesen 
  • 4.1   Umgang mit Patientendaten
  • 4.2   Informationsweiterleitung
  • 4.3   Nutzung einer Informationstechnologie
  • 5 Krankenhausführung
  • 5.1   Entwicklung eines Leitbilds
  • 5.2   Zielplanung
  • 5.3   Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
  • 5.4   Erfüllung ethischer Aufgaben
  • 6 Qualitätsmanagement 
  • 6.1   Umfassendes Qualitätsmanagement
  • 6.2   Qualitätsmanagementsystem
  • 6.3   Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten

Jeder Subkategorie sind mehrere Kriterien zugeordnet. Diese Kriterien sind die Grundlage des KTQ®-spezifischen Bewertungsprozesses. Als Beispiel diene hier die Subkategorie 1.4 (in der Version 5.0):

  • Übergang der Patienten in andere Versorgungsbereiche
  • Entlassung und Verlegung
  • Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Übergangs
  • Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung 

Die Kriterien-Beschreibungen bleiben bei KTQ® vage, redundant und selbstreferen-ziell. Jeder wird sich darunter etwas anderes vorstellen. Auch die Erläuterungen dazu liefern keine (wie bei der Joint Commission) abhakbaren Fragen, die sich mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten oder auf eine andere Weise quantifizieren lassen. Ob es im Kreis der – überwiegend kommerziellen – „KTQ®-Insider“ abgestimmte Mindestanforderun-gen gibt, ist unbekannt. Wenn dem so wäre, wäre das für Zertifizierungszwecke völlig intolerabel – es sei denn, auf die Inhalte käme es gar nicht an.

Qualitätskriterien müssen stets nachvollziehbar sein – selbstverständlich auch ihre Bewertung! Auch Letzteres ist bei KTQs spezieller, weil abweichend vom ursprüng-lichen Veränderungswerkzeug ‚statischen‘ Version eines PDCA-Kreises nicht der Fall (Abbildung 2).

  • „PLAN" Ist-Situation, Ziel- und Prozessplanung, Regelungen bzw. Verantwortlichkeit
  • "Do" Umsetzung in die Praxis
  • "CHECK" Überprüfung
  • "ACT" Ableitung von Verbesserungen

Bewerber um ein Zertifikat haben je Kriterium (mit einer begrenzten) Zeichenzahl darzulegen, wie sie 

  • ihre Prozesse bezüglich des Kriteriums planen
  • ihre Prozesse bezüglich des Kriteriums ausführen
  • ihre Prozesse bezüglich des Kriteriums nachprüfen
  • ihre Prozesse bezüglich des Kriteriums verbessern

Dazu stellt KTQ® scheinbar präzisierende Fragen; zum Kriterium „1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung“ (in der Version 5.0) z.B. diese:

  • „Plan“:
    Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Klinik.(1) Beschreiben Sie Ihre Planungen zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung: Wie ist die Zusammenarbeit zwischen dem aktuellen Betreuungsteam und dem nachfolgenden Betreuungsteam geregelt?(2) Inwieweit gibt es eine Regelung für die Zusammenarbeit mit stationären Einrichtungen, wie z.B. Rehabilitations- oder Pflegeeinrichtung?
  • „Do“:
    Beschreiben Sie den ‚Ist-Zustand’ bzw. die Umsetzung der Prozesse, die sich auf das Kriterium bezieht. (1) Welche strukturierten Kontakte, mit Ausnahme der Arztbriefe, haben Sie zu einweisenden und nachbehandelnden Ärzten, sowohl regelhaft als auch im Bedarfsfall (z.B. Telefonkontakte bei Besonderheiten, gemeinsame Konferenzen, bei umfassenden therapeutischen Entscheidungen, zur Abstimmung der Arzneimitteltherapie, insbesondere unter Benennung der Generika)? Inwieweit werden hierbei die Wünsche des Patienten berücksichtigt? (2) Inwieweit gibt es für bestimmte Patienten eine Kontaktaufnahme nach der Entlassung (z.B. Wiedereinbestellung in die Ambulanz, durch den betreuenden Stationsarzt)? (3) Wie wird die Zusammenarbeit mit weiterbetreuenden Einrichtungen (z.B. ambulanten Pflegediensten, Sanitätshäusern, Selbsthilfegruppen, Stomatherapeuten, Krankengymnastik, Sozialdienste, Hospizdienste) systematisch gepflegt? (4) Wird die Entlassung ggf. gemeinsam mit den weiterbetreuenden Einrichtungen vorbereitet?
  • „Check“:
    Beschreiben Sie, wie die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im Do dargestellten Prozesse erfolgt, ggf. gemessen an den Zielen des Plan (Kennzahlen, Messgrößen) (1) Wie überprüfen Sie, ob der Informationsfluss zwischen dem aktuellen und dem nachfolgenden Betreuungsteam gewährleistet ist? (2) Wie überprüfen Sie eine nahtlose Arzneimittelversorgung u.a. bei Patienten mit arzneimittelbezogener Problematik (z.B. Immunsuppressiva, Spezialrezepturen)?(3) Ist die Zufriedenheit mit der Sicherstellung zur kontinuierlichen Weiterbetreuung inhaltlicher Bestandteil der Befragungen?
  • „Act“:
    (1) Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben.(2) Nehmen Sie bitte Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im Do und Check beschrieben sind (3) Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen. 

Das ist als Vorgabe tatsächlich alles! Ähnlich steht es auch bei allen anderen, von KTQ® als zertifizierungsrelevant erachteten Inhalten. Was in diesem Kontext also zu Papier gebracht wird, kann höchst unterschiedlichen Inhalts sein – es sei denn, man zöge gegen ein zusätzliches Entgelt einen der zahlreichen kommerziellen KTQ®-Berater zu Rate, die offensichtlich „wissen“, was in die Bewerbung hineinzuschreiben ist. Das ist dann – nach einem von KTQ® ebenfalls akribisch vorgegebenen – Procedere zu bewerten. Dabei unterscheidet KTQ® noch zwei (offensichtlich bei einer früheren Version des RADAR-Schemas im EFQM-Modell abgekupferte) Bewertungsebenen:

  • Durchdringungsgrad
    “Der Durchdringungsgrad beschreibt die Breite der Umsetzung über alle Bereiche des Krankenhauses, das heißt, der Durchdringungsgrad bewertet, ob das Vorgehen in allen relevanten Bereichen angewandt wird. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Anforderungen, die sich auf einzelne Bereiche beziehen, natürlich auch nur in diesen Bereichen umgesetzt und für diese Bereiche beschrieben werden können“ (KTQ®)
  • Erreichungsgrad
    “Der Erreichungsgrad beschreibt die Erfüllung der Kriterien, das heißt, der Erreichungsgrad bewertet die Intensität der Kriterienerfüllung – ausgedrückt durch die Beschreibung der in den PDCA-Schritten enthaltenen, das Kriterium erläuternden Unterfragen. Die KTQ® erwartet eine Beschreibung, die sowohl zu allen für das Krankenhaus zutreffenden Inhalten Stellung nimmt, als auch in solchen Fällen, wo die Inhalte der Kriterien nicht auf das Krankenhaus zutreffen.

Für ein KTQ®-Zertifikat muss sich die aus den Einzelbewertungen je Kriterium ergebende Punktzahl je Kategorie zu mindestens 55% der maximal erreichbaren Punktzahl (von 1.521 Punkten in der Version 5.0) addieren. Wer sich als Institution auf eine Zertifizierung durch KTQ® einlässt, hat diese Schrittfolge zu durchlaufen:

  • Selbstbewertung durch das Krankenhaus
  • Anmeldung zur Fremdbewertung bei einer der KTQ-Zertifizierungsstellen
  • Fremdbewertung durch ein kommerzielles KTQ-Visitorenteam
  • Zertifizierung und Veröffentlichung des KTQ-Qualitätsberichts

„… Der Fremdbewertung geht die vertragliche Vereinbarung zwischen Krankenhaus und Zertifizierungsstelle über die Durchführung einer KTQ®-Zertifizierung voraus. … Die Visitoren werden von der Zertifizierungsstelle ausgewählt …“ (Originalton KTQ®. Es geht weiter:) „Die „Durchführung der Visitation … erfolgt (anhand der von Visitoren und Zertifizierungsstelle zuvor aufbereiteten Unterlagen) auf der Ebene der Kriterien … Die Beurteilung und Bewertung der Kriterien soll prozessorientiert und stichprobenhaft erfolgen (auf der Grundlage von) Kollegialen Dialogen und Begehungen spezifischer Bereiche … (Dabei geht es ums Ermitteln der) Übereinstimmung zwischen den Angaben des Krankenhauses mit den vor Ort festgestellten Sachverhalten … vor dem Hintergrund der Anforderungen der KTQ®-Kriterien“ … Jedes KTQ®-Visitorenteam wird durch einen Visitationsbegleiter unterstützt. Die Visitationsbegleiter sind hauptamtliche Mitarbeiter der (kommerziellen) KTQ®-Zertifizierungsstelle“. … (Das Ergebnis der Visitation mündet in einem) Visitationsbericht der Zertifizierungsstelle. … (Die Zertifizierungsstelle erstellt auch) „im Benehmen mit dem Krankenhaus (den) … KTQ®-Qualitätsbericht“. Dafür liefert KTQ® Formulierungshilfen. Nicht nur diese sind allerdings Schuld daran, dass alle Berichte sich inhaltlich auf verdächtige Weise ähneln: Viel zu allgemeine Anforderungen kann man auch nur auf ganz allgemeine Weise erfüllen!

KTQ® ist ein Kind der Selbstverwaltung. Dort müssen sich entgegengesetzte Interessen immer wieder neu zusammenraufen. Das Ergebnis sind Kompromisse. So auch hier. Das Ergebnis jahrelangen Ringens (Originalton „…: „In vierjähriger Entwicklungsarbeit …“) bei diesem Zertifizierungsverfahren ist zahnlos. Es schafft weder eine nachvollziehbare Transparenz, noch belegt KTQ® die Qualität der Krankenbehandlung. Oder wenigstens (wie ein gutes Zertifikat nach ISO 9001) die Qualitätsfähigkeit der Organisation. Das ist eine Irreführung der Informationen suchenden Patienten.

Umso vollmundiger fällt die Selbsteinschätzung auf der KTQ®-Website aus: „… haben wir ein Verfahren entwickelt, das erstmals die wissenschaftlich fundierte Analyse und Bewertung des Qualitätsmanagements eines gesamten Krankenhauses ermöglicht…“. Das ist schiere Hochstapelei! Wir lesen dort weiter: „…Unser Maßstab ist die stete Verbesserung aller Prozesse …“. Von "notwendigen Verbesserungen bis zur Rezertifizierung" hört man bestenfalls im Small Talk (Abbildung 3). Nur worin die mit welcher Begründung konkret bestehen, bleibt schleierhaft. Das klingt gewaltig nach 'Kegeln hinter den Vorhang!': Der unsichtbare Schiedsrichter verkündet, wieviele Kegel gefallen sind.

KTQ® nimmt für sich in Anspruch, „einmalig“ zu sein. Das trifft durchaus zu. Zu den Gesellschaftern gehört – von der Bundesärztekammer über die Krankenkassenverbände, die Deutsche Krankenhaus Gesellschaft (DKG) bis zum Deutschen Pflegerat nahezu alles, was im deutschen Gesundheitswesen Rang und Namen hat. Zumindest im Krankenhaussektor. Das ist derzeit allerdings die wichtigste Stärke von KTQ®. Eigentlich fehlt nur die PKV. Und natürlich von diesen legitimierte Vertreter der Patienten. Wer sich für KTQ® entscheidet, befindet sich im vergleichsweise sicheren Geleitzug. Die KTQ®-Kriterien sind zwar (im Unterschied zu denen der EN ISO 9000:2000) „krankenhausspezifisch“, aber inhaltlich ungleich weniger präzise als z.B. jene der JCI. Was genau gefordert wird, bleibt der Interpretation der Visitoren überlassen. Das macht jede Bewertung wertlos.

Bei der JCI hantiert man zwar teilweise mit uns ungewohnten Begriffen. Das ist allerdings teilweise der Tatsache geschuldet, dass hierzulande noch lange nicht überall mit der gleichen Intensität in die Tiefe des Krankenhausgeschehens eingestiegen wird. Bei KTQ® ist es (im eindeutigen Unterschied zu JCI) unvorstellbar, dass verschiedene Bewerter zu einer zahlenmäßig ähnlichen Bewertung kommen. Das relativiert den Nutzen eines KTQ®-Zertifikats gewaltig. Ob die einander sehr stark ähnelnden KTQ®-Qualitätsberichte den Krankenhäusern wirklich helfen? Kaum anzunehmen!

Fazit:
Ein deutlicher Vorteil des Ansatzes mag für viele Verantwortliche neben einem vergleichsweise niedrigeren Preis als zumindest bei JCI die Nähe zum deutschen Krankenhaus sein. Nicht nur die „Amtssprache“ ist Deutsch, sondern auch das Gros derer, die das Verfahren repräsentieren. KTQ® ist mit seinen Beschäftigten und seinen Zertifizierungsstellen mit dem deutschen Krankenhaus vertraut. Die durchweg in Nebentätigkeit agierenden Visitoren arbeiten hauptberuflich in deutschen Krankenhäusern. Ein großer Teil der im KTQ-Katalog beschriebenen Kriterien ist auch in anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens anwendbar. Förmliche Handlungsanstöße für die Praxis bietet KTQ® im Unterschied zum JCI-Handbuch kaum. Informell mag das – glaubt man den Behauptungen der KTQ®-Anhänger – schon anders aussehen. Nachvollziehbar ist das Ganze jedenfalls nicht (Abbildung 4). 


Lean. Six Sigma. Toyota Produktionssystem (TPS): Methodische Ansätze des Verbesserns

Nach der exemplarischen Vorstellung von BSC und EFQM als generelle Ansätze zur systematischen Ergebnisverbesserung ganzer Organisationen und gängiger organisationsbezogener Zertifikate wie DIN EN ISO 9001, JCI und KTQ® geht es hier um prinzipielle Vorgehensweisen zur Fehlervermeidung und Effizienzverbesserung, die es zu kennen und anzuwenden lohnt:

  • Lean (Lean Management, Lean Production)
  • Six Sigma
  • Toyota Produktionssystem (TPS)

Sie gehen alle von der – an sich naheliegenden, aber im hiesigen Gesundheitswesen noch nicht so recht angekommenen  – Prämisse aus, es gebe trotz allen intensiven Bemühens um die beste Qualität immer noch etwas weiter zu verbessern. Wer sich erst jahrelang gegen die Transparenz des eigenen Handelns und seiner Ergebnisse sträubt und, wenn sich die Position nicht länger halten lässt, die sich abzeichnende Datenlage eher als einen Nachweis der hohen Qualität versteht denn als einen Ansporn, noch besser zu werden, braucht solche Methoden nicht. Nur die Patienten brauchen sie! Denn internationale Beispiele zeigen: Die Qualität lässt sich immer noch weiter verbessern. Auch und gerade in der Krankenbehandlung!

 


Lean



Als Lean (= schlank) wird seit etlichen Jahren ein methodischer Ansatz bezeich-net, aus der Wertschöpfungskette einer Organisation systematisch jegliche Verschwendung (= waste) ‚herauszu-kehren‘. In der industriellen Fertigung ebenso wie in der Krankenbehandlung.

Taiichi Ohno unterscheidet diese 7 unter-schiedlichen Verschwendungen (Muda):

  • Verschwendung durch Überproduktion
  • Verschwendung durch vermeidbare Lagerbestände
  • Verschwendung durch vermeidbare Bewegungen
  • Verschwendung durch vermeidbare Transporte
  • Verschwendung durch vermeidbare Prozesse
  • Verschwendung durch Fehler
  • Verschwendung durch vermeidbare Wartezeiten

Das Vermeiden von Verschwendung hilft gleichermaßen, (Behandlungs-)Fehler zu vermeiden (und so die Qualität zu stei-gern) und die Kosten zu senken. Hier die auf das Gesundheitswesen angewendeten 18 Bausteine von Lean:

  1. Kontinuierliche Verbesserung und KAIZEN-Ereignisse (Abbildung 1)
  2. 5S am Arbeitsplatz:
    Die – aus dem Japanischen ins Englische übertragenen – Begriffe “sort, set in order, shine, standardize, sustain“ stehen für einen wohlgeordneten Arbeitsplatz (“a place for everything and everything in its place”).
  3. Sichtbare Regeln:
    Vermeidung jeglichen Ratens, Suchens und Zurückhaltens von Informationen.
  4. Layout:
    Arbeitsplatzgestaltung und Arbeitsmittel.
  5. Standardisiertes Arbeiten:
    Weit mehr als die allgemein gehaltenen SOPs oder Behandlungspfade, die dem täglichen Handeln praktisch nirgends mehr als Zusatzformulare bescheren. Bei einem standardisierten Arbeiten arbeitet – entsprechend trainiert – jeder so. Verbindlich!
  6. Lagern am Arbeitsplatz:
    zur Vermeidung von Wegen und Suchzeiten, aber keine ‚Eichhörnchenlager‘!
  7. Verringern der Losgröße:
    Das Zusammenfassen gleichartiger Arbeiten (z.B. von Laboruntersuchungen) unterbricht den Arbeitsfluss und verringert die Effizienz.
  8. Rasche Übergaben / Überleitungen:
    Beispielsweise im OP, an Untersuchungsplätzen und Freigabe von Patientenzimmern, z.B. zur Vermeidung von Wartezeiten.
  9. Poka-yoke:
    Fehlervermeidung: Verringern der Fehlerwahrscheinlichkeit, z.B. durch Ersatz von Handschrift durch Computerausdruck bei Verschreibungen oder Vier-Augen-Prinzip zum Vermeiden von Operation auf der falschen Seite.
  10. Kontrolle der eigenen Arbeit:
    Schaffen technischer und zeitlicher Voraussetzungen sowie Training, um Fehler in der Prozesskette gar nicht erst weiterzureichen.
  11. "Autonomisierung“:
    Dafür sorgen, dass Fehler vom Handelnden selbst erkannt und beseitigt werden (z.B. Signal bei einem unbeabsichtigtem Lösen der Verbindung zu einem Messgerät).
  12. Pull-System und KANBAN:
    Material- und Leistungsanforderung aus dem Prozess heraus, z.B. eingriffsbezogene Siebe im OP, um kostenträchtige ‚Eichhörnchenlager‘ zu vermeiden.
  13. Wertstrom-Mapping (VSM):
    Standardisiert vorgeplanter und -dokumentierter Arbeitsfluss (= ein wirklicher klinischer Behandlungspfad) - Abbildung 2.
  14. Just in Time (JIT):
    Materialbereitstellung so zeitgerecht, dass das Material, die Information etc. zur Ausführung des Prozesses nie fehlt.
  15. Produktivitätsbezogene Instandhaltung:
    Zuverlässig sicherstellen, dass Geräte und Einrichtungen immer verfügbar sind, wenn sie für die Wertschöpfung gebraucht werden
  16. Arbeitszelle und Arbeitsfluss:
    Verbinden von Personal, Geräten und Material für den Prozess und just-in-time-Anstoßen der Ressourcenbereitstellung für den Folgeprozess, z.B. zur Vermeidung von Zusatzarbeit fürs Lagern oder von Wartezeiten.
  17. Change Management:
    Aktives Beteiligen der Betroffenen (nicht nur Vorschläge oder irgendeine ominöse „Mitwirkung!) unter Schaffung eines Zusatznutzens für diese; die Ergebnisse des Veränderungsprozesses sollen zu ‚ihrem Baby‘ werden!
  18. Teams und Teamarbeit:
    Interdisziplinäre / multiprofessionelle Teams sowohl a) dauerhaft in der täglichen (Stations-) Routine als auch b) interdisziplinären / multiprofessionellen Teams bzw. zusätzlich zeitweilig fürs gezielte Verändern. Delegation von Entscheidungsbefugnis – auch fürs Verändern, soweit dies auf weitere Steigerungen der Wertschöpfung zielt (Empowerment).

Der mit der Materie vertraute Insider erkennt daran leicht, dass Lean so etwas wie die Zusammenfassung einer ganzen Reihe von Einzelerkenntnissen ist, die sich im Laufe der Zeit im Zuge des Bemühens um eine immer effektivere Organisation ergeben und als Elemente der Organisationstheorie niedergeschlagen haben. Die wollen wir hier keineswegs im Einzelnen nachzeichnen. Hier nur so viel:

  • Lean hat arbeitsteilige Organisationen weitaus besser und wirksamer gemacht.

Fazit:
Ein Schlüsselelement von Lean war sicher die neue aktivere Gestaltungsrolle der Mitarbeiter. Während diese zuvor – siehe betriebliche Vorschlagswesen oder die Organisationsentwicklung („Die Betroffenen zu Beteiligten machen“) – nach ihren Vorstellungen bestenfalls gefragt und ansonsten von Dritten „organisiert“ wurden, wird ihnen und neben ihnen zunehmend auch den Patienten nur eine gestaltende und verändernde Rolle zugewiesen (Empowerment). (Wir haben immer wieder über Beispiele berichtet und Bücher dazu empfohlen).


Six Sigma




Six Sigma (6) – ein wie Lean mittlerweile weltweit verbreiteter Verbesserungsan-satz, der seinen Namen aus dem griechi-schen Zeichen für die Standardabwei-chung ableitet – zielt im Sinne eines „Null-Fehler-Prinzips“ in der Routine auf eine immer geringere Fehlerrate (= Abwei-chung von einer Zielgröße): Je besser es gelingt, einen optimalen Prozess zu gestalten und gleichartig ablaufen zu lassen, desto näher kommt man dem Qualitätsziel. Six Sigma steht ursprüng-lich für 3,4 ppm (= parts per million). Gängige Abweichungen finden sich in den (schon einige Jahre alten) Abbildunge 1 und 2. Dabei steht das (US-)Gesund-heitswesen nicht sonderlich gut da

Was einmal (bei Motorola und später bei GE) als formalisierter DMAIC-Prozess in der Industrie begann, findet international längst auch im Gesundheitswesen An-wendung. DMAIC steht für diese Schrittfolge

  • Define
  • Measure
  • Analyze
  • Improve
  • Control

(Abbildung 3). Sie schließt neben dem Veränderungsprozess auch die anschlie-ßende Routine ein.

  • In einem ersten Schritt wird – Define – der zu verbessernde Prozess identi-fiziert und beschrieben. Wie auch wir empfehlen – vom angestrebten Ergeb-nis her. Man ortet die (vermuteten) Abweichungsursachen und bereitet das Ganze zu einem mit Zeitplan und Res-sourceneinsatz planbaren Projekt auf.
  • In zweiten Schritt Measure wird mit den (zuvor zu bestimmenden) Mitteln der Datenerhebung, Datenaufbereitung und Datenauswertung geklärt, wie gut der Prozess schon die Anforderungen erfüllt und welche Lücke (gap) es demnach zu schließen gilt.
  • Der dritte Schritt Analyze dient dem Ziel, mit geeigneten Methoden die Ursachen für die ermittelte Lücke (gap), also die Abweichung vom Wunschzustand zu finden. Hier kommen  – und deshalb ist der Ansatz wohl in der Routine des deutschen Gesundheitswesens bislang noch nahezu unbekannt – statistische Verfahren zur Anwendung.
  • Im vierten Schritt Improve werden die angestrebten Prozessveränderungen vorgenommen und in ein entsprechendes Regelwerk gegossen, erprobt und in die Routine gebracht (Abbildung 6).
  • Mit dem fünften Schritt Control wird der neue Prozess im Zuge einer statistischen Prozesslenkung im Regelkreis überwacht.

Wie der aufmerksame Leser sicher längst festgestellt haben wird, bestehen gewisse Ähnlichkeiten zu anderen auf dieser Website vorgestellten Vorgehensweisen zur Fehlerbeseitigung bzw. zur kontinuierlichen Verbesserung wie PDCA, insbesondere auch mit unserem eigenen Vorgehensmodell. Das geschieht auch zunehmend in der Praxis, z.B. mit einem Ansatz, der das Messen und statistische Auswertungen besonders hervorhebt und als Lean Six Sigma bezeichnet wird.

Es empfiehlt sich, sie für eigene Verbesserungsvorhaben stets gemeinsam ins Auge zu fassen und ggf. hausspezifisch in geeigneter Weise zu kombinieren. Das geschieht auch so in der Praxis.

Die Konsequenz – die wegen der vielen gegenteiligen Behauptungen nicht oft genug wiederholt werden kann - für die Krankenbehandlung:

  • Man kann selbstverständlich die Qualität steigern und die Kosten senken!

Fazit:
Diese bei den Pionieren einer Spitzenmedizin („world class“) ebenso wie in der Industrie gänzlich unumstrittene Selbstverständlichkeit scheint sich unter den ärztlichen ‚Key Players‘ des deutschen Gesundheitswesens noch nicht so recht herumgesprochen zu haben. Zumindest ausweislich der öffentlichen Verlautbarungen der Standesvertreter. Anders ist das ständige Maulen über die – vermeintlich ach so verwerfliche – „Ökonomisierung“ kaum zu begreifen. Was einzig abgeschafft gehört, ist ein „Sparen“ zu Lasten des notwendigen Wertschöpfungsprogramms!


Toyota Produktionssystem (TPS)

Das Toyota Produktionssystem (TPS) ist in einem jahrzehntelangen Prozess aus Eigenentwicklung und Adaption anderer Methoden (einschließlich der vorgestellten) entstanden. Es gilt heutzutage als so etwas wie der ‚Weltstandard‘ eines struktu-rierten Ansatzes, die Prozesse des eigenen Unternehmens zu immer neuen Höhen der Fehlerfreiheit und Effektivität zu heben.

Das TPS gilt in der Industrie seit vielen Jahren als Benchmark (= Best Practice), deren Erreichung auch bei intensivem Bemühen Jahrzehnte dauern kann. Denn neben Methoden (die man rasch lernen und adaptieren kann) stützt sich TPS auf eine der traditionellen Unternehmenskultur der Anordnung gänzlich zuwiderlaufende neue Kultur des Miteinanders (nicht nur der Mitarbeiterbeteiligung)!

Unter den internationalen Einrichtungen im Gesundheitswesen, die das TPS bereits erfolgreich adaptieren ist das Virginia Mason Medical Center in Seattle, Washington, hervorzuheben, das sein gesamte Führungsmannschaft von Toyota trainieren ließ und nun schon 9 Jahre erfolgreich mit dem Ansatz arbeitet.

Fazit:
Allen hier vorgestellten Ansätzen gemein ist es, dass sie für sich allein auch als genereller Ansatz dienen können, ihre Leistungsfähigkeit aber erst dann wirklich entfalten, wenn sie unter dem Dach einer strategischen Planung samt Balanced Scorecard und / oder des EFQM-Modells angesiedelt werden. Ob man zusätzlich oder „erst einmal“ ein Zertifikat anstrebt, ist fast Geschmackssache. Wer dazu die JCI auswählt, verschafft sich als Anregung für das weitere Vorgehen sicher einen ersten guten Überblick. Wichtig ist es jedenfalls, den Veränderungsprozess ganzheitlich anzugehen!


Qualitätstransparenz - Qualitätssicherung - Qualitätsverbesserung


Was wir schon an früherer Stelle aus-geführt haben, kann nur immer wieder in Erinnerung gerufen werden: Qualität ist Ergebnisqualität und nichts Anderes! In der Krankenbehandlung stolz seine hohe „Strukturqualität“ zu beschwören und möglicherweise auch noch Elemente von „Prozessqualität“, ohne die Ergebnisse auch nur benennen zu können, ist unzu-lässig. Natürlich erfordert Ergebnisqualität bestimmte Prozesse und Strukturen. Die sind eine Qualitätsvoraussetzung. Doch eigenständige ‚Qualitäten‘ sind sie nicht. Auch wenn das – sozusagen ex cathedra – immer wieder verkündet wird.

Die wesentlichen Elemente, um die sich ein Qualitätsmanagement zu bemühen hat, sind – jeweils im Wortsinn und nicht in etwaigen, im deutschen Gesundheitswesen verbreiteten Sinnentleerungen oder inhaltlichen Verfälschungen –

  • Qualitätstransparenz
  • Qualitätssicherung
  • Qualitätsverbesserung

Ohne Qualitätstransparenz ist die hierzulande als Anzeichen starker Egos verbreitete Behauptung einer „hohen Qualität“ der eigenen Leistungen irreführend – ganz gleich, ob sie als ‚gefühlte Qualität‘ daherkommt oder gar als vorsätzliche Täuschung. Transparent ist Qualität erst als belegte Qualität.

Eine Qualitätssicherung ist nicht alles, was so heißt – und sei es in offiziellen Papieren. Von einer Qualitätssicherung kann man nur ernsthaft sprechen, wenn eine bestimmte, zuvor festgelegte Mindestqualität (z.B. als Einhaltung des Referenzbereichs bei BQS) auf einer ‚schiefen Ebene‘ potentiell ‚wegrutschender‘ Qualität belegt werden kann. ('Pflicht', Abbildung 1).

Von einer Qualitätsverbesserung spricht man dann, wenn es gelingt, die Qualität zum Besseren zu verändern – sei es (das wäre noch nichts Besonderes) auf dem Wege zur Mindestqualität oder über diese hinaus (z.B. eine Bewegung zum Besseren innerhalb des Referenzbereichs von BQS oder gar über dessen bislang vorgegebene Grenzen hinaus). Das ‚Qualitätsrad‘ bewegt sich auf der schiefen Ebene aufwärts ('Kür').


Root Cause Analysis

Root Cause Analysis for Beginners

http://www.asq.org/pub/qualityprogress/past/0704/qp0704rooney.html

 

Digging for Rout cause

http://www.asq.org/six-sigma/2008/05/continuous-improvement/digging-for-the-root-cause.pdf

 

Collecting Data for Root Cause Analysis

http://www.asq.org/data/subscriptions/qp/2003/1103/qp1103basics.pdf




Einzelmethoden


xxx Baustelle!


Qualitätszitate

"It is most important that top management be quality-minded. In the absence of sincere manifestation of interest at the top, little will happen below" (Josef M. Juran 1904 – 2008)

"Be a yardstick of quality. Some people aren’t used to an environment where excellence is expected" (Steve Jobs - b. 1955)

 


Nützliche Links

Donald Berwick: Continuous Improvement As An Ideal In Health Care. The New England Journal of Medicine. January 5, 1989. 320 (1). pp 53-56. (Schlüsseltext)

"The AHA Quality Center is a resource of the AHA to help hospitals accelerate their quality and performance improvement processes": Eine Fülle von Anregungen!

IsQua The International Society for Quality in Health Care 

The National Committee for Quality Assurance (NCQA) is a private, 501(c)(3) not-for-profit organization dedicated to improving health care quality. Since its founding in 1990, NCQA has been a central figure in driving improvement throughout the health care system, helping to elevate the issue of health care quality to the top of the national agenda.

Hospital Quality Improvement Activities: A Snapshot of the State of the Art: Qualitätsmethoden im Einsatz.

Unentbehrlich: Der ganze Dartmouth-Atlas 1999 (38,2 MB!) - Ein schlagender Beweis für unterschiedliche Ergebnisse, die eher auf ärztliche Gepflogenheiten, denn auf qualitativ hochwertiges Handeln zurückzuführen sind.

KFF: Quality of Care - Eine sehr schöne Zusammenstellung!

NCQA's State of Health Care Quality report is produced annually to monitor and report on performance trends over time, track variations in patterns of care and provide recommendations for future quality improvment.

The Joint Commission Quality Check: Beispiel

Einige Vorträge QMR-Kongress Potsdam 2008

Das Projekt ‚Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten‘ (QSR) ist ein gemeinsames Forschungsprojekt des AOK-Bundesverbandes, der HELIOS Kliniken GmbH, des WIdO und des Forschungs- und Entwicklungsinstituts für das Sozial- u. Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA).

The OECD Indicators: Benchmarking the quality of national Health Systems (Niek Klazinga)

Atul Gawande, The Bell Curve. What happens when patients find out how good their doctors really are?

AHRQ Web M&M

hhn-handoffs: Nützliche Faltblätter zu diversen Management-Themen im Krankenhaus

The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) is responsible for the Accreditation of post-MD medical training programs within the United States. Accreditation is accomplished through a peer review process and is based upon established standards and guidelines.

http://www.carf.org/  CARF Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (Zertifizierer)

evimed.info - Privates Informationsangebot von Prof. Dr. Günter Ollenschläger

ISO 14971 Norm zum Risiko-Management

Fehlersuche, Beispiel Space Shuttle (Dr. James P. Bagian)

PATH is a performance assessment system designed by the World Health Organization to support hospitals in defining quality improvement strategies by 1) identifying areas for further scrutiny and 2) sharing best practices. This is done by providing tools for performance assessment, supporting hospitals questioning their own results and translating them into actions for improvement, and by enabling collegial support and networking. PATH was not developed for internal evaluations that result in punitive actions or for external accountability.

Kaiser: Improving the Quality and Value of Health Care

VHA Tools: "Results are just the beginning"

Massachusetts Health Quality Partners  MHQP

Deming in Deutschland? - Sehr nützlich!

Euregio: Gemeinsam gegen MRSA

Alliance for Health Reform: Toolkits

Learning from Bristol: The Report of the Public Inquiry into Children's Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984–1995.

National Committee for Quality Assurance NCQA

Schöne Präsentation einer SWOT-Analyse aus Routinedaten

Vorschlag einer anderen Art von Qualitätsbericht

Vortrag Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Vortrag: „Erst ein ökonomisch rigides Handeln ermöglicht auch unter den heutigen Bedingungen echte Spitzenqualität“

 

 


Texte zum Thema

DÄB: Privatisierung: Qualität rechnet sich