Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

hmanage-Newsletter 56

07.05.02

Herzlich willkommen!

In diesem Newsletter finden Sie - gestützt auf Quellen aus aller Welt - "grenzüberschreitende" Informationen / Kommentare zum (Qualitäts-)Management von Einrichtungen im Gesundheitswesen: Als Kurztext, Definition, Link und Download sowie (mit Quellenangabe frei verwendbares) Dokument. Ohne Scheuklappen und mit einem offenen Blick über den Tellerrand abgeschotteter Milieus unseres "versäulten" deutschen Gesundheitssystems und seiner Berufsgruppen. Kostenlos.

 

Motto des Tages:

"Inventories can be managed, but people must be led" (Ross Perot)

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Unser heutiger Inhalt

1. Leitartikel: Qualitätszertifikate verhindern eine nachvollziehbare Qualität

2. (Quality Progress) Was ist PDCA wirklich?

3. (AHA) Studie: US-Patienten wünschen online-Kommunikation mit ihrem Arzt

4. (AHA) Krankenhäuser ordern zu viele Blutkonserven

5. (JCAHO) Zwischenbericht zu US-Kennzahlenprojekt für Krankenhäuser

6. (AHQR) Qualität der Behandlung von Kindern - National Survey

7. (AHQR) Evidence Based Practice Center: Qualität von Ergebnismessungen

8. Weitere, für Sie möglicherweise interessante Links

9. Neue und/oder empfehlenswerte Bücher

10. Unser Trainingsprogramm 2002

 

Neu! 

Trainingsprogramm 2. Halbjahr 2002: Neue Beschreibungen auf  www.hmanage.de !

Neu!

  Klinische Pfade: Text und Dias auf   www.hmanage.de !

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Hier die Einzelheiten:

1. Leitartikel: Qualitätszertifikate verhindern eine nachvollziehbare Qualität 

In einem kürzlichen Gespräch mit einer Gesundheitsexpertin, die für die WHO sehr viel weiter in der Welt herumgekommen ist als der Autor, kamen wir auf Qualitätszertifikate. Hier einige gemeinsame Erkenntnisse:

Zertifikate sind nützlich, wenn sie die Erfüllung genau bestimmter Mindesterfordernisse bestätigen (Beispiel "TÜV-Plakette"). Allerdings auch nur dann. Deshalb sollte niemand Geld ausgeben für irgendein Zertifikat, ohne zuvor geklärt zu haben: "WAS steckt dahinter?" Wohlgemerkt nicht unbedingt WER steckt dahinter - es sei denn, dieser "Wer" sei der Gesetzgeber! Ein Zertifikat muß für einen meßbaren Nutzen stehen. Ein Zertifikat muß klar erkennen lassen, was es denn konkret bestätigt. "Qualität" für sich allein ist ein viel zu verschwommener Begriff! Es muß klar sein, warum welche Messlatten verwendet werden, wie sinnvoll diese sind, wie aussagefähig und reproduzierbar die gemessenen Ergebnisse. Kommt dasselbe heraus, wenn zwei verschiedene Prüfer das gleiche Krankenhaus bewerten? Wenn diese Frage nicht positiv beantwortet werden kann, ist das schönste Zertifikat vermutlich wertlos!

Die Deutschen gelten in aller Welt als zertifikatssüchtig. Wir lieben Orden und Ehrenzeichen, Titel und eben Zertifikate. Inhalte mögen da völlig nebensächlich sein. Was immer für Unfug dahinter stecken mag - Zertifikate adeln! Ein Qualitätszertifikat, also nicht bloß ein Zertifikat, muß dann etwas sein, das doppelt adelt! Sobald klar war, dass es Qualitätszertifikate fürs Krankenhaus geben wird, brauchte man nach dieser Logik nichts weiter zu tun, als darauf zu warten - auch wenn der Rest der Welt in Sachen Qualität in der Krankenversorgung schon viel weiter sein mag; z.B. bezüglich des lebenslangen Aufrechterhaltens einer ärztlichen Mindestqualifikation oder der nachvollziehbaren Erfüllung qualitativer Mindesterfordernisse im Krankenhaus. Was kümmert uns schon der Nachbar - noch gar aus dem Ausland? "Unser Gesundheitswesen ist (unbelegt) eines der besten der Welt". Punkt. - Am deutschen Wesen ... 

Sind die Regeln zur Erlangung eines Zertifikats erst einmal bekannt, stürzen sich alle darauf. "Eine Million Fliegen kann sich nicht irren!" Ganze Heerscharen von Beratern wittern ein interessantes neues Geschäft, das Krankenhaus auf dem Wege zur Zertifizierung zu begleiten. Beratung bei der Vorbereitung. Begleitung der Visitation. Zertifizierungsstelle. Man stellt das Zertifikat selbst aus. Man prüft sich sozusagen selbst und bestätigt sich (natürlich) ein gutes Ergebnis, das allerdings weiterer Beratung bedarf. Natürlich durch den Insider. Eine Gelddruckmaschine.

Wer da als Krankenhaus nicht anbeißt... Es gibt ein Zertifikat! Der Nachbar hat es auch schon! (Oder er droht es schon bald mit Beraterhilfe zu haben). - Zwar werden aus gutem Grund die Aufgaben des unabhängigen Wirtschaftsprüfers von jener einer Unternehmensberatung strikt getrennt, um Interessenkollisionen mit unseligen Folgen auszuschließen. Doch dort geht es ja nicht um die Qualität der Krankenbehandlung, sondern nur um schnöden Mammon. In unserem Gesundheitswesen gelten andere Regeln. Bei uns gilt: "Nichts ist unmöglich...!" - So gerät die eigentliche Qualität der Krankenbehandlung immer weiter aus dem Gesichtsfeld. Garantiert:&nb

    • Wer im Gesundheitswesen ein ökonomisches (oder wie auch immer motiviertes) Interesse daran hat einzunebeln, wie hoch die eigene Fehlerrate ist

    • wer nicht so gern ruchbar werden läßt, dass er Behandlungsformen in Rechnung stellt, die garantiert wirkungslos sind

    • wer Patienten mit einer invasiven Behandlung eher schadet

    • wer sich nicht die Bohne dafür interessiert, auf welche Weise er Risiken für seine Patienten noch besser vermeidet

    • wer auch noch dreist behauptet, dies alles unterliege der ärztlichen Schweigepflicht, dem Datenschutz etc.,

    der kann auch kein sonderliches Interesse haben, statt irgendwelcher Zertifikate (über Strukturen und Prozesse), deren Nutzen für das Behandlungsergebnis eher zweifelhaft ist, die Qualität selbst in den Mittelpunkt zu rücken. Der kann über unsere wunderbaren deutschen Zertifikate nur froh sein!

    So können internationale Vergleiche über die Qualität (wie jener der WHO) dank eigener mangelhafter Datenqualität auch weiter leicht abgebürstet werden als "nicht valide". Man garantiert aus wohlverstandenem Interesse schon selbst dafür, dass die so bleibt. Man hat ja schließlich ein Zertifikat!     

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    2. (Quality Progress) Was ist PDCA wirklich? 

    Use this cycle for continual process improvement by Corinne IM. Johnson

    Anmerkungen: Den Damen und Herren von KTQ(R) zur Lektüre empfohlen! (Die angesprochenen Abbildungen befinden sich nur im Original-Artikel).

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    3. (AHA) Studie: US-Patienten wünschen online-Kommunikation mit ihrem Arzt

    About 90% of U.S. adults who use the Internet say they would like to communicate with their physicians on-line, a new Harris Interactive survey reports.

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    4. (AHA) Krankenhäuser ordern zu viele Blutkonserven

    Hospital blood-ordering policies that require five times more blood than is necessary for certain brain blood vessel surgery may be adding to the nation's blood supply shortage, says a report in the April edition of Stroke: Journal of the American Heart Association.  For more, go to

    www.americanheart.org/presenter.jhtml.

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    5. (JCAHO) Zwischenbericht zu US-Kennzahlenprojekt für Krankenhäuser

    The "Comprehensive Review of Development and Testing For National Implementation of Hospital Core Measures" is now available on the JCAHO website. See the report:

    www.jcaho.org/perfmeas/coremeas/pilot.html Contact: Scott Williams, swilliams@jcaho.org

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    6. (AHQR) Qualität der Behandlung von Kindern - National Survey

    New data from AHRQ indicate that while the majority of parents report that their experiences with health care for their children are good, there are significant variations by age, race/ethnicity, and type of insurance coverage.  Parents of a nationally representative sample of 6,500 children under age 18 were asked about the timeliness in which their children received needed and routine medical care and their experiences during their children's care. The data collected in 2000 and early 2001 are taken from a new questionnaire added into AHRQ's Medical Expenditure Panel Survey (MEPS). Go to

    www.ahrq.gov/news/press/pr2002/mepschpr.htm to see our press release and www.meps.ahrq.gov/PrintProducts/PrintProdShowNew.asp for more information about the children's health quality-of-care data.

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    7. (AHQR) Evidence Based Practice Center: Qualität von Ergebnismessungen 

    AHRQ invites comments on the Evidence-based Practice Center report "Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence."  We are interested in the report's overall clarity, usefulness, and thoroughness, and we welcome suggestions on the type of guidance that would be most helpful to researchers, policymakers, provider systems, professional societies, practitioners, patients, and others.   Visit

    www.access.gpo.gov/su_docs/fedreg/a020524c.html to see the notice in today's issue of the Federal Register.

    Anmerkung: Ein besonderer Gruß an Frau Dr. Kastenholz!

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    8. Weitere, für Sie möglicherweise interessante Links

     

    www.harvardbusinessonline.org Die Website der Harvard Business Review (incl. Harvard Business School Publishing

     

    www.hbr.org/digital 

     

    search.nap.edu/shelves/first/ US-Website zum Umgang mit Bioterrorismus

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    9. Neue und/oder empfehlenswerte Bücher

    Bewertung (+++) = sehr gut über (0) bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung sowie weitergehende Information durch Anklicken des Amazon-Button auf unserer Website bzw. des Titels - soweit in unsere Empfehlungsliste aufgenommen - im Buchverzeichnis unserer ständig aktualisierten und weiter ausgebauten Website

    www.hmanage.de!

     

    Lüngen, M., Lauterbach, K. (Hrsg.), Ergebnisorientierte Vergütung bei DRG, Qualitätssicherung bei pauschalierender Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, Berlin 2002

    Ein interessanter, aktueller Titel, "entstanden aus einer Dissertation". Mit dem hohen Anspruch, zur ergebnisorientierten Vergütung .. "den gegenwärtigen Sachstand zusammen(zu)fassen". Verdächtig viele Reizworte in einem Titel! - Bei genauerem Hinsehen verbirgt sich dahinter eher eine Literaturarbeit (mit etlichen Seiten überwiegend amerikanischer Quellen, von denen leider fast keine neuer als drei Jahre alt sind - bei dieser Materie eine sehr lange Zeit). Deren vergleichsweise Fremdheit verlangt hierzulande das nützliche erklärende Glossar. Es verbleiben (für immerhin 49.95 €) gerade einmal 140 Seiten Text.

    Als Randbedingung werden die Realität der DRGs in der sich abzeichnenden deutschen Ausprägung und die aktuelle Gesetzeslage in Deutschland als gegeben vorausgesetzt. Vor diesem - höchst einengenden - Hintergrund will das Buch aussagegemäß folgende Fragen beantworten:

    1. Kann die Qualität einer medizinischen Behandlung im stationären Bereich gemessen werden?
    2. Kann auf eine erfolgte Qualitätsmessung ein methodisch befriedigendes Vergütungssystem aufgebaut werden und würde dieses .. die Qualität verbessern?
    3. Welche quantitativen Folgen ergäben sich aus einer ergebnisorientierten Vergütung in Deutschland für medizinische Fachrichtungen.... und Krankenhäuser? 

    Merkwürdige Fragen! Besonders nach Eingrenzung auf die deutsche Gesetzeslage.

    Noch merkwürdiger, was dann (nach der Zusammenfassung der Egebnisse und einigen Definitionen) folgt: Eine Abhandlung über die diversen DRGs und den Einführungsstand in Deutschland (24 Seiten; das hat man schon x mal woanders gelesen). Ausführungen zum Messen von Qualität (45 Seiten; bei genauerem Hinsehen ein Sammelsurium von Struktur, Prozess, Ergebnis, Codierung, Fallschweremessung, Zertifizierung, TQM etc.). Ausführungen zu (einer als wünschenswert unterstellten positiven oder negativen) Sanktionierung von Qualität (Zuschläge für gute, Abschläge für schlechte Qualität). Ergebnisorientierte Vergütung in Deutschland (darin u.a. - teilweise "poltisch gefärbte" Ausführungen zu deutschen Gesetzesvorschriften zur Qualitätssicherung, zur Sinnhaftigkeit von KTQ, dessen Vorgehen angeblich dem der JCAHO ähnelt, unerwünschte Ergebnisse, Kosten für Messinstrumente, fiktive Bonus- und Malus-Berechnungen, Krankenhausplanung).

    Das Buch strotzt von einer Flut von Details zu den verschiedensten Begriffen, ohne insgesamt so recht erkennen zu lassen, dass das Ergebnis der individuellen Krankenbehandlung ganz einfach das Delta aus Aufnahmeuntersuchung und Entlassungsuntersuchung ist und sich das aggregierte Ergebnis je Krankheitsart rückwirkend aus den Einzelergebnissen ergibt. Je mehr fallbezogene Begleitinformationen zur Auswertung zur Verfügung stünden, desto eher ließen sich daraus Gewichtungen für den Schweregrad einer Erkrankung ableiten. Davon steht hier (fast) nichts.

    Soll nun honoriert werden, dass im Einzelfall ein bestimmtes (Mindest-)Ergebnis erreicht wird, oder soll ein besseres Ergebnis dort zu einem höheren Honorar führen? Ist es - im zweiten Fall - besser, bei krankeren Patienten ein Mindestergebnis zu erzielen oder bei einem weniger kranken ein Spitzenergebnis? Was soll warum mehr Geld bringen? Oder ist es - jeweils für den Einzelfall - nicht empfehlenswerter, ein vorgegebenes Richt-Ergebnis zu erreichen? Oder sollen (vermutete) aggregierte Ergebnisse als Berechnungsgrundlage dienen? Soll es einen Bonus und/oder Malus geben, weil frühere aggregierte Ergebnisse positiv oder negativ zu bewerten waren?

    Gleich zu Beginn heißt es (zu Recht), aus einer (vermeintlichen) Strukturqualität ließe sich noch nicht auf die Ergebnisse schließen. Na also! Es geht weiter: Ob bei Prozessmessungen (vermeintlich) festgestellte Qualität "tatsächlich das gewünschte Ergebnis erbracht haben, bleibt unberücksichtigt". Na bitte! Dann kommen komische Sätze wie dieser: "Die Messung von Ergebnisqualität schiebt das Qualitätsrisiko .. vom Patienten auf den Arzt". (Sollte bei uns deshalb so viel von Struktur- und Prozess- und so wenig von Ergebnisqualität die Rede sein?) Leider wird die sich daraus eigentlich logisch einzig ableitende Konsequenz einer Forderung nach einer schnellstmöglichen durchgängigen Messung von Ergebnisqualität in der Folge nicht so recht deutlich. Es ist allerlei von "Bonus" und "Malus" sowie von Sanktionierung und "ungenügender Datenlage" die Rede, von der "Problematik der Fallschweremessung" - da gerät das ursprüngliche Thema leicht aus dem Visier. "Abrechnungsdaten .. sind anfällig für ökonomisch motivierte Fehlcodierungen" (= Betrug). Stattdessen sollten (endlich) "automatisiert erfasste klinische Daten" her. "Die flächendeckende Umsetzung scheitert derzeit .. an der Gesetzeslage". Warum eigentlich? Man kann doch auch freiwillig eine klinische Datenverarbeitung einführen! "Die Weiterentwicklung der Messinstrumente hat in den letzten dreißig Jahren keinen Durchbruch erzielt". - Weltweit oder nur in Deutschland? Warum wohl? - Es folgt der Vorschlag von "Modellprojekten" und "Pilotstudien" (die natürlich einer wissenschaftlichen Begleitung bedürfen; durch wen wohl?)  "Die Alternativen zur ergebnisorientierten Vergütung sind nach unseren (Literatur-)Ergebnissen eher schwach". Die Folgerungen für eine Vergütung von Krankenhausleistungen scheinen uns eher spekulativ. Immerhin empfiehlt das Buch, "die ergebnisorientierte Vergütung eher als Chance, denn als Risiko zu begreifen". Der Satz "Es existiert kein allgemein akzeptiertes Messverfahren, welches Qualität abbildet" ist sicher nur in dieser allgemeinen Form richtig. Die Orientierung an den Kriterien des Institute of Medicine aus dem Jahre 1990 (den Lesern unseres hmanage-Newsletters natürlich wohlbekannt) ist sicher richtig. Warum dann so viel Bohei drumherum? Das läßt sich doch viel einfacher sagen: Ergebnisqualität sind die Eigenschaften des Produkts. Nur dafür begibt sich der Patient in die Obhut des Gesundheitssystems. Also .. (Siehe dazu z.B. die US-amerikanischen Reha-DRGs) - Insgesamt nicht sonderlich erhellend.

    Insgesamt angesichts des begrenzten Gehalts sehr teuer, etwas unübersichtlich und mühsam zu lesen, aber wegen vieler lesenswerter Details bei Überspringen bekannter Sachverhalte für den deutschsprachigen Raum durchaus interessant zu lesen (+).

     Frühere Buchbesprechungen im hmanage-Newsletter:

    - Baldor, von Robert A., Managed Care - Made Simple, Malden, Massachusetts 1998 - hmanage Newsletter 12 - ( + )

    - Bashe, Hicks, Branding Healthcare Services, 2000  - hmanage Newsletter 11 - (++)

    - Bihr, Hekking, Krauskopf, Lang (Hrsg.), Handbuch der Krankenhaus-Praxis, Unternehmensstrategien für Praktiker, 2001 - hmanage Newsletter 23 - ( 0 )

    - Bornholdt, H.-P., Dubben, H.-H., Der Hund, der Eier legt. Erkennen von Fehlinformation durch Querdenken, Reinbek 2001, ISBN 3499611546 ( + )

    - Brandt (Hrsg.), Qualitätsmanagement & Gesundheitsförderung im Krankenhaus (Hrg.), Handbuch zur EFQM-Einführung 2001 - hmanage Newsletter 11 - ( 0 )

    - Brassard, Michael, Ritter, Diane, Memory Jogger II  - hmanage Newsletter 42 - (+++)

    - Buckingham/Coffman, First, Break All The Rules, New York 1999  - hmanage Newsletter 22/33 - (+++)

    - Carpman, Janet, Design That Cares Planning Health Facilities for Patients and Visitors, 2nd Edition, Chicago 1993  - hmanage Newsletter 26 - (+++)

    - Chaplin/Terninko, Customer Driven Health Care - QFD for Process Improvement and Cost Reduction, Milwaukee Wi 2000,  - hmanage Newsletter 08/25 - (+++).

    - Carr, Maureen P., Jackson, Francis W., The Crosswalk, Joint Commission Standards and Baldridge Criteria, Joint Commission 1997 - hmanage Newsletter 21 - (++)

    - Conrad, Balanced Scorecard als modernes Management-Instrument im Krankenhaus, 2001  - hmanage Newsletter 08 - ( - )

    - Coulmas, Florian, Die Deutschen schreien, Reinbek 2001  - hmanage Newsletter 44 - (+++)

    - Das Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung in der medizinischen Rehabilitation - Instrumente und Verfahren 2000, Frankfurt/Main 2000,
      ISBN 3-926181-44-3; nicht im Amazon-Verzeichnis!  - hmanage Newsletter 27 - (+++).

    - Dörner, Der gute Arzt, Lehrbuch für ärztliche Grundhaltung, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 08 - (++)

    - Dreger, Wolfgang, Erfolgreiches Risiko-Management bei Projekten, Renningen 2000  - hmanage Newsletter 39 - (+++)

    Düllings, Fischer, Greulich, Köninger, Metzger, Brudermüller-Fleischle, Tabbert, Praxis-Handbuch der DRGs in Deutschland, Heidelberg 2001, ISBN 3768504298 - hmanage Newsletter 49 - (+)

    - Eichhorn / Schmidt-Rettig (Hrsg.) Profitcenter und Prozeßorientierung, Stuttgart 2001 - hmanage Newsletter 23 - ( 0 )

    - Ernst/Seibert/Stuckert, KonTraG, KapAEG, StückAktG, Euro- EG. Gesellschafts- und Bilanzrecht. Düsseldorf 1998, ISBN 3802107888 ( + )

    - Evers, Michael, Schaeffer, Doris (Hrsg.), Case Management, Bern 2000 - hmanage Newsletter 31 - (++)

    - Fuller / Farrington, From Training to Performance Improvement, Navigating the Transition, San Francisco 1999  - hmanage Newsletter 15 - (++)

    - Gaucher, Ellen J., Coffey, Richard J., Total Quality in Healthcare, From Theory to Practice, San Francisco 1993 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Gerlach, Ferdinand M., Qualitätsförderung in Praxis und Klinik, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 07 - (+++)

    - Gaucher / Coffey, Breakthrough Performance, Accelerating the Transformation of Healthcare Organizations, San Francisco 2001  - hmanage Newsletter 08 - (+++) Goonan, Kathleen Jennison, The Juran Prescription, Clinical Quality Management, San Francisco 1995 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Gräbig, Klaus, Qualitätsmanagement, Statistik, Umweltmanagement, Loseblattsammlung, Berlin 1995, ISBN 3410140700 (nicht bei AMAZON!)  - hmanage Newsletter 40 - (++)

    - Guinane, Carole S., Clinical Pathways, Tools and Methods for Designing, Implementing, and Analyzinig Efficient Care Practices, New York 1997, ISBN 0786311231  - hmanage Newsletter 36 - (+++)

    - Haeske-Seeberg, Heidemarie, Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Strategien - Analysen - Konzepte, Kohlhammer, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 28 - ( 0 )

    - Harry / Schroeder, Six Sigma, Frankfurt/M 2000 - hmanage Newsletter 16 - (++)

    - Herzog, Stein, Wirsching (Hrsg.), Qualitätsmanagement in Psychotherapie und Psychosomatik, Stuttgart 2000, ISBN 3131281510  - hmanage Newsletter 30 - (+++)

    - Hock, Dee, Die Chaordische Organisation - vom Gründer der VISA-Card, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 43 - (++)

    - Imai, Maasaki, KAIZEN, München 1991 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Ishikawa, Kaoru, Guide to Quality Control, Tokyo 2000 (Japanische Erstauflage 1971) - Nicht bei Amazon!!  - hmanage Newsletter 53 - (+++)

    -  IWA-1:2001 - Quality Management Systems: Guidelines for Process Improvements in Health Care Organizations (ISO/AIAG/ASQ)  - hmanage Newsletter 37 - (++). 

    - Jäckel, Achim (Hrsg.), Telemedizinführer Deutschland 2001 - Nicht bei AMAZON!   - hmanage Newsletter 29 - (++)

    - JCAHO, Using Performance Improvement Tools in Health Care Settings, Chicago 1996, ISBN 0-86688-489-0 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - JCAHO, The Measuring Mandate, Chicago 1993, ISBN 0-86688-334-7 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    -  Kaplan / Norton, The Strategy Focused Organization, Boston 2000 - hmanage Newsletter 13 - (+++)

    - Kaplan / Norton, The Strategy Focused Organization, Boston 2000 (+++)- Kaplan / Norton, Die strategiefokussierte Organisation, Stuttgart 2001, die deutsche 
      Übersetzung - hmanage Newsletter 32 - (+++)

    - Katz, Jaqueline, Green, Eleanor, Managing Quality, A Guide to Monitoring and Evaluating Nursing Services, St. Louis 1992 - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Klemperer, David, Die Öffentlichkeit schützen und den Berufsstand anleiten, Kompetenzerhaltung, Fortbildung und Rezertifizierung von Ärzten in Kanada, Berlin 2002, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Arbeitsgruppe Public Health, Presse- und Informationsreferat, Reichspietschufer 50, D-107085 Berlin-Tiergarten, 030-25491-577, NICHT BEI AMAZON! - hmanage Newsletter 50 - (+++) 

    - Kirchner/ Kirchner, Change Management im Krankenhaus, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 11 - ( + )

    - Klie / Student, Die Patientenverfügung, Freiburg 2001  - hmanage Newsletter 18 - (++)

    - KTQ(R)-Manual incl. KTQ(R)-Katalog für den Einsatz im Routinebetrieb, Version 4.0, Düsseldorf 2002, Deutscher Krankenhaus Verlag (nicht bei AMAZON!)  - hmanage Newsletter 45 - ( + )

    - Langley, Nolan, Nolan, Norman, Provost, The Improvement Guide, San Francisco 1996, ISBN 0787902578 - hmanage-Newsletter 50 - (+++)

    - Lauterbach / Schrappe (Hrsg.)Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based Medicine, Stuttgart 2001 - hmanage Newsletter 19 - (+++)

    - Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ, Supplement I - Nur über

    www.urbanfischer,de/journals/zaefq <http://www.urbanfischer,de/journals/zaefq>

    - Maheu, Marlene M., Whitten, Pamela, Allen, Ace, E-Health, Telehealth, and Telemedicine, A Guide to Start-Up and Success, San Francisco 2001, ISBN: 0787944203 - hmanage Newsletter 55 - (+++)

    - Mozena/Emerick/Black, Stop Managing Costs, Designing Healthcare Organizations Around Core Business Systems, Milwaukee 1999 (+++)

    - Müller, Jörg, Umfassendes und nachhaltiges Qualitätsmanagement im Krankenhaus - Diskussion von Referenzmodellen und zukunftsorientierten Strategien, 
      Erlangen-Nürnberg (0) - nur über das Universitätsinstitut! - hmanage Newsletter 24 - ( + )

    - Pfeffer / Sutton, The Knowing-Doing Gap, Boston 1999  - hmanage Newsletter 13 - (++)

    - Power, Michael, The Audit Society, Rituals of Verification, Oxford 1997 - hmanage Newsletter 54 - (++)

    - Raidl, Monika E., Qualitätsmanagement in Theorie und Praxis - eine Verbindung von Instrumenten der empirischen Sozialforschung und der Einsatz und Nutzen für die Praxis (eine empirische Studie in einer süddeutschen Privatklinik, München und Mering 2001, - hmanage Newsletter 22 - ( 0 )

    - Rankin, Sayy H., Duffy Stallings, Karen, (Hrsg.), Patient Education, Princples and Practice, 4. Auflage Philadelphia 2001  - hmanage Newsletter 44 - (+++)

    - Rettich, Richard A., Healthcare in Transition, Technology Assessment in the Private Sector, Santa Monica 1997, ISBN 0833024442 - hmanage-Newsletter 47 - (+++)

    - Sackett, David L., Richardson, W. Scott, Rosenberg, William, Haynes, R. Brian, Evidenzbasierte Medizin, München 1999  - hmanage Newsletter 42 - (+++)

    - Senge, Peter M., Die fünfte Disziplin, Stuttgart 1996  - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Shortell, Gillies, Anderson, Remaking Health Care in America, San Francisco 2000  - hmanage Newsletter 12 - (++)

    - Stewart, James B., Gaines, Boyd, Blind Eye, How the Medical Establishment Let a Doctor Get Away With Murder, New York 2000, ISBN: 068486563 (++)

    - Tanski, Interne Revision im Krankenhaus, Stuttgart 2001 ( + )

    - Tichy, Noel M., Regieanweisung für Revolutionäre, Unternehmenswandel in drei Akten, Frankfurt/Main 1995  - hmanage Newsletter 01 - (+++)

    - Todd, Warren E., David B. Nash (Hrsg.), Disease Management: A Systems Approach to Improving Patient Outcomes, Chicago 1997 (++)

    - Tuschen / Quaas, Bundespflegesatzverordung, Stuttgart 2001  - hmanage Newsletter 08 - (+++)

    - Walsh, Mike, Ford, Pauline, Pflegerituale, Bern 2000  - hmanage Newsletter 38 -  - hmanage Newsletter 42 - (+++)

    - Warren E. Todd (Herausgeber), David B. Nash (Herausgeber), Disease Management: A Systems Approach to Improving Patient Outcomes, Chicago 1997 - hmanage Newsletter 14 -  (++)

    - Welch, Jack, with John A. Byrne, Jack - Straight from the Gut, Warner, New York 2001  - hmanage Newsletter 35 - (++)

    - Wilson, Christopher R. M., QA/QI Strategies in Health Care Quality, Toronto 1992 - hmanage Newsletter 01 - (++)

    - World Health Organization, The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance, Genf 2000  (

    whr@who.int) - hmanage Newsletter 34 - (+++)

    - Ziegenbein, Ralf, Klinisches Prozessmanagement, Implikationen, Konzepte und Instrumente einer ablauforientierten Krankenhausführung, Gütersloh 2001, 
      ISBN 3892045941  - hmanage Newsletter 41 - (+ bis ++)

    - Züst, Einstieg ins Systems Engineering, Zürich 1997  - hmanage Newsletter 08 - (+)

    Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!

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    Unser Trainingsprogramm 2002

    Unser hoch gelobtes Trainingsprogramm 2002 ergänzt die beiden bewährten und weiter angebotenen, ständig weiter verbesserten sowie im Materialumfang deutlich erweiterten EFQM-Bausteine (Trainer: Prof. Dr. Hildebrand; Heike Gerhardt) gelegentlich mit einer professionellen Ergänzung, z.B. "Überraschungsgast"!

    12.06.-14.06.02 AT: schon ~ 80 mal EFQM-Assessor-Training

    (erster offizieller Baustein in EFQM-Lizenz), Berlin

    Unser "Klassiker"; ein dreitägiges Intensivtraining anhand der EFQM-Lizenzmaterialien, das - selbstverständlich mit internationalem EFQM-Original-Zertifikat! - ein gründliches Einüben der Methode der Selbstbewertung nach EFQM-Vorgaben mit den Erfordernissen eines Qualitätsmanagement in Deutschland - z.B. KTQ(R) - ideal verbindet. Die Teilnehmer üben nach vorheriger Hausarbeit ("Schreibtischbewertung") anhand einer von der EFQM gestellten (und von uns für die EFQM übersetzten) Fallstudie aus dem Gesundheitswesen unter der Anleitung sehr erfahrener EFQM-Trainer die Teambewertung ("Konsensbewertung") von ausgesuchten Teilkriterien. Sie erfahren einhergehend damit, wie das gesamte EFQM-Procedere "tickt" . Alle neun Kriterien und deren 32 Teilkriterien werden ebenso sorgfältig erklärt wie der Ansatz der RADAR-Bewertung, das Herausarbeiten von Stärken und Verbesserungspotentialen und die Ableitung eines Aktionsprogramms - Dies ist der EFQM-Stoff, für den uns Brüssel doppelt so hohe Lizenzgebühren abverlangt wie anderen Trainern mit "nationaler" DGQ-Lizenz. 

    Zusätzlich erfahren die Teilnehmer anhand von Beispielen, was die externe Bewertung nach KTQ(R) (bzw. ProCum Cert), VdR, MDK etc. sowie jene der amerikanischen JCAHO (JCI) von der - im Training gründlich eingeübten - RADAR-Methode der EFQM unterscheidet. Dazu werden gründlich die Unterschiede zwischen internen / externen Prüfungen mit dem Ziele eines Zertifikats ("Prüfplakette") und einem nie endenen Ansatz verdeutlicht, sich auf dem Wege zum Klassenbesten ("Benchmark") auf dem Gebiet betrieblicher Excellence vorzuarbeiten. Dafür einschlägige Methoden (EN ISO 9000, PDCA, Six Sigma, QFD etc.) werden vorgestellt; dazu gibt es Ergänzungsmaterial; das Standardwerk "Das bessere Krankenhaus" gibt es in der Veranstaltung in aktueller Auflage zum Autorenrabatt. 

    Außerdem haben wir beim Kriterium Prozesse unser Prozessmodell in das Training eingearbeitet, um den Teilnnehmern anhand von Beispielen noch besser zu verdeutlichen, wie sich z.B. ein Krankenhaus auf dem Wege zu Excellence weiterentwickeln könnte (Empowerment von Patienten und Teams, standardisierte Abläufe, Qualitätsverbesserung als integraler Teil der Routine, was eine gängige "Qualitäts-Subkultur statt Qualität" entbehrlich macht. Das gilt es allerdings auch nachvollziehbar zu belegen.

    Das Gesamtpaket ist unser konkurrenzloses Plus zu einem marktüblichen Preis! Dieses Training haben wir in mittlerweile ~ 80 (!) Veranstaltungen kontinuierlich weiter verbessert; Einzelheiten unter

    www.hmanage.de (pdf-download). Die Preise bleiben gleich!

    06.09. KTQ(R) + EFQM intelligent verbinden

    KTQ(R) 4.0 liegt vor. Mittelfristig dürfte kein Krankenhaus darum herumkommen, sich auch um ein KTQ(R)-Zertifikat zu bemühen. Ob es allerdings angesichts der eher bescheidenen Erkenntnisse, die eine Vorbereitung einer KTQ(R)-Zertifizierung zu bringen vermag, vernünftig ist, sich schon bald auf eine  Zertifizierung vorzubereiten, ist zu bezweifeln. Es ist sicher klug, die Visitoren und die kommerziellen Zertifizierungsstellen, die KTQ(R) nun unters Volk bringen wollen, erst einmal woanders üben zu lassen. Zielführender dürfte es wohl sein, sich vor dem Hintergrund einer allfälligen ganzheitlichen Veränderungsstrategie zunächst einmal mittels EFQM-Selbstbewertung eine breite Übersicht über die Ausgangslage im Hause zu verschaffen, diese mittels RADAR zu bewerten und aus den gefundenen Stärken und Verbesserungspotentialen ein Aktionsprogramm für Veränderungen zu entwickeln (incl. DRGs).Die Erhebung der KTQ(R)-Erfordernisse wird am besten im Kontext unseres Prozessmodells in die EFQM-Datenerhebung integriert. Einzelheiten zum überarbeiteten Programm auf unserer Website. Der Preis dieser Veranstaltung beträgt einschließlich ausführlicher Materialien 180 € + MWSt. Einzelheiten unter

    www.hmanage.de (pdf-download). 

    09.09.02 QB / QHB: Qualitätshandbuch / Qualitätsbericht, Berlin

    Wer sich der EN ISO 9000 verschrieben hat, verfügt schon bald über einen eindrucksvollen Stapel Papier, der seine Prozesse nach entsprechender aufwändiger Vorarbeit normgerecht dokumentiert - mit oder ohne Zertifikat. Eine derart arbeits- und zeitraubende Erstellung von Qualitätshandbüchern wird in diesem Intensivtraining nur gestreift. Auch was man sich die KTQ(R)-Verantwortlichen in der Version 4.0 von KTQ(R) als Qualitätsberichterstattung ausgedacht hat, wird in diesem Training andiskutiert. Für Teilnehmer aus dem Reha-Bereich wird eine Reha-Variante vorgestellt. 

    In diesem Training geht es primär darum, in einem krankenhausspezifischen Qualitätshandbuch in knapper Form zu Papier zu bringen, was im Krankenhaus an grundlegenden Regeln und Abläufen zu beachten ist. Und dies in einer Form, die zugleich als Qualitätsbericht in Form einer Anlage zum jährlichen Geschäftsbericht dienen kann. Die Gliederung folgt der Logik des EFQM-Modells für Excellence. Wir verbinden diese mit den Anforderungen, welche z.B. ein Krankenhaus mit KTQ(R) - zu beachten hat. Die Teilnehmer lernen, ihren Qualitätsbericht zu entwickeln, und nehmen ein bereits praxiserprobtes Muster mit nach Hause. Einzelheiten zum aktualisierten Training unter

    www.hmanage.de  (pdf-download). Unsere bisherigen Preise bleiben!

    16.09.-18.09.02 AT: EFQM-Assessor-Training (erster offizieller Baustein in EFQM-Lizenz), Berlin

    Inhalt siehe oben!

    19.09.-20.09.02 SAT: EFQM-Self-Assessment-Training 

    (zweiter offizieller Baustein in EFQM-Lizenz), Berlin

    In diesem zweiten EFQM-Baustein erleben Neulinge zunächst nach Vorgabe der EFQM in knapper Form den Kerngehalt dessen, was das EFQM-Modell für Excellence ausmacht. Für jene, die bereits erfolgreich das EFQM-Assessor-Training absolviert haben, dient die kurze Passage der Wiederholung. Sind alle Teilnehmer bereits auf einem aktuellen Kenntnisstand, wird dieser Teil verkürzt. Des weiteren werden nach EFQM-Vorgaben und unter weitgehender Verwendung von Original-Lizenz-Material fünf verschiedene Selbstbewertungsansätze gemeinsam ausprobiert. Außerdem wird knapp vermittelt, was die EFQM zum Start des Selbstbewertungsprozesses empfiehlt. Wir haben die vorgegebenen EFQM-Dias für unsere Teilnehmer ins Deutsche übersetzt.

    Unser Plus: Auch dieser - selten lizenzierte - zweite Baustein wird von uns massiv aufgewertet. Zum einen stellen wir als Verfahren für die ersten turnusmäßigen Selbstbewertungen "unsere" praxiserprobte Variante einer Simulation der Preisbewerbung vor. Dazu liefern wir je ein Arbeitsheft mit Formblättern, eine Checkliste für semistrukturierte Interviews und ein Datenerhebungsheft, mit dessen Hilfe sowohl die Fakten für die Selbstbewertung nach dem EFQM-Modell für Excellence erhoben als auch die Inhalte von KTQ(R) 4.0 berücksichtigt werden; (das KTQ-Manual ist auf jeden Fall erforderlich). Außerdem bieten wir in diesem Training einen Ausblick auf ein integriertes Verfahren, der den EFQM-Ansatz, KTQ(R) sowie das Arbeiten mit einer Balanced Scorecard und daraus abgeleiteten strategischen Initiativen wirksam verbindet. Eines eigenen KTQ(R)-Trainings bedarf es dann nicht mehr! Einzelheiten, auch zum Preis, unter

    www.hmanage.de (pdf-download). Unser weiteres Plus: Die Preise werden nicht erhöht!

    Neu!

    23.10.02 PRO Prozeßmanagement richtig anwenden (nur noch 1 Tag!)

    Ein ganzheitliches Prozeßmanagement ist weitaus mehr als "Kästchen malen und Pfeile dazwischen machen"! In diesem Training wird vor dem Hintergrund von nahezu 30 Jahren Praxis im Prozessmanagement in höchst praxisnaher Weise vermittelt, wie die arbeitsteiligen Prozesse des Krankenhauses - beginnend mit dessen Kernprozess, der Krankenbehandlung - aus ganzheitlicher Sicht schrittweise so organisiert werden können, dass alles für ein erstklassiges Ergebnis Notwendige weiter und möglichst noch besser geschieht als heute und Überflüssiges weggelassen wird. Das ist Qualität! Die Teilnehmer üben mit Papier und Bleistift ein zielführendes Vorgehen. Außerdem werden am Rande nützliche Werkzeuge vorgestellt. Ein wesentliches Element des Trainings ist ein Ansatz, der dafür sorgt, dass die vorgenommenen Verbesserungen auch in die Routine gelangen; Einzelheiten unter

    www.hmanage.de  (pdf-download). 

    Wir haben diesen Baustein deutlich gestrafft und zum 1. Schritt auf dem Wege zu einem neuen Folgebaustein "Klinische Pfade" umgebaut (Einzelheiten unter

    www.hmanage.de, pdf-download). Der Preis beträgt 350 € + MWSt.

    Neu!

    24.-25.10.02 KLP: Klinische Pfade professionell einführen, Berlin

    Klinische Pfade (Clinical Pathways, Care Maps) kommen auch hierzulande in Mode - zumindest verbal. Im Mittelpunkt dieses Trainings steht der  berufsgruppen-übergreifende, krankheitsartenweise standardisierte Behandlungsablauf. Die Verbindung zu den deutschen Leitlinien (AWMF bzw. AGS) sowie zu den amerikanischen Guidelines wird anhand von Beispielen erklärt, desgleichen das Grundprinzip klinischer Pfade: Und dies in einer Form, wie sie in anderen Teilen der Welt, speziell in Nordamerika, in den letzen 15 Jahren zum Standard geworden ist. Dank unserer internationalen Verbindungen sind wir in der Lage, konkrete Beispiele auch zu einem Entwicklungsstand zu bringen, der in unserem Lande noch weithin unbekannt ist. Dabei können wir auch Mißverständnisse geraderücken, die hierzulande zum Thema herumgeistern. Wir erläutern die 15 Stufen einer professionellen Umstellung auf klinische Pfade und gehen gründlich darauf ein, wie sich die gesamte klinische Dokumentation verschiedener Fächer ändern wird. Wir bringen Beispiele für eine neue, arbeitssparende und zugleich qualitätssteigernde Form der Dokumentation. Und wir vergessen nicht die Aspekte der Kostenermittlung von DRGs, auf die sich das Thema in Deutschland leider reduziert. Wir zeigen, welche Veränderungen der Routine (einschließlich der Infrastruktur) klinische Pfade nach sich ziehen. Dabei spielt auch die Umstellung auf DRGs eine maßgebliche Rolle. - Der Preis beträgt einschließlich ausführlicher Materialien 650 € + MWSt. Einzelheiten unter

    www.hmanage.de - pdf-download).  

    21.-22.11.02 BSC: BSC: Balanced Scorecard praktisch einführen, Berlin

    "Kochbuch"-Kurs zur Balanced Scorecard in der eigenen Einrichtung; auf der Grundlage einer seit der Erstveröffentlichung in Harvard Business Review jahrelangen intensiven Befassung mit dem Thema und der Ausbildung des Trainers durch die Organisation der "Erfinder" Norton und Kaplan; Verbindung mit dem EFQM-Modell für Excellence. Nach zwei Tagen verstehen Sie, welchen Nutzen eine BSC für Ihre Einrichtung wirklich stiften kann (in den aktuellen Veröffentlichungen zum Thema steht leider viel Unsinn!). Sie können für Ihr Haus dessen eigene BSC entwickeln und diesen Ansatz mit dem EFQM-Modell für Excellence (und mit KTQ) verbinden; Schon die dritte Wiederholung. Einzelheiten unter

    www.hmanage.de (pdf-download). Die Preise bleiben gleich!


    04.-06.12.02 AT: EFQM-Assessor-Training (erster offizieller Baustein in EFQM-Lizenz), Berlin

    Inhalt siehe oben!

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    Wie seit etlichen Jahren üblich, bieten wir damit neben der fundierten Vermittlung der dem jeweiligen Thema zugrunde liegenden Theorie konkrete Arbitshilfen für die unmittelbare Anwendung des Gelernten! Einzelheiten zu allen Trainingsprogrammen finden Sie auf unserer Website 

     

    www.hmanage.de. Ebenfalls auf der Website finden Sie neben der Möglichkeit, diesen Newsletter kostenlos zu abonnieren, eine wachsende Sammlung nützlicher Dokumente und Links, empfehlenswerte Bücher zum besseren Management von Einrichtungen des Gesundheitswesens samt der Möglichkeit, diese sogleich "per Knopfdruck" (bei Amazon) zu bestellen.Über Anregungen, Stellungnahmen, interessante Meldungen sowie Verbesserungsvorschläge würden wir uns sehr freuen. Für die rasch immer weiter wachsende Nachfrage und den anhaltenden Zuspruch bedanken wir uns ganz herzlich!Mit freundlichen Grüßen aus BerlinIhrProf. Dr. Rolf HildebrandUnsere Adresse / WebsiteDr. Hildebrand & Partner GmbHNestorstr. 1110709 Berlinhildebrand@hmanage.de www.hmanage.de USt-IdNr.:  DE 136617359

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    Redaktionelle Hinweise

    Wir haben das Erscheinungsbild unseres hmanage-Newsletters vor kurzem mittels html-Format umgestaltet. Das macht ihn übersichtlicher. Außerdem können Sie nun leichter jene Nachrichten selektieren, die Sie besonders interessieren. Sollten Sie mit der neuen Form technische Schwierigkeiten haben, bitten wir Sie um Nachricht!

    Unseren längere Zeit nur mit dem Hinweis auf ein künftiges Mittel zur Vorbereitung auf die DRGs 

    versehenen Tagesordnungspunkt 1. haben wir aus Gründen der Übersichtlichkeit mit einem neuen Inhalt besetzt. Damit ist für uns das Thema DRGs keineswegs "gestorben"! Wir kommen selbstverständlich darauf zurück. 

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    "Kleingedrucktes"

     

    Als Nutzer unseres im April 2001 gestarteten H&P-Newsletters haben wir die Angehörigen all jener Berufsgruppen im Blick, für die eine Auseinandersetzung mit dem Management im Gesundheitssystem aus dem einen oder anderen Grunde wichtig ist, desgleichen jene Funktionsträger auf allen hierarchischen Ebenen, deren Entscheidungen die Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems prägen. Eine Reihe von Informationen dürfte auch für Patienten als Nutzer ("Kunden") des Systems interessant sein.

    Wo wir englischsprachige Quellen nutzen, übersetzen wir diese zumeist nicht. Nebenher informieren wir darüber, was es für Sie bei uns an Neuem gibt. Weitere, dauerhafte Informationen und Literaturhinweise finden Sie auf unserer Website

     

    www.hmanage.de.Unsere Auswahl erfolgt nach bestem Wissen und Gewissen. Anlagen püfen wir mit dem jeweils neuesten Virenprogramm. Haften können wir für eine Virenfreiheit allerdings nicht. Die Verwendung jeder hier wiedergegebenen Information ist ausdrücklich erwünscht. Eine Nachricht darüber und über den erzielten Nutzen würden wir allerdings sehr begrüssen. Für den Wahrheitsgehalt von Dritten übernommener Nachrichten können wir keine Verantwortung übernehmen.Wichtiger Hinweis zu allen Links: Mit Urteil vom 12.05.1998 - AZ 312 O 85/98 - hat das LG Hamburg entschieden, dass der Veröffentlicher durch die Ausbringung eines Links die Inhalte der gelinkten Seite ggf. zu verantworten hat. Dies kann laut LG Hamburg nur dadurch vermieden werden, dass er sich ausdrücklich von den Inhalten distanziert. In diesem Sinne machen wir ausdrücklich deutlich, dass wir keinerlei Einfluss auf die Inhalte und die Gestaltung der Websites haben, auf die wir durch einen Link hinweisen! Im Sinne des Urteils distanzieren wir uns von allen Inhalten der verlinkten Seiten und machen uns den Inhalt nicht zu eigen!Falls Sie an unserem Newsletter kein Interesse haben sollten, schicken Sie uns bitte eine kurze e-mail. Ihre Adresse wird dann unverzüglich gelöscht. Auf Wunsch nehmen wir gern weitere Interessen kostenlos in unseren Verteiler auf: Schreiben Sie bitte an dh@hmanage.de !!! - hmanage Newsletter 17 - (+++)