Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

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26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

"Jubiläumsausgabe" 300 - 07.08.2007 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net. Die nächste Ausgabe des hmanage Newsletters wird erst in der 37. Woche erscheinen.


Motto des Tages

"When a physician apologizes authentically, the apology is likely to be received as a gift. It is reciprocated by the patient’s forgiveness of the physician and restores trust in the relationship"

(Michael S. Woods, MD, in Healing Words: The Power of Apology in Medicine)

Quelle: Joint Commission

 


01. Editorial: „Produktivitätssteigerungen“ nicht unkritisch sehen: Strategisch denken!

Eine wichtige betriebswirtschaftliche Kennzahl für die Wirksamkeit von Unternehmen, Maschinen, Prozessen etc. ist die Produktivität. Bei Personen spricht man von Arbeitsproduktivität. Unter der Produktivität versteht man das Verhältnis von Input und Output bei der Herstellung des Produkts einer spezifizierten Qualität bzw. für das Erbringen einer entsprechenden Dienstleistung.

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                               Ausbringungsmenge             Ouput        

Produktivität  =  ---------------------------  = -----------

                               Einbringungsmenge               Input

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Der Output wird in der Krankenbehandlung zunehmend als Outcomes („an Gesundheit“) bezeichnet. Anders ausgedrückt ist die Produktivität das Verhältnis von der Ausbringungsmenge (z.B. Fallzahl, Patiententage etc.) zur Einsatzmenge an Produktionsfaktoren (z.B. Personal, Mitarbeiter bestimmter Qualifikation, Geräte und Einrichtungen etc.). Werden Ausbringung (= Erlöse) und Mitteleinsatz (= Kosten) in Geldwert (€) ausgedrückt, sprechen wir von der Wirtschaftlichkeit. 

Gelingt es, bei gleicher Einsatzmenge die Ausbringungsmenge (die Erlöse) zu steigern oder bei gleicher Ausbringung die Einsatzmenge (Kosten) zu senken, nimmt in beiden Fällen die Wirtschaftlichkeit zu. Gelingt es also, die durchschnittlichen Behandlungskosten ohne Gefährdung der (Ergebnis-)Qualität zu senken, steigt die Produktivität. Desgleichen wenn man bei gleichbleibenden Durchschnittskosten ohne Qualitätsverringerung die Leistungsmenge steigert.

Beides ist nicht mit „Sparen“ zu verwechseln. Dabei wird einfach ein Stein ins Wasser geworfen, indem man z.B. eine Stelle streicht: Mal sehen was passiert. Dass diese – gerade im deutschen Gesundheitswesen „bewährte“ – Vorgehensweise keineswegs immer negative Folgen nach sich zieht, liegt in erster Linie daran, dass sich in der personellen Ausstattung bürokratisch geprägter Milieus im Laufe der Zeit „eine Speckschicht“ anzusammeln pflegt.

Das steigert nicht zwangsläufig die Produktivität. Die nimmt nur dort zu, wo „Speck abgeschmolzen wurde“. Das dürfte zwar unter den bestehenden Bedingungen gar nicht selten der Fall sein. Doch das danach erforderliche organisatorische „Zurechtrütteln dürfte bald an seine Grenzen stoßen. Eine optimale Organisation entsteht auf diese Weise sowieso nicht. Nur Frust bei all jenen, die sich wieder einmal „von der Verwaltung“ drangsaliert fühlen.

Es sind nicht nur leitende Ärzte und Pflegekräfte, an deren „Besitzständen“ so geknabbert (oder deren Stelle und Funktion im Falle letzterer immer häufiger gänzlich gestrichen) wird, sondern weit mehr noch die „nachgeordneten“ Mitarbeiter, die beim Weitermachen wie bisher mit weniger Personal die Mehrarbeit aufzufangen haben. Und Mehrarbeit für den Einzelnen dürfte sich schon allein wegen der unveränderten Aufsplitterung der Organisation in fächerbezogene „Duodezfürstentümer“ – die Angelsachsen sprechen von Silos – kaum vermeiden lassen.

 

Von Produktivitätsverbesserungen an klinischen Prozessen und Strukturen hört (und liest) man in Deutschland nach wie vor nichts, obwohl gerade hier Rationalisierungspotentiale zu „heben“ wären (ohne die Mitarbeiter zu überfordern). Auch nicht im Zusammenhang mit Verweildauerverringerungen im Zusammenhang mit der Einführung Klinischer Behandlungspfade (oder was bei uns in Deutschland so heißt). Der Personal- und Sachmitteleinsatz je Fall scheint sich so nicht signifikant zu verändern. Sonst wäre darüber sicher schon längst stolz berichtet worden.

Stattdessen wird fleißig weiter „gespart“ – und z.B. mittels „Optimierung“ des Kodierens dafür gesorgt, dass auch bei unveränderten Leistungen die Erlöse steigen. (Der MDK rüstet in Kenntnis dessen auf – und wie die Medien melden – offensichtlich nicht ohne Grund und Erfolg).

Dabei wäre es für praktisch alle Leistungserbringer, vor allem Krankenhäuser, ohne weiteres möglich, ihre Überschüsse auf ehrliche Weise zu steigern: Durch systematische Produktivitätsverbesserungen nicht gegen die, sondern mit den Mitarbeitern. Doch dazu bei anderer Gelegenheit mehr! Andernfalls ist zu befürchten, dass nächstens auch für Deutschlands Gesundheitswesen Ähnliches zu lesen sein wird, wie Henry Mintzberg in der neuesten Ausgabe von HBR* zum Ausdruck brachte.

Eine vermeintliche Produktivitätssteigerung „von der Hand in den Mund“. Selbst wer als Hersteller von Produkten alle seine Mitarbeiter mittels „Downsizing“ entlässt, kann noch eine Weile weiter ab Lager verkaufen. (Das geht in der Krankenbehandlung bekanntlich nicht). Auch größere Entlassungen können (zumindest unter Wettbewerbsbedingungen) normalerweise nicht dadurch zustande kommen, dass es über Nacht zu viele Mitarbeiter und Angehörige des mittleren Managements gibt. Oder sind diese nur Zeichen der Unfähigkeit der Verantwortlichen, wirkliche Werte zu produzieren? So etwas führt – so Mintzberg – nahezu zwangsläufig bei den verbleibenden Beschäftigten zum Burnout. Und das wiederum wird sich irgendwann auch auf die Qualität der Produkte auswirken. Shareholder Value sei eben nicht alles. (Nicht umsonst arbeiten wir deshalb schon seit langem mit dem EFQM-Modell für Excellence, in das eine Wertschöpfung für mehrere Stakeholder „eingebaut“ ist).

Die „Privaten“ leben im deutschen Gesundheitswesen sicher noch einige Jahre sehr gut davon, bei zuvor chronisch defizitären Krankenhäusern einfach etwas von deren „Speckgürtel“ wegzuschneiden. Dann gibt es immer noch die Möglichkeit ernsthafter (wenn auch vermutlich wirklich konfliktbehafteter) Produktivitätssteigerungen. Das schafft für einige Jahre sicher so satte Überschüsse, dass die Analysten auch nach einem Gang an die Börse nichts zu meckern haben.

Auf längere Sicht ist aber angesichts eines – alles in allem – trotz (besser wegen) aller Innovationen im Gesundheitswesen etwas ganz anderes mittelfristig mit Sicherheit nicht zu erwarten: Ein Wachstum, das für eine private Trägerschaft dauerhaft attraktiv ist. Sind erst einmal die Rationalisierungsmöglichkeiten ausgeschöpft (und in Privatvermögen umgewandelt), wird sich das Interesse privaten Kapitals an der Branche mit Sicherheit bald legen! Hier können Mintzbergs Anregungen für nachdenkliche kommunale oder freigemeinnützige Krankenhausträger in sinngemäßer Auslegung hilfreich sein, die noch nicht aus Hilflosigkeit auf die Idee einer „Privatisierung“ gekommen sind (letzter Spiegelstrich fast wörtlich übersetzt):

  • Setzen Sie nicht auf längere Sicht auf den Kapitalmarkt und seine Analysten! (Die „Privaten“ werden es auf die Dauer keineswegs zwangsläufig richten!) Veränderungen im Gesundheitswesen verlaufen langsam. Für einen strukturellen Wandel in der Leistungserbringung und einer sich daraus ableitenden, eher stakeholder- als allein shareholderbezogenen Wertschöpfung ist eine strategische Sicht angebracht. (Das schließt keine organisatorischen „Notoperationen“ aus). 
  • Nehmen Sie Ihre Aufsichtsrolle im Zusammenhang mit der Sicherstellung einer angemessenen Krankenbehandlung in Ihrem Einzugsbereich zur Abwechslung wirklich einmal ernst. Dazu ist eine breitere Sicht der Dinge (= der verschiedenen Stakeholder, vor allem auch der Mitarbeiter) existenziell notwendig.
  • Lassen Sie gar nicht erst – wie die geldgierigen „Manager“ in den Großunternehmen – „Söldner“ (Mintzberg) ins Haus – weder als neue Träger noch als hochbezahlte „Führungskräfte neuen Typs“, deren Bezahlung sich am erzielten finanziellen Erfolg (Shareholder Value) ausrichtet. Investoren, die bereit sind, sich vertraglich auf einen abgestimmten Stakeholder Value einzulassen, werden Sie kaum finden! Setzen Sie stattdessen eher auf „Leader“, die bereit und in der Lage sind, die Mitarbeiter zu neuen Leistungen (und zur notwendigen Produktivitätssteigerung) anzuspornen.
  • Behandeln Sie Ihre (Gruppe von) Einrichtung(en) als Gemeinschaft engagierter Mitglieder, nicht als eine (in den Grenzen des Arbeitsrechts) freie personelle Verfügungsmasse. Sie können (wohl erst nach Lösung von der bisherigen Tarifgemeinschaft) mit einem Bezahlungssystem starten, das zu einem verstärkten Engagement für eine gemeinschaftliche (abgestimmte) Wertschöpfung ermutigt. Unternehmen sind soziale Gebilde, die am besten funktionieren, wenn die beteiligten menschlichen Wesen (nicht die personellen „Ressourcen“) auf der Grundlage von Vertrauen und Respekt zusammenarbeiten. Wer diese zerstört, wird auch geschäftlich scheitern.

 

Es wäre – entgegen allen interessengesteuerten, das Gegenteil signalisierenden Beteuerungen – auch im deutschen Gesundheitswesen möglich, auf partnerschaftliche Weise noch zu ganz erheblichen Produktivitätssteigerungen zu gelangen (und damit auch noch auf längere Sicht dessen Bezahlbarkeit zu sichern. Denn bisher hat man nahezu überall eher auf andere Weise „gespart“ (und schon damit bei den Privaten schöne Gewinne angehäuft). Das Rationalisierungspersonal ist – im Sinne der systematischen Vermeidung von Um- und Irrwegen sowie allem bei genauerem Hinsehen für den Behandlungserfolg gänzlich Überflüssigem – bisher noch gänzlich ungenutzt!

_________________________

* Henry Mintzberg, Productivity Is Killing American Enterprise, Harvard Business Review, July-August 2007; Langfassung unter http://www.mintzberg.org/pdf/productivity2008.pdf .

 


02. Anmerkungen zum Ärzteblatt-Text "Krankenhäuser im Umbruch: Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Weiterentwicklung"*

„Die Behandlung und Betreuung von Patienten ist nur begrenzt rationalisierbar. Eine Effizienzsteigerung sollte deshalb primär an der gewachsenen Form des alltäglichen Organisierens und Führens ansetzen. …“

Mehr, siehe dazu auch www.ifb.unisg.ch  sowie http://www.healthcaremanagement.ch/ .

 

Anmerkung:

Schön, dass das Deutsche Ärzteblatt auch Beiträge wie diesen bringt, in denen die ökonomische Kehrseite der Krankenbehandlung etwas sachlicher dargestellt wird, als dies zumeist in Verlautbarungen der Offiziellen der deutschen Ärzteschaft zum Ausdruck kommt.

Leider begibt er sich – Unkenntnis der Realität der Krankenbehandlung? Vorauseilender Gehorsam? – der Möglichkeit, sich etwas intensiver nicht nur mit den Grenzen, sondern auch mit den Möglichkeiten einer organisatorischen Straffung des „Kerngeschäfts“ auseinanderzusetzen. Natürlich sind jedem „Produktivitätswachstum … Grenzen gesetzt“! Dass aber - so die Autoren - die „Kerntätigkeit der Behandlung und Betreuung … einen handwerklichen … Charakter“ habe, hätten seinerzeit die ‚Experten’ auch vor dem Beginn der Industrialisierung auch gesagt. Wer sich darauf beschränkt, die Realität als unveränderlich anzusehen, wird auch empfehlen, dem Zug mit der Dampflokomotive einen Menschen mit roter Warnfahne vorauszuschicken. 

Bei ihren Überlegungen zur erwarteten Entwicklung der Kliniken gehen die Autoren von der Prämisse aus, deren Produktivitätswachstum seien sozusagen "naturgegebene" Grenzen gesetzt: "Technologische Neuerungen lassen zwar Fortschritte im Wissensmanagement, in der Logistik und in der Administration erwarten, aber die Kerntätigkeit der Behandlung und Betreuung von Patienten hat einen handwerklichen, kommunikativen und sozialen Charakter. Sie ist nicht „automatisierbar“ und nur begrenzt rationalisierbar“. Warum eigentlich nicht?Und wenn schon nicht gänzlich, warum nicht auf weiten Strecken?

Dass diese vermeintliche Tatsache allein bedeuten soll, „eine Effizienzsteigerung primär an der gewachsenen Form des alltäglichen Organisierens und Führens“ zu suchen, kommt zwar all jenen entgegen, die sich selbst und die überkommene Art des eigenen Handelns in den Mittelpunkt aller Überlegungen stellen. Doch die enormen Chancen grundlegender qualitativer und ökonomischer Verbesserungen der Krankenbehandlung geraten auf diese Weise gar nicht erst ins Blickfeld. Dann können mit „einer möglichst reibungslosen Führung und Koordination der Wertschöpfungsaktivitäten, in der gemeinsamen Nutzung von Ressourcen, in einer umfassenden Datenverfügbarkeit, in der Beschränkung auf Kernkompetenzen oder im Auslagern von peripheren Aktivitäten“ auch nur periphere Verbesserungspotentiale gehoben werden, wenn „die Krankenhausführung“ – wie hier zutrffend angeregt wird – beginnt, strategisch zu denken und zu handeln:

  • Fokus auf die Patienten mit ihren berechtigten – auch sozialen – Bedürfnissen 
  • Segmentierung im Sinne einer neuen Rolle als „Komplettanbieter“
  • Mix aus „Wettbewerb und Kooperation … (‚Co-competition’)“
  • Ganzheitliche und nicht nur bruchstückhafte Behandlung und Betreuung
  • „Ausdifferenzierung und Positionierung“ bei „ausreichenden Fallzahlen“
  • Ableiten von Verbesserungspotentialen aus Betriebsvergleichen, z.B. der „Liegezeit“
  • „ernsthafte Konkurrenz“ als (keineswegs einzige) Handlungsalternative
  • „Wandel vom ’Rosinenpicker’ zur gezielten Steigerung der Wertschöpfung
  • homogenes ‚Patientengut’, standardisierte Behandlungsabläufe, …Minimum an Schnittstellen“
  • „wirksame Anreizstrukturen“
  • Ausschöpfen des baulichen und organisatorischen Standardisierungspotentials
  • keine „undifferenzierte(n) Ressourcenausdünnungen“
  • „eine … neue … unternehmerische … Organisationskultur“
  • „Patientenzentriert statt fachorientiert“
  • Ambulant vor stationär (bei gleich bleibender Behandlungsqualität)
  • „Prozess-Triage“
  • „Patientencoach oder … ‚Case Manager’“
  • „gemeinsame Führung aller … beteiligten Professionen“
  • Straffung der Logistik für personelle, materielle und IT-Ressourcen
  • fachliche und persönliche Weiterentwicklung der Handelnden
  • massiv verstärkter ITK-Einsatz (wie im Finanzsektor)

Doch dann beginnt gleich wieder eine Art von Selbstzensur: „Dennoch bleiben die teuersten und sozial am stärksten auf Unterstützung angewiesenen Patienten wie chronisch kranke Menschen auf komplexe Organisationen wie Universitätskliniken angewiesen. Das Gleiche gilt für Notfalldienste, für die Behandlung seltener Krankheiten oder für medizinische Angebote, die intensiv mit der Forschung gekoppelt sind. Hierbei geht es um Gesundheitsleistungen, mit denen sich kaum Geld verdienen lässt, die aber für das Funktionieren eines hochwertigen Gesundheitssystems das Fundament darstellen“. Schließt das komplexere Institutionen damit von Produktivitätssteigerungen aus? Damit ist doch nur die Veränderungsaufgabe größer: „Gerade in hoch spezialisierten Abteilungen von Universitätskliniken müssen viele Experten intensiv kooperieren“. Das tun sie in aller Regel aber oft nur mit Ächzen und Stöhnen"!

Warum nur diese Sätze? Die nächsten sprechen doch schön aus, worum es geht: „Damit dies aus Patientensicht und aus einer ökonomischen Perspektive optimal funktioniert, wird eine systematische, bereichsübergreifende Prozessorientierung unausweichlich. Hier besteht die Herausforderung, die gesamte Patientenkarriere aus medizinischer, ökonomischer und sozialer Sicht systematisch als integrierte Behandlungseinheit mit optimal aufeinander abgestimmten Behandlungsleistungen in den Blick zu bekommen“! Und weiter: „Eine (am Patienten mit einer bestimmten Erkrankung ausgerichteten) prozessorientierte Organisation (hätte) zum Ziel, ihre Behandlungsroutinen und deren strukturelle Verankerung auf idealtypische Behandlungspfade auszurichten“. Über gewachsene ‚Zuständigkeitsgrenzen’ hinweg!

Für die traditionell gewachsenen, funktions- und fächerbezogenen ‚Duodezfürstentümer’ hätte das allerdings die gleichen revolutionären Folgen für die Machtstrukturen wie die Entwicklung des modernen demokratischen Staates für die Gesellschaft: „Dies setzt (allerdings) die Entwicklung eines neuen Verständnisses von Zusammenarbeit und Führung voraus“. Dann sollte man auch gar nicht erst versuchen, bestehenden Strukturen zusätzliche „Netzwerkeffekte“ überzustülpen. „Versorgungsnetzwerke“ lassen sich dann am besten organisieren, wenn sie gedanklich ‚auf der grünen Wiese“ gänzlich neu entstehen. Nachdem sich „Managed-Care“ im Erfinderland USA weitgehend totgelaufen hat, muß es in Europa nicht unbedingt zum zweiten Mal „erfunden“ werden! Zumindest nicht als zwingendes Grundprinzip der Versorgung.

Vieles, was hier geschrieben steht, kann man fast bedenkenlos unterschreiben. Beispielsweise Sätze wie diese: „Es braucht nicht viel, durch unüberlegte ökonomische Fehlanreize und den naiven Glauben an den Nutzen einer internen Konkurrenz diese Kooperation unwiederbringlich zu zerstören – insbesondere wenn Anreize als widersprüchlich und unfair, nicht marktgerecht und unsicher bezüglich ihrer Wirkungen wahrgenommen werden. Wird die ökonomische Rationalität zur zentralen Steuerungsfunktion eines Krankenhauses, ist nur die Effizienz der jeweiligen Leistungseinheit von Interesse“. Aber nicht zur einzigen: Das Patienteninteresse sollte zumindest gleichwertig daneben gestellt werden – besser noch gewichtet berechtigte Interessen aller Stakeholder.

Gleichwohl handelt es sich angesichts des bisherigen Anspruchsniveaus diesbezüglicher Veröffentlichungen bei diesem Gemeinschaftstext um eine geradezu revolutionäre Veröffentlichung, die zwar viel zu kurz greift, aber in die richtige Richtung zeigt!

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Rüegg-Stürm, Johannes, Krankenhäuser im Umbruch: Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Weiterentwicklung, Deutsches Ärzteblatt 104, Ausgabe 30 vom 27.07.2007, Seite A-2110

 


03. (AHA) Warum ein IT-Projekt zur regionalen Integration gescheitert ist

Early health IT experiment examined

"A study published online ... by Health Affairs examines lessons learned from an early electronic health information exchange project that disbanded in December 2006...."

Quelle 

Anmerkung:
Eine – in dieser Form in Deutschland immer nur schwer vorstellbare – kritische Auseinandersetzung mit einem Misserfolg eines Verbesserungsprojekts. Wir verstehen sie als Anregung. Nur wer sich konkrete Ziele vornimmt und deren Erreichung auch kritisch hinterfragt, erzielt wirklich nachhaltige Verbesserungen. In dieser Hinsicht stehen wir wohl noch ganz am Anfang – zumindest soweit öffentliche Fördermittel eingesetzt wurden. Da lügt man sich – wie jeder weiß – nach wie vor lieber etwas in die Tasche. 


04. (Joint Commission) Freiwillige Meldung unerwünschter Ereignisse

Updated sentinel event statistics

As of March 31, 2007, The Joint Commission’s sentinel event statistics have been updated and are available on the Joint Commission website. Since the sentinel event database was implemented in January 1995, the Joint Commission has received 4,234 reports of sentinel events. A total of 4,362 patients were affected by these events, with 3,115, or 71 percent, resulting in patient death. The 10 most frequently reported sentinel events are:

Wrong-site surgery                                       552

Patient suicide                                               533

Operative/post-operative complication         504

Medication error                                            392

Delay in treatment                                        317

Patient fall                                                     235

Patient death or injury in restraints              156

Assault, rape or homicide                              156

Perinatal death/loss of function                     129

Transfusion error                                           102


05. (Most Wired) Ein integrierter Ansatz zur Kostensenkung und zur Qualitätssteigerung

A Collaborative Approach to Quality and Cost Control

"Collective contracting, information technology and incentives align independent physicians with hospitals to improve outcomes..."

Mehr 


06. (Modern healthcare) Was macht ein Leiter der Klinischen IT?

What does a chief medical information officer do?

 

Mehr


07. (ASQ) Qualitätsmethode der Woche: Servicebezogene Wertschöpfungskette

Service Profit Chain

“…the service profit chain (SPC) has been the seminal work for many papers in the service evaluation field. The original framework presented by Heskett et al. (1994), hypothesized that revenues are driven by service quality perceptions, which in turn are driven by operational attributes, including employee efforts. The SPC framework links service operations to customers’ assessments and in turn links those customers’ assessments to the organization’s bottom line—profitability in most cases (Heskett et al. 1994)…Investments in operational inputs are categorized as any of the organization’s interventions for improving the way services are delivered (that is, investments in technology, additional points of service delivery, more service personnel). Hence, the SPC framework can provide guidance about the complex interrelationships among operational infrastructure, customer perceptions, and the bottom line (Kamakura et al. 2002).”

Anmerkung:

Dieser gedankliche Ansatz läßt sich sehr gut auf Einrichtungen des Gesundheitswesens übertragen.


08. Links

Klinikvergleich 2007 des Tagesspiegel

http://www.swissleadinghospitals.ch/  Werbekampagne ohne erkennbaren Qualitätshintergrund ("EFQM" als Alibi - man sehe sich einmal an, was man sich dazu - ähnlich wie beim deutschen Gegenstück für den Reha-Bereich - an Trivialitäten ausgedacht hat!)

Ulla Schmidts amerikanische Rede: So kann man sich (und anderen) auch Erfolge in die Tasche lügen!

"Ärzte planen Qualitätssiegel" - Noch ein Gütesiegel. Man darf gespannt sein, was sich dahinter verbirgt. Hoffentlich mehr als hinter nahezu allen bisherigen Zertifikaten!

http://www.nahq.org/ National Association for Healthcare Quality (NAHQ)

Respekt! Ein öffentliches Lob für Irmtraut Gürkan, eine der mikroskopisch wenigen Schlüsselpersonen im deutschen Gesundheitswesen, die sich auch internationale Anregungen holen

Marburger Bund: "Managementwissen ist gefragt - Welche Kompetenzen (für Krankenhausärzte) wirklich notwendig sind"

OECD-Gesundheitsdaten, DKG-Selection (“Deutsche Krankenhäuser im internatonalen Vergleich Spitze“)

Dazu OECD-Original (2006): http://www.oecd.org/dataoecd/55/6/37006838.pdf

(Bvmed) “Integrierte Versorgung - die wichtigsten Fakten auf einen Blick“ 

(FAZ) „Knapp 4 Prozent der Patienten infizieren sich in Kliniken, ... Jede vierte Infektion ist nach Einschätzung des Bundesgesundheitsministeriums vermeidbar.

Private Krankenhausgruppen, -firmen: 

www.sana.de

www.rhoen-klinikum.de

www.helios-kliniken.de

www.fresenius.de

www.capio.com

www.asklepios.com

www.ameos.de

 

www.kliniksterben.de/ Kliniksterben in Deutschland - Ten feet under

Accelerated Learning Method: Plan, Do, Study, Act (PDSA)

http://www.dza.de/gerostat/gerostat-aktuelle.html  Alterssozialberichterstattung mit GeroStat

http://www.mds-ev.org/download/index.asp  Begutachtungsrichtlinien Pflege

http://www.ftd.de/unternehmen/gesundheitswirtschaft/138639.html Deutschland eine große Gesundheitsregion - und das auch noch mit Gesundheitsreform!

http://www.medworld.de  Medizinischer Gesundheitsratgeber

http://web.archive.org/web/20010712160159/www.ncahf.org/  The National Council Against Health Fraud Enhancing Freedom of Choice through Reliable Health Information

 


09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

Shem, Samuel, The House Of God, New York 2003 (Taschenbuch), ISBN-10: 0440296080, ISBN-13: 978-0440296089, AMAZON

 

 

Hier ist auf ein - schon erstmals im Jahre 1978 erschienenes – Buch aufmerksam zu machen, das seitdem viele Ausgaben und Auflagen erlebt hat (und wohl noch weiter erleben wird). Das sieht man schon an der gewaltigen Resonanz (ein erklecklicher Teil der 124.000.000 Nennungen bei Google scheint sich tatsächlich darauf zu beziehen). Dabei handelt es sich nicht einmal um ein Fachbuch, sondern um einen Roman. Einführung von John Updike. Allerdings um einen – politisch völlig unkorrekten. Hintergrund: Die klinische Ausbildungsphase junger Mediziner im eminenzbasierten Umfeld einer fiktiven Spitzeninstitution in den USA der Nixon-Ära der 70er Jahre („House Of God“ in New York). Wir besprechen die englischsprachige Fassung, weil wir uns schwer vorstellen können, dass diese wirklich authentisch ins Deutsche übertragen werden kann. Doch es gibt sie auch in deutscher Sprache (Droemer Knaur 1998).

 

Eingangszitat: „Life is like a penis: When it’s soft you can’t beat it; When it’s hard you get screwed“ (The Fat Man, Medical Resident in The House of God). 

 

In einer (von AMAZON zitierten) Rundfunkbesprechung heißt es dazu: „House of God“ ist eine bitterböse medizinische Satire. 1978 erschien das Buch, wurde in mehrere Sprachen übersetzt und millionenfach verkauft. Es gilt inzwischen als Kultbuch (nicht nur) der Mediziner. In der Tat ist das, wovon hier erzählt wird, harter Tobak – unappetitlich, zynisch, herzlos und nervenaufreibend bis zum Letzten. Mit dem Nebeneffekt, dass die Halbgötter in Weiß von ihrem Thron gestoßen werden.

 

Dr. Roy Basch absolviert im House of God sein erstes Praxisjahr. Wie alle Medizinstudenten glaubt er enthusiastisch daran, dass die erste Pflicht des Arztes die Hilfe für den Patienten ist. Dass der Alltag in einer modernen Klinik* ganz andere Prioritäten setzt, muss er schnell und unbarmherzig lernen. Auf seinem Weg durch die einzelnen Stationen wird er mit „Gomers“ (Get out of my emergency room – Raus aus meiner Notaufnahme) und den 13 unumstößlichen, grotesken Regeln des Krankenhauses konfrontiert.

 

Es ist das Verdienst von Samuel Shem, alias Stephen J. Bergman, auf die Krise der modernen Medizin, ihre beängstigende Unmenschlichkeit aufmerksam gemacht zu haben. Der Professor für Psychiatrie hat mit „House of God“ bei seinem Erscheinen 1978 einen Skandal ausgelöst, wird aber heute ganz selbstverständlich gelesen …“.

 

Es geht - mit eigenem Jargon und eigenen Ritualen - um Normabweichungen von älteren, eigentlich vollkommen gesunden Patienten, wie sie auch heute noch vielerorts betrieben werden mag: „’Why do doctors want to poduce complications?_ - ‚To make money’“. Jeder weisungsberechtigte Arzt ordnet nach Gutdünken eine situativ-personifizierte Diagnostik und Therapie an, die mit der tatsächlichen Erkrankung – so sie denn überhaupt erkannt wird – wenig zu tun hat. Für den Patienten mit allen Risiken und Nebenwirkungen. Oder auch mit tödlichem Ausgang infolge einer Kettenreaktion aus Organversagen als Folge der Behandlung von Normabweichungen von älteren, eigentlich vollkommen gesunden Patienten. „They all shared the belift hat disease was some wild and hairy monster to be locked up in neat medical grids of differential diagnosis and treatment“.

 

Heute würde man wohl von einer „Über- und Unterversorgung“ sprechen. Die angehenden Ärzte tun, was ‚höheren Orts’ angeordnet wird – auch wenn sie nicht davon überzeugt sind. Einmal "engmaschig" und das andere Mal viele Dinge aus guten Gründen besser weglassend. Oder sie tun zumindest so. Wenn es sein muss, einschließlich Manipulation der Krankenakte, wo ein Zuviel an Diagnostik und Therapie für die alten Patienten („Gomers“ als Akronym für „Get Out of My Emergency Room“) lebensgefährlich ist: No, we don’t cure. I never bought that either. I went through the same cynicism – all that training, and then this helplessness. And yet, in spite of all our doubt, we can give something. Not cure, no. What sustains us is when we find a way to be compassionate, to love. And the most loving thing we do is to be with a patient, like you are being with me”.

 

So mag allmählich ein Selbstbild wachsen, das sich in der Folge vermutlich ein Berufsleben lang weiter verfestigt. Doch „docs are no different from anyone else, they pretend they’re different, to feel big“. Doch “The main souce of illness in this world is the doctor’s own illness: his compulsion to try to cure and his fraudulent belief that he can”. Und “The whole pattern of medical education is backward: by the time we realize we’re not going to be TV docs undressing ripe-titted beauties, but rather House docs disimpacting gomers, we’ve invested too much to quit, and we wind up like you poor slobs: stuck”. Arzt zu sein ist schwer. Ein guter Arzt zu sein noch sehr viel schwerer, als man sich das als Nichtmediziner oft vorstellen kann.

 

“’…Most people have some human reaction to their daily work, but doctors don’t. It’s an incredible paradox that being a doctor is so degrading and yet is so valued by society. In any community, the most respected group are doctors’. ‘You mean the whole thing’s a deception?’ … ;an unconscious one, a terrific repression that makes doctors really believe that they are omnipotent healers”. Kein Wunder, dass so vielen Ärzten die Forderung einer evidence based medicine nicht ganz geheuer ist und sie eine Verlaufs- und Ergebnistransparenz der Krankenbehandlung zu scheuen scheinen wie der Teufel das Weihwasser!

 

Insgesamt ein spannend geschriebenes, nicht immer ganz wörtlich zu nehmendes Buch, das zugleich neue Erkenntnisse vermittelnd nachdenklich macht und den Respekt vor dem guten Arzt nur steigert. Zugleich hilft es, nicht jedem Arzt alles zu glauben, was er gern möchte. Sehr lohnenswert zu lesen! Auch als Ferienlektüre. (+++) 

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!


10. Widerspruch:

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen - gelegetlich auch österreichischen und schweizerischen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen, (oder auch gelegentlich Anregungen aus dem Ausland, die hier beachtet werden sollten).

 

 

(Berliner Ärzte) “Zweiter Aufguss“

Qualitätstransparenz, gar von Behandlungsergebnissen, gehört nicht gerade zu den Lieblingszielen deutscher Ärzte. Schon erste Zeichen führen zu heftigen Abwehrreaktionen. Die fallen dann oft auf die Urheber zurück. Ein schönes Beispiel für den Versuch einer diesbezüglichen ‚Vorwärtsverteidigung’ liefern Dr. med. Martina Dombrowski und Priv. Doz. Dr. med. Matthias David in der Ausgabe 08/2007 von ‚Berliner Ärzte’, der offiziellen Zeitschrift der hiesigen Ärztekammer. Überschrift: “Zweiter Aufguss“. Dabei geht es um den zweiten Klinikvergleich des Berliner Tagesspiegels

Dessen Auswertungen seien – so die Autoren, ohne sie auch nur andeutungsweise zu beschreiben – „irreführend“. Und „die Methodikprobleme sind … keinesfalls gelöst!” – Wenn das so sein sollte: An wem liegt das denn?

Der Tagesspiegel versucht in seinem Krankenhausvergleich Informationen zur Behandlungsqualität (BQS), zur Erfahrung (Fallzahlen aus Qualitätsberichten), Ärzteempfehlungen (aus einer eigenen Erhebung) und die Ergebnisse einer von Picker durchgeführten Patientenbefragung intelligent zu kombinieren. Damit kratzt er – zugegebenermaßen – gerade einmal an der Oberfläche: BQS deckt mit seinen vergangenheitsbezogen aufbereiteten Durchschnittsdaten weniger Eingriffsarten kaum mehr als 10 – 15 % der stationären Fallzahlen ab. Fallzahlen zeigen, wieviel Übung man bei bestimmten Eingriffen hat. Ärzteempfehlungen können auf kaum mehr beruhen als auf subjektiven Einschätzungen. Für mehr Behandlungstransparenz fehlen bis heute die Daten. Auch Patientenbefragungen spiegeln subjektive Befindlichkeiten wider.

Das Ganze bezieht sich auf Vergangenheitsdaten. Doch zusammengenommen macht die vergleichende Auswertung für bestimmte Behandlungen durchaus bestehende Unterschiede zwischen den Krankenhäusern deutlich. Das ist schon eine ganze Menge! Und es ist – einschließlich der vorzüglichen BQS-Website – jedem des Lesens und Schreibens mächtigen, halbwegs intelligenten medizinischen Laien durchaus nachvollziehbar. Das schert die beiden Ärzte wenig. Sie sprechen lieber von „zum Teil hoch-komplexen Qualitätsindikatoren“. Hochkomplex ist – mit Verlaub – etwas anderes! Man muß sich halt einlesen. Bei Bedarf kann man sich ja Details von Fachleuten erklären lassen. Es wird fälschlich behauptet, die BQS gäbe „eher Auskunft über die so genannte Struktur- und Prozessqualität, weniger jedoch über die Ergebnisqualität“. Unkenntnis der BQS-Auswertungen? Die beiden müssten eigentlich wissen, dass die BQS „Strukturqualität“ – was immer das sein mag – überhaupt nicht anspricht. Stattdessen liefert sie – solide aufbereitete – Prozess- und Ergebnisinformationen zu jenen Indikatoren, auf die sich die ‚Großkopfeten’ der „zuständigen“ Fachgesellschaften als besonders aussagefähig (und am ehesten herausrückbar) verständigt haben. Allerdings nur in der Datenqualität, die die Kliniken liefern.

„Langzeitdaten“ fehlen nicht deswegen, weil der Tagesspiegel oder die BQS sie unterschlagen hätte, sondern weil die geschätzte Ärzteschaft – von lobenswerten Ausnahmen abgesehen – deren routinemäßige Aufbereitung schlicht nicht für nötig gehalten hat. Sonst hätten sich schon seit Jahrzehnten mit Sicherheit Mittel und Wege finden lassen, sie samt ihrer Aggregierung und Auswertung zum zwingenden Bestandteil der Behandlungsdokumentation zu machen. Stattdessen gab und gibt es in der Ärzteschaft selbst gegen das Führen von (z.B. Krebs-)Registern nach wie vor hinhaltenden Widerstand. Und für die dort mittlerweile verfügbaren Daten hat sich bisher – von den unmittelbaren Akteuren abgesehen – hierzulande offensichtlich kaum jemals irgendein Arzt interessiert – von einer Aufbereitung für die interessierte Öffentlichkeit ganz zu schweigen. Über die Gründe dafür kann man nur spekulieren.

Die BQS weist für ihre Indikatoren großzügige Referenzbereiche aus, die von den Krankenhäusern nicht unter- bzw. Überschritten werden dürfen. Sonst setzt – immer nur bei einem Bruchteil der teilnehmenden Krankenhäuser – der „strukturierte Dialog“ ein. Das scheint durchaus ein nützliches Verfahren zu sein, systematische Behandlungsmängel bei ‚Ausreißern’ unter den Krankenhäusern in den Griff zu bekommen. Doch auch so gibt es ausweislich der BQS-Daten beim Vorgehen und bei den Ergebnissen unter den Krankenhäusern Riesenunterschiede. Und es wird mittlerweile ausgewiesen, wie sich die Werte im Laufe der Jahre verändern (verbessern). Das ist teilweise sehr interessant! Wer dabei als Krankenhaus nicht gut abschneidet, steht (endlich) unter Erklärungszwang. Dass die in diesem Fall vom Tagesspiegel erbetenen ‚Kommentare der Chefärzte’ oft eher entlarvend als aufklärend wirken, ist ein weiteres Verdienst der Tagesspiegel-Veröffentlichung. Halbwegs intelligente Patienten wissen dann schon, wie man damit umzugehen hat: Gar nicht erst hingehen!

Wir lesen: „Die unkritische Veröffentlichung der ‚Rohdaten’ ist so mit einem hohen Fehldeutungspotenzial verbunden und birgt die Gefahr verzerrender Qualitätsaussagen in sich“. Die Aussage ist irreführend. Die Daten sind sorgfältig aufbereitet. Es mag durchaus Fehler geben. Doch die haben die diese liefernden Krankenhäuser zu verantworten. Die BQS sagt, dass die ihr gelieferten Daten im Laufe der Jahre viel besser geworden sind. (Das wollen wir (im Gegensatz zu vielen Krankenhausärzten als Insidern) sogar gern glauben) Die Daten waren wohl anfangs tatsächlich oft sehr schlampig und lückenhaft. Da es sich nicht um Originaldaten der Dokumentation, sondern um auf andere Dokumente übertragene Daten handelt, gibt es neben dem Weglassen weniger schmeichelhafter Sachverhalte ja auch noch die Möglichkeit des Nachschönens. Das ließe sich nur durch Stichprobenkontrollen und einen Abgleich mit der Originaldokumentation klären. Doch die werden ja bisher – „Datenschutz! (= Schutz der Daten des Arztes vor den Patienten?) – leider immer noch erfolgreich verhindert.

Dann lesen wir im Text der beiden Ärzte: „Die für die Patienten wohl noch anschaulichste Rubrik ist die ‚Empfehlung der Ärzte’: Leider fehlt auch hier jeglicher Hinweis auf Methodik und statistische Relevanz“. Die Methode scheint durchaus weltweit zum ärztlichen Grundrepertoire an Schutzbehauptungen zu gehören. Dazu haben wir in diesen Tagen dieses Zitat aus Amerika mitgebracht: "For instance, most argument (of doctors) about methodologies are really about something else, such as lack of trust". Auch wenn die subjektive ärztliche Empfehlung noch so „unwissenschaftlich“ sein mag, ist sie doch bisher für die meisten Patienten die einzige Informationsquelle vor einem Krankenhausaufenthalt. Viele Leitlinien sind bis heute auch nicht fundierter als mit GOBSAT begründet. (Wer noch nicht weiß, was das heißt, kann dem Autor dieses Textes ja mal eine e-mail schreiben: hildebrand(at)hmanage.de ). Die für die beiden Ärzte „erstaunlichen Verzerrungen, wenn zum Beispiel Krankenhäuser mit der vermeintlich „schlechtesten“ Qualität die meisten Empfehlungen erhalten“, sind leider völlig ‚normal’! Ebenso wie solche Wortblasen: „Dies ist nicht gerade eine vertrauensbildende Maßnahme im Arzt-Patienten-Verhältnis“. Doch so ist das Leben.

Die endlich einsetzende, von den beiden Ärzten beklagte „Entanonymisierung der Ergebnisse“ ist gewollt und lange überfällig. Schön, dass der Tagesspiegel mit seinen Veröffentlichungen den Druck in dieser Richtung ein wenig mit verstärkt hat! Die dort Verantwortlichen wissen auch, dass das Ganze nur ein Tropfen auf einem heißen Stein ist. Das wird wohl auch so bleiben, solange bestehende Vorgehensweisen zur Transparentmachung der Qualität der Krankenbehandlung nicht proaktiv genutzt und systematisch verbessert werden. dazu kann man weltweit auf viel Erfahrung zurückgreifen. Das Rad muß dazu keineswegs neu erfunden werden, wie dies in diesen Bemerkungen wieder einmal anklingt: „Wir würden uns wünschen, dass es uns als Ärzteschaft gelingt, verlässliche und relevante Parameter zu entwickeln, die es uns ermöglichen, unsere Patienten seriös über die Versorgungsqualität in unseren Krankenhäusern zu informieren“. So zeigt man nur, dass einem die ganze Richtung nicht passt! Und das werden aufgeklärte Patienten nicht länger hinnehmen. Damit sind die Krankenhausverantwortlichen gefordert, für die notwendige Überzeugungsarbeit gegenüber ihren ärztlichen Mitarbeitern zu sorgen.