Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

296 - 03.07.2007 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net


Motto des Tages

"Furcht ist keine Vokabel, mit der ich sehr vertraut bin"

((Dieter Zetsche)

Quelle: FAS Nr. 20 20. Mai 2007

 


01. Editorial: Bedrohung der Ärzte durch „Ökonomen“?

Stellungnahme zu einer öffentlichen Verlautbarung der Bundesärztekammer

 

In diesen Tagen hat die Bundesärztekammer – wie wir am 28.06.07 auf unserer Website gemeldet haben – zum schönen Thema „Zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland” ein professionell aufgemachtes, 122-Seiten starkes Papier einer am 20.01.2006 eingerichteten Arbeitsgruppe* veröffentlicht, in dem sich neben einer nützlichen Zusammenstellung von Fakten – zur Gesamtsituation deutscher Krankenhäuser, ihrer schwindenden öffentlichen und zunehmenden privaten Finanzierung, zur Rolle des Bundeskartellamtes in diesem Zusammenhang sowie der Versorgungsforschung – ziemlich merkwürdige Dinge stehen.

 

Der Untertitel des Textes: “Folgen für die ärztliche Tätigkeit - Voraussetzungen, Wirkungen, Konsequenzen und Potenziale aus ärztlicher Sicht“. Es geht also um die Abschätzung absehbarer Veränderungen für die Rolle des Krankenhausarztes aus der Sicht der (ziemlich repräsentativen) Autoren und damit wohl auch der Bundesärztekammer als Institution.

 

Wir haben das Papier studiert und besonders seine – ebenfalls aus dem Internet herunterladbare – Kurzfassung „Zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland (Auszug Kap. 16/17)“ genauer unter die Lupe genommen. Hier geht es im Sinne der Autoren um „Mögliche Auswirkungen einer Privatisierung  - Folgen für die ärztlichen Arbeitsverhältnisse, die ärztliche Aus-, Fort- und Weiterbildung und das zukünftige Arztbild“ sowie um „Schlussfolgerungen“. Wir zitieren:

 

„…Neben den Umstrukturierungs- und Einsparmaßnahmen wird auch zunehmend in das Aufgabengebiet des klinisch tätigen Arztes eingegriffen. Die reine Ausübung der erlernten ärztlichen Tätigkeit gegenüber dem Patienten stellt unter den aktuellen Bedingungen eine Ausnahme dar. Verwaltungsaufgaben, Auseinandersetzungen bezüglich der Kostenübernahme von Krankenkassen für die Behandlung von Patienten mit dem Medizinischen Dienst etc. gehören zum täglichen Arbeitsablauf. Die eigentlich originäre ärztliche Tätigkeit, mittels spezifischer medizinischer Expertise, patientenindividuell adaptierte sinnvolle diagnostische und therapeutische Entscheidungen treffen und Verfahren zum Wohle des Patienten einsetzen zu können, wird zunehmend in den Hintergrund gedrängt …“. Das Lamento ist bekannt. Konkrete Hinweise, was warum unzumutbar ist, fehlen.

 

Weiter: „Man kann sich in einer ersten Beurteilung nicht des Eindrucks erwehren, dass mit der diesen Konzepten unterliegenden Differenzierung der Leistungen … letztlich die Prämisse der Verschiebung der Entscheidungshoheit zugunsten der Klinikverwaltung/Geschäftsführung verbunden ist. … findet sich in der derzeitigen Diskussion … die Forderung nach Kompetenz des Arztes jenseits seiner originär ärztlichen Tätigkeit (als Prozessmanager, Organisationsmanager, Qualitätsmanager, Controller, Budgetverantwortlicher etc.). Allerdings finden sich nur wenige Hinweise, dass ärztlichen Führungskräften auch die notwendigen Entscheidungsautonomien, (finanziellen) Ressourcen oder aber auch die geeigneten Steuerungs-, Informations- und Kommunikationsmittel zur Verfügung gestellt werden sollen“.

 

Bei diesen Ausführungen können eigentlich nur Ärzte in Leitungsfunktionen angesprochen sein. Dass sich deren Leitungsfunktionen, wenn auch mühsam, endlich mit überfälligen Inhalten füllen, ist unausweichlich. Die schönen Zeiten, als „die Verwaltung“ der Klinik nur das Geld herüberrücken musste, sind vorbei: Nach Gutdünken – nicht selten „nach Gutsherrenart“ – lässt sich selbst in deutschen Krankenhäusern nicht mehr führen. (Das sollten – nebenbei – auch die Aufsichtsorgane von Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft oder von Universitätsklinika endlich begreifen!)

 

Wir lesen auch hier die von Ärztefunktionären gebetstrommelhaft wiederholte Behauptung: „Letztlich gilt es, … wesentliche Fragen des zukünftigen Arztbildes angesichts der Gefahr des zunehmenden Primates der Ökonomie gegenüber der Medizin zu diskutieren“. Den Eindruck eines angeblichen „Primates der Ökonomie gegenüber der Medizin“ mögen vor Ort zwar etliche weniger gut qualifizierte Vertreter der Ökonomenzunft vertreten. Ansonsten ist er frei erfunden! Zu einem solchen Unsinn hat sich bisher weder die Politik verstiegen, noch entspricht er der Gesetzeslage des § 12 SGB V oder gar irgendwelchen ökonomischen Gesetzmäßigkeiten. Mag sein, dass er irgendwelchem neuerdings verbreiteten Schmalspurwissen bezüglich wirtschaftlicher Zusammenhänge entspringt.

 

Das gilt auch für diese Satzpassage: „Eine zu kurzfristig angelegte, rein auf ökonomische Effizienz und schnelle Gewinnausschüttung ausgerichtete Arbeitsstrategie …”. Eine solche Strategie verfolgen auch die privaten Träger nicht. Denen geht es vor allem um eine Mehrung der Substanz. Die erfolgt allerdings heutzutage vor allem durch das Herauskehren von – erkannten, gelegentlich wohl auch nur vermeintlichen – Unwirtschaftlichkeiten. Ein Menschenrecht auf Geldverschwendung gibt es nicht! Und dass die Qualität bei „Privaten“ schlechter sei als bei öffentlichen oder konfessionellen Trägern, wagt schon lange niemand mehr zu behaupten. Nicht einmal die Arbeitsqualität.

 

Nach Hinweisen auf öffentliche Überlegungen mancher Vertreter privater Krankenhausgruppen (Pföhler!) zu einer Neugestaltung der Rolle des Krankenhausarztes lesen wir: „Man kann sich in einer ersten Beurteilung nicht des Eindrucks erwehren, dass … (damit) letztlich die Prämisse der Verschiebung der Entscheidungshoheit zugunsten der Klinikverwaltung / Geschäftsführung verbunden ist“. Für die unternehmerische Verantwortung ganz sicher. Die alte „Entscheidungshoheit“ nach dem Motto: „Die Klinik bestellt, und die Verwaltung zahlt“ ist schon lange hin. Die Verantwortung für eine gute Krankenbehandlung liegt ebenso sicher nach wie vor im klinischen Bereich! Sie dürfte nur in Zukunft mehr bedeuten als eine Leerformel in Sonntagsreden.

 

Interessant ist in einer Aufzählung dieser Spiegelstrich: „- Verbindlichkeit von erfolgten Personal- und Budgetabsprachen, auch für die beteiligten Verwaltungsbereiche. Hiermit verbunden ist die notwendige Einführung valider Mess- und Steuerungsinstrumente“. Auch Ärzte sollten sich zunächst darüber klar werden, dass Budgets immer beschäftigungsabhängig sein, also keinen Rechtsanspruch begründen können. Angesichts der Forderung nach „validen Mess- und Steuerungsinstrumenten“ können sie sich gleich an die eigene Nase fassen. Denn sie sind es als Berufsstand, die bisher versäumt haben, die „Kehrseite der Medaille“ der (Fall-)Kosten mit der notwendigen Leistungs- und Ergebnistransparenz zu versehen! Beim Weiterlesen stellt man allerdings fest, dass hier wohl auch in Zukunft weiter „gemauert“ werden soll. Von einer Selbstverpflichtung zu mehr Leistungstransparenz ist jedenfalls nichts zu lesen!

 

Auch ein anderer Punkt bedarf der breiten, vorbehaltslosen Diskussion: Die – hier so bezeichnete – „Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten”. Hier geht es künftig nicht um die Neuverteilung von Claims, sondern um eine für das angestrebte Ergebnis, eine Krankenbehandlung hoher Qualität noch lange bezahlbar zu halten, effektive Neuverteilung der anfallenden Arbeiten (und Qualifikationen). Dazu gehört es auch, den verbreiteten Irrglauben kritisch zu hinterfragen, alle Ärzte müssten „im Bereich Management, Prozessorganisation, Personalführung und auch Kommunikation kompetent ausgebildet“ sein. Ärzte sollten auch künftig besser Spitzenleistungen als „Ärztinnen und Ärzte” vollbringen können! Ein gewisses Grundverständnis ökonomischer Zusammenhänge als akademische Allgemeinbildung sollte bei den meisten Ärzten allemal reichen! (Die gegenteilige Behauptung ist übrigens auch ein völlig missverstandenes Beispiel für den vermeintlichen „Primat der Ökonomie“!)

 

Der Text macht allerdings kaum Hoffnung, dass sich die Dinge in dieser Richtung entwickeln werden. Wir lesen: „Die Ärzteschaft hat deutlicher als bisher die organisatorischen Grenzen dieses Modernisierungsprozesses zu betrachten. Dazu gehören die Veränderung des Aufbaus und des Ablaufs des Krankenhauses (Organisationsreform), die Arbeitsteilung und die Hierarchie, aber insbesondere auch die Frage der Kooperation und Arbeitsteilung zwischen der Ärzteschaft und den anderen im Krankenhaus tätigen Fachberufen“. Was soll das genau heißen? Wo befinden sich die Grenzen? Bei den eigenen Pfründen?

 

Richtig gruselig wird es im nächsten Satz: „Ebenso gilt es, die Gefahr der Standardisierung und Schematisierung als eine angeblich unvermeidbare Nebenfolge einer eindimensionalen ökonomischen Orientierung frühzeitig zu thematisieren und diese als substantielle Gefährdung der Medizin darzustellen ...“ Wieso ist die „Standardisierung“ eine Gefahr? Sie hat doch im Rest der Welt in allen Branchen – auch in der Medizin – dazu geführt, die Qualität rapide zu steigern und zugleich die Gestehungskosten zu senken! Dass in diesem Zusammenhang dafür gesorgt werden muß, dass die ärztliche Versorgung mindestens so gut weitergeht wie bisher, ist eigentlich selbstverständlich.

 

Wir wollen nicht spekulieren, ob es sich bei solchen Ausführungen um schieres Unverständnis oder nur um eine törichte, weil wirkungslose Interessenvertretung handelt. Was ist – bitte sehr – eine „eindimensionale ökonomische Orientierung“? Und worin genau besteht denn die „substantielle Gefährdung der Medizin“? Nachdem man in Deutschland erst spät und mit erheblichem Widerstand beginnt, sich endlich (dank des unermüdlichen Einsatzes Weniger) auf ernstzunehmende Leitlinien zu verständigen, sind das doch nur untaugliche Rückzugsgefechte!

 

In der Broschüre steht: „Eindimensionale Ökonomisierungserfolge können in Kliniken zunächst relativ leicht erreicht werden. So wurde seit Mitte der 90er Jahre durch Outsourcing vielfach eine Absenkung des Lohnniveaus durch Tarifbereichwechsel in bestimmten Beschäftigungsgruppen erreicht“. Das ist zwar richtig, aber keineswegs Folge eines professionellen ökonomischen Denkens, sondern eher eine Art Verzweiflungstat, weil sich nur hier und nicht etwa im klinischen Betrieb, wo bekanntlich die größten Produktivitätsreserven schlummern, durch Tricksen mit der deutschen Tarifrealität die notwendigen Kostensenkungen erzielen ließen. Solche bürokratischen Sparmaßnahmen sind – wie befristete Stellenblockierungen oder der Einkauf schlechteren Materials –  wahrlich keine guten Beispiele für ein dem ökonomischen Handeln verpflichtetes Management!

 

Den (vermutlich) wahren Beweggründen für die Broschüre kommen wir vermutlich bei diesem Satz näher: „Eine unverzichtbare Voraussetzung ist daher die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen und Indikationsstellung unter den gewandelten Bedingungen im Sinne der Wahrung der Therapiefreiheit”. Selbstverständlich darf (und wird wohl auch hoffentlich in Zukunft nicht) der Arzt daran gehindert werden, die im Rahmen des Möglichen in Abstimmung mit dem Patienten effektivste Therapie anzuwenden. Doch eine Therapiefreiheit für eine blinde Geldverschwendung oder gar eine schlechtere Behandlung darf damit wohl auf die Dauer kaum gemeint sein: “I would place a commitment to excellence – standardization to the best-known method – above clinician autonomy as a rule for care” (Donald Berwick, MD, weltweit renommierter Chef des IHI). Das gilt wohl auch für deutsche Ärzte. Oder?

 

Dass in den „Schlussfolgerungen” wieder einmal beklagt wird, man müsse „medizinisches Vorgehen, ärztliches Handeln und organisatorische Abläufe in den Krankenhäusern ökonomischen Anfragen gegenüber (heutzutage) begründen”, ist verständlich. Doch wenn „aus der Ärzteschaft dies vielfach als eine Verminderung des originären ärztlichen Einflusses und als ein Eingriff in die Garantenstellung der ärztlichen Profession gegenüber den Patientinnen und Patienten (auch so noch oft) wahrgenommen“ wird, zeigt dies nur die Selbsteinschätzung vieler Ärzte. Auch für die muß sachkundigen unbeteiligten Dritten gegenüber die Sachgerechtigkeit ihres Handelns nachvollziehbar sein“. Auch in Deutschland! (Woanders ist das überhaupt keine Diskussion wert).

 

Auch wenn dies gern so dargestellt wird (und von manchen Verwaltungstypen wohl auch so exerziert werden mag): Eine „Konfrontation zwischen ökonomischer Argumentation und medizinischer Sichtweise“ ist völlig überflüssig! Auch wenn „viele Ärztinnen und Ärzte … derartige Situationen als einen Widerspruch zwischen hippokratischem Eid und ökonomischen Anforderungen“ erleben mögen. Das vermeintliche Problem sollte sich unter vernünftigen Menschen rasch in Luft auflösen lassen! Das steht sogar im besprochenen Text: „Vor diesem Hintergrund ist eine Dialogkultur anzustreben, die die Partnerschaft zwischen Medizin und Ökonomie gestaltet, um dadurch die weit verbreitete konfrontative Auseinandersetzung zu überwinden“. Sehr wahr!

 

Mit einer solchen Haltung ließe sich wohl rasch eine Fehleinschätzung gerade rücken, die wir auch dem Text entnehmen müssen: „Vor diesem Hintergrund haben die privaten Krankenhausträger früher … ein Gespür für die ökonomischen Möglichkeiten einer dem industriellen Bereich entlehnten „Erstellung von Dienstleistungsprodukten“ entwickelt. Zu nennen sind hierbei die Erstellung von Dienstleistungen in Serie, die Nutzung der Ökonomie der großen Zahl, das Operieren mit Schemata bzw. Behandlungspfaden, der den menschlichen Einsatz ersetzende Gebrauch von Technik und die Reduktion des eigenen Interessengebietes auf im Vergleich unter Umständen verkürzte Sach- und Zeitkontexte einer umschriebenen Aufgabe, so dass auch bei Patienten mit mehreren Erkrankungen oder sozialen Begleitproblemen die Monodimensionalität der im Vordergrund stehenden Diagnose stark ausgeprägt sein kann”.

 

Da wird etwas – weil die richtigen Argumente fehlen? – völlig unzulässig vermengt. Die – völlig zu recht beklagte – „Monodimensionalität“ hat nicht das Geringste mit Standardisierung oder auch nur mit ökonomischem Denken zu tun, sondern nur mit einem bürokratischen Austricksen bestehender Abrechnungsregeln der G-DRGs! Auch in diesem Absatz werden unzulässig Gegensätze konstruiert, die so gar nicht existieren: „Während der ärztliche Beruf seine Sinnerfüllung in der individuellen Zuwendung zum Patienten, in einer möglichst maßgeschneiderten Diagnostik und Therapie, in einem Verzicht auf schematisiertes Vorgehen und in einem dosierten, nicht unbedingt an Kapazitätsauslastung orientiertem Einsatz von Technik sieht sowie die Ganzheitlichkeit des Menschen in den Griff nimmt, können sich diese Ziele als Erschwernis für das Erreichen von ökonomischen Skaleneffekten und Prozessstandardisierungen darstellen.  In der Unterschiedlichkeit der Sprachwelten der Medizin und der Ökonomie liegt einer der Gründe dafür, dass der Dialog über diese unterschiedlichen Sichtweisen häufig bereits im Ansatz misslingt“.

 

Zum Abschluß eine letzte Leseprobe für völlig konstruierte Gegensätze: „Ebenso darf es den Krankenhausträgern im Interesse einer von unlauteren ökonomischen Einflüssen freien Leistungserbringung seitens der Ärztinnen und Ärzte nicht gestattet werden, in die ärztliche Autonomie für die Diagnostik und Therapie einzugreifen und damit geschäftspolitische Strategien zum Maßstab ärztlichen Handelns werden zu lassen. Derartige Überlegungen sind durch die Landesgesetzgeber im erforderlichen Umfang in den Krankenhausgesetzen der Länder aufzugreifen”.

 

Vielleicht liegt es nur daran, dass so viele Autoren am Text beteiligt waren, dass gelegentlich sogar ökonomisch völlig richtige Sätze aufblitzen wie dieser: „Aus der Warte der Ärzteschaft muss an jedes Krankenhaus unabhängig von der Trägerschaft die Erwartung gerichtet werden, die volle Erfüllung der ärztlichen Pflichten auch dadurch zu erleichtern, dass jegliche Ressourcenverschwendung und jeglicher Mitteleinsatz außerhalb der dem Krankenhaus gestellten Aufgaben vermieden werden muss“. Wenn die Ärzte diese Forderung auch für sich selbst gelten ließen, würden wir uns schon ein ganzes Stück näher kommen. Ähnlich steht es mit den meisten Behauptungen, die „einen (vermeintlichen) Widerspruch zwischen hippokratischem Eid und ökonomischen Anforderungen“ begründen. Es ist noch so viel Geld im System, dass es bei vernünftigem Handeln einer – wie auch immer gearteten – Rationierung überhaupt nicht bedürfte! Schon gar keiner „impliziten“ Rationierung! Ob dabei allerdings – wie gefordert – ausgerechnet eine Weiterentwicklung von KTQ helfen könnte, darf doch sehr bezweifelt werden! Wir brauchen nicht noch mehr bürokratischen Unfug, sondern einen wirklichen Schulterschluss zwischen Ärzten und anderen an der Krankenbehandlung beteiligten Berufsgruppen und Organisationsexperten und Ökonomen. Dabei dürfte allerdings der ideologische Qualm, den der hier besprochene Text (trotz mancher Lichtblicke) verbreitet, eher hinderlich sein! Ob die vielen Autoren und Diskussionspartner alle wirklich dahinter stehen? 

__________________________- 

* Mitglieder der Arbeitsgruppe:

 

Rudolf Henke, Vorsitzender der Arbeitsgruppe, Mitglied des Vorstandes und Vorsitzender der Krankenhausgremien der Bundesärztekammer

Frau Dr. med. Ursula Stüwe, Präsidentin der Landesärztekammer Hessen und Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vizepräsident der Bundesärztekammer und Präsident der Ärztekammer Hamburg

Dr. med. Henning Friebel, Präsident der Ärztekammer Sachsen-Anhalt und Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer

Prof. Dr. med. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer und Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer

Prof. Dr. med. Joachim Grifka, Direktor der Orthopädischen Klinik der Universität Regensburg im Asklepios Klinikum Bad Abbach

Günther van Dyk, Leistungscontrolling Klinik Barmbek und Mitglied des Vorstandes der Ärztekammer Hamburg

Dr. rer. pol. Wolfgang Klitzsch, Geschäftsführer der Ärztekammer Nordrhein

Prof. Dr. med. Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer

Alexander Dückers, Leiter der Pressestelle der deutschen Ärzteschaft

Dr. Hans-Jürgen Maas, Dezernent, Dezernat V Bundesärztekammer

Markus Rudolphi, Referent, Dezernat V Bundesärztekammer, Geschäftsführung der Arbeitsgruppe

 

Diskussionspartner

Dr. Susanne Bitz, Leitung Credit Riskmanagement Health Care der Hypo-Vereinsbank, Hypo-Vereinsbank, München

Thomas Bublitz, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken, Berlin

Prof. Dr. Karl Max Einhäupl, ehem. Vorsitzender des Wissenschaftsrats, Berlin

Prof. Dr. med. Albrecht Encke, Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Deutschlands, AWMF, Frankfurt/Main

Dr. Hans-Joachim Frank, Leiter des Bereichs Branchen/Immobilien Deutsche Bank Research, Deutschen Bank Gruppe, Frankfurt/Main

Dipl.-Kfm. Tobias Gottschalk, Geschäftsführung Finanzwesen der Horst-Schmidt-Kliniken gGmbH, Wiesbaden

Diplom-Vw. Irmtraut Gürkan, Vorstand und Kaufmännische Direktorin des Universitätsklinikums Heidelberg

Franz Heistermann, Direktor der Beschlussabteilung 3 Gesundheit/Chemie, des Bundeskartellamt, Bonn

Dr. Birger Hendriks, Ministeriums für Wissenschaft, Wirtschaft und Verkehr des Landes Schleswig-Holstein, Abteilungsleiter, Kiel

Georg Hessbrügge, Direktor der Deutschen Apotheker- und Ärztebank, Düsseldorf

Dr. Thomas Jendges,  Vertreter der Geschäftsführung der Sana-Kliniken GmbH und Co. KG, Berlin

Dr. Joachim Kartte, Partner und Leiter des Bereichs Health Care bei Roland Berger Strategy-Consultants und ehem. Mitglied der Rürup-Kommission, Berlin

Prof. Dr. Siegfried Klaue, ehemaliger Leiter der Rechtsabteilung und Vorsitzender verschiedener Beschlussabteilungen des Bundeskartellamtes, Berater der EU-Kommission Berlin

Prof. Dr. Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, Hamburg

Gerald Meder, stellv. Vorstandvorsitzender der Rhön-Klinikum AG, Bad Neustadt/Saale

Ralf Michels, Hauptgeschäftsführer der Helios-Kliniken GmbH, Berlin

Dr. Markus Müschenich, MPH, Medizinischer Vorstand des Vereins zur Errichtung evangelischer Krankenhäuser e. V., Berlin

Dr. med. Stefan Paech, Leiter Beratung des Deutschen Krankenhausinstituts, Düsseldorf

Dr. med. Axel Paeger, MBA, Aufsichtsratsmitglied und Vorstandsvorsitzender der Ameos AG, Zürich

Dipl.-Kfm. Wolfgang Pföhler, Vorstandsvorsitzender der Rhön-Klinikum AG, Bad Neustadt/Saale

Dr. med. Stefan Rathjen, Wissenschaftsrat, Referent im Referat Medizin, Köln

Dr. Eckehardt Ratje, Geschäftsführer Bethesda Kliniken Mönchengladbach und Vorsitzender des Verbandes der Krankenhausdirektoren Nordrhein-Westfalen, Mönchengladbach

Hartmut Schauerte, MdB, Parlamentarischer Staatssekretär, Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie, Berlin

Johann Magnus Freiherr von Stackelberg, Stellvertretender Vorstandvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, Bonn

Dipl.-Kfm., Dipl-Pol. Rüdiger Strehl, stellv. Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Tübingen und Generalsekretär des Verbandes der Universitätsklinika Deutschlands, Berlin

Holger Strehlau-Schwoll, Vorstandsvorsitzender der Geschäftsführung der Vivantes-Kliniken GmbH, Berlin

Dirk Völpel-Haus, Gewerkschaftssekretär und Leiter der Fachgruppe Krankenhaus, Dienstleistungsgewerkschaft VER.DI, Berlin

Herbert Weisbrod-Frey, Leiter des Bereichs Gesundheitspolitik der Vereinigten Dienstleistungsgewerkschaft VER.DI, Berlin

Joachim Weith, Vorstand/Leitung Konzern-Kommunikation und Gesundheitspolitik der Fresenius AG, Bad Homburg

 


02. (H&HN) Strategische Planung: Gesundheitswesen der Zukunft

Visions of Health Care’s Future: Bigger, more patient-focused systems?

Altering or even predicting the future of health care delivery can be fraught with uncertainty and risk...

Mehr


03. (Most Wired) Sind Krankenhäuser auf eine Nachfrage nach persönlichen elektronischen Krankenakten vorbereitet?

Ready for the Coming Health Record Demand?

Patients who are becoming more comfortable with electronic management of all aspects of their lives are also going to require it for their health care. Hospitals need to be ahead of the consumers’ expectations...

Mehr


04. (Commonwealth Fund) Bei der Krankenbehandlung USA-weite Ergebnismessungen

Aiming Higher: Results from a State Scorecard on Health System Performance

Overview

Visit our interactive U.S. Map to view state-specific rankings and results compared to benchmarks, and to view the number of lives and dollars each state could save by achieving benchmark levels of performance. …

Mehr


05. (ASQ) Zur Bandbreite des PDCA-Einsatzes

Plan-Do-Check-Act: From Correcting Lab Errors to Managing Change

There is value in learning from one’s mistakes. One may even suggest there is a reater value in learning from someone else’s mistakes …

Mehr


06. (HITN) RFID bei Demenzpatienten

Hospital installs RFID for dementia patient care

As an alternative to implanting electronic tracking tags in its dementia patients, the largest hospital in Luxembourg will monitor the locations of such patients using a radio frequency identification system...

Mehr


07. (AHA) Zwei US-Krankenhausgruppen als herausragend gute Arbeitgeber ausgezeichnet

Health systems receive ‘Great Workplace’ award

Hendrick Health System in Abilene, TX, and St. Joseph Health System in Orange, CA, are among just 12 organizations worldwide to receive a 2007 Gallup Great Workplace Award. ...

Anmerkung:
Bei St. Joseph konnten wir uns schon selbst umsehen. Dort gibt es z.B. auch ein Tochterunternehmen für Ethik-Beratung. 


08. Links

http://webmm.ahrq.gov/  Juniausgabe AHRQ WebM&M

http://wido.de/aerzteatlas.html  Ärzteatlas - Daten zur Versorgungsdichte von Vertragsärzten

Mapping the 24-Hour Emergency Department Cycle to Improve Patient Flow

Britische Studie "The Informed Patient"

MB: „Arzt im Jahr 2020" – aus Bürgersicht

http://www.cmwf.org/snapshots/  Interessante "Performance Snapshots" des Commonwealth Fund

Studie "Assessing the quality of information to support people in making decisions about their health and healthcare"

The Economic and Social Research Council (ESRC) funds research and training in social and economic issues

http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/litsum.pdf  Literacy and Health Outcomes

Forum Gesundheitspolitik Patienten-Information, Arzt-Patient-Kommunikation

http://www.dipex.org/DesktopDefault.aspx  DIPEX shows you a wide variety of personal experiences of health and illness. You can watch, listen to or read their interviews, find reliable information on treatment choices and where to find support.

http://www.jcrinc.com/25314/  Joint Commission Resources Hot-Off-the-Press e-zine, May 2007, Volume 1, Number 3

Publikationen des Schweizerischen Verein Outcome

http://www.ahrq.gov/path/beactive.htm  "Be an Active Health Care Consumer"

Die - nach wie vor bedenkenswerten - Aussagen der ÄZQ zur "Über- Unter- und Fehlversorgung"

http://www.nachc.com/  National Association of Community Health Centers" (NACHC)

http://www.hret.org/  Health Research and Educational Trust (HRET)

Chemotherapie am Lebensende: Krebspatienten erfahren über ihre Krankheit mehr von Mitpatienten als von ihrem Arzt

(Ärzteblatt) Britischer Gesundheitsdienst empfiehlt IQWiG-Informationen

NYT: Top List in Drug, Psychiatrists Top List in Drug Maker

http://www.ecin.de/news/2007/06/27/10859/  SOA-Governance: Whitepaper klärt auf

http://www.cfcm.com/  The Center for Case Management, Inc.: Kommerzielle Klinische Pfade

Vortrag Leber (AOK) zu Qualitätsberichten 2005

(FAZ) Karl Lauterbachs Thesen. Eine Selbstdemontage

forsa-Umfrage: Patienten ratlos bei der Krankenhaussuche

 


09. Buchbesprechung

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

Mahar, Maggie, Money-Driven Medicine: The Real Reason Health Care Costs So Much, New York 2006, ISBN-10: 006076533X, ISBN-13: 978-0060765330, AMAZON

Paperback-Ausgabe ISBN-10: 0060765348, ISBN-13: 978-0060765347 vorbestellbar 

 

Entwicklungen im US-Gesundheitswesen muß man mehr als andere im Auge behalten. Denn sie schwappen mit einem Zeitverzug von zumeist etlichen Jahren auch zu uns herüber. Das beginnt bei Schlagworten (Balanced Scorecard, Benchmarking, PDCA, Risk-, sowie Total Quality Management, …) und reicht von der Krankenbehandlung (Guidelines, Clinical Pathways) bis zu deren Abrechnung (DRGs). Dass dabei immer verstanden würde, worum es im Einzelnen geht, kann man nicht gerade sagen. Nicht nur deshalb versuchen wir mit www.hmange.net und hmanage Newsletter seit Jahren, positive Anregungen frühzeitig weiterzugeben und vor negativen Entwicklungen zu warnen. In diesem Sinne hat es das heute vorzustellende Buch (wieder einmal) in sich.

Hier zuerst einmal die (von uns übersetzte) Grobstruktur: 

 

Danksagungen 

Vorwort

  1. Der Weg zur Krankenbehandlung in Unternehmen (Corporate Medicine)
  2. Die Kosten des Wettbewerbs: Ein Überblick
  3. Gewinnorientierte Krankenhäuser: Ein Fehler im Unternehmensmodell?
  4. Gemeinnützige Krankenhäuser: „Kein Gewinn, keine Mission“
  5. Wenn mehr Krankenbehandlung keine bessere Behandlung ist
  6. „Zu wenig, zu spät“: Die Kosten der Rationierung
  7. Weniger tun, und dies richtig tun: Ist „Pay for Performance“ die Antwort?
  8. Hersteller von Medizintechnologie sowie Medikamenten und die FDA

Wo stehen wir heute?

Fußnoten (82 Seiten, erläuterte Bezugnahme auf Quellen und persönliche Interviews)

Stichwortverzeichnis

 

Die Autorin hatte – von Hause aus Wirtschaftsjournalistin – in den USA zuvor schon mit einem Buch über den Aktienmarkt Furore gemacht. Diesmal nimmt sie mit ökonomischem Durchblick auf der Grundlage einer Unzahl von Interviews von Insidern das – auf andere Weise als das unsere, aber ähnlich – dysfunktionale „beste“ US-Gesundheitswesen eindrucksvoll unter die Lupe. Neben einer ganzen Reihe interessanter Fakten (z.B. darüber, wer in den USA derzeit was bezahlt oder was im Falle einer Krankheit mit Nichtversicherten passiert) wird bei der Lektüre überdeutlich: Das – wie das unsere – bis in die Verästelungen staatlich reglementierte und überwiegend öffentlich finanzierte, in der Leistungserbringung aber weitgehend privat organisierte US-Gesundheitswesen weist verblüffend viele Ähnlichkeiten mit dem unseren auf. „Amerikanische Verhältnisse“ haben auch wir längst! Allerdings andere als die, vor denen hierzulande immer so gern gewarnt wird.

  

Das erste Kapitel geht gleich gut los: „The story of health care in America is, first and last, a story about power“. Da können wir hierzulande doch glatt mithalten! Selbst die Machtverhältnisse sind die gleichen: „Indeed, health care providers enjoy nearly unparallelled influence for the very services that they sell“. Dazu schrieb Nobelpreisträger Kenneth Arrow schon im Jahre 1963: “Uncertainty as to the quality of the product is perhaps more intense here than in any other [market]”. Man braucht als Patient schon blindes Vertrauen. Das wäre ja auch gerechtfertigt, wenn Patienten sicher sein könnten, dass der Arzt im besten Interesse des Patienten handelt. Ob das im Einzelfall so ist, ist – wie das Buch aufs Nachdrücklichste klar macht – heute unsicherer denn je. Sicher nicht nur in den USA.

 

Auch in US-Krankenhäusern galt jahrzehntelang das Kostendeckungsprinzip, „which meant that the least efficient hospitals would be paid most“. Das sollten die DRGs Anfang der 80er Jahre dann ändern. Die wurden in den USA von Beginn an nicht nur auf Istkosten-Basis kalkuliert, sondern mit Gewinnzuschlag versehen. Das mit deren Einführung auf einmal lockere Geld hat Unternehmer angelockt. Die ersten privaten Krankenhausketten entstanden, wuchsen – und zerfielen wieder. Das Prinzip der Kettenbildung wird plausibel erklärt. Der Return on Investment (ROI) wurde zur Messlatte für den Krankenhauserfolg. Das haben die Ärzte so lange mitgemacht, wie ihre (Macht-)Position nicht angetastet wurde: „There are so many things we can do – and so we do them“. Dafür gab es in den USA (wie bei uns) dann auch gleich mehr Geld. Also: „What is good for business is more business“. Und den Zwang zu Produktivitätssteigerungen gab es dort so wenig wie hierzulande. (Ohne gesetzliche Budgetdeckelung wie bei uns) hieß die Konsequenz: „The genie’s out of the bottle. The system’s running out of money“. Der Staat zog mit Kappungen am Budget die Reißleine. (Die Situation haben wir hier noch nicht). Damit ging den großen Gruppen das (redlich verdiente) Geld aus. Von einer „Wachstumsbranche Gesundheitswirtschaft“ redet in den USA schon lange niemand mehr.

 

Während in der Markttheorie Wettbewerb zu geringeren Produktkosten führt, ist im Gesundheitswesen (hier wie dort) das Gegenteil zu beobachten. Konkurrenz unter Krankenhäusern, Niedergelassenen, Versicherern, Pharmaherstellern etc. schafft keine zusätzlichen Werte. Sie macht das Gesundheitswesen teurer. Mit wachsender Konzentration wird das sogar schlimmer. Dank einer höheren Marktmacht werden steigende Kosten einfach wie eine heiße Kartoffel nun im Kreise herumgereicht. Und der machtlose „tax payer“ zahlt, was ihm da angerichtet wurde. Die Entwicklung hat sich – so die Autorin –mit der Einführung von Managend Care weiter verschlimmert. Jetzt wurde den Ärzten auch noch vorgeschrieben, welche Behandlung sie ihren Patienten angedeihen lassen durften. Nicht bessere Behandlungsergebnisse waren das Ziel, sondern ein größerer wirtschaftlicher Erfolg. Da (wie hier) unklar blieb, was die Patienten wirklich brauchten, führte diese „unmanaged competition“ – geschürt von der US-Ärztelobby – für Managed Care, aber auch für die Krankenhäuser, Big Pharma und Krankenversicherer zu einem riesigen Ansehensverlust. Die konzentrierten sich zunehmend – mit immer gleichen Angeboten –auf lukrative Nischen in Kardiologie, Orthopädie und Onkologie: Mit geringen durchschnittlichen Fallzahlen und einer Tendenz zu einer völlig unnötigen invasiven Diagnostik und Behandlung. „Build the beds and they will come“. Und: „When elephants fight … the grass suffers. Similarly, in a war among doctors, patients are the most likely losers“.

 

Auch wenn es in den USA – wie wir seit Jahren anhand von vielen Beispielen belegen – wenigstens Ansätze zu einer systematischen Verbesserung der (Ergebnis-) Qualität der Krankenbehandlung gibt, ist vieles angesichts der „pervasive club culture“ der Ärzteschaft im Vergleich zur Industrie ins Stocken geraten („but once you become a doctor, the system discourages learning from other doctor’s mistakes) wie durch den Fokus der „Privaten“ (und ihrer Shareholder) aufs Geldverdienen. Das gelang denn auch aufs Prächtigste. Bonus-Zahlungen führten (wie bei unseren „Managern“) auch an der Spitze der Institutionen im US-Gesundheitswesen zu exzessiven Einkommenssteigerungen. Am Ende kamen nach  genauerem Hinsehen – Lokalkolorit? – riesige Betrügereien á la Enron ans Licht, gefolgt von Zusammenbrüchen und nachfolgenden Konsolidierungen auf geringerem Niveau , vor allem bei NME / TNET, HCA / Columbia oder HealthSouth. So zählen zum privaten Sektor auch heute gerade einmal 20% der amerikanischen Krankenhäuser. Doch die gemeinnützigen „not-for-profit“ Krankenhäuser kommen – was das Kümmern um ihren eigentlichen Auftrag angeht – keineswegs besser weg („it is all too easy to forget the patient“).

 

Im Kapitel 5. (When more care is no better care“) wird für den Leser überdeutlich, welche (Ergebnis-) Informationen in unserem Gesundheitswesen immer noch fehlen, um einigermaßen handfeste Einschätzungen der – ohne Schaden für die Patienten – abbaubaren „Überversorgung“ vorzunehmen (Wennberg: „up to one-third of our health care dollars are squandered on ineffective, sometimes unwanted, and often unproven procedures“ . Oder Berwick: „The waste level in American medicine approaches 50%). In den USA kann man heute schon wenigstens belegen, dass selbst in Spitzeninstitutionen keineswegs sichergestellt ist, „evidence based“ eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis zu erhalten, wobei Derartiges hierzulande (trotz aller gegenteiligen Behauptungen) nahezu völlig im Dunklen liegt. Und es gibt allmählich eine mächtige Bewegung, den Zustand der Unklarheit zu beseitigen. Dabei bleibt noch viel zu tun, z.B. bei der „end of life care: Doctors are not Trained to Listen“. Hinsichtlich des – aus deutscher Sicht eher „folkloristischen“ – Kapitels 6. zur Krankenversorgung der Unversicherten gibt es hierzulande trotz aller Behauptungen über eine „Zwei-Klassen-Medizin“ keinerlei Nachholbedarf.

 

Äußerst interessant und in vieler Hinsicht zum Nachdenken anregend das Kapitel 7. zum (auch bei uns aufkommenden) Thema „Pay for Performance (P4)“. Natürlich muß es erst einmal Messlatten für die Ergebnisqualität und Zielmarken (als Mindestqualität) darauf geben, damit es eine höhere Bezahlung nicht für Unsinn gibt (z.B. für ein Zertifikat von QEP oder gar von KTQ)! Wichtig in diesem Zusammenhang der Nachweis der Notwendigkeit einer Behandlung, besonders eines invasiven Eingriffs: „But how many survived a surgery that they didn’t need?“ Auch über die Grenzen finanzieller Anreize lohnt es – so Mahar – nachzudenken! Anstelle eines vermehrten Starrens auf aufkommende „Report Cards“ (da kennt Mahar nicht unsere „Qualitätsberichte“!) gelte es, erst einmal Verantwortungsbewusstsein zu fördern und mit einer Qualitätskultur die in jedem Menschen vorhandene Bereitschaft zu Engagement. Außerdem sei vor einer besseren Bezahlung von Qualität erst einmal mittels Computerisierung („paperless medicine“) sicherzustellen, dass die notwendigen Auswertungen als Abfallprodukt verfügbar würden. Dann und nur dann wäre es auch möglich, eine Krankenbehandlung nach dem wissenschaftlichen Stand der Erkenntnis als Regelorganisation zu schaffen: „Bringing evidence-based medicine to the bedside“. Mit der neuen Transparenz werde allerdings auch offenbar, was zwar auch schon heute klar, aber nicht ohne weiteres durch Fakten belegbar sei: Dass für die Qualität ärztlichen Handelns – wie überall sonst auch – die Glockenkurve gelte: Einige arbeiteten spitzenmäßig, einige miserabel und die große Masse repräsentiere gerade einmal ein Mittelmaß. Doch keine Vergleichbarkeit ohne massive Investition in eine flächendeckende IT-Infrastruktur! Die würde zwar – wie bei Pionieren (z.B. bei der VA) längst belegt – schon nach kurzer Zeit zu einem Break-even führen. Doch sie wird so schnell nicht kommen – selbst dann nicht, wenn sie (was nicht nur aus der Sicht der Autorin wünschenswert wäre) im Zuge einer wirklichen „Gesundheitsreform“ aus Steuermitteln finanziert würde.

 

In einem Buch wie diesem darf – siehe Kapitel 8 – die Rolle der Großlieferanten, vor allem der Hersteller von Medizintechnologie und Medikamenten sowie ihrer Genehmigungsinstanz (in den USA der FDA) natürlich nicht fehlen. Die angeführten Beispiele für überhöhte nationale Preise, überteuerte „Me-too-Produkte“ und völlig überflüssige Kostensprünge (vor allem bei „medical devices“) sind in ihren volkswirtschaftlichen Folgen eindrucksvoll. Desgleichen damit einhergehende, hierzulande bisher kaum thematisierte Gewinnsteigerungen der einschlägigen Hersteller. Und deren intensive Bemühungen, selbst offensichtliche Probleme zu deren Aufrechterhaltung als „Geschäftsgeheimnisse“ mit Unterstützung von Medizinern totzuschweigen, die finanziell offen oder verdeckt mit ihnen verbunden sind. Schließlich wird (in Kapitel 9) aufgezeigt, wie sich der Staat, der mittelbar oder über entgangene Steuermittel unmittelbar über 80 % der Gesamtausgaben finanziert, allmählich dagegen zu wehren beginnt. Das Buch schließt mit einer wertenden Abwägung, ob eher privatwirtschaftliche oder staatlich geprägte Versicherungsformen zu effektiveren und damit gerechteren Lösungen führen würden. Danach sieht es schon so aus, dass etwas mehr Staat dazu beitragen könnte, ein „privatwirtschaftliches“ Plündern öffentlicher Geldtöpfe zu Lasten der Versicherten einzudämmen. Die Autorin zeigt sich (mit plausiblen Beispielen) skeptisch gegenüber der aufkommenden Forderung nach einer „consumer-driven Medicine“. Zumindest sollte jeder, der sich damit befasst, zunächst einmal sicherstellen, dass der objektive Nutzen einer jeden denkbaren Krankenbehandlung auch für deren „Verbraucher“ transparent nachvollziehbar würde. Sonst könnte eine irreführende Werbung nur zu einer völlig falschen „Patientenbeteiligung“ führen! Solange dergleichen Information weitgehend fehlt, bleibt nur die (trügerische?) Hoffnung, dass Ärzte das – auf Vertrauen beruhende – Arzt-Patienten-Verhältnis möglichst nicht zu ihrem Vorteil missbrauchen (können): „…that evidence-based medicine should instead make ‚patient welfare’ ist priority in a system that is ‚patient-centered’ but not necessarily ‚consumer-driven’. Einverstanden!

 

Die Autorin macht im Buch durch insistierendes Fragen – „In each case, I ask the same questions: where are our health care dollars going?“ – anhand von unendlich vielen Beispielen mit ökonomischem Sachverstand deutlich: In den USA wird (wie bei uns) jede Menge Geld zum Fenster hinausgekippt. Das verschwindet allerdings nicht, sondern fällt – wie die Sterntaler im Märchen – bestimmten, genau identifizierbaren Zeitgenossen in den Schoß: “(The) best available evidence suggests that up to one out of every three health care dollars is squandered on unnecessary tests, unproven procedures, and overprized drugs and devices that too often are no better than the less expensive products that they have replaced”. Und eine – auch für die Autorin überraschend – große Zahl an Interviewten gibt zum Nutzen des Lesers bereitwilligst und keineswegs nur anonym Auskunft. – Die Lektüre ist sehr zu empfehlen: (+++)

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!


10. Widerspruch: Empfehlen Urologen das Krankenhaus, von dem sie Geld bekommen?

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen, (oder auch gelegentlich Anregungen aus dem Ausland, die hier beachtet werden sollten).

 

 

 

(Tagesspiegel) Vertraglich gebunden 

"Ein Krankenhaus bezahlt niedergelassenen Ärzten Geld für die Vor- und Nachsorge der an sie überwiesenen Kranken – ist das Patientenkauf? Als solchen bezeichnen Kritiker einen 2005 geschlossenen Kooperationsvertrag zwischen dem Vivantes-Klinikkonzern und der Urologengenossenschaft, der 101 der rund 120 in Berlin niedergelassenen Fachkollegen angehören. Nach diesem Vertrag erhalten die Urologen für die Betreuung eines an das Schöneberger Auguste-Viktoria-Klinikum oder das Klinikum im Friedrichshain – beide gehören zu Vivantes – überwiesenen Patienten ein Honorar. Insider sprechen von 250 Euro. Beide Vertragsparteien wollen diesen Betrag weder bestätigen noch dementieren. …"

 

Mehr

 

Anmerkung:

Damit spricht der Tagesspiegel ein Dunkelfeld an. Was immer sich hinter der Meldung verbirgt – ein fairer Lastenausgleich zu beiderseitigen Nutzen oder (in den USA z.B. strafrechtlich verfolgte) kickbacks von Vivantes an die Urologen für das „Liefern“ von Patienten. So etwas untergräbt das Vertrauen jener Patienten erheblich, die sich darauf verlassen, dass ihr Arzt schon das beste Krankenhaus für sie auswählen wird. Diese Meldung relativiert zugleich die Aussage im Krankenhausvergleich der gleichen Zeitung, die mit Abstand weitem Abstand meisten Urologen empfahlen das Vivantes-Haus. Wen wundert's? ‚Medicus curat, pecunia sanat’.

 


03.