Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

292 - 05.06.2007 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net


Motto des Tages

„Mit Qualität hat man immer Erfolg; leider funktioniert es manchmal auch ohne Qualität"

Hanns-Joachim Friedrichs

Quelle: McWissen 20 Qualität


01. Editorial

„Masse gleich Klasse?“

 

Ärztliche Stellungnahmen überschlagen sich geradezu, wenn es um das kritische Hinterfragen der „Evidenz“ gesetzgeberischer Maßnahmen geht, die auch nur im Entferntesten dazu geeignet zu sein scheinen, einmal (vermeintlich) erworbene Besitzstände in Frage zu stellen. Bei der Vehemenz, mit der hier „argumentiert“ wird, spielt es offensichtlich nicht die geringste Rolle, dass es mit der (im Sinne der angelsächsischen „evidence“ verstandenen) „Evidenz“ ärztlichen (Be-) Handelns – freundlich ausgedrückt – auch nicht sonderlich gut bestellt ist. Anders ausgedrückt: Hier wird mit zweierlei Maß gemessen. Man drückt sich hierzulande immer noch überwiegend vor dem Messen, Aggregieren und Auswerten von Routinedaten und kritisiert mit großem Aufwand und Zeiteinsatz zugleich, Veränderungswünsche seien nicht wissenschaftlich belegt. Merkwürdig. Die Zeit könnte man doch sicher besser nutzen!

 

Das gilt auch für die – hinter dem oben zitierten – Titelthema von „Berliner Ärzte“, der offiziellen Zeitschrift der Ärztekammer Berlin stehende Frage: Bringen Mindestfallzahlen Qualitäts- und / oder Kostenvorteile? Bei Regina Klakow-Franck (“Mindestmengen – schwache Evidenz, fragliche Wirkung“) lesen wir unter anderem:

 

“Zahlreiche Faktoren 
Medizinische Ergebnisqualität ist von zahlreichen Faktoren abhängig: Von unterschiedlichen Risiken auf Seiten der Patienten (Komorbiditäten, soziodemographischen Unterschieden bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen etc.) sowie von unterschiedlichen Struktur- und Prozessqualitätsmerkmalen auf Seiten der Ärzte und der Versorgungseinrichtungen (Spezialisierungsgrad der behandelnden Ärzte, Qualifikationsgrad des medizinischen Personals, Stellenschlüssel, Vorhalten von Intensiveinheiten etc.).Auch die Art der Methode,die zum Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität eingesetzt wird, ist von nicht zu unterschätzender Bedeutung: Statistische Analysen ohne angemessene Risikoadjustierung oder ohne Berücksichtigung des „Clustering“-Phänomens, dass sich nämlich die Patienten eines Krankenhauses in ihren Merkmalen unerwartet ähnlicher sein können als die Patienten eines anderen Krankenhauses, können zu einer Überschätzung des Zusammenhangs zwischen der Fallzahl eines definierten Leistungserbringers und der von ihm abgelieferten Ergebnisqualität führen …“.

 

Wenn es in die (abwehrende) Richtung passt, werden sogar gern – sonst eher totgeschwiegene – amerikanische Quellen zum quantitativen Qualitätsmanagement herangezogen, wenn auch ohne Vor- und Nachlauf: „…The Leapfrog Group has established a minimum volume requirement of 500 procedures for coronary artery bypass grafting. In view of the questionable basis of this recommendation, we suggest that it be reevaluated” und „Perfecting outcomes willrequire more than simply directing patients to providers with the most cases“.

 

Werner Wyrwich sekundiert: „Abrechnungs-Rechtfertigung statt Qualitätssteigerung” unter Heranziehung der Economies of Scale: „Der Grundgedanke ist der Ökonomie entlehnt und von der Politik sicherlich als Instrument zur Qualitätssteigerung einerseits und Kostensenkung andererseits gedacht gewesen. Nämlich unter der Prämisse, dass die Qualität einer medizinischen Leistung steigt und gleichzeitig die Kosten dafür sinken, wenn sie häufig erbracht wird“. Und weiter: „Das Problem bei der Beurteilung der Abhängigkeit von Masse (Fallzahl) und Qualität des Behandlungsergebnisses liegt bei der vergleichenden Betrachtung in den Variablen Patient (beispielsweise mit den Kovarianten Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation, subjektives Beschwerdebild, Voroperationen, spezifische Individualrisiken),Operateur (beispielsweise mit den Kovarianten Berufserfahrung, Spezialisierungsgrad, eigenes „Case-load“) Prozessorganisation und Logistik der jeweiligen Klinik“.

 

Wyrwich weiter: „Direkte Schlussfolgerungen auf den Parameter Masse wären dann zulässig, wenn … auch ein vergleichbares Krankengut operiert würde. Dies ist jedoch nicht der Fall. Als bedrückende Lektüre ist in diesem Zusammenhang das Ergebnis einer Studie aus dem letzten Jahr von Liu und Kollegen zu nennen, die bei der Prüfung von über700.000 Fällen (in zehn betrachteten komplexen Operationen) feststellen konnten, dass die Verfügbarkeit oder Gewährung von Gesundheitsleistungen in „High-Volume“-Kliniken in den USA nicht für alle Patienten bestand. Ethnische Zugehörigkeit und Versicherungsstatus bedingten dort eine Selektion von Patienten… (Was hat letzteres hier zu suchen?) Auch wenn Deutschland nicht mit den USA zu vergleichen ist, die Tendenz zur Patientenselektion ist aber inzwischen auch hier erkennbar … Der Schwellenwert ist nicht aufgrund evidenzbasierter Kriterien festgelegt“. Schließlich: “In der Medizin – und nicht nur hier – besteht jedoch kein monokausaler Zusammenhang zwischen „Stückzahl“ und Qualität“ (Klakow-Franck).

 

So weit so gut. Hier soll es auch keineswegs um eine Motivforschung gehen, warum der Gesetzgeber welche – mehr oder weniger sinnlosen – Entscheidungen auch immer mehrheitlich beschlossen hat. Hier geht es ausschließlich um die Beantwortung von Fragen wie dieser:

 

  1. Soll jeder auf dem Gebiet der Krankenbehandlung alles machen können, was er sich zutraut? 
  2. Muß es weiter die Pflicht der gesetzlichen Krankenkassen sein, dies auch zu bezahlen?

 

Heutzutage ist unbestritten: Selten auftretende Arbeiten gehen nicht so gut und nicht so routiniert von der Hand wie häufig wiederholte. Zugleich macht man sich in einem solchen Fall seltener die Arbeit, den diesbezüglichen Prozess so sorgfältig zu planen und zu organisieren, wie das andernfalls gewohnt sein mag. Die Fehlerwahrscheinlichkeit sinkt. Zumindest ist das die Erfahrung im Privatleben, aber auch in Industrie und Handwerk. Ähnliches gilt auch z.B. im US-Gesundheitswesen als hinreichend gesichert. Dass dies in Deutschlands Medizin anders sein sollte, ist nicht „evidenzbasiert“!

 

Das allein spricht schon für eine gewisse Spezialisierung. Damit läßt sich auch leichter eine quantitativ sowie qualitativ angemessene personelle und materielle Ausstattung sicherstellen. (Zugleich ist bei zeitkritischen Erkrankungen sicherzustellen, dass sich die Reaktionszeit nicht infolge längerer Wege unzumutbar verlängert). Es kommt nicht nur darauf an, Fallzahlen irgendwo zusammenzuwerfen, sondern zugleich für eine ausgefeilte Struktur- und Prozessorganisation von Logistik und Behandlung dafür zu sorgen, dass (nicht nur) die (Notfall-)Versorgung bestmöglich erfolgt. (Solche Überlegungen werden heutzutage immer noch sträflich vernachlässigt – von Politik und Ärztelobby. Desgleichen die Bereitstellung der fürs IT-gestützte Organisieren erforderlichen Mittel). Solches Denken und Handeln sollte endlich die pseudowissenschaftliche Diskussion ersetzen, ob denn nun Äpfel und Birnen (hier vermutlich völlig unterschiedlich behandelte Patienten) valide miteinander vergleichbar seien!

 

Economies of Scale (d.h. geringere durchschnittliche Fallkosten) gelten im Übrigen nur, wenn bis zur jeweiligen Kapazitätsgrenze mit den gleichen Prozessen und Ressourcen weitere Produkte (hier also Behandlungen) möglich sind. Auch das läßt sich eher erreichen, wenn man sich auch in Deutschlands Gesundheitswesen endlich zu einer stärkeren Spezialisierung der Behandlung durchringen würde und damit auch zu einer gewissen „Umsortierung“ der bestehenden Prozesse und Strukturen – einschließlich des Ziehens gänzlich anderer „Sektorengrenzen“ als heute. Das könnte dann tatsächlich zu einer stärkeren Standardisierung der krankheitsartenbezogenen Behandlung und Pflege führen. Doch solch eine „Patientenorientierung“ wäre ja von der Sache her gedacht. Kaum vorstellbar, dass es dafür auf absehbare Zeit eine Lobby geben könnte. Schade.

 


02. (Most Wired) Prozessorientierte IT-Integration

Next Steps in Patient Safety Involve Compounded Products, Monitoring Systems

Advances in health care technology will allow existing systems to be combined into whole new monitoring and response capabilities...

Mehr 


03. (IHI) Effektiver Ergebnis-)Ziele setzen

Set Your Sights on Half-Lives

The process of setting goals that are both motivating and rational is extremely challenging, and yet it may be the most important step of all in the improvement journey...

Mehr


04. (AHA) MRSA proaktiv vermeiden: Beispiel aus den USA

VA expanding MRSA prevention program

... For more, see the VA news release.


05. (H&HN) Eine Kultur der Patientensicherheit schaffen

Creating A Culture of Patient Safety

Despite best intentions, many patient safety initiatives in hospitals fail or fall short of their potential...

Mehr

 


06. (Medical Economics) Was Niedergelassene in den USA vor einer Praxisgründung interessiert

America's best places to practice

We asked our experts to help us spot some hidden gems. Here's what they uncovered...

Mehr 


07. (AHRQ) Initiative der US- Regierung zur Einrichtung von Patientenregistern: Handbuch

AHRQ Publishes Landmark Federal Handbook on the Use of Patient Registries

AHRQ released a new handbook that represents a groundbreaking Federal initiative to help researchers and others use patient registries to evaluate the real-life impact of health care treatments...
Select to read our press release. The guide is downloadable from AHRQ's Effective Health Care Program Web site and soon will be available in two printed forms...

 


08. Links

Video: Bill Gates and Steve Jobs onstage together at the D5 conference, talking about each other's contributions to history. (May 31)
http://link.brightcove.com/services/link/bcpid452319854/bctid958475626

Krankheitsarten und ihre Kosten 

Modern Healthcare: Fragebogen zur Beschaffung (befristet bis Ende Juli 2007) 

Qualitätsinstitut: „Keine Belege für den Nutzen einer Hyperbaren Sauerstofftherapie"

http://www.quasi-niere.de/ Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie. Zwar nicht "seit Jahrzehnten", aber immerhin ...

http://www.zi-berlin.de/ "Forschung im ambulanten Gesundheitswesen"

http://www.vzbv.de/go/  Verbraucherzentrale Bundesverband e.V. -vzbv -

Gebetstrommel: "Ärztetag: Kliniken sind keine Warenhäuser"

Kostenlawine durch neues Medikament?

http://www.medwell.de/   IGeL - überflüssig, Unwissenheit ausnutzend, aber professionell vermarktet

http://www.wegweiser.de/  Eine deutsche Quelle für e-health-Erkenntnisse

KV Westfalen-Lippe gründet Kompetenzzentrum zur Fehlervermeidung

http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd ICD-10

http://www.socialnet.de/rezensionen/4007.php Rezension eines von uns empfohlenen Buches zu Klinischen Pfaden

 

www.ratgeber-fuer-patienten.de/ Mit Rat?

www.webmm.ahrq.gov/ The AHRQ WebM&M: Behandlungsfehler transparent gemacht


09. Buchbesprechung

Book Review

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

Küttner, Tina, Lakomek, Heinz-Jürgen, Hülsemann, Jan L., Klinische Behandlungspfade in der Inneren Medizin. Am Beispiel der akut-stationären Rheumatologie, Köln 2007, ISBN-10: 376913320X, ISBN-13: 978-3769133202, AMAZON, Mit CD-ROM

 

Endlich kommen im Jahre des Herrn 2007 sozusagen aus offizieller Quelle die ersten Bücher zum Thema „“Klinische Pfade“. Der Deutsche Ärzte-Verlag schreibt zu diesem schmalen Büchlein: “Ihre Handlungsanleitung zum individuellen Klinischen Behandlungspfad … ermöglicht es Ihnen auch für schwierige internistische Behandlungsabläufe Klinische Behandlungspfade … zu entwickeln. … Die Diagnosen im Bereich der akut-stationären Rheumatologie dienen als anschauliche Beispiele …“. Das dürfte – alles in allem – auch so sein. Hier zunächst – wie üblich – der (gekürzte) Inhalt:

 

Vorwort 

Abkürzungsverzeichnis

  1. Klinische Behandlungspfade in der Rheumatologie
  2. Klinische Behandlungspfade als notwendige Konsequenz
  3. Klinische Behandlungspfade für die chronische Polyarthritis, Spondyloarthritis, Kollagenosen/Vaskulitiden (59 der insgesamt gerade einmal 100 Seiten)
  4. Zusammenfassung
  5. Fazit

Literaturverzeichnis (dünn)

Anhang (Vorbereiteter nützlicher Musterpfad, so auch auf CD-ROM)

Stichwortverzeichnis

 

Trotz einer etwas unbeholfenen Sprache sowie einiger unfreiwillig komischer Formulierungen („Die aufgeführten Berufsgruppen sind neben den Pflegekräften Teil der Strukturqualität … in Australien fragen Angehörige bereits heute: Nach welchem Klinischen Behandlungspfad wird zum Beispiel der Vater behandelt werden … Ablauf mit dem Ziel, einen verbesserten Soll- Behandlungspfad zu konsentrieren … Vermeidung von Behandlungsvariabilitäten“) ein wichtiges Buch. Denn es zeigt aus berufenem –aus eigener täglicher Arbeit legitimiertem – Mund: Klinische Behandlungspfade sind auch in Deutschland nicht nur möglich, sondern auch nötig. Einschließlich „Zieldefinition (Ergebnis)“. Selbst in der Inneren Medizin. Denn sie sparen (Dokumentations-)Arbeit. Er erleichtert die Einarbeitung. Sie helfen, nichts zu vergessen. Und sie vermeiden unnötige Kosten. Im Text finden sich – leider versteckt unter allerlei Nebensächlichkeiten zum Vorgehen – etliche nützliche Hinweise für die Pfadentwicklung (und weniger zum Pfadeinsatz). Allein deretwegen lohnt sich schon der Kauf des Buches!

 

Das Buch befleißigt sich erfreulicherweise auch einer dankenswerten Offenheit bezüglich des Ist-Zustandes verbreiteten klinischen Handelns in Deutschland: („Ein Problem, das in vielen Kliniken gleichermaßen besteht, ist die geringe Planbarkeit des Tagesablaufs. Ursache dessen ist oftmals die unzureichende Koordination von Terminen“. Ein von den dort Handelnden und nicht etwa von den Patienten und ihren ach so unterschiedlichen Eigenschaften verursachter Mangel! Dass dafür die Einrichtung von „Zeitkorridoren“ empfohlen wird, ist nur schwer verständlich. Zumindest für alle, die an ein rationales, geordnetes Handelns gewöhnt sind. Warum soll das in deutschen Kliniken nicht möglich sein?

 

Am wichtigsten ist allerdings der Teil, in dem die Elemente und Entwicklungsschritte eines Pfades beschrieben werden, die in der Überleitung der Dokumentationsinhalte von den bisherigen auf die künftigen Organisationsformen sinngemäß für alle anderen Pfade angewendet werden können. Das läßt die – auch im Beispiel schon erfreulich niedrige – Pfadentwicklungsarbeit und -erprobung nach einer Grundvereinbarung zum Procedere massiv zusammenschnurren. Etwas schwächer das Teilkapitel „Kontinuierliches Pfadmanagement“ und die Behandlung von „Abweichungen“ in der „Nachprojektphase“ (will sagen der Routine). Das könnte man sich konkreter und vor allem stringenter vorstellen: „Außerdem gehört das regelmäßige Monitoring von festgelegten Qualitätsindikatoren zum Pfadmanagement“ ist glatt zu wenig! Einem – in Deutschland noch immer ungewohnten – Satz ist vorbehaltlos zuzustimmen: „… nicht die einzelne Abteilung, sondern der Patient und dessen Behandlungsprozess stehen im Mittelpunkt aller Bemühungen“! (+++)

 

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!


10. Widerspruch

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen, (oder auch gelegentlich Anregungen aus dem Ausland, die hier beachtet werden sollten).

 

 

(DKG) “Kliniken starten Qualitätsoffensive – Erstmals Behandlungsergebnisse vergleichbar“

 First Outcomes Data of German Hospitals in the Near Future

 

„Anlässlich des jüngsten Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Weiterentwicklung der Qualitätsberichte im Krankenhaus erklärt der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum:

 

„Mit der Neuauflage des Qualitätsberichtes beginnt ein neues Kapitel bei der Qualitätssicherung im Krankenhausbereich. Erstmals werden jetzt Daten aus der externen Qualitätssicherung für jedes Krankenhaus offen gelegt. Dies erfolgt im Rahmen des Qualitätsberichtes, den jede der 2.139 Kliniken bis zum 31.10.2007 veröffentlicht. Darin werden die Krankenhäuser künftig ihre Qualität bei einzelnen Behandlungen im Vergleich zu anderen Einrichtungen darstellen und maßgebliche Informationen für Patienten und einweisende Ärzte liefern.

Dazu werden die Kliniken auf mehr als 200 Qualitätsindikatoren zugreifen und ihr Abschneiden im bundesweiten Vergleich darlegen. Grundlage sind die Daten, die alle Krankenhäuser an die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) mit dem Ziel eines Vergleichs von Behandlungsergebnissen übermitteln. 

Wir haben uns mit den Krankenkassen auf der Basis eines BQS-Gutachtens im G-BA darauf verständigt, dass 27 Qualitätsindikatoren (Anlage) für die Veröffentlichung verpflichtend sind. Es steht dem Krankenhaus darüber hinaus frei, weitere bewertete Indikatoren zu publizieren. Voraussetzung ist stets, dass der so genannte strukturierte Dialog des Krankenhauses mit der BQS abgeschlossen ist. Im Rahmen des strukturierten Dialogs ist es möglich, Auffälligkeiten der Klinik mit der BQS zu diskutieren oder Datenfehler zu erläutern, um Fehlinterpretationen zu vermeiden und Defizite für die Zukunft abzubauen. … Die DKG sieht hier einen bahnbrechenden Fortschritt in der Transparenz und Qualität der stationären Versorgung. Das ist ein wichtiger Baustein unserer Qualitätsoffensive. Im vertragsärztlichen Bereich finden Patienten solche Informationen leider noch nicht. Wettbewerb muss im wesentlichen um die beste Qualität – nicht um den niedrigsten Preis – erfolgen. Die Kliniken stellen sich diesem Wettbewerb, der auch an Versorgungsschranken nicht aufgehalten werden darf. Das macht unser Gesundheitssystem im In- und Ausland zukunftsfähig  …“

 

Mehr

  

“Offensive”, "bahnbrechend" - das steht da wirklich! Dazu – weitaus realitätsnäher – die Ärztezeitung:

„Mit der Vereinbarung reagiert die DKG jetzt auf den zunehmenden Druck der Öffentlichkeit, ihre Qualitätsdaten endlich zugänglich zu machen. Vorreiter bei der Darstellung von Behandlungserfolgen ist die private Klinikkette Helios (wir berichteten). Zuletzt veröffentlichte Helios einen laienverständlichen Klinikführer“.

 

Anmerkung:
Während der frühere Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) - privat ein sehr netter Mensch - sich jahrelang nach außen vor allen dadurch auszeichnete, vor dem "zu eng geschnallten Gürtel" zu warnen, gefällt sich Herr Baum offensichtlich vor allem darin, die deutschen Krankenhäuser schönzureden. Damit soll keineswegs behauptet werden, sie seien schlecht. Das können wir gar nicht, denn deren Qualität liegt - von wenigen "Blicken unter den angehobenen Zipfel der Bettdecke abgesehen - nach wie vor im wesentlichen im Dunklen. Die anonymisierten BQS-Daten für maximal 10 bis 20% des Krankenhausgeschehens zeigen immerhin, dass es noch jede Menge Potential für weitere Verbesserungen gäbe - und keinerlei Hinweis darauf, dass man sich nun daran gemacht hätte, dieses zu heben. Wenn dies geschähe (und nicht die Selbstgerechtigkeit von der DKG auch noch gefördert würde), hätte sich Deutschland international vermutlich bald den Wettbewerbsvorteil im Gesundheitsmarkt der Leistungserbringer erkämpft, den es eigentlich dringend brauchte!