Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

Willkommen

250 - 11.07.2006 In dieser „Jubiläumsausgabe“ des hmanage Newsletters finden sich nur – aufeinander abgestimmte – Texte aus der Feder des Herausgebers, die im Zusammenhang mit einem Buchprojekt stehen.

 

 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen finden sich auch weiterhin auf unserer Website www.hmanage.net!


Motto des Tages

"The more haste the less speed"

 

(English Proverb)

 

Quelle: ASQ

 


01. Editorial: Die Realität des hiesigen Gesundheitssystems – und die weiteren Aussichten?

In Deutschlands Gesundheitswesen werden jährlich knapp 240 Milliarden € ausgegeben (2003) – mit jährlich weitaus höheren Steigerungsraten als denen der Einkommen – soweit die überhaupt zunehmen. Das sind 11,3 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Das sind 2.900 € pro Einwohner (Zahlen des Statistischen Bundesamtes). Damit gehört es – so z.B die WHO in ihrem World Health Report 2000 – neben den USA und der Schweiz zu den drei teuersten der Welt, liegt aber (so die gleiche Quelle) hinsichtlich der Qualität nach den wenigen, weltweit verfügbaren Qualitätsindikatoren wie Mortalität oder Säuglingssterblichkeit gerade einmal im Mittelfeld.

 

Krankenversorgung für jedermann

 

Immerhin ist der Zugang zum System für praktisch jedermann gewährleistet. Die große Mehrheit der Bürger ist pflichtversichert, ein relativ kleiner Teil privat. Die bislang geringe Zahl Unversicherter steigt allerdings langsam an. Die – behördenmäßig organisierte und damit auch finanzierte – gesetzliche Pflichtversicherung hangelt sich (kameralistisch) von Haushaltsjahr zu Haushaltsjahr, wobei von den Experten ein „Einnahmeproblem“ diagnostiziert wird: In der Folge der demographischen Entwicklung und der Situation am Arbeitsmarkt werden immer neue Milliardendefizite „entdeckt“. Dazu fällt der Politik neben einem prozentualen „Sparen“ am Budget – wie gerade wieder – seit Jahren nichts Besseres ein, als den Bürgern auf verschlungenen Wegen immer tiefer in die Taschen zu greifen und allmählich den Leistungsumfang zu kürzen. Im gleichen Atem redet man auch noch von „mehr Markt“: Volksbeglücker aller Länder vereinigt euch!

 

Güte weitgehend unbekannt („Ergebnisqualität“)

 

Bei genauerem Hinsehen muß man eher sagen: Wir kennen die Qualität dessen überhaupt nicht, wofür wir das viele Geld bezahlen (patient value for money)! Soweit hierzulande überhaupt Daten zur Qualität gesammelt und ausgewertet werden, betreffen sie – von Ausnahmen wie der BQS abgesehen – vor allem die „Strukturqualität“, ein wenig die „Prozessqualität“, also bestenfalls die Voraussetzungen für gute Ergebnisse. Ohne ernsthafte Belege wird gebetsmühlenhaft wiederholt: „Unser Gesundheitswesen ist eins der besten der Welt!“ Knappheit herrsche – so zumindest der in der Öffentlichkeit immer wieder vermittelte Eindruck – nur an Geld, um eine „Krankenbehandlung hoher Qualität aufrechtzuerhalten“. Was allerdings konkret „aufrechterhalten“ werden soll, bleibt im Dunklen.

 

Behandlungsergebnisse werden in Deutschland nicht mit Kennzahlen erfasst und ausgewiesen. Schon deshalb können sie ganz überwiegend auch nicht gemessen werden. Es fehlt – dank der wolkigen „Therapiefreiheit“? – überwiegend an (gerichtsfester) Transparenz, um zu entscheiden, was bei einer bestimmten Krankheit an Diagnostik und Therapie zwingend nötig ist und was nicht. Negativ- oder gar Positivlisten zur Wirksamkeit von Diagnostik und Therapeutik fehlen nach wie vor. Der Arzt wird schlecht informiert. Leitlinien stecken häufiger Claims ab, als Vorgehensweisen nach dem Stand der Erkenntnis vorzugeben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) scheint über die (Nicht-) Notwendigkeit bestimmter Methoden auch eher „nach Gutsherrenart“ (oder im Kuhhandel?) zu befinden. Nachvollziehbar ist das alles nicht. Patienten haben einfach zu glauben, was ihnen– auf welche Weise auch immer – von ihrem Arzt gesagt wird.

 

Fragmentierung führt zu zahlreichen Organisationsbrüchen („Prozessqualität“)

 

Das deutsche Gesundheitswesen ist „seit Bismarcks Zeiten“ nach der Art der Leistungserbringung in Säulen unterteilt. Ambulante Versorgung, stationäre Versorgung, Reha, Pflege und Öffentlicher Gesundheitsdienst wurden vom Gesetzgeber fein säuberlich voneinander getrennt – auch bezüglich der Finanzierung („Budgets“). Die Leistungserbringer haben sich durchweg nach ihren Bedürfnissen (z.B. nach Fächern) organisiert und nicht nach den Bedürfnissen der Patienten. Die sind nicht ebenso spezialisiert, sondern haben sich – je nach Erkrankung – phasenweise mit unterschiedlichen Personen, Organisationen und Regeln herumzuschlagen. Das kostet sie mit Sicherheit mehr Zeit und Geld als jede Art einer Betreuung aus einer Hand. Doch alle zaghaften Versuche der Politik, diesen unhaltbaren Zustand aufzubrechen, sind bisher am massiven Widerstand der kollektiven „Besitzstandswahrer“ gescheitet oder im „Klein, klein“ hängen geblieben.

 

Ausstattung an Personal, Geräten und Einrichtungen („Strukturqualität“)

 

Die zahlreichen, im Gesundheitswesen Beschäftigten gelten – allen voran das ärztliche und pflegerische Personal – als gut ausgebildet. Deutschlands Arztdichte ist eine der höchsten der Welt. Die regionale Verteilung der Ärzte ist allerdings so unterschiedlich, dass immer häufiger von Versorgungsengpässen gesprochen wird. Es gibt für viele offensichtlich zu wenig Anreize, sich mit einem als weniger attraktiv empfundenen Standort anzufreunden. Da geht man als Arzt dann lieber gleich ins Ausland. (Mit dieser Möglichkeit drohen folgerichtig die Interessenvertreter der hier Gebliebenen). Von einem Pflegekräftemangel spricht derzeit (im Unterschied z.B. zu den USA) niemand – im Gegenteil!

 

Neuzeitliche Medizintechnik ist – insgesamt gesehen – wohl eher im Übermaß im Einsatz. Die sonstige bauliche und technische Ausstattung gilt als gut. Im Krankenhausbereich spricht man allerdings seit Jahren von einem „Investitionsstau“, weil die gesetzlichen Fördermittel nicht mehr in dem Maße fließen, wie dies die Krankenhäuser erwarten. Die Behandlung der Bausubstanz mag damit teilweise ähnlich erfolgen wie bei der Öffentlichen Hand – was das Kosten-Nutzen-Verhältnis betrifft, unprofessionell, nämlich „nach Haushaltslage“. Das mag dazu beigetragen haben, dass mittlerweile ein Teil der Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft „privatisiert“ worden ist.

 

Regional deutlich unterschiedliche „Preise“

 

Die gleiche Krankheit zu behandeln, kostet z.B. in Deutschlands Krankenhäusern unterschiedlich viel. Das soll wohl auch nach der „Konvergenzphase“ so bleiben. Der Landesbasisfallwert der stationären Akutversorgung (G-DRGs) 2005 liegt zwischen 3.085,81 € (Berlin) und 2.636,04 € (Mecklenburg-Vorpommern). Aus der Sicht der Beitragszahler läge es nahe, die niedrigsten Gestehungskosten zur Grundlage von Budgetverhandlungen zu machen und davon nur aus plausiblen Gründen nach oben abzuweichen! Warum müssen Versicherte (bzw. ihre Kassen) für gleiche Leistungen in Berlin mehr zahlen als z.B. in Hessen? (Doch auch die aktuelle Bundesratsinitiative Schleswig-Holsteins dürfte wohl kaum auf eine bundesweite Absenkung auf den relativ niedrigen eigenen Landesbasisfallwert zielen). Ob sich irgendjemand im Lande so etwas z.B. bei der Versorgung mit Autos, Brot oder Fernsehern gefallen ließe? Die Reaktion auf solche Fragen: „Der Patient ist kein Auto!“ – Ist deshalb etwa die Transparenz von Leistungen, Kosten und vor allem Ergebnissen weniger wichtig?

 

Zweiklassenmedizin?

 

Ein besonderes Anliegen der hiesigen Politik ist der mannhafte Kampf gegen die Windmühlenflügel einer „Zweiklassenmedizin“. Die existiert zwar hierzulande bisher kaum. Das hindert allerdings Politiker der unterschiedlichsten Couleur nicht daran, dagegen zu wettern – als sei sie das Hauptproblem unseres Landes. Um einer vermeintlich nötigen vermehrten „Gerechtigkeit“ für vielleicht 10% der Bevölkerung willen müssen alle 100% gesetzlich Versicherter unter die Fuchtel eines überbürokratisierten Molochs namens GKV gezwungen werden. Soeben erlebt die Welt die Geburt einer neuen, zusätzlichen Superbürokratie zum Einsammeln von Geld: Dafür hat man sich auch noch den schönen Namen „Gesundheitsfonds“ einfallen lassen.

 

Über effektivere Alternativen wird nicht nachgedacht

 

Es wäre zwar viel einfacher (und für die Bürger mit Sicherheit weitaus billiger und zudem auch noch zukunftsfest), allen Bürger gesetzlich aufzuerlegen, sich bei konkurrierenden Anbietern privat zu versichern, und die Versicherungsbeiträge der Schwächeren im Lande solidarisch aus dem Steuertopf zu bezahlen. Doch es scheint offensichtlich für die politische Mehrheit derzeit nicht das Ziel zu sein, eine Krankenbehandlung nach dem Stand der Entwicklung für jedermann dauerhaft bezahlbar zu halten. Dann müßte der Gesetzgeber Wettbewerb auf der Ebene der Leistungserstellung ermöglichen und zu den Konditionen (Mindestleistungsumfang, Pflichtaufnahme ohne Gesundheitsprüfung ..) die Rahmenbedingungen festlegen. Stattdessen wird der Bürger mit Schlagworten zugedröhnt.

 

Doch: „Was einzig zählt, ist Ergebnisqualität. Was sollte Patienten sonst interessieren?“

 

Nicht erst Michael E. Porter und Elizabeth Olmsted Teisberg (siehe unsere Buchbesprechung) weisen darauf hin, dass wirklicher Wettbewerb auf der Ebene der Leistungserbringung zur „mehr Qualität je Dollar“ führen würde. Und zwangsläufig zu ähnlich kostensenkenden Innovationen wie in anderen Branchen. Stattdessen macht jede technische Innovation das Gesundheitssystem im allgemeinen nur noch teurer. Ein echter Wettbewerb setzte – wie oft muß man das eigentlich noch wiederholen? – allerdings Ergebnistransparenz auf der Behandlungsebene voraus (Leitspruch unserer Website: "Was einzig zählt ..."). Und den wusste hierzulande vor allem die Lobby der Ärzte und Krankenhäuser bisher zu verhindern.

 

Die Behandlungsergebnisse müssen (wie zunehmend in anderen Gegenden der Welt) als solche ausgewiesen, aggregiert und ausgewertet werden – in Periodenvergleichen, Plan-Ist-Vergleichen und Betriebsvergleichen (wie bei BQS) und im Messen mit den „Klassenbesten“ (Benchmarking). In Sachen Ergebnistransparenz der einzelnen Behandlung sowie aggregierter Behandlungsergebnisse müßte der Staat den – hinhaltend taktierenden – Funktionären gesetzlich Beine machen. Er dürfte die Vorgabenentwicklung nicht der Selbstverwaltung überlassen, die interessenbesetzt nicht gerade das Wohl der Patienten im Auge hat und schon konstruktionsbedingt nicht auf Tempo optimiert ist.

 

Die Politik muß – und wird irgendwann – umdenken

 

Statt die Patienten und die Leistungserbringer mit immer neuen bürokratischen Einzelregelungen (micro management) zu quälen, könnte der Staat der schon lange festgestellten „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ an den Kragen gehen und aus den ressortübergreifend verfügbaren Steuermitteln (BMG, BMFT) etwas gesundheitspolitisch weitaus Sinnvolleres machen als heute: Den Ärzten – im Sinne von Porter / Olmsted Teisberg – mit den Rahmenbedingungen helfen zu verstehen, dass

 

  • sie schon lange nicht mehr „Freiberufler per se“ im Sinne ihres Selbstbilds sind
  • nicht irgendwelche Leistungen ihre Aufgabe sind, sondern ein Beitrag zum Behandlungsergebnis
  • sie sich weit stärker spezialisieren müssen, um dauerhaft zu Spitzenergebnissen fähig zu sein
  • sie in arbeitsteiligen Teams arbeiten und patientenbezogene Ergebnisse abzurechnen haben
  • sie ihre neue Rolle im integrierten Behandlungsablauf (care cycle) erst suchen müssen
  • sie Verantwortung für ihre Ergebnisse zu tragen haben und sich nicht nur Erfahrung bezahlen lassen
  • sie ohne den Nachweis guter Ergebnisse kein Recht auf eine Bezahlung ihrer Leistungen haben
  • sie Verlegungen nur mit dem Ziel erstklassiger Behandlungsergebnisse vornehmen dürfen
  • sie dabei die Unterstützung einer integrierten Informationstechnologie (IT) zu nutzen haben
  • sie ihre eigenen Ergebnisse gegründet auf Messungen systematisch zu verbessern haben
  • sie für weitere Verbesserungen die Zusammenarbeit mit erstklassigen Anbietern suchen müssen

 

Radikal? – Wohl schon! Aber deswegen falsch?

 

Vielleicht ließen sich ja – um den Wandel zu einem nachhaltig besseren und effektiveren Gesundheitswesen zu beschleunigen und damit noch einige Jahre seine Bezahlbarkeit zu sichern – im Rahmen von Modellvorhaben Fördermittel zur Entwicklung patientenbezogen integrierter IT-Lösungen „freischaufeln“, in denen neue Formen einer ergebnisbezogenen Zusammenarbeit mit der einzigen Messlatte transparenter und sukzessive immer besserer Behandlungsergebnisse und -kosten exemplarisch erprobt werden. Die kommende Gesundheitskarte könnte dabei nützlich sein.

 

Daneben wäre es sicher mehr als hilfreich, nicht eine nur so – gut gemeinte, aber bestenfalls punktuell wirksame – Institution wie IQWiG durch Einrichtungen / Funktionen zu ergänzen, die endlich zu einer durchgreifenden Implementierung von Mechanismen führen, die medizinisches Wissen für die Handelnden an der Basis im Sinne der Cochrane Collaboration systematisch sammeln und aufbereiten. Wissenschaftliche Belege aus multizentrischen randomisierten Studien (RCTs) sind in Deutschland noch immer umstrittener als anderswo. Irgendjemand wollte sogar evidence based medicine zum „Unwort des Jahres“ erklären lassen. Darauf gründendem Faktenwissen zieht man hier immer noch gern Werturteile vor, die kritische Mediziner als „eminenzbasierte Medizin“ zu verspotten pflegen. Im gleichen Geist tut man selbst spärlichste Ansätze einer Prozess- und Ergebnisauswertung krankenhausbezogener Durchschnittswerte durch die BQS als „nicht valide“ ab – und scheut (wie gerade wieder in Berlin zu beobachten) deren krankenhausbezogene Veröffentlichung wie der Teufel das Weihwasser. Die – wie die BQS durchaus ernstzunehmende – ÄZQ ist z.B. völlig unterdotiert.

 

Die weiteren Aussichten?

 

Es steht zu befürchten, dass die Politik den Bürgern angesichts des (aus objektiven Gründen) wachsenden „Einnahmenproblems“ so lange immer tiefer in die Taschen greifen wird, wie man dies gefahrlos fürs eigene Mandat glaubt tun zu können. Dabei könnte aus internationalen Erfahrungen längst bekannt sein: Sowohl bei den Gestehungskosten als auch bei der Qualität (patient value) wäre schon heute in Deutschlands Gesundheitswesen ein gewaltiger Schatz zu heben. Doch nichts geschieht. Zumindest nicht dort, wo die Politik endlich handeln müßte. Das sollte die Verantwortlichen für die einzelne Organisation im System nicht daran hindern, das Ihre zu tun, diese selbst zum Wohle ihrer Patienten und ihrer Mitarbeiter zukunftssicher zu machen. Leider muß es wohl noch sehr viel schlimmer werden, bis es besser wird!

 


02. Die Herausforderung annehmen: Ansätze einer auf Excellence zielenden Strategie

[Siehe dazu u.a. auch die Editorials in hmanage Newsletter 36, 74, 76, 115, 136, 179, 184, 191, 194, 198, 199, 218, 213, 233, 245]

Wir befassen uns nicht mit Politikberatung. Für uns ist ein gutes Gesundheitswesen auch keine Glaubenssache – genau so wenig wie ein erstklassiges Management. Für uns geht es ausschließlich darum, der einzelnen Organisation im Gesundheitswesen nach dem Stand der internationalen Praxis und Wissenschaft zu einem nachhaltigen Erfolg zu verhelfen. Denn deren Verantwortliche können für ihren Einflussbereich durchaus konstruktive Veränderungen herbeiführen (was immer die Politik dazu irgendwann einmal beschließen mag) – beispielsweise dadurch, dass

  • für wenige Strategische Geschäftseinheiten (SGEs) als krankheits- bzw. ergebnisbezogene neuen Behandlungseinheiten (integrated practice units), die sich an den Patientenbedürfnissen im Einzugsbereich und korrespondierenden eigenen Stärken orientieren, Alleinstellungsmerkmale im Wettbewerb festgezurrt werden
  • die krankheitsartenbezogen arbeitsteiligen Prozesse vom Beginn bis zum Ende der Behandlung samt der zugehörigen Strukturen, möglichst unabhängig von bestehenden organisatorischen Grenzen als Klinische Pfade optimiert werden
  • alle – Mitarbeiter – unabhängig von der Funktion und der hierarchischen Ebene strategisch so für eine erfolgreiche Umgestaltung auf dem vorgesehenen Kurs mobilisiert werden, dass der Erfolg der strategischen Optimierung dank ihres Engagements unausweichlich wird
  • an diese die Aufgabe und Befugnis der kontinuierlichen Weiterentwicklung der arbeitsteiligen Prozesse und Strukturen für diese SGEs als anteilige Dienstaufgabe delegiert wird und nicht zuletzt auch deshalb massiv in deren Weiterentwicklung investiert wird

Einhergehend damit wären

systematisch all jene bisherigen Aktivitäten und Teilprozesse einschließlich der zugehörigen Strukturen zu streichen, die zum strategisch angestrebten Nutzen keinen Beitrag leisten; dabei sind die Interessen der Betroffenen angemessen zu beachten (Keine Verlierer!)

Sollte es trotz aller (christ- und sozialdemokratisch)sozialistischen Töne gelingen, ein Abgleiten des deutschen Gesundheitssystems in eine Verwaltung des Mangels („erweiterter Gesundheitsfonds“), z.B. im Sinne des britischen NHS, zu verhindern, sollte (unabhängig von weiteren Schnapsideen der Politik) eigentlich klar sein, was nun zu geschehen hat: Es ist nicht „eine (bis zum Beweis des Gegenteils nur behauptete) Krankenbehandlung hoher Qualität zu sichern“, sondern erst einmal überhaupt für Transparenz zu sorgen. Damit kann jeder Leistungserbringer (zunächst einmal für sich) beginnen, bevor sich die Politik zur Schaffung der Randbedingungen aufgerafft hat. Erst dann ist es wirklich möglich, das Kerngeschäft der Krankenbehandlung und nicht nur periphere Bereiche wirklich zukunftsfähig zu machen („From Good to Great“ – Jim Collins): Durch an Spitzenleistungen und –ergebnissen festgemachte Alleinstellungsmerkmale (unique selling proposition)im Wettbewerb. Dann und erst dann dürfte auch eine Markenbildung (branding) wirklich zielführend sein.

Es gilt, strategisch in der Lage zu sein, den Gesundheitszustand (Diagnose, Indikation) genau zu umreißender Gruppen von Patienten im eigenen (ggf. neu zu definierenden) Einzugsbereich mit bestimmten Krankheiten so nachhaltig zu verbessern (patient value), dass diese (bzw. ihr zuweisender Arzt oder ihre Krankenkasse) reflexartig unsere Dienste und nicht etwa die etwaiger Wettbewerber in Anspruch nehmen. Je besser es (z.B. mittels enger Kooperation) in diesem Zusammenhang gelingt, die gesamte Behandlungskette (full cycle of care) bis zum „abschließenden“ Ergebnis einzubeziehen, desto größer ist der absehbare Nutzen (patient value). Nur so lassen sich – ganz nebenbei – dauerhaft sichere Arbeitsplätze schaffen und erhalten. (Dass die närrischen Vorgaben der Politik bzw. der Selbstverwaltung einen Kosten- und damit Preiswettbewerb bei Strafe eines ökonomischen Selbstmords verhindern, ist aus Eigeninteresse natürlich penibel zu beachten. Umso besser kann man sich zunächst einmal um die Qualität im Sinne von patient value kümmern.

Aus der Sicht der Kunden „Alleinstellungsmerkmale anstreben“ bedeutet im Gesundheitswesen: Weniger Beliebigkeit. Nicht mehr alles anbieten. Schwerpunkte bilden. Schnellstens mit dem Messen beginnen, wie gut bisher gearbeitet wird und welche Behandlungsergebnisse (möglichst im Vergleich zu bekannten bestmöglichen) erzielt werden. Und diese dann systematisch weiter verbessern. So etwas ist kein „Rosinenpicken“! Es führt auch keineswegs zu einer vermehrten Fragmentierung, sondern hilft eher, die bestehende Fragmentierung zu überwinden. Unter Marktbedingungen wären in diesem Fall auch bei einer solchen Systemgestaltung – wie die Erfahrung mit allen anderen Gütern sowie teilweise in anderen Ländern lehrt – keinerlei Versorgungslücken zu erwarten.

Die sich solchermaßen abzeichnenden Strategischen Geschäftsfelder der eigenen Organisation sind nach je einer sorgfältigen Umwelt- und Unternehmensanalyse in ein Portfolio patienten- bzw. krankheitsartenbezogener (und nicht etwa allein an den bestehenden Fächern) ausgerichteter Strategischer Geschäftseinheiten (SGEs) aus „Stationen neuer Art“ (integrated practice units) zu gießen. Dabei sollte – ggf. „grenzüberschreitend“ – die gesamte Prozesskette von dem Erkennen der Krankheit bis zum dauerhaften Ergebnis ihrer Behandlung ins Auge gefasst werden. SGEs können (z.B. in der Ophthalmologie), müssen sich aber nicht allein an Fächern (z.B. bei interdisziplinär zu betreuenden kardiologischen Patienten) orientieren. Erst wenn sich (auch im Gesundheitswesen) die einzelne Organisation der künftigen Nachfrage nach ihren geplanten Leistungen hinreichend sicher sein kann, macht es Sinn, strategisch eigene Stärken (sowie etwaige Verbesserungspotentiale) auszuloten. Dabei ist im Falle eines Krankenhauses seine Stellung im aktuellen Krankenhausplan des Landes eine ggf. notwendige, aber nicht länger hinreichende Randbedingung!

Um künftiger Spitzenleistungen willen sollte künftig niemand mehr (fast) alles machen. Denn niemand kann alles gleich gut! Schon gar nicht zu auskömmlichen Gestehungskosten. In der eigenen Organisation sollten daher all jene Leistungen auf dem Prüfstand stehen, für die unter den gegebenen Bedingungen (zu wenig Nachfrage, zu geringe eigene Kompetenzen) keine perfekten Ergebnisse erzielt werden können. Es gab und gibt auch in Deutschland keinen Sicherstellungs- und keinen Versorgungsauftrag für mittelmäßige oder gar schlechte Leistungen! Dass über deutsche Behandlungsergebnisse bisher der Mantel der Barmherzigkeit gedeckt wurde, enthebt die Verantwortlichen nicht der Pflicht, sich schnellstmöglich ein wahrheitsgemäßes Bild über die Qualität der Ergebnisse der eigenen Organisation (patient value) zu machen. Denn der Zustand der allgemeinen Unwissenheit wird sich ändern. BQS ist sicher nur ein erster Schritt. Es ist also nur klug, proaktiv zunächst einmal für eine interne Qualitätstransparenz zu sorgen. Es wäre Leichtsinn, sich bei der Qualität auf Zertifikate gleich welcher Art zu verlassen. Die nebeln die Realität nur ein! Selbst wenn sie überhaupt etwas Konkretes belegen, bestätigen sie bestenfalls eine Mindestqualität!

Zugegeben – ein Denken wie das hier vorgestellte ist in Deutschlands Gesundheitswesen nach wie vor ungewohnt: Doch es ist überfällig. Es kommt künftig darauf an, den eigenen Patienten mit ihrem Aufenthalt und dem dabei erzielten Behandlungsergebnis einen einzigartigen Nutzen (patient value) zu bieten, den sie so woanders nicht erhalten – zumindest zu vergleichbaren Konditionen. Nur Spitzenqualität (oder ein besonders niedriger Preis bei angemessener Qualität) verschafft auch im Gesundheitswesen echte Wettbewerbsvorteile! Ihr heutiger – ohnehin wolkiger – „Versorgungsauftrag für alles“ dürfte bald der Vergangenheit angehören. Es ist gedanklich und organisatorisch eine grundlegende Neuorientierung angesagt. Dazu gehört:

  • ein Denken von außen nach innen: Ein Ableiten der eigenen Schwerpunkte aus der voraussichtlichen Nachfrageentwicklung unter sich ändernden Umfeldbedingungen.
  • es, die eigene Qualität für durchaus steigerungsfähig zu halten: Ein Konkretisieren des internen Verbesserungsprogramms und der Auswertung zugehöriger Erfolgsindikatoren
  • eine Ausrichtung an Fakten und Daten: Planen, Organisieren und Nachhalten des künftigen Erfolgs anhand messbarer Kriterien (strategischen Kennzahlen, Indikatoren).
  • die Bereitschaft zu vorbehaltlosem Fragen: Wer die Gestaltung der Zukunft aus den angestrebten Ergebnissen ableitet, stellt Bestehendes grundsätzlich zur Disposition.
  • die Fähigkeit, neue Ideen zu entwickeln: Auf ausgetretenen Pfaden wird man die Konkurrenz auf die Dauer kaum hinter sich lassen.

Gestützt auf eine konkrete Vision ihrer künftigen Rolle, ergibt sich die strategische Marschrichtung der einzelnen Organisation aus der Verbindung der Ergebnisse einer sorgfältigen Analyse ihrer Umwelt und der eigenen Erfolgsvoraussetzungen. Dazu gehört sowohl eine vermehrte Kooperation – vor allem entlang der Versorgungskette des eigenen Leistungsspektrums – als ggf. auch ein vermehrter Wettbewerb mit Leistungsanbietern im eigenen Marksegment. Dann gilt es, die eigene Organisation und ihre Angehörigen gezielt auf die neue Strategie auszurichten (alignment). Dafür böte die Balanced Scorecard (BSC) von Kaplan und Norton mit ihren unternehmensspezifisch strategischen Kennzahlen ein ganz vorzügliches Werkzeug auf dem Wege zu Excellence:

  • Strategisches Controlling (u.a.) des zunehmend erfolgreichen Mobilisierens der Mitarbeiter
  • Strategisches Controlling der Realisierung einer immer erfolgswirksameren Organisation
  • Strategisches Controlling der Verbesserung der angestrebten patientenbezogenen Effekte
  • Strategisches Controlling der Konsequenzen für den ökonomischen Erfolg

(Stattdessen wird die Balanced Scorecard in Deutschlands Gesundheitswesen breit als Struktur eines Kennzahlensystems für Betriebsvergleiche fehlinterpretiert, die man hierzulande auch noch fälschlich als „Benchmarking“ bezeichnet).

Nicht nur die Patienten werden der Organisation ihre immer besseren Behandlungsergebnisse danken. Auch die Mitarbeiter dürften den Vorteil, in einer – ihren Kunden sei Dank! – wirtschaftlich immer erfolgreicheren Organisation tätig zu sein, mit einem besonderem Engagement honorieren. Mit immer niedrigeren Fallkosten bei einer Spitzenqualität der Behandlungsergebnisse und in der Folge auch immer höheren Erlösen würde der ökonomische Erfolg zu einer Art Selbstläufer. Allerdings erst, wenn zu Beginn „der Sprung über die Barriere des gänzlich Ungewohnten“ erst einmal gewagt wird!


03. Integrierte Behandlungseinheiten einrichten. Die Prozesse optimieren

[Siehe dazu vor allem auch die Editorials in hmanage Newsletter 33, 46, 52, 53, 63, 72, 92, 101, 103, 114, 121, 122, 126, 139, 144, 155, 165, 166, 171, 175, 182, 185, 187, 196, 201, 202, 204, 206, 214, 216, 221, 223]

Am Beginn des Optimierens steht – im Interesse künftiger medizinischer und ökonomischer Spitzenergebnisse der Organisation (in dieser Reihenfolge) – also eine wohlüberlegte strategische Konzentration auf ein weitaus geringeres Leistungsspektrum als bisher. Mit diesem Schritt folgt man letztlich nur mit erheblichem zeitlichem Abstand einer weltweiten Entwicklung in der Industrie, ohne die man dort schon lange nicht mehr wettbewerbsfähig wäre. Niemand – nicht einmal der deutsche Arzt – kann alles gleich gut! Die Folgen sind nur bisher im Dunklen geblieben. Porter / Olmsted Teisberg bezeichnen diese neuen Organisationseinheiten, die es sowohl in der ambulanten als auch der stationären Versorgung, vorzugsweise aber entlang des ggf. „grenzüberschreitenden“ Behandlungspfades (integrated care cycle) vom Auftreten der Krankheit bis zu ihrer abschließenden Heilung als Stationen neuen Typs (integrated practice units) mit weitgehend homogener Patientenstruktur.

Trotz aller Vorbehalte jener, die – aus welchen Gründen auch immer – den allumfassenden Leistungsumfang ihres Krankenhauses, ihrer Praxis etc. erhalten möchten: Es gibt keinen Sicherstellungs- und keinen Versorgungsauftrag für mäßige oder gar miserable Qualität! Das würden die Patienten – wenn sie denn darüber zu befinden hätten – mit absoluter Sicherheit genau so sehen. Wer krank ist, möchte gesund werden. Das ist das Beste (Know-how) gerade gut genug! Danach werden die Patienten nur nicht gefragt. Wohlweislich?

Über dieses Thema hat man in Deutschland bisher offensichtlich nur noch nicht intensiv nachgedacht. (Dazu hat ja auch schließlich der Gesetzgeber noch nichts vorgeschrieben. Und der braucht dafür ja wohl auch – siehe DRGs – vermutlich noch 20 Jahre!) In Deutschland geht es stattdessen immer noch um eine „Erhaltung einer (als gegeben unterstellten) hohen Qualität der Krankenbehandlung“ bzw. um die Abwehr ihrer „Gefährdung“ (vorzugsweise durch noch mehr Geld). Die hohe Qualität entspricht einfach – das ist doch „evident“! – hierzulande dem ärztlichen Selbstbild! Einzelheiten unterliegen der Schweigepflicht in Tateinheit mit dem Datenschutz. Basta! Und wer an diesem Punkt – möglichst noch als „Laie“ – dennoch wagt, genauer nachzuhaken, kann – so hört man immer wieder – nur schmutzige Motive haben: Halbgötterlästerung …

Auch wenn Insider den Arbeitsablauf in deutschen Arztpraxen, Krankenhäusern, Reha-Kliniken etc. durchaus für verbesserungsbedürftig halten, ist in der Praxis – soweit ersichtlich – noch wenig geschehen – zumeist nicht einmal hinsichtlich neuer Schlagworte wie „Patientensicherheit“ oder „Risikomanagement“. Die eigene langjährige Erfahrung: Die „Indianer“ wollen schon mitmachen, aber wegen der „Häuptlinge“ wird am Ende oft doch nichts draus. Und die obersten „Häuptlinge“ ziehen den Schwanz ein. So wird schon die simple Verbesserung der OP-Organisation (als Thema ein ganz alter Hut!) hierzulande als eine Art Sensation hochgespielt: „OP im Universitätsklinikum Freiburg optimiert. Porsche & McKinsey im Einsatz!“ – O.K. Wenn es denn hilft … und das Geld wert ist?

Die Grundprinzipien wirklicher Klinische Pfade im Sinne der „Erfinder“ und damit der Unterschied zum heutigen Vorgehen sind einfach erklärt:

  • Mit einem Klinischen Pfad soll bei einer bestimmten Krankheit / Behandlung für jeden Einzelfall das bestmögliche Ergebnis angestrebt / erzielt werden.
  • Im Klinischen Pfad soll die Abweichung von vordefinierten Zielgrößen (Spitzenergebnisse!) eine – ebenfalls vorbestimmte – Standardabweichung auf keinen Fall überschreiten.
  • Beim Klinischen Pfad ist der bestmöglich Weg gerade gut genug: Leitlinien höchster Güte (also auf anerkannten RCTs beruhend) haben die Handlungsregeln zu bestimmen.
  • Die gesamte Routinedokumentation wird mit dem Klinischen Pfad in der Pfaddokumentation „vorgedruckt“ – einschließlich der Kodierung für die G-DRGs.
  • Das – auch forensisch „wasserdichte“ – Vorgehen im Klinischen Pfad wird als „schriftliche ärztliche Anordnung“ in einem verbindlichen Regelwerk niedergeschrieben.
  • Neben den Einzelschritten und zugehörigen neuen Verantwortlichkeiten (Pfadeigner, Case Manager, interdisziplinäres und multiprofessionelles Behandlungsteam etc.) gehören zu diesen Regeln des Klinischen Pfades vereinbarte Messpunkte für (Zwischen-)Ergebnisse.
  • Die Dokumentationsarbeit schrumpft auf ein Minimum. Die festgelegte, vom leitenden Arzt (und am besten auch von der obersten Leitung) förmlich angeordnete Schrittfolge des Klinischen Pfades wird in der Routine des Einzelfalls (fast) nur noch abgehakt.
  • Die Ergebnisse aller Behandlungen auf dem Klinischen Pfad werden dokumentiert, aggregiert und in Perioden-, Plan-Ist- und Betriebsvergleichen – auch an Benchmarks – ausgewertet.
  • Klinische Pfade haben stets ein „Verfallsdatum“. Sie sind jeweils neu zu beschließen, wenn sie – fortgeschrieben – weiter zum Einsatz kommen sollen. Soweit notwendig, sorgt der verantwortliche Pfadeigner für zwischenzeitliche Anpassungen.
  • Die gesamte Organisation ist auf die Klinischen Pfade und deren systematische Verbesserung auszurichten – neben der Einrichtung von „Stationen neuen Typs“ (s.o.) auch die Prozesse der diagnostischen Infrastruktur, der Ver- und Entsorgung und der Verwaltung.

(Eine Arbeitsgruppe der GMDS empfiehlt wegen der Anwendbarkeit auf jede Art und Form der Krankenbehandlung die Bezeichnung: „Integrierte Behandlungspfade“). Die als Handlungsrahmen für ein bestmögliches Arbeiten verstandenen Pfade zielen selbstverständlich nicht auf eine „Fließband-Minimal-Behandlung“. Sie ermöglichen eine bessere und weitaus individuellere Behandlung jedes einzelnen Patienten als heute. Die Standardisierung dient vor allem der gezielten Entlastung von ermüdender Routine. Da liegt es nahe, in den Behandlungsablauf auf dessen Urteil jedes einzelnen Patienten ausgerichtete Kurzbefragungen einzubeziehen.

Doch keine Pfade ohne Stationen neuen Typs (integrated practice units - IPUs)! Ohne diese schafft man nur noch mehr Durcheinander. Klinische Pfade funktionieren am besten im Team. Gestützt auf eine gänzlich andere, weitaus partnerschaftliche interdisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit als heute: Die Strukturprinzipien der IPUs werden von Porter / Olmsted Teisberg sehr schön beschrieben (sinngemäße Übersetzung durch uns):

  1. IPUs sind patientenzentriert und auf Ergebnisse ausgerichtet (results driven)
  2. Das Modell der IPU folgt der zunehmenden Akzeptanz einer multidisziplinären Behandlung
  3. IPUs sind krankheitsartenbezogen – einschließlich etwaiger Komorbiditäten
  4. IPUs sollten den gesamten Behandlungsablauf (cycle of care) umfassen
  5. In IPUs hat jeder vom Team betreute Patient seinen „persönlichen“ Arzt
  6. In IPUs sind viele, wenn nicht alle Teammitglieder hochspezialisiert
  7. IPUs sind – alles in allem – eine Art „Krankenhaus im Krankenhaus“

Pfadgestützte integrierte Behandlungseinheiten (IPUs) stellen das traditionelle Selbstverständnis des ärztlichen „Einzelkämpfers“ grundlegend in Frage, der die Welt in (hierarchisch unterschiedlich hoch angesiedelte) „Kollegen“ und in „Laien“ unterteilt. Da Ärzte selbstverständlich auch in der neuen, an Ergebnissen ausgerichteten Organisation eine Schlüsselrolle beibehalten, sollte sich der absehbare Widerstand in Grenzen halten. Sie sind nur – vom Chefarzt abwärts – gründlichst auf ihre neue Rolle und deren durchschlagende Vorzüge auch für die eigene Arbeit vorzubereiten. Nur dann ist zu erwarten, dass sie sich damit auch identifizieren. Die synchrone Einführung eines zusätzlichen Prämiensystems mag in diesem Zusammenhang Wunder bewirken. Aus unendlich vielen Gesprächen leitet sich die Überzeugung des Autors ab, dass so etwas kein unüberwindliches Hindernis sein dürfte.

Das Controlling hat sich folgerichtig auf die – vor allem monatliche – Rückkopplung des Erreichens der Ergebnisziele und den (nicht) wertsteigernden oder die Wertschöpfung absichernden personellen und materiellen Ressourceneinsatz der IPUs zu konzentrieren (und nicht etwa auf den Grad der „Einhaltung“ von Behandlungspfaden und / oder die verbreitete, aber irreführende Nachkalkulation nach dem allein Zwecken der Preisbildung dienenden Kalkulationshandbuch des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus – InEK gGmbH; das kennt ja nicht einmal die hier vorgestellten IPUs!) Hier geht es in erster Linie um die angestrebten Behandlungsergebnisse und daneben damit korrespondierende ökonomische Ergebnisse, daneben patientenbezogene, (mitarbeiterbezogene) sowie gesellschaftsbezogene Ergebnisse (im Sinne des EFQM-Modell für Excellence).


04. Die Mitarbeiter für den Wandel zum Besseren mobilisieren

[Siehe dazu vor allem die Editorials in hmanage Newsletter 45, 97, 98, 99, 161, 193, 219, 223, 225, 232, 249]

 

Wer – wenn man sich denn dazu entschlossen haben mag – wenn nicht die Mitarbeiter soll denn nun den Wandel bewirken? Der Impuls muß zweifellos „von oben“ kommen (top-down). Um sich damit identifizieren zu können, müssen sich die obersten Führungskräfte damit zunächst einmal auseinandersetzen – und mit ihrer (ggf. ungewohnten) neuen Führungsrolle, welche die Mitarbeiter als Schlüsselpersonen für den Erfolg ernst nimmt und sich jedes „Hineinregieren im Detail“ verkneift. Nur wenn die obersten Führungskräfte vom Erfolg des neuen Ansatzes überzeugt sind, werden sie mit seiner Umsetzung zwangsläufig zu erwartende Turbulenzen billigend in Kauf nehmen.

 

Als nächstes muß der Ansatz von den Chefärzten und anderen Abteilungsleitern mitgetragen werden. Vor allem den Chefärzten (und genau so den Oberärzten und anderen, denen Leitungsaufgaben übertragen sind) ist abzuverlangen, sich im Zuge des eigenen Einsatzes in der Krankenbehandlung freiwillig einem standardisierten Vorgehen zu unterwerfen („Pfad als ergebnisoptimierte schriftliche ärztliche Anordnung), das um der bestmöglichen Ergebnisse für alle Patienten (selbstverständlich mögliche) individuelle Vorgehensabweichungen nur zulässt, wenn diese ein noch besseres Ergebnis versprechen. Das mag trotz der offensichtlichen Vorteile für schwächere Charaktere einen größeren Lernprozess erfordern. Ob und inwieweit die Veränderung gelingt, ist nur örtlich einschätzbar. Ansonsten gilt das Gleiche wie für die oberste Führungsebene.

 

Die Vorgesetzten können – und müssen auch in Organisationen im Gesundheitswesen – im übrigen die Bedingungen schaffen, den Mitarbeitern zum Erfolg zu verhelfen. Dazu bedürfen sie der vollen Rückendeckung ihrer eigenen Chefs. Denn die Entwicklung und Implementierung obliegt ebenso wie Pfadroutine den Ärzten, Pflegekräften und anderen Mitarbeitern an der Basis (und allen zuvor genannten nur insoweit, als sie persönlich in der unmittelbaren Krankenbehandlung engagiert sind). Vorgesetzte oder gar Externe sollten den Pfad auf keinen Fall „machen“, sondern bestenfalls eine „Hebammenfunktion“ ausüben. Das systematische Verändern wird vielmehr für alle Beteiligten zur anteiligen Dienstaufgabe.

 

In der künftigen Routine der Integrierten Behandlungseinheiten ist der Pfad die schriftliche ärztliche Anordnung. Die daran Beteiligten erfüllen – entsprechend ihrer Ausbildung und Erfahrung – ihre arbeitsteiligen Aufgaben im Team, die z.B. die ärztliche Anordnung bei Pfadabweichungen und deren Ausführung durch Pflegekräfte etc. einschließen. Ärzte stehen künftig aber nicht weiter – einem wohl nur in Deutschland und Österreich verbreiteten Missverständnis folgend – hierarchisch „über“ den Kollegen aus anderen Berufsgruppen. Spätestens mit der Umstellung auf die neue Organisation sollte eine derartige, schon heute gänzlich dysfunktionale Hierarchie um der bestmöglichen arbeitsteiligen Ergebnisse willen schleunigst abgeschafft und in Teamstrukturen umgewandelt werden, in denen man untereinander „auf Augenhöhe“ verkehrt (und sich selbstverständlich nach Kräften gegenseitig hilft).

 

„People are not your most important asset. The right people are“ (Jim Collins). Die neue Organisation erfordert nicht zwingend weniger, auf keinen Fall aber mehr Mitarbeiter. Die Bezahlung im Zuge der Veränderung nicht weiter einsetzbarer Mitarbeiter sollte allerdings nicht den – ohnehin schon mächtig gebeutelten – Versicherten auch noch zugemutet werden. Die zahlen ihre Beiträge nicht für Anwesenheit, sondern für Ergebnisse. Damit ist nicht etwa ein „Hire and Fire“ angesagt, wohl aber die herzliche Einladung an jedermann, sich in die Zukunftssicherung der Organisation persönlich aktiv einzubringen. Dann findet sich für sie normalerweise auch unter veränderten Bedingungen eine neue Aufgabe. Das schließt die Verpflichtung der Leitung ein, all jenen, deren Einsatz auf die Dauer nicht weiter möglich ist, bei der Suche nach einem angemessenen Ersatzarbeitsplatz zu helfen und ihnen auf jeden Fall existenzielle Probleme zu ersparen.

 

Diese Sätze mögen im Anfang durchaus auf Unverständnis stoßen – besonders vor dem Hintergrund des deutschen Arbeitsrechts und speziell von Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft: Wann gab es denn so was? Umso wichtiger ist neben einem klaren Kurs absolute Glaubwürdigkeit. Schon vor mehr als 20 Jahren machte in Deutschland dazu ein Econ-Buch mit dem schönen Titel Furore: „Wer Leistung fordert, muß Sinn bieten“ (Werner Böckmann). Dazu muß sich die oberste Leitung im Jahre 2006 in deutschen Gesundheitseinrichtungen hier und da sicher erst einmal selbst durchringen. Das ist schwer, bei genauerem Überlegen aber alternativlos. Diese neue Form des Umgangs miteinender sollte die Leitung möglichst auch im hauseigenen Leitbild festschreiben. (Das ist meistens sowieso überarbeitungsbedürftig). Einhergehend damit hat sie – schwerer noch – die Chefärzte und sonstigen Abteilungsleiter auf neue „Spielregeln“ einzuschwören. Erst nachdem dies erfolgreich gelungen ist, macht es Sinn, die Mitarbeiter anzusprechen.

 

Dies erfolgt unter gleichzeitiger Aktualisierung von Stellenplan und Stellenbeschreibungen am besten einhergehend mit einer Bestandsaufnahme und Bewertung des bestehenden Mitarbeiterbestands – z.B. im Rahmen einer SWOT. Soweit keine aktuellen dienstlichen Beurteilungen vorliegen, sollten die spätestens jetzt nachgeholt werden. Aus der Bestandsaufnahme und Bewertung und der Planung der strategischen Schwerpunkte leitet sich der Personalbedarf und einhergehend damit die Personalentwicklungs- und – soweit erforderlich – Nachfolgeplanung ab. Die Personalentwicklung sollte neben der fachlichen und der Persönlichkeitsentwicklung auch ein künftig sehr viel selbständigeres Arbeiten einschließlich eigenständiger Verbesserungen in Empowered Teams und eine damit gekoppelte Karriereplanung einschließen. Turnusmäßige Plan-Ist-Vergleiche schließen stets ggf. erforderliche Folgemaßnahmen ein.

 

Spätestens jetzt ist ungeschminkte Offenheit angesagt. Arbeitsplatzsicherheit kann nur dort zugesagt werden, wo a) künftig die strategischen Schwerpunkte liegen und b) auch nur so lange die Strategie erfolgreich ist. Letzteres liegt nicht zuletzt auch in der Mitarbeiterhand. Umso wichtiger ist es, darüber so schnell wie möglich Klarheit herbeizuführen, auf welche strategischen Schwerpunkte sich die Organisation zu konzentrieren gedenkt. Schon deshalb darf die Entwicklung und Implementierung einer Strategie nicht auf die lange Bank geschoben werden. Im Zuge der Konkretisierung der Balanced Scorecard (BSC) wird deutlich werden, auf welche Mitarbeiter man sich nach Zahl, Ausbildung, Erfahrung und Qualifikation, Zeit und Ort künftig wird stützen können. Daraus ergibt sich u.a. das Ausmaß des mit der gebotenen Fairness zu betreibenden Personalumbaus und ggf. -abbaus sowie des mit letzterem ggf. verbundenen Outplacement. Besondere „Besitzstände“ darf es da – jenseits der selbstverständlich zu respektierenden Rechte aus dem Arbeitsvertrag – nicht geben!

 

Auf dem Wege der Organisation zu Excellence sollten die Mitarbeiter die Gelegenheit erhalten, sich freiwillig immer stärker mit deren Zielen identifizieren zu können. Den damit erreichbaren Motivationsschub kann man sich gar nicht vorstellen! Entsprechend intensiviert sollte in der Folge der strategischen Weichenstellung zu Spitzenergebnissen auf Schwerpunktfeldern die gesamte Personalarbeit und Personalbetreuung erfolgen. Es wäre auch gut, wenn in diesem Kontext die Entlohnung überdacht und ein umfassendes System von Lob und Anerkennung geschaffen und eingeübt würde. Geht nicht? – „Geht nicht gibt’s nicht!

 

Mitarbeiterbezogene Kennzahlen haben sich künftig vor allem darauf zu konzentrieren, die zunehmende Weiterqualifizierung und Mobilisierung der Mitarbeiter in der Hierarchie einerseits und hinsichtlich ihres Zusammenspiels im Team der IPUs andererseits nachvollziehbar zu machen.

 


05. Die Patientensicht in den Mittelpunkt rücken: Das Patientenurteil ist ausschlaggebend!

[Siehe dazu vor allem die Editorials in hmanage Newsletter 43, 59, 68, 80, 87, 93, 99, 125, 141, 142, 162, 186, 188, 212, 234, 246 223 sowie u.a. alle EFQM-bezogenen Editorials]

 

Wer als Verantwortlicher von Organisationen im hiesigen Gesundheitswesen auf der Höhe der Zeit zu stehen wünscht, hat sich spätestens seit dem Start von KTQ® eine – wie auch immer geartete – „Patientenorientierung“ auf die Fahnen geschrieben: „Im Vorfeld der stationären Versorgung“, bei der „Integration der Patienten in die Behandlungsplanung … während der Behandlung“, auch bei der „Ernährung“ … und bei den Folgekriterien dann nicht mehr so richtig. Hier geht es nicht um KTQ®. Hier geht es darum, das neue Schlagwort von der Patientenorientierung mir Leben zu füllen. Die beginnt schon mit der strategischen Festlegung, nicht mehr alles und jedes anzubieten, sondern für einen ausgewählten Patientenkreis mit bestimmten Erkrankungen

 

  • Spitzenleistungen und -ergebnisse in der Krankenbehandlung bezogen auf jene nach Krankheit und Patientengruppe ausgesuchten Marktsegmente einer besonderen Nachfrage, die mit den eigenen Mitteln mit besten Behandlungsergebnissen bedient werden können
  • eine auf Spitzenergebnisse zielende, möglichst (z.B. mittels Kooperation) durchgängige Behandlung entlang der gesamten Behandlungskette trotz der heute in Deutschlands Gesundheitswesen vorherrschenden Fragmentierung der Diagnostik und Therapie
  • damit korrespondierend eine – an den unterschiedlichen Informationsbedürfnissen verschiedener Patientengruppen orientierte – Patienteninformation, die so sehr in die Tiefe der Details zu gehen vermag, dass die Grenzen zur ärztlichen Fortbildung zu verfließen beginnen

 

Vielleicht sollte man sich – Porter / Olmsted Teisberg folgend – auch in Deutschland daran gewöhnen, nicht länger von einer Krankenbehandlung zu sprechen, sondern von der Besserung des bestehenden „Gesundheitszustands“ (medical condition). Diesen gilt es im Interesse des einzelnen Patienten sowie der Gruppe der Patienten, denen die Organisation ihre Arbeit widmet, unter Einsatz professionellen Wissens sowie der besten, dafür geeigneten Ressourcen so zu verbessern, dass eine aktive Teilnahme am Leben wieder möglich wird, so gut dies angesichts der jeweiligen Ausgangssituation nach dem Stand der Wissenschaft möglich erscheint.

 

Wer sich mit einer solchen Zielvorstellung bewußt an die Arbeit macht, verinnerlicht für sich die Patientenorientierung. Als Einzelner und als Organisation. Dies manifestiert sich – im Unterschied zum bisherigen Vorgehen – vor allem darin, dass das Patientenurteil in den Mittelpunkt rückt (und die – fest im Selbstbild der im Gesundheitswesen Tätigen verankerte – traditionelle Vorstellung allmählich verdrängt, im Mittelpunkt der Krankenbehandlung stehe der Arzt).

 

Der Kunde ist König. In diesem (und nur in diesem) Sinne ist der Patient hochgeschätzter Kunde unserer Organisation. Die hier Arbeitenden interessiert brennend, was dem Patienten wichtig ist (Wichtigkeit bestimmter Aspekte). Also erkundigt er / sie sich danach. Die – mit Akribie erhobenen – Patientenerwartungen sucht er / sie positiv zu übertreffen (Bewertung der Ausprägung dieser Aspekte). Beides gilt es, für jeden Patienten herauszufinden, besonders im Falle von – hoffentlich seltenen – Beschwerden. Und so zeitnah auszuwerten, dass noch rechtzeitig mit dem Ziel weiter „nachgebessert“ werden kann, für den Patienten ein Spitzenergebnis zu erzielen und dies von diesem am Ende auch bestätigt zu bekommen. Was man daraus lernt, fließt in geeignete Folgemaßnahmen ein. So lassen sich in Zukunft dann noch bessere Ergebnisse erzielen.

 

Unsere Beobachtungen lassen vermuten, dass fas alles, was heute im deutschen Gesundheitswesen so unter der Flagge der Patientenorientierung segelt, von dieser Art der quantifizierenden Betrachtung noch ziemlich weit entfernt ist. Wer sich mit dem Thema intensiver befasst, stellt rasch fest, dass das für Patienten Wichtigste – ob und wie gut ihnen unter den gegebenen Bedingungen geholfen wird – zumeist nicht einmal erfragt wird. „Am wichtigsten ist den Patienten das Essen“ (deutscher Chefarzt). Ärzte und andere Leistungserbringer halten eine „Krankenbehandlung hoher Qualität“ in Deutschland und speziell in ihrer eigenen Einrichtung offensichtlich für selbstverständlich und / oder die Patienten einer sachgerechten Beurteilung der Behandlung nicht für fähig. Dabei ist doch „der Patient der größte Experte, was seine eigene Krankheit betrifft“ (so ein amerikanischer Chefarzt).

 

Auch die Frage, ob die Patienten angesichts ihrer Ängste und Fragen während ihrer Behandlung Respekt und Rücksichtnahme und stets eine wohltuende, gar trotz der erkennbaren Belastung der Ärzte und Pflegekräfte überraschend positive Reaktion erfuhren, wird nach unseren Beobachtungen nur selten so gestellt, dass sich daraus Konsequenzen für weitere Verbesserungen ableiten lassen. Vielleicht fragt man vornehmlich mit dem Ziel einer Bestätigung eines „sowieso“ zu erwartenden positiven Urteils? Und falls es anders ausfallen sollte, ist der Patient „nicht kooperativ“? Nur wer richtig fragt, wird neben berechtigtem Lob auch Anregungen erhalten, auch bei erstklassigen Ergebnissen immer noch einen Tick besser zu werden.

 

Eine erstklassige – individuell naturgemäß höchst unterschiedliche – Patienteninformation ist in der Praxis fast ebenso wichtig wie die Krankenbehandlung selbst. Eigentlich erstaunlich, wie wenig sich das der immer noch übermäßig auf sich selbst bezogene deutsche Ärztestand bisher klar gemacht zu haben scheint. Zumindest hört und sieht man selbst als Privatpatient kaum etwas von den – eigentlich naheliegenden – Konsequenzen! Deutsche Ärzte fühlen sich zunehmend unverstanden. Dieses traurige Los teilen sie mit den Pflegekräften, die diesen Eindruck schon länger haben. Und „der Patient steht im Mittelpunkt – wo er natürlich dauernd stört!“

 

Patienten werden mit dem Ziele möglichst kurzer Rückkopplungsschleifen am besten immer wieder im Zuge ihrer Behandlung und an deren Ende gezielt befragt (Kurze Fragen als integraler Teil des „Pfades“). Das „Ende“ kann als erfolgreiches Behandlungsergebnis erst längere Zeit später vorliegen. Also sind wenigstens in Zukunft alle an der Behandlungskette Beteiligten, also Arztpraxen, Reha-Kliniken etc., in die Ergebniserhebung einzubeziehen – sowohl bezogen auf „objektive“ Ergebnisse als auch aus Patientensicht. Je besser die Fragen IT-unterstützt gestellt werden können, desto leichter fällt eine spätere systematische Auswertung bezogen auf die jeweils angestrebten Ziele.

 

Fragebogen sind  – im Vergleich zu wirklich guten Formen einer verbesserungsförderlichen Informationserhebung – bestenfalls ein zeitweiliges Provisorium. ´Dann sollten sie aber wenigstens systematisch und regelmäßig eingesetzt werden! Solange man davon notgedrungen Gebrauch machen muß, ist bei allem Befragen wichtig zu beachten, dass es sich hier nicht um eine – wie auch immer geartete – sozialwissenschaftliche Forschung handelt. Dort spielt beispielsweise die Anonymität eine ähnliche Rolle wie bei Doppelblindversuchen in der medizinischen Forschung. Nur hier wird nicht in erster Linie geforscht. Wenn wir wissen, welche Patienten welche Urteile abgegeben haben, können wir für maßgeschneiderte Verbesserungen sorgen.

 

Für das Controlling im Patientenbereich ist es u.a. wichtig, über dem Bemühen um eine vermehrte Patientenzufriedenheit nicht das primäre Ziel einer Fallzahl- und damit Erlössteigerung aus den Augen zu verlieren. Umso wichtiger ist es, die verschiedenen Bemühungen systematisch darauf abzuklopfen, inwieweit sie der Patientenentscheidung für die eigene Organisation tatsächlich förderlich sind. Die – als Differenz zwischen der erhobenen Einschätzung zu Beginn der Behandlung und deren Abschluss (bzw. eine festzulegende Zeitspanne danach) zu definierenden – Ergebnisse sind (im Sinne der BSC) mit anderen zu korrelieren, die zu diesen in einer Kausalkette geführt oder von diesen „getrieben“ werden. Hinzu kommen Plan-Ist-, Perioden- und – so vorhanden –  Betriebsvergleiche einschließlich solcher mit ausgewiesenen, inhaltlich passenden Benchmarks (best practice).

 

Merke: Die Tatsache einer – irgendwann erfolgten – Befragung allein ist kein Qualitätsnachweis!

 


06. Sukzessive immer bessere Behandlungsergebnisse auch belegen können

[Siehe dazu u.a. auch die Editorials in hmanage Newsletter 210, 223 sowie u.a. alle EFQM-bezogenen Editorials]

 

Wem es im Geschäftsleben gelingt, sich als Anbieter den Ruf zu erarbeiten, einen besseren Gegenwert fürs Geld seiner Kunden zu liefern als die Konkurrenz, dem dürfte es kaum Probleme machen, auch hochgesteckte finanzielle Ziele zu erreichen (value for money). Doch was bei Konsum- oder Industriegütern relativ einfach zu sein scheint, nämlich deren materiellen und / oder emotionalen Wert für die Kunden zu bestimmen, ist im Falle der Behandlung von Krankheiten anders – zumindest aus der Sicht jener, die in der Krankenbehandlung arbeiten.

 

„Gesundheit ist (zwar) unser höchstes Gut“. Doch die Vorstellung, mit vereinten Kräften bestmögliche Gesundheit für jeden Patienten zu produzieren, ist für die in dieser Branche Tätigen nicht sonderlich ausgeprägt. Solch ein gemeinsames Ergebnis gar messen zu wollen, gilt geradezu als „unethisch“. Und praktisch jeder zaghafte Versuch zu messen, wird hier sogleich mit dem Bannstrahl der „Unwissenschaftlichkeit“ belegt. Jeder Einzelne, der in Organisationen des Gesundheitswesens tätig ist – besonders jeder Arzt – tut für den Patienten sein Bestes. Warum soll das auf einmal nicht mehr reichen? – Über den Einfallsreichtum der Ausreden zum Thema könnte man Bücher füllen!

 

Gleichwohl gilt es spätestens seit Cochrane (Effectiveness and Efficiency, 1971) als ausgemacht, dass sich die verschiedenen Behandlungsmethoden in der Qualität ihrer Ergebnisse unterscheiden und dass es darauf ankommt, mit wissenschaftlichen Methoden (RCTs) jene herauszufinden, deren Effekt nachweislich und reproduzierbar nach dem Stand der Erkenntnis der relativ beste ist. (Wer sich ein wenig mit der Geschichte der Medizin, speziell in Mitteleuropa, befasst hat, versteht, warum sich Cochrane damit nicht nur Freunde gemacht hat). Diese Erkenntnisse beginnen erst allmählich, auf breiter Front ins Bewusstsein der in den hiesigen Heilberufen Tätigen zu sickern. In Einzelfällen haben sie (in der Folge des § 137 SGB V) sogar schon zur Verpflichtung entsprechender Datenlieferungen geführt (BQS). Der Protest dagegen ist noch nicht abgeklungen („Bürokratisierung!“).

 

Die BQS liefert den meldepflichtigen Krankenhäusern aus den von ihnen erhobenen Daten aufbereitete Vergleichszahlen zurück. Daraus geht klar hervor: Die Qualität ist unterschiedlich – in geringem Umfang sogar ausgenommen schlecht. Das bleibt gegenüber den potentiellen Patienten und ihren Ärzten als vorrangigen Interessenten allerdings geheim. Die BQS darf bis heute nicht „Ross und Reiter“ nennen. Die Krankenhäuser bleiben anonym: „Datenschutz“ vor den Patienten. Bisher bleibt es bei einer Empfehlung an die Krankenhäuser, ihre – ebenfalls gesetzlich vorgeschriebenen – Qualitätsberichte um „ihre“ BQS-Inhalte anzureichern. Einige folgen dem Aufruf. Die meisten nicht.

 

Ob alles, was der BQS und damit den Krankenhäusern an nun einmal ausgewählten Diagnosen und auszuwertenden Items auferlegt wird, sinnvoll und angemessen ist, wollen (und können) wir nicht beurteilen. Immerhin steht damit ein Muster zur Kennzahlengewinnung für jene Krankenhäuser zur Verfügung, die ihre Krankenbehandlung im zuvor beschriebenen Sinn neu ordnen wollen.

 

Soweit keine Vorschriften zur Datenlieferung zu beachten sind, ist das Krankenhaus frei, bezogen auf sein strategisches Leistungsspektrum ergänzend zu den BQS- Parametern nach weiteren geeigneten Indikatoren zu suchen. Dabei ist es klug, auf gängige Indikatoren zurückzugreifen. Ausschlaggebend sollte allein die Aussagefähigkeit fürs Erreichen jener strategischen Ziele sein, mittels derer sich das Krankenhaus seine Alleinstellungsmerkmale im Wettbewerb zu erarbeiten gedenkt. Dank der strategischen Eingrenzung des Leistungsspektrums hält sich der damit verbundene Aufwand eher in vertretbaren Grenzen als in jenen Organisationen, die „volle Pulle“ weitermachen wie bisher.

 

In diesem Zusammenhang ist es mehr als sinnvoll, alle – einschließlich der die für die Kodierung von G-DRGs – erforderlichen Daten möglichst aus der hauseigenen IT für den klinischen Betrieb abzuleiten. Wo man erst dabei ist zu überlegen, wie die eigene klinische Datenverarbeitung künftig aussehen soll, mögen diese Stichworte hilfreich sein:

 

  • Das (Zwischen-)Behandlungsergebnis ergibt sich – bezogen auf die jeweils ausgewählten Indikatoren – als Differenz aus den beim Patienten zu Beginn der Behandlung erhobenen Werten und seinen Entlassungswerten (bzw. besser jenen Werten, die im Zuge eines mit dem weiterbehandelnden Arzt nach der Entlassung vereinbarten Follow-up gemessen wurden).
  • Der Weg zum Behandlungsergebnis wird – samt aller in diesem Zusammenhang zu erfassenden, in der Datenbank zu speichernden sowie aus dem System zu generierenden Daten – in hinreichendem Umfang in einem Pfadhandbuch festgeschrieben; dieses kann zugleich als Vorlage für eine Spezifikation der Mindesterfordernisse an die Klinische Datenverarbeitung dienen.
  • Damit ergibt sich bei Bedarf zumindest hausintern die Möglichkeit von punktgenaueren Ergebnisauswertungen bezogen auf Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen etc. der zu vergleichenden Patienten und daraus abgeleiteter patientenspezifisch gezielter Verbesserungen. Das hilft auch, Fehlschlüssen aus Verallgemeinerungen erfolgreich vorzubeugen.

 

Die Verbindung auf diese Weise erfasster und aggregierter „objektiver“ Ergebnisdaten mit jenen „subjektiven“, die von den Patienten erhoben wurden, hilft, eigene Fehleinschätzungen des Behandlungserfolgs zu vermeiden. Das mag sich sowohl auf die aus fachlicher und persönlicher Sicht möglicherweise unterschiedlich gewichteten Sachverhalte beziehen (z.B.: Für den Arzt ist die Operation erfolgreich, für den Patienten sind die Schmerzen nicht geringer geworden) als auf Differenzen in der Bewertung gleicher Parameter (z.B.: Für den Arzt ist die Beweglichkeit mit der neuen Knieprothese gut, für den Patienten unbefriedigend). Auch wenn das in Deutschland immer noch schwer fällt: Das Patientenurteil, nicht das des Arztes ist ausschlaggebend! (So mag es heute erfolgsentscheidend sein, das Behandlungsziel sorgfältig vorab zu vereinbaren (geplantes Ergebnis).

 

Auch wenn man in Deutschland noch weithin mit dem ersten Schritt einer sauberen Datenerhebung zu kämpfen scheint und sich hinsichtlich der Auswertungen – wenn überhaupt – zumeist auf die BQS verlässt, ist es doch das eigentliche Ziel der ganzen Mühe, die Qualitätsgrenzen einmal erreichter Ergebnisse sukzessive immer weiter hinauszuschieben. Zu nachhaltigen Verbesserungen gelangt man nur auf dem Wege langjähriger systematischer Verbesserungsbemühungen. Hier kommt Shewharts PDCA-Ansatz – eingebettet in die neuen integrierten Behandlungseinheiten (integrated practice units - IPUs) einmal richtig zum Einsatz (im krassen Unterschied zu KTQ®)!

 

Nach einigen Jahren unermüdlicher Verbesserungsarbeit belegen veröffentlichungsfähige Zeitreihen und Plan-Ist-Vergleiche der aggregierten Ergebnisse die erzielten Verbesserungen. Auf externe Vergleiche sollte man – abgesehen von der Erfüllung irgendwelcher Vorschriften – möglichst so lange verzichten, bis sich die Phantasie erschöpft hat, sich eigene Verbesserungen auszudenken. Woanders wird auch nur mit Wasser gekocht. Interessant sind höchstens nachweislich bessere Ergebnisse nationaler oder internationaler „Klassenbester“ (Benchmarks), die auf andere Vorgehensweisen zurückzuführen sind. Dort lohnt sich ggf. die Vereinbarung eines gemeinschaftlichen Benchmarkings, aus dem beide Parteien Vorteile zu ziehen vermögen.

 


07. Die damit korrespondierenden ökonomischen Ergebnisse messen und auswerten

Wer seinen wirtschaftlichen Erfolg als Leistungserbringer im Gesundheitswesen zu Lasten der Patienten in ihrer Rolle als Krankenversicherte oder ihrer Krankenkassen erzielt, steht auf moralisch und finanziell gleichermaßen schwankendem Boden. Damit riskiert man gerade in einem Land, das auf „soziale Gerechtigkeit“ pocht, eine Rufschädigung, von der man sich so leicht nicht mehr erholt. Nur nachhaltig gute finanzielle Ergebnisse im Sinne der strategischen Ergebnisziele

 

  • bezüglich der geplanten Kostensenkungen
  • bezüglich der geplanten Erlössteigerungen
  • bezüglich der geplanten Gewinnsteigerung
  • bezüglich der geplanten Return on Assets
  • bezüglich der geplanten Steigerung des Shareholder Value

 

die nicht allein der eigenen Organisation, sondern auch (vor allem) den Patienten und ihren Krankenkassen nutzen, können zuverlässig sicherstellen, dass die strategisch geplanten und in der täglichen Arbeit angestrebten Nutzen für die Patienten der eigenen Organisation auch dauerhaft gewährleistet werden können. Dabei kommt es darauf an, nicht nur für Irgendetwas seine Fallpauschalen zu kassieren – z.B. unter Weglassen von Leistungen oder deren Verschiebung auf andere Leistungserbringer (im Krankenhaus z.B. „blutige Entlassung“ bei gleichbleibenden DRG-Erlösen) -  sondern als Ergebnis der strategischen Weichenstellung auf einen vorab exakt umrissenen Leistungsumfang.

 

Daher kommt es darauf an, in Zeitreihen, Plan-Ist-Vergleichen und externen Vergleichen nicht nur die genannten (oder ähnliche) Positionen auszuweisen, sondern diese im Zuge des Controlling und der externen Berichterstattung im Sinne einer Balanced Scorecard (BSC) mit den eigenen strategischen Zielen zu verbinden. In diesem Sinne sind auch die gesamten internen Aufzeichnungen und Auswertungen zu organisieren. Hier gilt fast noch mehr als in den vorherigen Ausführungen: Nicht etwa eine blinde Einreihung in den Geleitzug der anderen Leistungserbringer sichert den Erfolg, sondern konsequente Abweichungen von den anderweitigen Bemühungen!

 


08. (Archiv) Nachdenkenswerte Sätze des Herausgebers von Modern Healthcare aus dem Jahre 1995

„He's here. Matthew Thomas Lauer, weighing 7 pounds 9 ounces and stretching 21 inches. What a beautiful miracle and what a wonderful birthday present for me. To my son Randy and daughter-in-law Wendi, you are really on a roll. Three beautiful boys in a little over two years. First it was Charlie Scott and then Theodore Joseph. It's hard to put into words the thrill and joy of it all. They shooed me out of the delivery room before you arrived, Matthew, but I kept my ear to the door, and when I heard your first yell I was the proudest grandpa in the world. If I may, Matthew, I'd like to share some thoughts with you because I've done nothing but think about you for the past few days.

Matthew, you are one of the privileged in the world. You have been born a citizen of the United States of America. You can grow up to be anything you want to be. But you'll have to earn it. This is a country where you're free to dream your dreams and make them come true. This is a place where opportunity is everywhere. You won't be able to go out the front door without falling all over it. But sometimes we all get so caught up in trivia we overlook the obvious and walk right by it. Keep your eyes and ears open and you'll do just fine.

Another thing, Matthew. Nobody owes you anything. Your country certainly doesn't owe you anything. Your mom and dad don't owe you anything except to give you a good start. There are people walking around who think the world owes them a living, but that's a lot of baloney. Get on the playing field and make your own way. Give every day 100% and you'll be surprised how many breaks come your way. Not that it's going to be easy. Life itself is filled with all kinds of pitfalls, but if you work hard and persevere you'll make it. You'll be a success at whatever you do. And you'll have fun.

Play by the rules even though the temptation will be there to cheat. A lot of people do. They cheat in the classroom, they cheat in athletics, they cheat in business. They even cheat their families. But the ultimate irony is that they're really cheating themselves. You can't get away from yourself, Matthew. If you cheat at something, you'll have to live with it, and that won't be a good feeling. What satisfaction is there in accomplishing something and knowing in the back of your mind you didn't do it on the square? It will leave you feeling empty and second-rate.

If you ever get into a position of power, always be considerate of others. Don't be a "boss," be a colleague and friend to those who look to you for leadership. Be gentle and caring. That's important in everything you do. Always give people hope and look on the bright side because life is so precious and there is so little time.

Always have a smile on your face. Say hello to people and treat everyone you encounter with dignity and respect, no matter what their station in life. Go out of your way to help people who are down on their luck.

Finally, Matthew, a good friend of mine once told me there are only three things in life that really count: love of family, love of friends and love of work. That's what it's all about. Remember that if you want somebody to be your friend, you have to go out of your way to be a friend. In other words, reach out to others and they will reach out to you.

I love you, Matthew. I love Charlie and I love Teddy. I'm so happy to have you here, and I'm so proud of you. God bless you, little boy.

Hugs and kisses,

Grandpa“


09. Buchbesprechung

Book Review

 

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

Porter, Michael E., Olmsted Teisberg, Elizabeth, Redefining Healthcare, Creating Value-Based Competition on Results, Boston 2006, ISBN 1591397782, AMAZON

 

Was einzig zählt, ist Ergebnisqualität. Was sollte Patienten sonst interessieren? „Delivering value to patients“ ist also schon seit Jahren das Motto unserer Website. Die Leser des hmanage Newsletter konnten sich schon vor zwei Jahren mit dem Thema der Autoren vertraut machen, nachdem sich diese im Juniheft 2004 der Harvard Business Review dazu geäußert hatten: Ein am Nutzen für die Patienten ausgerichteter Wettbewerbs am Ort der Leistungserbringung („value per dollar“). Nun liegt dazu ein ganzes Buch vor. Hier eine zusammenfassende Übersetzung der Gliederung:

 

Vorsprüche

Einführung

1.       Umreißen des Sachverhalts

2.       Identifizieren der Ursachen

3.       Wie die Reformen danebengingen

4.       Grundzüge eines wertorientierten Wettbewerbs

5.       Strategische Folgen für die Leistungserbringer

6.       Strategische Folgen für die Krankenversicherer

7.       Konsequenzen für Lieferanten, Konsumenten und Arbeitgeber

8.       Gesundheitspolitik und wertorientierter Wettbewerb

Schlussfolgerungen

Anhänge

Cleveland Clinic: Beipiel für das Öffentlichmachen von Ergebnissen

Die Wertschöpfungskette der Krankenversorgung

Fußnoten

Literatur

Stichwortverzeichnis

Autoren

 

Nachdem ein Wettbewerb zwischen Krankenversicherern und zwischen Leistungserbringern aus der – nachvollziehbaren – Sicht der Autoren versagen musste, geht es Porter und Olmsted Teisberg um eine stimmige Antwort auf die Frage nach einem Gesundheitssystem unter diesen Aspekten:

 

1.       Kosten und Zugang zu einer Krankenversicherung

2.       Standards für einen Versicherungsumfang in Abgrenzung zur persönlichen Verantwortung

3.       Struktur der Krankenbehandlung

 

Die Struktur der Krankenbehandlung treibt (in den USA wie in Deutschland) die Kosten und die Qualität des ganzen Systems und damit auch die Kosten der Krankenversicherung sowie den Grad einer machbaren Absicherung gegen finanzielle Risiken.

 

Wettbewerb fand bisher im amerikanischen Gesundheitswesen „auf den falschen Ebenen und bezüglich der falschen Sachverhalte“ statt. Wettbewerbsvorteile für einen Beteiligten mussten zwangsläufig zu Nachteilen für die anderen führen. „Kosten wurden auf andere verlagert, Einkaufsmacht angesammelt und Leistungen eingeschränkt“. Ohne jeden Nutzen für die Patienten. Stattdessen „wurden neben anderen Effekten die Qualität verringert, Ineffizienzen geschaffen, Überkapazitäten produziert und die Verwaltungskosten unnötig in die Höhe getrieben“. (Das kommt einem doch irgendwie bekannt vor?)

 

Stattdessen gehe es – so die Autoren – um einen Wettbewerb bezogen auf den Nutzen (value) für den Patienten. In einem derartigen Wettbewerb auf der Ebene der Leistungserstellung „wo der Nutzen tatsächlich geschaffen werde“, am besten bezogen auf die gesamte Wertschöpfungskette der Krankenbehandlung (und nicht etwa nur unter den Krankenkassen oder bei einem Einkaufsmodell von Leistungspaketen der Krankenhäuser oder der integrierten Versorgung), werde der Nutzen für die Patienten wie in jedem „richtigen“ Wettbewerb in der Wirtschaft dramatisch steigen.

 

Auch wenn ein solcher Wettbewerb derzeit nicht im vordergründigen Interesse der Beteiligten liege, müsse das System doch in diese Richtung geschoben werden. Dafür müssten auch die bestehenden Strukturen zu Disposition gestellt werden (also auf unser Gesundheitswesen übertragen auch unsere „Säulen“ und deren isolierte „Budgets“).

 

Wer mit den besseren Ergebnissen konkurrieren wolle, müsse sich auf die Verpflichtung auf verbindliche Messungen und die Veröffentlichung der Ergebnisse einlassen (etwas nicht nur für Deutschlands ärztliche Leistungserbringer nach wie vor geradezu Gotteslästerliches).

 

Der Nachweis der Konformität mit Leitlinien und Evidence based medicine reicht aus der Sicht der Autoren dafür nicht aus. „What we need is competition on results, not standardized care“). Es sei – im Buch anhand von Fakten überzeugend belegt – ein Irrglaube, dass eine höhere Qualität teurer sei. Im Gegenteil - Qualität sei erheblich kostengünstiger! Ein ergebnisorientierter Wettbewerb sei das einzig vorstellbare Gegenmittel gegen die Ineffizienz und die (bei uns im Unterschied zu den USA noch nicht einmal bekannt gewordenen) Qualitätsprobleme des Gesundheitswesens. Das Messen von Ergebnissen sei – mehr als jede andere Politik – der beste Weg, zum Nutzen aller Systembeteiligten eine suboptimale Krankenversorgung zu beseitigen. (Dem können wir nur uneingeschränkt zustimmen – auch wenn dies in Deutschland immer noch eine Minderheitenmeinung ist).

 

Nach einem – auch für deutsche Leser interessanten – kritischen Abriss des US-amerikanischen Gesundheitswesens und einer Ursachenabschätzung seiner Probleme sowie des Scheiterns der dortigen Reformbemühungen –  werden anhand von realen Beispielen aus dem Gesundheitswesen die – im Grunde trivialen, aber auch hierzulande beharrlich ignorierten – Grundsätze eines nutzenorientierten Wettbewerbs (value-based competition) erarbeitet:

 

·       Fokus sollte der Nutzen für die Patienten und nicht allein ein Senken der Kosten sein

·       Wettbewerb sollte stets (Behandlungs-)Ergebnissen betreffen

·       Der Wettbewerb sollte sich auf die Zustandsverbesserung (medical condition) in der gesamten Wertschöpfungskette der Krankenbehandlung beziehen

·       Eine Krankenbehandlung sollte kostengünstiger sein

·       Die Wertschöpfung sollte sich aus der Erfahrung der Leistungserbringer, den Leistungsmengen und dem Gesundheitszustand ableiten

·       Der Wettbewerb sollte auf einer regionalen und nationalen Ebene und nicht allein örtlich stattfinden

·       Die Ergebnisinformationen müssen als Grundlage für einen wertorientierten Wettbewerb breit verfügbar sein

·       Innovationen, die zu einem weiteren Wertzuwachs führen, müssen massiv belohnt werden

 

Diese Informationshierarchie ist unter Schutz der Persönlichkeitssphäre auf strategischen Feldern eigener Stärke (Produktlinien = service lines) zum Zwecke des Herausarbeitens von Alleinstellungsmerkmalen patientenbezogen zu erheben, zu dokumentieren, zu aggregieren, vergleichend auszuwerten und transparent zu machen:

 

·       Patientenbezogene Ergebnisse
(Behandlungsergebnisse – auch unerwünschte, diagnostische Präzision, Patientenregister, Feedback durch die Patienten, Kosten, Preise)

·       Erfahrung

·       Methoden

·       Patienteneigenschaften

 

Für die „Transformation“ (also nicht nur eine schmerzlose „qualitätssichernde“ Bastelstunde) ist seitens der Leistungserbringer – in Analogie zu früheren Porter-Veröffentlichungen orientiert an der gesamten Wertschöpfungskette der Behandlung einer bestimmten Krankheit (care delivery value chain – CDVC) – unter massivem IT-Einsatz in der Krankenbehandlung eine maßgeschneiderte Organisation zu schaffen.

 

Dazu werden die Konsequenzen eines wertorientierten Wettbewerbs für die Krankenversicherer, Lieferanten, Konsumenten und Arbeitgeber sowie für die Gesundheitspolitik herausgearbeitet. Jeder Verantwortliche kann unabhängig von einer – eher unwahrscheinlichen – politischen Veränderung der Randbedingungen in seiner eigenen Organisation beginnen. Als Quelle extrem nützlicher Anregungen und teilweise sogar als eine Art „Gebrauchsanweisung“ hervorragend! (+++)

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt hält, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!


10. Widerspruch: (Tagesschau.de) „Kostenexplosion oder Beitragsschwund?“

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen.

 

“Warum kostet die Kasse so viel?

Lange gesund, seit einiger Zeit ein Fall fürs Sanatorium - den Eindruck haben viele angesichts der Reform-Debatte vom Gesundheitssystem. Scheinbar gibt es bei den Kassen nur zwei Regeln: Die Beiträge steigen und die Leistungen sinken. Aber warum kostet den Versicherten die Gesundheit so viel? …”

 

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Was die Tagesschau da so räsoniert, ist sicher alles nicht ganz falsch. Leider gerät ihr – souffliert von einem der wenigen Zeitgenossen, die immer noch an den Sieg des Sozialismus glauben, nur gänzlich aus dem Blick, dass unser deutsches Gesundheitswesen als Menschenwerk durchaus nicht unveränderlich ist. Oder sagen wir besser „als Bürokratenwerk, gestützt auf den Glauben an die Allmacht des Staates bei der Versorgung der Menschen mit notwendigen Gütern“? Dahinter steht die hierzulande verbreitete Überzeugung, die Gesundheit sei ein solch hohes Gut, dass man es nicht dem Markt überlassen dürfe“. Merkwürdig nur, dass es Krisen in der (Finanzierbarkeit der) Versorgung immer nur dort zu geben scheint, wo man die Erfüllung berechtigter Bedürfnisse von Staats wegen zu regeln versucht. Die Lebensmittelversorgung dagegen (ein weniger hohes Gut?) scheint doch auch gänzlich ohne Staat auszukommen! Und um wesentliche Aspekte wie eine Qualitätstransparenz und die gesetzliche Sicherung einer Mindestqualität kümmert er sich doch hier wie dort eher mangelhaft!

 

Statt über die zutreffende Anwendung von Begriffen zu rechten, sollten sich Experten, Medien und Politik endlich mit Wichtigerem befassen: 1) Was begründet Gesundheit und wie kann man sie messen? 2) Welche bezüglich der Wirkung nachgewiesenen – evidence based – Möglichkeiten der Diagnostik und Behandlung gibt es und welcher Leistungserbringer bietet diese? 3) Wie steht es mit den Preisen (soweit es nicht Festpreise sind), wie mit den Behandlungsergebnissen verschiedener Anbieter? 4) Wie macht man das Angebotsspektrum am besten publik, damit alle Bürger wählen können, an wen sie sich im Bedarfsfall wenden? 5) Wie erhält man bei allem ein hinreichendes Maß an Wettbewerb? 6) Wann und wo sollte der Staat – möglichst selten – ausnahmsweise einmal Wettbewerb stimulieren? Was sollte er sonst regeln? 7) Und schließlich: Welcher staatlichen Unterstützung bedarf es für die sozial Schwachen durch die Gesellschaft, damit eine angemessene Krankenbehandlung für sie nicht unbezahlbar wird?

 

Merke:

Bei echtem Wettbewerb gibt es für jede Nachfrage ein Angebot und keine überhöhten Preise´!