Exzellentes Management im Gesundheitswesen
24.03.17 17:25

Leitspruch

"Aufklärung ist der Ausgang des Menschen aus seiner selbstverschuldeten Unmündigkeit....

22.03.17 17:39

NEU! hmanage Newsletter 495.

Der hmanage Newsletter 495 ist da. Nachdem Sie diese Nachricht aufgerufen haben, können Sie den...

26.05.17 14:19

(hmanage) 20 Jahre komplett vertan?

(Vorabversion - aktualisiert)

 

Eine E-Mail von healthcareDIVE brachte eine Erinnerung zurück: an...

23.05.17 18:24

(Fierce Healthcare) “Mit weniger Verschwendung die Patientensicherheit steigern”

“Putting a lid on waste: Needless medical tests not only cost $200B—they can do harm”

16.04.17 18:31

(blogridge) Führungsprinzipien beim aktuellen Gewinner des Baldridge Award

“Leadership Practices of 2016 Baldrige Award Recipients: Memorial Hermann Sugar Land Hospital”

14.04.17 18:42

(Health Leaders Media) Stationäre Versorgung im ländlichen Bereich: Anregungen

“In Remote Idaho, A Tiny Facility Lights The Way For Stressed Rural Hospitals”

12.04.17 12:27

Asklepios-Werbung im Hamburg-Newsletter „Elbvertiefung“ der ZEIT

“Unsere Kliniken verfügen über ein kontinuierliches Qualitätsmanagement, denn die Sicherheit Ihrer...

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248 - 27.06.2006 Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net


Motto des Tages

"The performance we get for what we ... invest in health care ist probably the biggest business failure in Amerikan history"

 

(BusinessWeek / August 26, 2002, p. 85)

 

- Und bei uns???

 


01. Editorial: Wofür ist die Zertifizierung eines Krankenhauses gut?

Überlegungen anläßlich der Veröffentlichung eines Kurzinterviews zum Thema im Tagesspiegel.

 

Übersicht

 

Hilft ein Zertifikat nach KTQ® / pCC, ISO 9001 oder JCI (JCAHO) eigentlich in Deutschland Patienten, das für sie richtige Krankenhaus zu finden?  Die klare Antwort: „Nein!“ – Was haben Patienten dann überhaupt davon, dass ein Krankenhaus so oder anders zertifiziert ist? Die Antwort: Keine Ahnung! Genauer gesagt: Ein Zertifikat bestätigt ihnen bestenfalls, dass es der Krankenhausleitung – aus welchem Grunde auch immer – nützlich zu sein scheint, ein Zertifikat zu erlangen. Mehr nicht!

 

Mit Zertifikaten wird Krankenhäusern bescheinigt, dass sie den von den „Erfindern“ gesetzten (Mindest-)Erfordernissen entsprechen. Diese gilt es, in der Folge zumindest grob zu beschreiben.

 

KTQ® steht als bisher rein nationales Verfahren – „von allen für diesen Versorgungsbereich verantwortlichen Selbstverwaltungspartnern im Dezember 2001 … nach rund vierjähriger Entwicklungsarbeit gegründet“ (so die Selbstdarstellung) – für „Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen“. „Jedem Patienten sollte im Krankenhaus die optimale Behandlung zu Teil werden - dieses Ziel unterstützt … KTQ®. … Qualitätsmanagement heute vor dem Hintergrund großer Veränderungen … und dem Anspruch optimaler Patientenbehandlung unverzichtbar …  So schaffen Krankenhäuser … mit  … KTQ® … Transparenz hinsichtlich ihrer gesamten Leistungen und beweisen … besonderes Qualitätsbewusstsein. Unser Maßstab ist die stete Verbesserung aller Prozesse im Rahmen der Behandlung von Patienten – von der Aufnahme eines Patienten … über die Entwicklung einer Behandlungsstrategie bis hin zur kontinuierlichen Betreuung langwieriger Heilungsprozesse. Wenn sich Krankenhäuser … für die KTQ-Zertifizierung engagieren, kann die Gesundheit der Patienten nur profitieren“. Die „Spielregeln“ sind bei KTQ® käuflich zu erwerben.

 

proCum Cert ist – in den eigenen Worten – „eine konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die … 1998 (mit dem Ziel der) Erarbeitung eines Anforderungsprofils zur Implementierung eines christlich geprägten Qualitätsmanagements … (zum) Betonen des spezifisch kirchlichen Profils und der ethischen Kompetenz mit Integrieren aller KTQ - Anforderungen in die eigene Beschreibung spezifischer Qualität gegründet wurde“. proCum Cert ist in Deutschland sozusagen KTQ®Plus. proCum Cert und KTQ® dienen Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen. Die „Spielregeln“ sind bei proCum Cert käuflich zu erwerben.

 

Die ISO (ISO is a network of the national standards institutes of 156 countries, on the basis of one member per country, with a Central Secretariat in Geneva, Switzerland, that coordinates the system”) schreibt: “ISO 9000 has become an international reference for quality management requirements in business-to-business dealings, and ISO 14000 is well on the way to achieving as much, if not more, in enabling organizations to meet their environmental challenges. The ISO 9000 family is primarily concerned with "quality management". This means what the organization does to fulfil:

  • the customer's quality requirements, and
  • applicable regulatory requirements, while aiming to
  • enhance customer satisfaction, and
  • achieve continual improvement of its performance in pursuit of these objectives”).

Bei der ISO 9000 handelt es sich um ein branchenunabhängiges Zertifizierungsverfahren. Allerdings verdeutlicht mittlerweile ein – in Deutschland wenig bekanntes – internationales Arbeitspapier IWA 1 für das Arbeiten im Gesundheitswesen: „The … IWA 1:2005 provides additional guidance for any health service organization involved in the management, delivery, or administration of health service products or services, including training and/or research, in the life continuum process for human beings, regardless of type, size and the product or service provided”. Dieses stützt sich auf die EN ISO 9004, die – so Wikipedia – „einen Leitfaden bereit(stellt), der sowohl die Wirksamkeit als auch die Effizienz des Qualitätsmanagementsystems betrachtet. Das Ziel dieser Norm besteht in der Leistungsverbesserung der Organisation sowie der Verbesserung der Zufriedenheit der Kunden und anderer interessierter Parteien (wie z.B. der an der Geschäftstätigkeit des Unternehmens interessierten Öffentlichkeit).

Alle „Spielregeln“ der ISO sind beim Beuth Verlag käuflich zu erwerben.

 

Die US-amerikanische „Joint Commission International (JCI) extends the Joint Commission’s (JCAHO) mission worldwide. (The mission of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in health care organizations – JCAHO).    Through international consultation, accreditation, publications and education, Joint Commission International helps to improve the quality of patient care in many nations. Joint Commission International has extensive international experience working with public and private health care organizations and local governments in more than 60 countries”. Die internationalen Prüfer sind bei der JCAHO angestellt. Die “Amtssprache” ist (bisher) Englisch. Die „Spielregeln“ sind bei der JCI (auch in deutscher Sprache) käuflich zu erwerben.

 

Alle Ansätze verfügen über je ein – hier nicht im Einzelnen zu beschreibendes – eigenes Procedere zur Vorbereitung und Inaugenscheinnahme in der Form „kollegialer Gespräche“ (KTQ® / pCC) bzw. „Audits“ (EN ISO 9000) / „Begutachtungen“ (JCI) mit dem Ziel der Vergabe eines (befristeten) Qualitätszertifikats. KTQ® und proCum Cert stützen sich in ihrem weitgehend gleichen Vorgehen auf eine Struktur kommerzieller Zertifizierungsunternehmen, die wiederum die Dienste von „Visitoren“ aus der Krankenhauspraxis in Anspruch nehmen. Auch für die Zertifizierung nach ISO 9001 bieten sich kommerzielle Zertifizierer an. Die JCI nimmt die Krankenhäuser mit eigenen Mitarbeitern unter die Lupe. Alle hier vorgestellten Verfahren sind kein „Qualitätsmanagementsystem“ (ISO-Definition). Sie zertifizieren auch keine Qualität, sondern – mit mehr oder weniger Aussagekraft – bestenfalls die Voraussetzungen dafür!

 

 

Kurzbeschreibung der verschiedenen Ansätze:

 

KTQ® / proCum Cert

Es gibt eine größere zweistellige Zahl von “Kriterien“ (z.B. „Koordinierung der Krankenbehandlung“). Die “Kriterien“ gruppieren sich (in der Sprache von KTQ®) zu folgenden, von KTQ® als unterschiedlich wichtig angesehenen „Kategorien“:

  • Patientenorientierung im Krankenhaus
  • Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
  • Sicherheit im Krankenhaus
  • Informationswesen
  • Krankenhausführung
  • Qualitätsmanagement

proCum Cert ergänzt diese Liste um zwei weitere „Kategorien“:

  • Spiritualität
  • Verantwortung gegenüber der Gesellschaft

Diese “Kriterien“ werden im Handbuch (Version 5.0) unter den – abweichend vom internationalen Sprachgebrauch verwendeten – Überschriften „Plan, Do, Check, Act“ durch sehr allgemein formulierte Fragen erläutert, z.B.:

  • Plan: „Beschreiben Sie die Planung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht, sowie die geregelten Verantwortlichkeiten in Ihrer Klinik“. Es folgen (in der Version 5.0) durchnummerierte Fragen, im Beispiel „Koordinierung der Krankenbehandlung“ z.B. diese: „2. Beschreiben Sie die Regelungen zur Dokumentation von diagnostischen Ergebnissen“.
  • Do: „Beschreiben Sie den „Ist-Zustand“ bzw. die Umsetzung der Prozesse, auf die sich das Kriterium bezieht“. Es folgen durchnummerierte Fragen, im Beispiel der „Koordinierung der Krankenbehandlung“ z.B. diese: 1. Inwieweit ist gewährleistet, dass die Anforderung von diagnostischen Untersuchungen und Maßnahmen (z.B. Standardformular u.a.) strukturiert erfolgt?“
  • Check: „Beschreiben Sie, wie die regelmäßige, nachvollziehbare Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im Do dargestellten Prozesse erfolgt, ggf. gemessen an den Zielen des Plan (Kennzahlen, Messgrößen)“.
  • Act: „Beschreiben Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben.
    - Nehmen Sie Bezug auf alle Prozessbeschreibungen, die im Do und Check beschrieben sind.
    - Beschreiben Sie, wie diese Verbesserungsmaßnahmen ggf. in die erneute Prozessplanung einfließen“
    .

Diese Fragen hat sich das Krankenhaus selbst schriftlich zu beantworten. KTQ® / proCum Cert beschränken den Umfang der – für die ganze Organisation geltenden (!) – Ausführungen des Krankenhauses auf eine Höchstzahl von Zeichen.

Aus der Zusammenstellung der Antworten zu allen Fragen ergibt sich ein Teil des „Qualitätsberichts“ des Krankenhauses, gegliedert in der Logik des Procedere von KTQ® / proCum Cert in “Kriterien“ und „Plan, Do, Check, Act“. Den zweiten Teil liefern die Antworten auf allgemeine, von der Selbstverwaltung vereinbarte Fragen zu Struktur und Mengengerüst, wie sie allen Krankenhäusern in Deutschland auch unabhängig von dem Bemühen um eine Zertifizierung als „Strukturierte Qualitätsberichte“ gesetzlich vorgeschrieben sind. KTQ® / proCum Cert stellen die Berichte der zertifizierten Krankenhäuser ins Internet.

Die zwangsläufig knappen Antworten im „Qualitätsbericht“ auf ebenso allgemeine Fragen unterzieht das Krankenhaus nach dem – in seiner Logik kaum nachvollziehbaren – Punktbewertungsverfahren von KTQ® / proCum Cert einer „Selbstbewertung“. Das Bewertungsergebnis ist verfahrensbedingt nicht reproduzierbar. Liegt die Gesamtzahl der solchermaßen errechneten Punkte über dem von KTQ® / proCum Cert gesetzten Mindestwert, ist der Zeitpunkt gekommen, einen von KTQ® / proCum Cert autorisierten Zertifizierer zu beauftragen. Die von diesem unter Vertrag genommenen „Visitoren“ aus der Krankenhauspraxis vergeben nach Abgleich die „Selbstbewertung“ in „kollegialen Gesprächen“ vor Ort mit ihrer eigenen Einschätzung das (zeitlich befristete) Zertifikat. Den – zuvor gesetzten – Maßstab der „stete(n) Verbesserung aller Prozesse“ erfüllen KTQ® / proCum Cert damit nicht.
Da Vertreter von Krankenhäusern, die nach KTQ® / proCum Cert zertifiziert sind, immer wieder beteuern, dass sehr viel konkretere Details zur Sprache kämen, als dies die allgemein gehaltenen Fragen vermuten lassen, mag es mittlerweile zusätzliche informelle Verfahrenselemente geben, die der Öffentlichkeit unbekannt sind. Umso weniger kann KTQ® / proCum Cert als ein Verfahren angesehen werden, dessen Mindesterfordernisse transparent und nachvollziehbar sind.

 

 

EN ISO 9001:2000

Das branchenneutrale Verfahren ist international genormt. Es beruht auf dem Prinzip der Konformitätsprüfung des – von der Norm so bezeichneten – „Qualitätsmanagementsystems“ einer Organisation nach den Regeln der ISO 9001:2000.

Das erfolgreiche Führen und Betreiben einer Organisation erfordert, dass sie in systematischer und klarer Weise geleitet und gelenkt wird. Ein Weg zum Erfolg kann die Einführung und Aufrechterhaltung eines Managementsystems sein, das auf ständige Leistungsverbesserung ausgerichtet ist, indem es die Erfordernisse aller interessierten Parteien berücksichtigt. Eine Organisation zu leiten und zu lenken umfasst neben anderen Managementdisziplinen auch das Qualitätsmanagement.

Die neuen Normen EN ISO 9000:2000ff sind grundsätzlich prozessorientiert aufgebaut“ (Wikipedia)

Die “EN ISO 9001 legt die Anforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem für den Fall fest, dass eine Organisation ihre Fähigkeit darlegen muss, Produkte bereitzustellen, welche die Anforderungen der Kunden und allfällige behördliche Anforderungen erfüllen, und anstrebt, die Kundenzufriedenheit zu erhöhen. Diese Norm beschreibt modellhaft das gesamte Qualitätsmanagementsystem und ist Basis für ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem.

Die acht Grundsätze des Qualitätsmanagements:

  • Kundenorientierung
  • Führung
  • Einbeziehung der Personen
  • Prozessorientierter Ansatz
  • Systemorientierter Managementansatz
  • Kontinuierliche Verbesserung
  • Sachbezogener Entscheidungsfindungsansatz
  • Lieferantenbeziehung zu gegenseitigem Nutzen

Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist eine strategische Entscheidung für eine Organisation.

Wenn eine Organisation sich stärker an ihren Kunden orientieren will, um Wettbewerbsvorteile zu erlangen, hat sie mit dieser Norm einen Mantel, mit dem sie sich kleiden kann. Die Norm gibt nur einen bestimmten Rahmen vor, der viel weiter gefasst ist als die Vorgängernormen.

Der prozessorientierte Ansatz basiert auf den vier Hauptprozessen einer Organisation, welche einen Input in einen Output umwandeln.

Die fünf Hauptkapitel sind:

  • -Qualitätsmanagementsystem (allgem. Anforderungen, dokumentierte Anforderungen, QM- Handbuch, Lenkung von Dokumenten, Lenkung von Aufzeichnungen)
  • Verantwortung der Leitung
  • Management von Ressourcen
  • Produktrealisierung
  • Messung, Analyse und Verbesserung

Die Norm betrachtet diese Prozesse (Vorgänge) und vergleicht die Eingabe mit der Ausgabe.

Die aktuelle EN ISO 9001 wurde letztmalig im Jahr 2000 überarbeitet (9001:2000). Die nächste Veröffentlichung ist für das Jahr 2008 geplant“ (Wikipedia).

Alle Einzelheiten zu den Inhalten und zum anschließenden Audit sind durch die internationale ISO-Norm geregelt. Die nächste Revision ist für 2008 vorgesehen. Das macht das Verfahren transparent, wenn auch hinsichtlich der Ergebnisse nicht immer nachvollziehbar. Letzteres mag – wie bei KTQ® / proCum Cert – ebenso daran liegen, dass die Zertifizierer als kommerzielle Anbieter in gewisser Weise vom Wohlwollen ihres Auftraggebers abhängig sind. Das Krankenhaus hat vor der Einleitung einer Zertifizierung seine Handbücher für Teilbereiche wie das Labor, die Apotheke, sein Brustzentrum … oder (im Krankenhaus weitaus seltener) für die Organisation als Ganzes zu erstellen und für deren Anwendung zu sorgen. Dann beauftragt es einen vom deutschen Akkreditierungsrat akkreditierten – kommerziellen – Zertifizierer. Dieser hat den Grad der Konformität der gelebten Realität und des Regelwerks zu ermitteln. Dessen Audit führt nach erfolgreichem Ausgang zu einer (zeitlich befristeten) Zertifizierung. Eine Veröffentlichung der zertifizierten Inhalte über die Tatsache einer Zertifizierung nach ISO 9001 hinaus bei diesem Verfahren erfolgt nicht.

 

 

JCI (+ Sentinel Events + ORYX)

Der internationale „Ableger“ der amerikanischen JCAHO bietet ein – gegenüber der Urversion in den USA vereinfachtes Verfahren. Dies „Akkreditation“ wird in Deutschland als Zertifizierung bezeichnet. Im Unterschied zur Bewertung bei KTQ® / proCum Cert werden die abgefragten Inhalte für jedermann nachvollziehbar breit erläutert. Die Fragen zum Erfüllungsgrad der „Standards“ der JCI in der nachfolgenden Gliederung lassen sich ohne große Mühe eindeutig beantworten:

  • Zugang zur Behandlung und Kontinuität der Behandlung (ACC)
  • Patienten- und Angehörigenrechte (Patient and Family Rights – PFR)
  • Untersuchung von Patienten (Assessment of Patients – AOP)
  • Patientenbetreuung (Care of Patients – COP)
  • Aufklärung und Unterrichtung von Patient und Angehörigen (Patient and Family Education –  PFE)
  • Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit (Quality Improvement and Patient Safety – QMI)
  • Infektionskontrolle (Prevention and Control of Infections – PCI)
  • Unternehmensleitung (Governance, Leadership, and Direction – GLD)
  • Gebäudemanagement und Sicherheit (Facility Management and Safety – FMS)
  • Qualifikation und Ausbildung der Mitarbeiter (Staff Qualification and Education – SQE)
  • Informationsmanagement (Management of Information – MOI)

Die Krankenhausrealität läßt sich auf diese Weise vergleichsweise differenziert beschreiben und problemlos nachvollziehen. Der Erfüllungsgrad der Anforderungen ist rechen- und reproduzierbar.

Das Krankenhaus hat seinen amerikanischen (künftig auch europäischen) Begutachtern gegenüber zu belegen, dass es in hinreichendem Umfang die von der JCI gesetzten „Standards“ erfüllt. „JCI verpflichtet sich, der Allgemeinheit akkurate und wichtige Informationen über akkreditierte Einrichtungen zur Verfügung zu stellen“ (Joint Commission Internationale Standards für Krankenhäuser – Zweite Auflage – Offizielle Deutsche Übersetzung – Inkrafttreten Januar 2003).

Auch mit einem Zertifikat der JCI wird dem Krankenhaus (wie bei KTQ® / proCum Cert und ISO 9001) keine Qualität bestätigt, aber – dank der großen Spezifizierung der „Standards“ – im Unterschied zu den vorgenannten Verfahren eine relativ höhere Wahrscheinlichkeit, dass im Krankenhaus nach den vorgegebenen Regeln gearbeitet wird. In den USA wird das seit einiger Zeit bereits durch unangemeldete Besuche geprüft.

Das Verfahren der Joint Commission wird in den USA durch zwei Bausteine ergänzt: 1) Die Meldepflicht für unerwünschte Ereignisse (Sentinel Events), zu denen auch Behandlungsfehler zählen. 2) Die schrittweise zu erfüllende Pflicht zur Meldung von Behandlungsergebnissen anhand von vorgegebenen Indikatoren (ORYX). Wann diese auch bei uns verpflichtend zum Einsatz kommen, ist derzeit noch nicht bekannt.

 

 

Vergleichende Kurzbewertung

Was hat nun der Patient davon, dass ein Krankenhaus in dieser oder jener Weise zertifiziert ist? Wie schon gesagt: Im Grunde nichts! Vor allem sein Grundbedürfnis herauszufinden, ob ihm hier wohl gut geholfen werden wird, bleibt mit den beschriebenen Verfahren unerfüllt. Es ist nicht einmal klar, ob das Krankenhaus bis zum jeweiligen Termin der Nachzertifizierung sich überhaupt nach den zertifizierten Regeln richtet – geschweige denn, ob es sich mit allen seinen Mitarbeitern systematisch auf den Pfad der kontinuierlichen Verbesserung seiner Qualität begeben hat. Viel zu viele Qualitätshandbücher dürften bis zur nächsten Zertifizierung vor sich hinstauben. (Das hat der Autor schon selbst nicht nur bei einem der großen Krankenhauskonzerne gesehen!) Wettbewerbsvorteile verschafft sich ein Krankenhaus mit einer Zertifizierung also nicht – oder bestenfalls bei arglosen Zeitgenossen, die schon den Namen „Zertifikat“ für einen Nachweis von Qualität halten.

 

KTQ® / proCum Cert  hat für das Krankenhaus zweifellos den Vorteil, sich im Geleitzug der anderen Häuser zu bewegen. Dafür bietet es von allen besprochenen Verfahren die schwammigsten Regeln, in die alles oder nichts hineininterpretiert werden kann, ohne dass dies der Öffentlichkeit erkennbar wäre. Der generelle Ansatz der ISO 9000:2000 (dazu Zertifizierung ISO 9001) bietet eine vorzügliche Strukturierungshilfe zur Durchleuchtung und Darstellung des Krankenhausgeschehens. Ob und wo im Krankenhaus ein Zertifikat nach der ISO 9001 einen Sinn gibt (z.B. bei Brustzentren), muß von Fall zu Fall entschieden werden. Den zweifellos größten Nutzen im Sinne einer Basis für eine systematische Weiterentwicklung der Qualität bietet zweifellos die Vorbereitung auf eine Zertifizierung durch die JCI. Wer sich als Krankenhaus für das Akquirieren internationaler Patienten interessiert, hat mit dem international anerkannten Zertifikat der Joint Commission im Kontrast zu seinen Wettbewerbern mit Sicherheit die besten Karten.

 

Wer sich als Krankenhausleitung – jenseits der ohnehin unabweisbaren – Berichtserfordernisse der BQS etc. wirklich ernsthaft auf den Qualitätspfad zu begeben gedenkt, sollte seine Bemühungen – wo immer dies möglich ist – in einen strategischen Kontext stellen, vorzugsweise mittels Balanced Scorecard (BSC). Auch ein (zusätzliches) Arbeiten mit dem EFQM-Modell für Excellence ist hilfreich, für sich allerdings ebenso wenig eine Garantie, auf dem rechten Wege zu sein, wie irgendeins der besprochenen Zertifikate. Bei allem, was die Krankenhausleitung in Sachen Qualität in Zukunft tut, sollte sie immer daran denken: Das Ergebnis muß im Sinne von Alleinstellungsmerkmalen Wettbewerbsvorteile bringen! Sonst vertut sie nur sinnlos Engagement der Mitarbeiter, Zeit und Geld!

 

(Zugriffsdatum auf Websites: 28.05.06)

 


02. (AHRQ) Audits der Regeleinhaltung in der Transfusionsmedizin

National Comparative Audit of Blood Transfusion: Re-audit of Bedside Transfusion Practice...

Quelle

Anmerkung:
Und wie wird bei uns die Einhaltung der strikten Regeln der Bluttransfusion überwacht?

 


03. (Most Wired) Eigenentwicklung für OP-IT

Integrated Portal Beats Vendors to the OR

Unable to find a commercial perioperative IT solution, Duke University Hospital designed its own real-time Web portal...

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04. (Ärzteblatt) Vollständigkeit und Qualität der ärztlichen Dokumentation in Krankenakten: Untersuchung zu Krankenunterlagen aus Chirurgie, Orthopädie, Innerer Medizin und Neurologie

On the completeness and quality of medical records

„Zusammenfassung
Die patientenbezogenen Aufzeichnungen von Ärzten und Pflegekräften werden allgemein für wichtig gehalten und breit genutzt. Der tatsächliche Zustand dieses Mediums in Kliniken und Praxen ist aber kaum bekannt, es liegen auch fast keine Untersuchungen über die Vollständigkeit und Angemessenheit der medizinischen Dokumentation vor...“

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Diskussion (als Zusammenstellung)

Schlusswort zu einer sich daran anschließenden Diskussion

Anmerkung:

Diese – lesenswerte – Publikation offenbart samt Diskussion ein offensichtlich unverändert bestehendes Problem, mit dem sich der Herausgeber des hmanage Newsletters beruflich nun schon etwa seit Anfang der 80er Jahre in unterschiedlichem Zusammenhang immer wieder herumschlagen durfte. Genau so lange werden die gleichen „Entschuldigungen“ und Argumente für diesen Sachverhalt vorgetragen. Neu ist höchstens die wachsende Sorge, dass die „Laien“ daraus falsche Schlussfolgerungen ziehen könnten (und dass dies heute - nicht allein aus Furcht vor etwaigen Rechtsfolgen - nicht mehr gleich als irrelevant weggebürstet zu werden scheint; das läßt hoffen).

Auch für den Nichtmediziner ist leicht verständlich, dass das Dokumentieren nicht unbedingt zu den ärztlichen Lieblingsbeschäftigungen zählen kann. Also soll hier auch nicht kritisiert werden. Umso wichtiger sollte es allerdings sein, fürs Dokumentieren organisatorische Lösungen zu finden, die einen minimalen ärztlichen Zeitaufwand erfordern und des vermeintlichen „Patentrezepts“ zusätzlichen Hilfspersonals nicht bedürfen – und dies nicht allein aus Rechtsgründen. Da kann eine gezielte IT-Unterstützung hilfreich sein (allerdings fast nichts, was derzeit in Deutschlands Gesundheitswesen so euphemistisch als „KIS“ bezeichnet wird).

Am Beginn eines Veränderungsprozesses müßte die Verständigung darüber stehen, die Krankenbehandlung endlich als einen arbeitsteiligen Prozess zu verstehen, in dem der Arzt zwar eine Schlüsselrolle spielt, aber auch nur einen – wichtigen – Beitrag zum gemeinschaftlichen Ergebnis leistet. Große Teile dieses Prozesses ließen sich standardisieren – wenn sich denn endlich auch unter (leitenden) Ärzten das Grundverständnis entwickelte, dass es gilt, krankheitsartenbezogen ein gleichartig perfektes Behandlungsergebnis zu erzielen und nicht (mit der Unterstützung „ärztlichen Hilfspersonals“ ein einzigartiges Kunstwerk zu schaffen.

Je rascher und gründlicher sich diese Erkenntnis auch in deutschen Ärztekreisen durchsetzte, desto eher wäre es möglich, sich auf dem Wege integrierter Behandlungspfade (und darauf ausgerichteter personeller und materieller Ressourcen sowie Supportprozesse) auch auf eine zunehmend „vorproduzierte“ Dokumentation zu verständigen. Damit könnten die verbleibenden „bürokratischen“ Arbeiten auf einen Bruchteil des heute lustlos erfolgenden (und mehr oder weniger mängelbehafteten) Dokumentierens zusammenschnurren. Das spart jede Menge Zeit und Arbeitskraft (und damit auch Geld – zumindest unter der Voraussetzung, dass die ärztliche Arbeitszeit genau so wie die jedes anderen Berufs bezahlt wird). Und man müßte nicht auch noch zusätzliches Geld für weitere Mitarbeiter herbeizaubern und so zusätzlichen Kostendruck erzeugen.

Leider helfen dabei keine Schnellschüsse. Auch die allerorts beliebten Leitungsentscheidungen, „bis zum Jahresende 10 Pfade“ aus dem Boden zu stampfen, lösen die Aufgabe nicht. Bei aller Beliebtheit des deutschen „Qualitäts-Etikettenschwindels“ bedarf die Umstellung eines sorgfältigen strategischen Konzept und einer Menge professioneller Feinarbeit. Die wiederum erfordert zusätzliches Know-how, das sich mit einem bloßen Umetikettieren von Ärzten und Pflegekräften leider nicht automatisch einstellt – erfahrungsgemäß auch nicht nach Absolvierung hastig auf den Markt geworfener Aufbaustudiengänge. Die können bestenfalls eine Ahnung vermitteln, worauf es künftig ankommt:

Ein immer gleich hohe Spitzenqualität dadurch zu erzielen, dass die Abweichungen von einem – einmal erkannten und vordokumentierten – besten arbeitsteiligen Vorgehen minimiert werden. Das könnte zugleich eine Spitzendokumentation sichern und dem Arzt viel Dokumentationsarbeit ersparen!


05. (H&HN) Klinische Excellenz nur mit wirklicher Führung an der Spitze

CEO Leadership Needed for Clinical Excellence

A VHA workgroup identifies the five important steps hospital leaders must take to improve quality...

Mehr 


06. (AHA) Wer will sich das Rauchen abgewöhnen? – Neue nützliche Hinweise

Effective strategies for tobacco cessation underused, panel says

 

...consensus report released by the National Institutes of Health ...

 


07. (AHRQ) Arzt recherchiert den Krankenhaustod seiner Frau

Doctor says hospital should have saved his wife

Patty Phillips didn’t have to die, says her husband, Dr. Terry Phillips.

 

Had she received the emergency surgery she needed, he contends, she would have been home in Gig Harbor with him and their two sons in no time, and soon back to doing volunteer work with the homeless.

 

Instead, according to the lawsuit Phillips filed recently against the Franciscan Health System, owner of Tacoma’s St. Joseph Medical Center, his wife’s condition was mishandled, leading to her death March 20. …

 

Mehr

 


08. Links

http://www.zq-aekn.de/ Vortrag zum 4. ZQ-Forum Integrierte Behandlungspfade "Mindesterfordernisse Integrierter Behandlungspfade" (Prof. Dr. Rolf Hildebrand)

 

Standards für Evaluation (DeGEval-Standards): ": Nützlichkeit - Durchführbarkeit - Fairness - Genauigkeit"

 

http://www.gesundheit-transparenz.de/ Expertenbefragung zur Transparenz im Gesundheitswesen

 

"Rheinische Fachhochschule stellt Qualitätsberichte für Patienten vor" - Der Inhalt wird leider nicht verraten!

 

http://www.ku-online.de/pub/index.php?mid=257&aid=1778 „Leading Hospital of Germany" - noch so ein intransparentes "Gütesiegel"!

 

http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ National Quality Measures Clearinghouse™ (NQMC)

 

http://www.gesundheit.de/roche/ Roche Lexikon Medizin 5. Auflage

 

http://www.qfdi.org/ The Quality Function Deployment Institute

 

Fallpauschalen: Die australische Realität

 

http://www.hollerbach.de/codetext/ DRGs in Klartext übersetzen

 

Health policy in Germany: Health reforms need a dose of market medicine

Deutsches Gesundheitswesen aus der Sicht von dbresearch - Auch interessanter Link

 

http://www.nap.edu/catalog/11604.html Medicare's Quality Improvement Organization Program: Maximizing Potential (Series: Pathways to Quality Health Care)

 

Put simply, our business is people. "Our 2,500 clients understand that people are their most important asset—and they count on us to maximize their human resources (HR) investment. The bottom line: we're the world's largest provider of multi-service HR business process outsourcing (BPO), and the only firm fully integrating HR outsourcing and consulting". Interessante Quelle!

 

Ärzteblatt: Versorgungsforschung: „Die letzte Meile" im Blick

 

QUK-Programm Uniklinika (Schrappe)

 

http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/ JCAHO: Meldepflicht für besondere Vorkommnisse, speziell dieser Link 

 


09. Buchbesprechung

Book Review

 

Bewertung (+++) = sehr gut über (0) = neutral bis (-) = nicht empfehlenswert. Bestellung – soweit nicht ausgeschlossen – durch Anklicken des Titels hier oder über unsere Website www.hmanage.net bei Amazon.

 

 

PriceWaterhouseCoopers, HealthCast 2020: Gesundheit zukunftsfähig gestalten, 2005, Download / Bestellen bei PWC.

 

Die Selbstdarstellung: „Weltweit leiden die Gesundheitssysteme der meisten Industrienationen unter ähnlichen, zum Teil substanziellen Problemen. Eine konsequente Systemmodifikation hin zu Integration und Nachhaltigkeit ist die Antwort, die PricewaterhouseCoopers im Rahmen der neuesten Ausgabe der HealthCast-Studie auf die Herausforderungen gibt.

 

Nach 1999 und 2001 erscheint Ende 2005 zum dritten Mal eine große internationale Untersuchung mit dem Ziel, aktuelle und künftige Anforderungen für das Healthcare Management zu identifizieren, Lösungskonzepte insbesondere für Finanzierung und Steuerung aufzuzeigen sowie innovative Praxisansätze aus allen Teilen der Welt vorzustellen. Über 700 Entscheider und Vordenker aus Politik, stationärer und ambulanter Versorgung, Pharma- und Medizintechnikindustrie, Wissenschaft, Krankenversicherungen und anderen Gesundheitsinstitutionen nahmen an dieser globalen Studie teil und eröffnen mit ihren Erfahrungen, Einschätzungen und Vorschlägen eine einzigartige Sichtweise auf derzeitige Entwicklungen und Strömungen im Gesundheitswesen“.

 

Also noch eine Befragung. Der positive Unterschied zu einschlägigen Erhebungen im hiesigen Gesundheitswesen: Die globale Sicht und Inputs auch von Leuten, deren Horizont weiter gesteckt zu sein scheint, als man das hierzulande so gewohnt ist. Der Inhalt:

 

Vorwort

Zusammenfassung

Erstes Kapitel: Globalisierung und Integration im Gesundheitssektor

Zweites Kapitel: Die fehlende Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen

Drittes Kapitel: Die sieben Säulen der Nachhaltigkeit

Säule 1: Integrative Basis

Säule 2: Digitale Infrastruktur

Säule 3: Anreizorientiertes Nachfragemanagement

Säule 4: Qualität und Sicherheit

Säule 5: Strategische Ressourcenallokation

Säule 6: Innovationsorientierung und Fortschritt

Säule 7: Flexibilität und Anpassungsfähigkeit

Fazit

 

Einige Schlüsselzitate: „… Der Gesundheitssektor wurde traditionell als ein rein regionaler Markt mit nationaler Regulierung angesehen. Dies führte dazu, dass in der Vergangenheit in einem wesentlich geringeren Maße und nur mit deutlicher Verzögerung ein internationaler Austausch von Systeminnovationen und neuen Versorgungsideen stattfand …“. Das sieht man bei uns in Deutschlands Gesundheitspolitik und bei den Akteuren im System offensichtlich nach wie vor nicht anders. Zu den Ergebnissen:

 

„…Qualitäts- und Preistransparenz werden von mehr als 80 % der HealthCast 2020-Befragten als wesentliche Nachhaltigkeitsfaktoren genannt. …“. Sehr wichtig, aber bei uns wohl noch nicht angekommen!  „…Qualitäts- und Preistransparenz werden von mehr als 80 % der HealthCast 2020-Befragten als wesentliche Nachhaltigkeitsfaktoren genannt …“. Aber sicher kaum in Deutschland!

 

„ … Mit Blick auf die Weiterentwicklung von Individualverantwortung und Patientenrechten rücken zunehmend ergebnisbasierte Vergütungssysteme und ein Ausbau der Selbstbeteiligung in den Mittelpunkt …“. Bei uns setzt man noch auf vermehrte Gängelung. Die „Selbstbeteiligung dient wohl eher dem Stopfen von Finanzierungslöchern.

 

„…Die Informationstechnologie (IT) besitzt für das Gesundheitswesen eine integrative und akzelerierende Funktion – sofern sie einrichtungs- und systemweit Einsatz findet … Digitale Infrastruktur: Konsequenter und kompatibler Einsatz moderner Informationstechnologien in Verbindung mit intra- und interinstitutioneller Vernetzung eröffnet den Raum zu mehr Effizienz, Integration, Vergleichbarkeit und Wissenstransfer bei allen klinischen und administrativen Prozessen. …“. Sehr viel ist davon in Deutschland leider nicht zu bemerken. So Gott will, mag die Gesundheitskarte dazu einen Beitrag leisten.

 

„ … Grundlage für eine wirtschaftlich effiziente Steuerung des Zugangs zu medizinischen Leistungen sind nachvollziehbare Anreizsysteme (Aufbau von Marktstrukturen als Steuerungsinstrumentarium) …“. Schön wär’s!

 

„…Qualität und Sicherheit: Ausgangspunkt jedweden Vertrauens in medizinische Leistungen ist die Definition, Überwachung und Fortschreibung verbindlicher Qualitätsstandards …“. Davon ist man hierzulande noch himmelweit entfernt.

 

 „…Innovationsorientierung und Fortschritt: Die gezielte Weiterentwicklung der Versorgungsstandards und der Ausbau der Therapiemög­lichkeiten bedingen eine Kultur der Erneuerung und der Innovationsfreundlichkeit …“. Das hätten wir gern!

 

Mit der Forderung nach mehr Nachhaltigkeit, gestützt auf die genannten 7 Säulen eine insgesamt sehr lesenswerte und anregende Lektüre – sowohl für die Gesundheitspolitik als auch für all jene, die für Einrichtungen der Krankenversicherung oder der Leistungserbringung Verantwortung tragen! (+++)

 

 

Anmerkung: Hier werden nur Bücher und Texte besprochen, die der Rezensent aus persönlicher Einschätzung für die Arbeit in Gesundheitseinrichtungen empfiehlt hält, oder ärgerliche, deren Kauf und Lektüre man sich sparen sollte. – Zu weiteren Buchempfehlungen sehen Sie auch in unsere Website!


10. Widerspruch

An dieser Stelle finden Sie Stellungnahmen zu Nachrichten aus dem deutschen Gesundheitswesen, die nicht unkommentiert bleiben sollen.

 

 

„Das sehe ich anders!“ Beispiel Kostenrechnung.

 

Das sehe ich anders!“ Die Antwort scheint der Notwendigkeit des eigenen Denkens zu entheben. Wohl deshalb scheint sie im hiesigen Gesundheitswesen so beliebt. So in diesen Tagen in Berlin: Frage an den Repräsentanten einer Softwarefirma, die Solches anbietet: Müssen akribische Kostenanalysen aus einem in der InEK-Logik erstellten hauseigenen Zahlenwerk angesichts der diesem zugrunde liegenden Kaskade von Schlüsselungen samt Mittelwertbildung nicht einzelfallbezogen und generell zu Fehlschlüssen führen? Antwort: „Das sehe ich anders!“ Punkt. Dem Auditorium erschien diese Antwort ganz offensichtlich plausibel.

 

Ob dieser Mensch je von Paul Riebels Kritik an „Verrechnungsmethoden … (und damit zahlenmäßige Ergebnisse) die nichts anderes als eine Mischung aus viel Dichtung und wenig Wahrheit darstellen“, gehört hat, bleibt im Dunklen. Dennoch gilt: Aus einer hauseigenen Kostenanalyse in der InEK-Logik erfährt man zwar am Ende, ob man im Krankenhausvergleich zu den Gewinnern oder eher zu den Verlierern der neuen Kalkulation gehört, also unbedingt etwas tun muß. Mehr nicht! Es sei denn, dieser oder jener freue sich über Detail-Informationen (z.B. zu den Kosten bestimmter Implantate), mit denen man das Verfahren allerdings zuvor erst einmal zu füttern hatte.

 

Je Fallart gleiche Behandlungskosten würde nur erzielen, wer seine auf ein gleichbleibend bestes Ergebnis ausgerichteten arbeitsteiligen Behandlungsprozesse – und die diese unterstützenden Infrastrukturprozesse – sorgfältig plant und Fall für Fall wirklich gleichartig ablaufen läßt (und diesen nach Zeit und Ort, Dauer und Ressourceneinsatz homogenen Ablauf auch zu belegen vermag). Dann und nur dann wären – beispielsweise in Analogie zur Automobilfertigung – die Fallkosten je Fallart tatsächlich und in der Höhe nicht nur „durchschnittlich“ gleich. Und kein Arzt müßte Teile seiner kostbaren Arbeitszeit damit verplempern, sinnlose Einzelaufzeichnungen zu kodieren.

 

Mit der Planung und (Überwachung) der Einhaltung eines derartigen Behandlungsablaufs wäre jede Einzelerfassung aller einer DRG zugrunde liegenden Parameter (als eine Art von „Kostenstellen-Kameralistik“) für einen großen Teil der Fälle ebenso entbehrlich wie jede Form eines Medizinischen Controllings im Nachhinein. Selbst die DRG-Kodierung könnte großenteils vorproduziert werden. So und nur so ließen sich unerwünschte Abweichungen im Zuge einer statistischen Prozesslenkung rechtzeitig erkennen und korrigieren. Dies wäre – z.B. im Sinne von KAIZEN oder des Toyota Produktionssystems (TPS) – am besten eine Sache der Handelnden selbst.

 

Das heute eingerissene spätere Stochern in Vergangenheitsdaten könnte auch dann bestenfalls Sachverhalte transparent machen (ohne sie noch beeinflussen zu können) wenn es – wo immer dies möglich ist – Regelabläufe in der Form integrierter Behandlungspfade (Klinischer Pfade) sowie Aufzeichnungen gäbe, die deren strikte Einhaltung bestätigen. Die hausspezifische Durchschnittskostenermittlung á la InEK suggeriert – Softwhere? – nur eine nicht vorhandene Transparenz und nebelt in Wirklichkeit alle wirklich interessierenden Sachverhalte ein. Hier wird heute ohne Nachdenken Geld der Versicherten zum Fenster hinausgekippt, für das es sicher eine bessere Verwendung gäbe!

 

Die vermutliche Reaktion: „Das sehe ich anders!“ – Warum auch nicht? Solange man sich eine solche Reaktion noch glaubt leisten zu können?